9. Patho cardiaque : aa. coronaires Flashcards
Pathologies des aa. coronaires :
- Prévalence?
- Mécanisme?
- 4 manifestations?
Prévalence -> première cause de mortalité dans les pays industriels
Mécanisme -> sténose dans les aa. coronaires, avec deséquilibre entre apport/demande en O2
Manifestations
- Dyspnée d’effort
- Angine
- Infarctus
- Mort subite
Anatomie des aa. coronaires :
- Gauche?
- Droite
- Perfusion coronarienne?
Gauche + droite
- Tronc commun, naissant du sinus postérieur (juste au-dessus de la valvule semi-lunaire aortique) -> division en a. circonflexe (dans septem auriculo-ventriculaire) et a. interventriculaire antérieur (dans septum interventriculaire)
- A. coronaire droite, naissant du sinus antérieur, chemine dans le sillon auriculo-ventriculaire-> donne a. interventriculaire postérieur
–> ramifications sur la surface du coeur
Perfusion
Se fait de l’épicarde -> endocarde (plus de risque d’ischémie/nécrose).
- A coronaire G -> perfusé en disatole : la pression intra-myocardique est égale à la pression dans l’aorte pendant la systole
- A. coronaire D -> perfusé principalement en diastole, mais aussi un peu en systole
Pathologies coronariennes congénitales :
- Fréquence?
- 2 plus fréquentes?
- 2 plus graves?
- Diagnostique?
- Symptômes?
- Cause de décès?
- TT?
Rare, mais diversifié
- Anomalies d’origine (ou de trajet)
- Fistules entre a. coronaire et cavité cardiaque (plus souvent VD)
Plus grave
- Désastreux -> a. coronaire chemine entre les deux gros vaisseaux
- Moins grave et plus rare -> anomalie de départ de l’a. coronaire D
Diagnostique
Souvent fortuite : angiographie, IRM, angio CT ou échographie. Avant plutôt découverte par autopsie.
Symptômes
Plus chez les jeunes
- Angor d’effort
- Syncope ou pré-syncope d’effort
- Sentiment de mort imminent
- Déclenche mort subite
Cause de décès
- Compression de l’a. coronaire par le tronc pulmonaire
- Coudure avec origine à angle aigu -> plus probable
TT
- Réimplantation de l’a. coronaire anormale dans le sinus adéquat -> évite compression ou plicature du vx
Pathologies coronariennes acquises :
- Plus fréquente?
- Facteurs de risque?
- Causes plus souvent quoi 2?
- Signe?
Artériosclérose : à > de 90%, mais aussi:
- Radiation
- Immunologique
- (Mismatch capilloro-myocytaire dans les hypertrophies ventriculaires)
FR
- Immuables
- Âge
- Génétique
- Influenables
- Tabagisme
- Dyslipidémie (surtout hypercholestérolémie)
- Obésité
- Diabète
- HTA
- Sédentarité
- Stress
Infarctus du myocarde et angor
+++ Sténose
+ Embolie ou spasme
Infarctus -> rupture de plaque le plus souvent, embolie (thrombus ou tumeur, souvent dans ACD), dissection localisé, rarement un spasme
Signe = élévation du segment ST -> démontre ischémie = ondes de Pardee
TT occlusions coronariennes aigus:
- Base du TT?
- Déroulement de la fillière?
Base
Revascularisation -> apprort de sang dans le territoire asphyxié : fillière STEMI
Fillière
Confirmer ou probabilité par ECG -> TT médicamenteux = apport en O2 + aspirine (prévient propagation du caillot) + morphine (diminue la douleur qui cause plus de stress).
Revascularisation -> dès arrivée à l’hôpital, avec angioplastie et stent. Zones retirée dans le coeur -> thrombolyse (faut faire !! aux saignements, restitue le sang mais ne traite pas la plaque). Aussi possibilité de contre-pulsion -> ballon intra-aortique
En phase aigu -> pour revascularisation la cardiologie interventionnelle est la solution. Pas la chirurgie -> trop long à mettre en place et stressant pour le coeur.
TT des sténoses coronariennes chroniques:
- 2 méthodes pour la revascularisation?
- Quand sont-elles utilisés?
-
Angioplastique coronarienne
- Moins invasive et moins radicale
- Proposé avec maladie coronarienne peu étendu : 1 ou 2 vx
-
Chirurugie de pontage
- Pour les maladies de 3 vx
- Montre une supérioriét dans les atteintes de l’IVA proximale, maladies des 3 vx et sténoses du tronc commun
- > les frontières bougent, chaque épique décide de la procédure
- > Communément admis : la zone de démarcation se trouve à 2-3 vx
Pontages aorto-coronarien:
- Début : utilise quoi, quelle technique, problème?
- Utilise autre a?
V. saphène -> p. hydrostatique importante, avec paroi épaisse ressemblant à une a.
- > support circulatoire par la machine cœur-poumon et avec un arrêt cardiaque pour une chirurgie fine sur un cœur vide, immobile et présentant des artères « vides » (sans flux).
- > mène rapidement à l’artériosclérose
A. mammaire interne g -> très bonne longéveité comparé aux v. saphènes -> utlisation systémique
Chirurgie de pontage :
- Aa. utilisés aujourd’hui?
- Avanatges?
- Inconvéniants?
- Pour une maladie des 3 troncs
Les aa. mammaires internes = greffons de choix
- Rarement atteint d’artériosclérose
- Calibre simialire aux aa. coronaires
- Débit suffisant
- Prélevé sur la même incision
Inconvéniant
- Plus difficile à anastomoser
- Prélèvement = dévasculariastion du sternum
- augmente le risque infectieux (médiastinite post-opératoire) ou peut conduire à une pseudarthrose sternale par manque de cicatrisation.
- Limitation du prélèvement des 2 aa. mammaires internes chez les patients à haut risque de médiastinite (obèses, diabétiques, etc).
- Flux parfois limite
- Flux compétitif (lésion < 50 %)
Maladies des 3 troncs
- Prélève 2 aa. mammaires internes
- Avec segment de la v. saphène, de l’a. radiale (main non-dominante) ou très rare l’a. gastroépiploique
Anastomoses :
- 2 utilisés?
- Flux?
- Versatilité?
- Forme utilisé le plus souvent?
En latéro-latéral ou termino-latéral
-> ajout du flux supplémentaire au flux natif, avec perfusion en aval et en amont du site d’implatation
Versatilité : dans le choix et la disposition des greffons, anastomoses en fonction de l’anatomie
-> Utilise souvent des montages en Y et anastomoses séquentielles
Résultats?
Pontage aorto-coronarien :
- Risque?
- Utilisation du OPCAB?
- Méthode?
- Pour quels territoires est-ce souvent utilisé? ou pas ?
Aorte artérioscléreuse :
-> risque de fragmenter les plaques -> embolisation dans la circulation systémique. Aorte : en ligne droite avec tronc brachiocéphalique et après a. carotide D. Les emboles cardiaque touchent souvent ce territoire = hémisphère D avec hémiplégie G.
OPCAB = off pump coronary artery bypass
-> utilise pas la ciruclation extra-corporelle et ne touche pas l’aorte. Utilise avec des patients âgés ou présentant une aorte calcifiée.
Méthode
Utilise stabilisateur (réduction des mouvements cardiaques) + shunt intra-vasculaire (indroit dès que le vx est ouvert pour assurer un flux) -> après anastomose habituelle
Territoires
- > territoires circonflexe = profonds et difficile d’accès, cardiologie interventionennele pour stent
- > plutôt IVA et ACD
- > montage a. mammaire - IVA = meilleure revascularisation possible de ce territoire, avec excellente tenue dans les décénnies (pas toujours le cas avec stent)
(-> consistant à implanter l’artère mammaire interne gauche sur l’IVA par une incision courte (entre deux côtes) et à dilater/stenter les autres territoires coronariens.)
