2. Patho de l'aorte thoracique

Question 1

Dilatation de l’aorte ascendante :

• Facteurs de risque?
• Symptômes?
• Diagnostique?

Answer 1

FR

• Génétiques
  
  • Maladies du collagène
    
    • Syndrome de Marfan
    • Syndrome de Ehlers-Danlos
    • Bicuspidie aortique
• Hypertension artérielle
• Age (= dégénératif)
• Pathologies de la valve aortique
• Inflammatoires (mal. de Behçet, polarthrite rhumatoïde, syphilis etc)

Symptômes

• Souvent absents (jusqu’à la rupture)
• Douleurs vagues, atypiques
• Compressions (rarissimes)
  
  • Veine cave supérieure
  • Artère pulmonaire droite

Diagnostique : découverte souvent fortuite

• Radiographie thorax
• Echocardiographie -> voit bien l’a. dilatée
• Tomographie computérisée
• IRM

Question 2

Dilatation de l’aorte ascendante :

• Indications à la chirurgie?
• TT?

Answer 2

Indications

• Facteurs prépondérants
  
  • Habituel : 5 cm
  • Marfan : 4.5 cm
  • Opération de la valve aortique : < 4cm
• Autres facteurs
  
  • Aggrandissement (> 5 mm/year)
  • Insuffisance valve aortique > ++
  • Histoire familiale positive

TT

Essaie de conserver la valve

• La paroi devient très fine dans AA -> il faut la remplacer, pour ne pas avoir de ruptures. Remplcament par un conduit simple avec 2 lignes de sutures.
• Opération de Tiron David -> conserve la valve aortique. Possible avec une fuite modéré et sigmoïdes peu altérés. Résection complète d’AA et des sinus de Valsava, mais conserve la valve. Les pointes du tube dacron seront en U, pour inclure la valve. Laisse des languettes de tissu par dessus la valve, suturé à l’intérieur du tube. Implante les deux coronaires dans le tube.
• Opération de Bentall -> non conservation de la valve aortique. Implante un tube dacron + valve mécanique/biologique, implante les 2 coronaires directement dans le tube. Toujours problème avec anticoagulants pour prothèse mécanique et durée trop limité avec prothèse biologique.

Question 3

Dilatation de l’arc aortique et l’AD :

• Morbidité?
• Indications thérapeutiques?

Answer 3

• Morbidité chirurgicale plus élevé
  
  • Dommages cérébraux
    
    • Cerveau -> à la sortie de l’arc, il y a les 3 troncs pour la circulaiton cérébrale : risque d’AVC pour le patient.
    • Moelle épinière -> les nn. intercostaux passent proche de l’arx = risque de paraplégie
  • Délabrement tissulaire augmenté, surtout patients âgés
  • Difficulté chirurgicale plus grande

Indications thérapeutiques

• Arc aortique
  
  • Diamètre à 5.0 – 5.5cm
• Aorte descendante
  
  • Chirurgie : diamètre : 5.5 – 6.0 cm
  • Endoprothèse : diamètre : 5.0 cm

Question 4

TT de la dilatation de l’arc aortique :

• Nécessite quoi?
• 2 TT possibles?

Answer 4

Nécessite L’interruption temporaire de la perfusion aortique

• Déviation temporaire par shunt
• Circulation extracardiaque
• Hypothermie profonde entre 15-18D (réduit les besoins métaboliques)

TT

• Remplacement de la crosse direct -> technique de la trompe d’éléphant. AA ouverte jusqu’à l’isthme : insertion d’un tube en dacron. Partie proximale est la crosse, partie moyenne suturé à l’isthme et partie distale flotte dans l’aorte. Possibilité de réinséréer des tubes pour les 3 troncs cérébrales ou faire des déviations. Risque d’anérysme de l’AD.
• Approche hybride : remplacement direct de la crosse et endoprothèse distale -> permet de réduire les risque d’anévrysme de l’AD. Remplace l’arc et indrouit en antérorade (par a. fémorale) l’endoprothèse de l’AD. Sa partie proximale sera suturé à l’isthme.

Question 5

Anévrysme de l’AD:

• Définition?
• 2 TT?
• Évolution sans TT?

Answer 5

Définition

Dilatation focale et permanente de la paroi

Diamètre > 50% par rapport en amont

Perte de parallélisme des parois

TT

• Chirurgie conventionnelle -> exclut la zone d’anévrysme et pose une prothèse vasculaire, recouvert par la paroi vasculaire
• Endoprothèse -> moins invasive. Introduit par voie intra-artérielle fémorale l’endoprothèse qui sera déployé dans l’anévrysme. Proposé aux patients à haut risque chirurgicale.

Sans TT

• Rupture aortique
• Dissection aortique : du sang rentre dans la paroi (entre adventice et média) -> crée un faux lumen. Peut être partiel ou complet -> descend très bas = dangereux.

Question 6

Dissection aortique:

• Quelle ruptures 2?
• Progression de la dissection?
• 2 types de dissection?
• 3 morphologies de dissection?
• La dissection en fonction du cycle cardiaque

Answer 6

Rupture -> rupture partiel de la paroi aortique

– Couches internes

– Dissection entre la média et l’adventice

Progression

• Branches
  
  • Troncs supra-aortiques
  • Artères viscérales
• Bifurcation iliaque/fémorale

2 types

• Effraction pariétale
  
  • Aorte ascendante
  • Aorte descendante
• Dissection sans effraction pariétale
  
  • Rupture de vasa-vasorum
  • Hématome intramural

3 morphologies de dissection

• Type A -> part depuis l’aorte et suit son trajet. Peut aller jusqu’à la valve et créer une insuffisance aortique
• Type B + C -> s’étend soit juste vers l’abdomen (B), depuis l’aorte (vx des bras et de la tête)
• Non A ou B

En fonction du cycle -> à chaque systole, la fausse lumière se remplit et comprime la lumière artérielle = arrêt du flux.

Question 7

Dissection aortique :

• Symptômes?

Answer 7

Symtômes

• Douleur aiguë en coup de poignard
  
  • Antérieure
  • Interscapulaire
• Migration distale de la douleur -> peut parfois prendre jusqu’à 10min, quand la dissection avance jusqu’au fémorales, souvent pendant effort intense.
• Parfois pendant un effort intense, manœuvre de Valsalva
• Peut aussi arriver au repos
• Souvent passé d’hypertension artérielle
• Syndrome de mal-perfusion
  
  • Occlusion d’une branche aortique (5%)
    
    • Art coronaire (droite)
    • Artère rénale
    • Artère iliaque/fémorale
    • Artère carotide
• Occlusion de l’aorte (rare)

Question 8

Dissection aortique de type A:

• Symptomes ?
• Signes?

TT?

Answer 8

Symptomes

• Douleurs typiques
• Etat de choc cardiogène
  
  • Dyspnée
  • Signes de petit débit cardiaque

Signes

• Suffusion sanguine dans le péricarde
  
  • Tamponnade cardiaque : le sang passe dans la cavité péricardite. Pendant la systole la cavité se rempli et pendant la diastole se retrouve comprimé -> ne peut plus se dilater.
• Insuffisance aortique aiguë
• Malperfusion de l’artère coronaire (droite) -> la vavle se ferme plus avec hypertrophie du coeur = rentre en OAP.

TT

Remplacement du segment dilaté par une prothèse (en Dacron)

Question 9

Rupture de l’isthme aortique :

• Quand?
• Signes?
• Risque?
• Diagnostique?
• 2 TT?

Answer 9

Souvent lors d’accidents à haute énergie

Signes

• Médiastin élargi (rouge)
• Trachée déviée à droite
• Bronche souche gauche comprimée et déviée
• Contour aortique flou

Risque

-> Rupture secondaire

• Mouvement thoracique
• Poussée hypertensive
• Toux/Valsalva
• Secousse

Diagnostique -> CT

TT

• Chirurgie
• Endoprothèse