פרק 9

Question 1

אנורקסיה

Answer 1

למרות שנהוג לחשוב על אנורקסיה כהפרעה מודרנית יש לה ראיות עוד בספרות המוקדמת: ב-1689 ריצ’רד מורטון תיאר שני מטופלים: ילדה בת 18 וילד בן 6 שסבלו מ”צריכת מזוון עצבנית” שגרמה לאיבוד רקמות גוף. המטופלת בת ה-18 סירבה לטיפול ונפטרה בסופו של דבר. ב-1873 ההפרעה תוארה לראשונה כסינדרום קליני ע”י צ’רלס לאסיי וסר ויליאם גאל. גאל אף תיאר ילדה בת 14 שהתחילה “ללא סיבה נראית לעין להפגין סלידה ממזון, ומהר מאוד סירבה לכל דבר חוץ מחצי כוס תה או קפה”. לאחר שנקבע לה לאכול מזון קל כל כמה שעות, המטופלת השתקמה.

בקרב מטופלים מהסוג המגביל של ההפרעה ישנה תופעה של הערצת אנורקסים אחרים. לדוגמא, מטופלת שדיווחה כי האנורקסיה שלה לא מוצלחת משום שאינה מצליחה להגיע למשקל נמוך. היא האמינה כי מטרת האנורקסיה היא למות מרעב, ומי שמצליח להשלים את המשימה הזו צריך להיות נערץ.

Question 2

בולימיה נרבוזה

Answer 2

ההפרעה הזו מזוהה כהפרעה פסיכיאטרית לא הרבה זמן: הפסיכיאטרי הבריטי ראסל הציע את המונח ב-1979, וזה אומץ ל
DSM
ב-1987. מבחינה מילולית,
bous ביוונית = שור, ו
Lioms = רעב.
משמעות המונח היא רעב שגורם לאדם לאכול כמו שור.

חשוב להבחין בהבדל בין בולימיה לבין הסוג המטהר של אנורקסיה, למרות ששתי ההפרעות דומות ויש חוקרים שטוענים כי הסוג המטהר של אנורקסיה צריך להיכלל תחת הפרעת הבולימיה. הקריטריון המבחין בין השתיים הוא המשקל: תת משקל קיצוני נחוץ ע”מ לאבחן אנורקסיה, אך לא עבור בולימיה. עם זאת, במקרים בהם אדם מתאים מבחינת הקריטריונים לשתי האבחנות – האבחון לאנורקסיה “ינצח”. זאת משום ששיעור התמותה בקרב אנורקסים גבוה יותר, ולפי ה-
DSM
ההפרעה המסוכנת יותר מקבלת עדיפות דיאגנוסטית.

הפחד מלהשמין קיים בשתי ההפרעות, אך בולמיים הם בד”כ בעלי משקל תקין ולפעמים גם משקל עודף. הפחד הזה קשור בהתפתחות ההפרעה: הרצון להיות רזה גורם להגבלת אכילה, אך עם הזמן הנחישות הזו יורדת בהדרגה, והאדם מתחיל לאכול “אוכל אסור” ועתיר קלוריות, או כל דבר זמין (אפילו בצק עוגיות למשל). במשך בולמוס ממוצע, אדם בולמי יכול לצרוך 4,800 קלוריות. לאחר מכן מגיע ניסון לאזן את חוסר השליטה ע”י הקאה, צום, משלשלים וכו’. למרות שהסובלים מבולימיה לרוב סולדים מהתנהגות זו, הדפוס הזה נמשך משום שהטיהור משכך את הפחד מלהשמין מאכילת היתר.
בניגוד לסובלים מאנורקסיה שמכחישים את גודל ההפרעה, אלו הסובלים מבולימיה עסוקים באשמה ובושה. הם משקיעים מאמצים להסתיר את ההתנהגות שלהם, כאשר הם נאבקים (לעיתים ללא הצלחה) להשתלט על הדחף שלהם לבלוס.

Question 3

הפרעת בולמוסי אכילה Binge Eating Disorder (BED)

Answer 3

ההפרעה, שקיבלה סטטוס משני ב-
DSM4,
קיימת כיום בהפרעה קלינית מאובחנת (ב-
DSM5).
הבדל מהותי בין
BED
לבולימיה הוא היעדרן של התנהגויות מפצות בקרב סובלים מ-
BED
לאחר הבולמוס עצמו. כמו כן, בהפרעה זו יש פחות התעסקות בדיאטה, בשונה מאנורקסיה ובולימיה. מן הסתם, ההפרעה הזו מקושרת עם משקל עודף והשמנת יתר, אף על פי שמשקל אינו גורם מאבחן של ההפרעה. מעניין כי אנשים הסובלים מ-
BED
מפגינים חשיבות רבה יותר עבור משקל ודימוי גוף מאשר אנשים שמנים שאינם סובלים מההפרעה, ומהבחינה הזו ניתן לומר כי ההפרעה דומה יותר לאנורקסיה ובולימיה.

קריטריונים (לפי DSM5):
A. בולמוסי אכילה שחוזרים על עצמם, כאשר אפיזודה של בולמוסי אכילה מאופיינת בשניים מהבאים:
1. אכילה בכל פרק זמן בודד כמות מזון גדולה בהרבה ממה שרוב האנשים אוכלים באותן נסיבות.
2. חוסר שליטה בנוגע לאכילה בזמן האפיזודה.
B. אפיזודות של בולמוסי אכילה קשורות לשלושה (או יותר) מהמאפיינים הבאים:
1. אכילה הרבה יותר מהירה מהנורמלי.
2. אכילה עד הרגשה לא נוחה של “מלאות”.
3. אכילה של כמות גדולה כאשר אין הרגשה פיזית של רעב.
4. אכילה לבד, עקב הרגשת בושה מכמות האכילה.
5. הרגשת סלידה מהעצמי, דיכאון, אשמה אחרי מעשה.
C. הצגת מצוקה ניכרת ביחס לבולמוסי האכילה.
D. בולמוסי האכילה קורים בממוצע פעם בשבוע, למשך שלושה חודשים.
E. שלילת אנורקסיה או בולימיה.

Question 4

טבלת בשוואה

Answer 4

להסתכל בסיכום עמוד 34

Question 5

גיל ההופעה הראשון והבדלי מגדר

Answer 5

אנורקסיה בד”כ מתפתחת בגילאי 15-19, בולימיה יותר בטווח של גיל 20-24, ו-
BED
מתפתחת לרוב בקרב אנשים מבוגרים יותר, סביב גיל 30-50. הפרעות אכילה מיוחסות יותר לנשים מאשר גברים. למרות שבעבר חשבו היחס המגדרי הוא 10:1, מחקרים עכשוויים מצביעים על יחס של 3:1. ההטיה באבחון נובעת כנראה מהסטריאוטיפ של ההפרעה כהפרעה נשית, וגם כי יש הטיה מגדרית בהגדרה הקלינית, בכך שהיא מדברת על רצון להרזות ושימוש בדיאטות, שאלו מאפיינים נשיים יותר, ולא מתייחסת לצד הגברי שהוא לרוב רצון להיות בעל גוף שרירי יותר ושימוש במתודות כגון אימון-יתר. כך קורה שגברים פחות מאובחנים ולכן גם פחות מטופלים.

גורם סיכון להפרעות איכלה בקרב גברים הוא הומוסקסואליות. הסבר משוער לכך הוא כי גברים באוכלוסייה זו, בדומה לנשים, מנסים להיתפס מושכים ע”י גברים אחרים, ולכן דימוי גוף הופך אצלם לעניין בעל משמעות רבה יותר. מחקרים הראו כי גברים הומוסקסואליים הביעו יותר חוסר שביעות רצון מגופם מאשר גברים הטרוסקסואליים. קבוצות סיכון נוספות בקרב גברים הם מתאבקים ורוכבי סוסים, שעבודתם קשורה באופן ישיר למשקל גופם.

Question 6

שכיחות ההפרעה

Answer 6

BED
הינה הפרעת האכילה השכיחה ביותר עם שכיחות במהלך חיים של 2% לפי נתונים בינלאומיים, וספציפית בארה”ב של 3.5% בקרב נשים ו-2% בקרב גברים. בקרב אנשים הסובלים מהשמנת יתר שיעורי ההפרעה גבוהים יותר: 6.5-8%. שכיחות של בולימיה בארה”ב מוערכת ב-1% מהאוכלוסייה (1.5% נשים ו-0.5% גברים), ואנורקסיה מוערכת ב-0.9% מהנשים ו-0.3% מהגברים. למרות שנהוג לחשוב שאנורקסיה היא הפרעה שכיחה, צורתה הקיצונית של ההפרעה זהה בשכיחות לסכיזופרניה. מחקרים מראים כי הסיכון לחלות בהפרעות אכילה עלה במהלך המאה ה-20, אך נשאר יחסית יציב בעשורים האחרונים. חשוב לציין כי למרות הנתונים היחסית מרגיעים, מתבגרים רבים (וגם “מבוגרים צעירים”) מראים דפוסי אכילה לא תקינים ותפיסות מעוותות לגבי גופם. מחקר בקרב תלמידי תיכון הראה כי 41.5% מהבנות ו-24.9% מהבנים דיווחו על בעיות בדימוי הגוף, ועל כך שהם רואים חשיבות רבה במשקל בהקשר להערכה עצמית. מחקר אחר מצא כי 19% מהתלמידים דיווחו על סימפטומים בולימיים.

Question 7

מהלך ותוצאה

Answer 7

אחרי סיבוכים רפואיים, סיבת המוות השנייה הכי נפוצה בקרב סובלים מאנורקסיה היא התאבדות, כשההערכות הן ש-1 מתוך 5 מקרי מוות הם כתוצאה מהתאבדות. בין 3-23% מסובלים מאנורקסיה ינסו להתאבד, ושיעורי ההצלחה של התאבדות גדולים פי 50 מאשר באוכלוסייה הכללית. הוצע שמטופלים שאיבדו את היכולת שלהם להישאר במשקל גוף ש”מגן עליהם מבחינה רגשית” בסיכון גבוה יותר להתאבד, וגם אלו שתחילת הטיפול בהפרעה היתה אצלם בגיל מאוחר. בולימיה לא מקושרת להתאבדות, על אף שמקרי התאבדות קורים בקרב הסובלים מבולימיה ב-25-30% מהמקרים. במחקר שעקב אחרי נשים הסובלות מבולימיה 11-12 לאחר האבחנה, 70% לא עמדו עוד בקריטריונים של ההפרעה, אך 30% הנותרים המשיכו לחוות קשיים סביב האכילה. ככל שיש יותר בולמוסים, יותר התעסקות בגזרת הגוף, ומשך מחלה ארוך יותר, כך השלכות ההפרעה בטווח הארוך תהיינה קשות יותר. לסובלים מבולימיה וגם מ-BED יש שיעורי החלמה גבוהים יותר. מחקרים מראים על אחוזי החלמה של כ60-70% כתוצאה מטיפולים אינטנסיביים כגון
CBT.

Question 8

חפיפה דיאגנוסטית

Answer 8

שליש מהמטופלים עוברים מאנורקסיה לבולימיה, אך חשוב לשים לב שהמעבר הזה אף פעם לא ישיר מהסוג המגביל של אנורקסיה לבולימיה, אלא דרך מעבר ביניים שהוא הסוג המטהר. בקרב מטופלים ש”עברו” מאנורקסיה לבולימיה יכול להתרחש מעבר חזרה לאנורקסיה, אך מעטים המקרים בהם המעבר מבולימיה לאנורקסיה הוא מלכתחילה (9.2-14% במחקרים שונים). ככל הנראה, לא קיימת חפיפה דיאגנוסטית בין אנורקסיה ל-
BED,
אך כן קיימת חפיפה דיאגנוסטית בין בולימיה ל-
BED
(מעבר של 10-11% בין שתי ההפרעות).

Question 9

קשר עם סוגים שונים של פסיכופתולוגיה:

Answer 9

הבעיה עם אבחון הפרעות אישיות בקרב מטופלים עם הפרעות אכילה היא שיכול להיות שהרגזנות ואובססיביות הן פשוט תופעות לוואי של תת התזונה והרעב, אז צריך להיזהר מלהסיק מסקנות בהקשר הזה. מצד שני, ייתכן שההפרעות היו קיימות, והפרעת האכילה רק הגבירה אותן. למשל, 2/3 מהמטופלים עם אנורקסיה דיווחו שהם היו מחמירים ופרפקציוניסטים, אפילו כילדים.

Question 10

הפרעות אכילה בין תרבויות

Answer 10

למרות שרוב המחקר מתבצע באירופה וארה”ב, יש עדויות להפרעות אכילה בכל העולם העולם. יש השערות שקווזקים נמצאים בסיכון גבוה יותר להפרעות אכילה, וזה קשור בבעיות של חוסר סיפוק מהגוף, דיאטה קפדנית ומוטיבציה להיות רזים. מטה-אנליזות מראות שלבנים בסיכון גבוה יותר להפרעות אכילה מאשר לא-לבנים, והשתלבות בחברה “לבנה” גם מעלה את הסיכון להפרעות אכילה.

המאפיינים הקליניים לאבחון הפרעות אכילה גם משתנים בין תרבויות: מחקרים מראים שמטופלים עם אנורקסיה באסיה או מאסיה (הודו, הונג קונג, פקיסטן) לא מודאגים מהשמנה, אלא מנפיחות בבטן לאחר האכילה. מחקר על אנורקסיות בגאנה מצא שהסיבה להפרעות האכילה אצלן קשורה ברעיונות דתיים של שליטה עצמית, והשוואה בין אנורקסיות מיפן לאנורקסיות מארה”ב הראה שביפן יש פחות פרפקציוניזם ורצון לרזון מאשר בארה”ב.

Question 11

סיכון וגורמים סיבתיים בהפרעות אכילה

Answer 11

גם כאן, מודל דיאתזה-לחץ משחק תפקיד: רגישות גנטית + גורמים סביבתיים קשורים בפיתוח ההפרעה.

Question 12

גורמים ביולוגיים:

Answer 12

גנטיקה –הפרעות אכילה אצל קרובי משפחה מעלות גם את הסיכון לדיכאון, קרובי משפחה עם בולימיה מעלים סיכון לשימוש בסמים ואלכוהול, וקרובי משפחה עם אנורקסיה מעלים את הסיכון ל-
OCD ול-OCPD
. מחקרי תאומים הראו תרומה גנטית להפרעות אכילה באופן זהה להפרעה בי-פולרית וסכיזופרניה. יש ראייה פרובוקטיבית לכך שגן שיושב על כרומוזום 1 יכול להיות קשור לאנורקסיה, אבל מחקר שבדק זאת, לא מצא קשר בין ההפרעה לבין 182 גנים שונים. בנוסף, הפרעות אכילה קושרו לגנים שמעורבים בויסות סרוטונין, שזה הגיוני כי ידוע שסרוטונין מעורב בין היתר בהתנהגות אכילה. ידוע גם שהוא קשור במצבי רוח, והפרעות מצב רוח והפרעות אכילה נמצאו באותן משפחות.

למרות כל הניסיוניות, התפקיד המדויק של גנים בהתפתחות הפרעות אכילה עדיין מעורפל, אבל קיימות שתי סברות עיקריות: סביר כי לאנורקסיה ובולימיה גורמים גנטיים משותפים, וסביר כי “התפקיד” של הגנים נכנס בגיל ההתבגרות, יכול להיות בגלל שגנים יקבעו כיצד האדם יגיב לגורמי סיכון שיתפתחו במהלך החיים.

הפרעות במוח – ההיפותלמוס (הלטרלי) משחק תפקיד חשוב בכל הקשור להתנהגות אכילה, אבל לא הוכח שאי נורמליות בהיפותלמוס (כמו גידולים למשל) קשורה להפרעות אכילה. דווקא נמצא קשר בין נזק בקורטקס הפרונטלי והטמפורלי להתפתחות אנורקסיה ובולימיה. זה מעניין כי ידוע שהקורטקס הטמפורלי קשור בתפיסת דימוי הגוף. בנוסף, חלקים מהקורטקס הפרונטלי, במיוחד הקורטקס האורביטו-פרונטלי, משחקים תפקיד חשוב בניטור גירויים נעימים, כמו ריח או טעם. למרות שהדבר מאוד ספקולטיבי, ייתכן כי ההיפותלמוס הלטרלי מתפקד כאזור שמשלב מידע רלוונטי בויסות צריכת מזון ע”י קבלת מידע מאזורים במוח, כמו הקורטקס הלטרלי והאמיגדלה. מחקרים על בע”ח מציעים כי הרשת שמערבת את האזורים המוחיים הללו קשורה באכילת יתר בתגובה לרמזים סביבתיים, וגם בדיכוי אכילה בתגובה לפחד.

Set points
– זו נקודת האיזון הביולוגית שכאשר יש סטייה ממנה – הגוף מנסה להתנגד על מנת לחזור לאותה נקודה (אם אתה אמור לשקול 60 ק”ג, הגוף ינסה לשמור על המשקל הזה). אחת הדרכים להתנגדות שכזו היא מה שאנחנו מכירים כרעב – מנגנון של הגוף לעודד אכילה ולחזור לאיזון במשקל. מטופלים עם אנורקסיה נמצאים ברעב מתמיד ומנסים לדכא אותו, ולכן עלולים לצוץ דחפים שיבואו לזלילות גדולות עתירות קלוריות. בבולימיה הדחפים הללו יכולים להחמיר עד כדי התנהגויות של אכילה והקאה ללא שליטה.

סרוטונין – נ”ט הקשור באובססיביות, אימפולסיביות ושינוייים במצב הרוח, ומווסת תיאבון והתנהגות אכילה. חלק גדול ממטופלים מגיבים בצורה טובה ל-
SSRI
(נגד דיכאון) ולכן סוברים שיש קשר להפרעה עם הנ”ט. סרוטונין מורכב מחומצת אמינו טריפטופיו שמושגת דרך האוכל ומומרת לסרוטונין ע”י פעולה מטבולית, בין היתר ע”י המטבוליט
HIAA-5.
בקרב מטופלים עם אנורקסיה יש רמות נמוכות של
HIAA-5,
ובקרב מטופלים עם בולימיה רמות נורמליות. לאחר החלמה, נמצא שבשתי הקבוצות יש רמות גבוהות של
HIAA-5
ההסבר המוצע לכך הוא שחזרה לאכילה נורמלית מאפשרת זיהוי של חסך בסרוטונין ע”י הגוף וייצור מוגבר של
HIAA-5.
(מחקר על אנשים עם פעילות יתר של סרוטונין שעושים דיאטה כדי להפחית את רמות הטריפוטופין).

Question 13

גורמים סוציו-תרבותיים

Answer 13

המחקר של אן בקר על תפקיד התרבות: בשנות ה-90 בקר ראתה שהאנשים בפיג’י (במיוחד נשים) היו יחסית שמנים, ובמחקר היא גילתה שבפיג’י להיות שמן נקשר עם תכונות חיוביות (חוזק פיזי, אדיבות וכו’), ולהיות רזה עם תכונות שליליות (חולי, חוסר יכולת וכו’). כשהגיעה הטלוויזיה לפיג’י נשים החלו להראות חוסר סיפוק מגופן וגם לעשות דיאטות, וההשערה של בקר היתה שזה נובע מרצון לחקות את הדמויות האמריקאיות מהטלוויזיה. המחקר לא עסק בהפרעות אכילה, אבל הוא מראה כיצד ערכים מערביים לגבי רזון מתפשטים בעולם.

Question 14

גורמי סיכון אינדיבידואלים

Answer 14

מגדר – להיות אישה זה גורם סיכון חזק לפיתוח הפרעות אכילה, ובמיוחד אנורקסיה ובולימיה.

הפנמת אידיאל הרזון –
פרפקציוניזם – מוגדר כמרדף אחר סטנדרטים שקשה להגיע אליהם בשילוב עם חוסר סבלנות לטעויות. מחקרים מראים שנשים עם אנורקסיה ובולימיה הן פרפקציוניסטיות יותר מאחרות. לפרפקציוניסטים קל יותר להמשך לרעיון הרזון ולשאוף בנחישות ל”גוף מושלם”. הוצע גם שפרפקציוניזם מסייע בשימור פתולוגיה בולימית, בדבקות בדיאטות המחמירות שמביאות למעגל “הזלילה והטיהור”. יתכן שלפרפקציוניזם יש בסיס גנטי – במחקרי תאומים מצאו התאמה גבוהה יותר בקרב MZ מאשר ב-DZ, גם בקרב סובלים מהפרעות אכילה וגם בקרב תאומים בריאים. ככלל, בקרב סובלים מהפרעות אכילה, גברים פחות פרפקציוניזם מנשים.

דימוי גוף שלילי –
דיאטות – גורם סיכון נוסף לפיתוח הפרעות אכילה. מחקר מצא שבקרב נערות דימוי גוף שלילי + דיאטה ניבאו סימפטומים של בולימיה תוך שנה. מחקר אחר מצא שדיאטה קדמה לרוב הבנות האנורקסיות. אבל מן הסתם דיאטה לא תמיד גורמת להפרעות אכילה והרבה פעמים היא חיובית. אז מתי היא קשורה להפרעות אכילה? חוקרים טוענים שהדיאטה עצמה היא לא הבעיה אלא המצב בו אנשים מתאמצים לרדת במשקל ללא הצלחה, ואז מתפתחות תחושות רעות לגבי הגוף והעצמי.

אמוציונליות שלילית – זהו גורם סיכון לאי-שביעות רצון מהגוף, שכן כשאנחנו מרגישים רע אנחנו נוטים להיות ביקורתיים כלפי עצמנו תוך התמקדות במגרעות. זה נכון במיוחד אצל אנשים הלוקים בדיכאון, הקוגניציות המוטות גורמות לאדם לחוש אפילו גרוע יותר ביחס לעצמו. מחקרי אורך הראו שדיכאון הוא גורם סיכון לפיתוח הפרעות אכילה. נמצא גם שרגש שלילי משמר הרגלים של התקפי זלילה. לעתים קרובות מטופלים מעידים על עצמם שהם נוטים לזלול כשהם מרגישים מדוכאים או רע לגבי עצמם ולפחות לטווח קצר, האוכל מהווה סוג של נחמה. זה מסתדר עם מודלים לויסות רגשות שמדברים על התקפי זלילה כמסיחי דעת מרגשות שליליים. כמובן שהבעיה היא שאחרי התקף הזלילה אנשים מרגישים מאוכזבים או נגעלים מעצמם ובכך המצב רק מוחמר.

התעללות מינית בילדות – הקשר בין התעללות מינית בילדות לבין הפרעות אכילה מוכר, אבל לא ברור האם באמת מדובר בגורם סיכון. מטה אנליזה שנעשתה על 53 מחקרים בנושא מצאה קשר חלש אבל חיובי בין השניים. לא ברור מה בדיוק המנגנון אבל מוצע שהתעללות מינית בילדות מגבירה את הסיכוי לגורמי סיכון אחרים של הפרעות אכילה כמו דימוי גוף שלילי ורגש שלילי.

Question 15

טיפול בהפרעות אכילה

Answer 15

מטופלים בהפרעות אכילה נוטים לחוש קונפליקט לגבי הרצון להחלים. כ17% מהסובלים מהפרעות אכילה קשות זקוקים לאשפוז בכפייה, וניסיונות התאבדות אינם נדירים במקרים אלו. במקרים רבים האשפוז עצמו מלבה את הקונפליקט בכך שהשהייה עם מטופלים אחרים יוצרת שאיפה להיות “האנורקס/ית הטובים ביותר במחלקה”. אתרים כמו פרו אנה (פרו אנורקסיה) ופרו מיה (פרו בולמיה) אשר תומכים אקטיבית באנורקטיות ובולימיות מביאים לדאגה בקרב אנשי המקצוע. מחקר הראה שהאתרים הללו גוררים יותר רגש שלילי כלפי העצמי מאשר אתרי אופנה.

Question 16

טיפול באנורקסיה נרבוזה

Answer 16

הדאגה המיידית בטיפול באנורקסיה היא החזרה של המטופלים למשקל שאינו מסכן חיים, כשלעתים אין ברירה אלא לאשפז ולהאכיל באופן מבוקר. בדרך כלל מאמץ זה מצליח, אולם ללא טיפול שיתייחס לפן הפסיכולוגי של המחלה העלייה במשקל תהיה זמנית בלבד. במקרים מסוימים טיפול אגרסיבי יכול לגרום להחמרה.

טיפול תרופתי – לעתים נעשה שימוש בנוגדי דיכאון באנורקסיה אבל אין עדויות על יעילות הטיפול. לעומת זאת ישנן עדויות שתרופות אנטי-פסיכוטיות בשם אולנזפין יכולות לעזור, מדובר בתרופות שמסייעות בטיפול בסכיזופרניה ומביאות לשיפור גם בטיפול בדימוי גוף שגוי. בנוסף, אחת מתופעות הלוואי של התרופה היא עלייה במשקל, וככה תופסים שתי ציפורים במכה.

טיפול משפחתי – זהו טיפול הבחירה עבור בני נוער עם אנורקסיה. הגישה הנחקרת ביותר מכונה “המודל של מאודסלי”
(Maudsley model).
מדובר בשיטה המנסה לא להאשים את ההורים ולא את הילד, והטיפול כולל 10-20 פגישות לאורך 2-6 חודשים. לטיפול שלושה שלבים: בשלב הראשון המטפל עוזר להורים ולילד ליצור אכילה בריאה, ע”י צפייה בארוחות משפחתיות והכוונת ההורים ליצור אווירה תומכת. בשלב השני, לאחר שהילד מתחיל לעלות במשקל, מועלים נושאים הקשורים במערכת היחסים בין הילד וההורים. בשלב האחרון מתמקדים בפיתוח מערכת יחסים בריאה יותר בין הילד וההורים. טיפול משפחתי נמצא יעיל יותר מטיפול יחידני, אך הוא לא מתאים לכולם, אלא בעיקר למטופלים עם אנורקסיה, מתחת לגיל 19, אשר חולים פחות משלוש שנים (זה מראה בין היתר את החשיבות של טיפול מוקדם).

CBT - אורך הטיפול המומלץ הוא בין שנה לשנתיים, והטיפול מנסה ברובו לשנות אמונות שגויות בנוגע למשקל ואוכל וגם ביחס לעצמי אשר יכולות לתרום להפרעה.

Question 17

טיפול בבולמיה נרווזה

Answer 17

טיפול תרופתי – תרופות נוגדות דיכאון נפוצות בטיפול בבולימיה. טיפול זה הפך נפוץ לאחר שגילו קורלציה בין בולימיה להפרעות מצב רוח. באופן כללי מטופלים שנוטלים תרופות נוגדות דיכאון הם במצב טוב יותר ממטופלים שלוקחים פלסבו, ניתן לראות תוצאות תוך שלושה שבועות. התרופות גורמות להפחתה במספר תופעות הזלילה וגם משפרות את מצב הרוח ומפחיתות עיסוק במשקל.

CBT – הטיפול המוביל בבולימיה, נמצא שהוא יעיל יותר מטיפול תרופתי, ומ
-IPT
(טיפול אינטר-פרסונלי). הרכיב ההתנהגותי ב
CBT
לבולימיה מתמקד בנורמליזציה של הרגלי אכילה, תכנון ארוחות, חינוך תזונתי והפסקת גלגל ה”זלילה-טיהור” בכך שמלמדים לאכול מנות קטנות בתכיפות גבוהה. הרכיב הקוגניטיבי מנסה לשנות את הקוגניציות וההרגלים שמובילים להתנהגות כמו חשיבה דיכוטומית של חלוקת מזונות לטובים ורעים והבנה שאכילה של מזונות “רעים” לא בהכרח מובילה לאיבוד שליטה מוחלט. ועדיין, ברוב המקרים גם בסוף הטיפול המטופלים לא לגמרי בריאים ודימוי הגוף עדיין מעסיק אותם. גישות חדשות כמו טיפול התנהגותי דיאלקטי נבדקים על חולים. אחד הפיתוחים שנעשו לאחרונה בטיפול בהפרעות אכילה הוא אימוץ גישה טרנס דיאגנוסטית, כלומר – בלי לשים דגש על האבחנה הספציפית (אנורקסיה/ בולימיה), וזאת משום שרוב המטופלים מראים סימפטומים מעורבים (מדובר בסוג של
CBT).

Question 18

טיפול ב-BED:

Answer 18

בגלל הקו-מורבידיות הרבה בין
 BED 
ודיכאון תרופות נוגדות דיכאון לעתים עוזרות. תרופות נוספות כמו מדכאי תיאבון ותרופות נוגדות פרכוסים גם עוררו עניין אצל חוקרים. נמצא תרופות שמונעות 
reuptake 
של סרוטונין ונורפינאפרין מובילות לירידה בתדירות התקפי האכילה ולירידה גדולה יותר במשקל מאשר פלסבו. נמצא שגם לטיפול
 IPT
 יש יתרון בטווח הארוך (שנתיים) על פני
 CBT 
וקבוצת דיאטה.

Question 19

בעיית ההשמנה (Obesity):

Answer 19

בעיות בריאותיות - עודף משקל מוביל למגוון של בעיות כמו כולסטרול גבוהה, לחץ דם גבוהה, מחלות לב, כלי דם, סוכרת וסרטן. הטיפול הרפואי בבעיות אלה יקר מאד.

משקל וסטיגמה – אנשים שסובלים מעודף משקל נשפטים בחומרה ע”י אחרים, כשאחת האשמות העיקריות בכך היא התקשורת, שמשרישה סטריאוטיפים שליליים על משקל עודף. בהשוואה לדמויות רזות בטלוויזיה, דמויות מלאות מוצגות לרוב כשהן אוכלות, פחות מעורבות בסיטואציות רומנטיות ונוטות יותר לעמוד ללעג. סטיגמות על משקל מופיעות אפילו אצל אנשי רפואה שמאשימים אנשים עם משקל עודף במחלות שקשורות במשקלם. אבל מחקרים מראים שעודף משקל מושפע מאד מגנים ופקטורים ביולוגיים וסביבתיים.

עודף משקל ו
DSM –
מבחינה דיאגנוסטית עודף משקל אינו הפרעת אכילה ואינו נכלל ב
DSM 5.
עם זאת יש חוקרים שקושרים סימפטומים כמו אכילה קומפולסיבית ו/או חסרת שליטה לסימפטומים של שימוש בחומרים והתמכרות לסמים. הדבר מתקשר גם לתיאוריה שמקשרת משקל והתמכרות לאוכל ומצביעה על קשר בין אכילה לבין אזורים במוח שקשורים למוטיבציה, תגמול ואינהיביציה, אך זה נושא שנוי במחלוקת.

Question 20

גורמי סיכון להשמנה:

Answer 20

גנטיקה - השמנה קשורה לנטייה גנטית. כיום תכונות גנטיות כמו אגירת שומן שהיוו בעבר יתרון מהוות גורם סיכון לעודף משקל (מעניין שאנשים שמוצאם האתני הוא ממדינות שהיו בסיכון לרעב סובלים יותר מעודף משקל). גורם גנטי נוסף הוא מוטציה גנטית ספציפית שנמצא כי היא קשורה בזלילת יתר, למרות שרק אצל 5% מהסובלים מעודף משקל נמצאה המוטציה, כל מי שנמצאה אצלו המוטציה סבל מ”זללנות”.

הורמונים המעורבים בתיאבון ורגולציית משקל הגוף – לגוף האדם יכולת טבעית לאיזון מדויק ביותר (של כ-99.5%!) בין צריכת האנרגיה והוצאתה. הרגולציה מתבצעת בין השאר ע”י הורמון בשם לפטין
(Leptin),
אשר גורם לתחושת שובע. הפרשת הלפטין עולה בעת שרמות השומן בגוף גבוהות וכך היא גורמת להספקה בצריכת המזון. אנשים אשר גופם לא יכול לייצר לפטין ירגישו תחושת רעב תמידית. לרוע המזל, נמצא כי הזרקת לפטין כטיפול איננה יעילה, ושאנשים אלו “חסינים” להורמון. הורמון נוסף אשר אחראי לתיאבון הינו גרלין
(Grehlin)
שמופרש לקראת זמני ארוחה (אותם הגוף לומד), ויורד בכמות לאחר ארוחה. תסמונת מפורסמת הקשורה בגרלין הינה תסמונת פרדר-ווילי
(Prader Willy Syndrome)
הנגרמת מאבנורמליות כרומוזומאלית, וגורמת, בין היתר, לרמות גבוהות של גרלין בדם. הסובלים מהתסמונת הם בעלי רעב בלתי נשלט, ורובם מתים עד גיל 30 מעודף משקל.

Question 21

השפעות חברה ותרבות

Answer 21

אופי התזונה שלנו מושפע כמובן מהתרבות בה אנו חיים, והתרבות המערבית גורמת לנו להיות בסיכון יתר לעודף משקל, כשאחד הגורמים המרכזיים הוא לחץ הזמן: אנו משנעים את עצמינו ברכבים ולא ברגל, אין לנו זמן להכין אוכל טוב, אז אנחנו קונים בחוץ - והכי מהיר לקנות אוכל מהיר… אוכל מסוג זה אינו בריא, גורם לנו להתמכר אליו, וישנן עדויות לכך שאזורים במוח האחראיים ללמידה (עונש/תגמול) נפגעים כתוצאה מצריכת מזון זה. במשך הזמן, עקב ההתמכרות לאוכל מהיר ישנה עלייה בכמות הצריכה הדרושה ע”מ להגיע לאותו הסיפוק (דה סנסיתיזציה), וכמובן שגם כאן יש קשר לפרסום ולמדיה. מחקרים מראים כי מהגרים טריים לארה”ב רזים יותר מהאמריקאים, אך לאחר כ-10 שנים במדינה משקלם עולה משמעותית.

השפעות משפחתיות: המשפחה מהווה מודל לחיקוי, כך שניתן לראות משפחות שלמות בעודף משקל (ואפילו בעל החיים שלהם!) ממצאים מראים כי העלאה במשקל עשויה להיות מדבקת - מדובר באנשים קרובים כגון בן/בת-זוג, חבר/ה טוב/ה וכו’.

Question 22

מצבי רוח של לחץ ו”נחמה”

Answer 22

נמצא כי אנשים אוכלים בתגובה למצבי לחץ שונים. ממצא תומך מצא כי בקרב אנשים בעלי הפרעות חרדה רבים היו בעלי עודף משקל כמו כן, מרמז על אופן התמודדותם עם מצבי הלחץ (הציעו כיווניות למתאם, לחץ←אוכל).

Question 23

נתיבי ההשמנה

Answer 23

באופן כללי הגורמים לעודף משקל הינם גנטיים, סביבתיים ותרבותיים. עם זאת, אבל מדד מנבא מרכזי בהקשר להשמנה הוא זללנות
(Binge Eating).
זללנות מובילה לעודף משקל בשתי דרכים מעגליות:
1. תחושות שליליות ← זללנות← עלייה במשקל← תחושות שליליות וחוזר חלילה…
2. לחץ חברתי להרזות← דיאטה← שבירה בזללנות← כשלון בדיאטה← לחץ חברתי להרזות וחוזר חלילה…

Question 24

הטיפול בעודף משקל

Answer 24

שינוי אורח חיים - באופן כללי, שינוי אורח החיים למען הרזייה הוא דבר קשה מאוד. הגוף מתנגד בהרבה צורות. נמצא כי השיטה המפיקה את התוצאות הטובות ביותר (לאורך זמן) הינה חברות בקבוצת “שומרי משקל”. זאת לעומת כל שיטות הדיאטה האינדיבידואליות. “דיאטות צום” נחשבות מפיקות רזון מיידי שחוזר בטווח הארון ואף גודל.
תרופות – שני סוגי תרופות: מדכאי תיאבון ומונעי ספיגה של האוכל לדם. מהתרופות המונעות תיאבון, יש כאלו שפועלות על המוח התיכון, דבר שמחזק את ההתייחסות לעודף משקל כתוצאה של התמכרות.

ניתוח “בריאטרי” – ניתוחים כגון הצרת קיבה, הסרת שומן וכו’. זוהי השיטה שמפיקה את התוצאות הטובות ביותר עבור אנשים בעלי עודף משקל חמור, אך חלקם מחזיר את המשקל לאחר כשנה וחצי.

הורדה במשקל, בכל דרך, הינה קשה בגלל שהגוף נלחם ביולוגית לשמור על משקלו. לכן, ובגלל שכל הטיפולים קשים ורחוקים מלהיות יעילים ב100%, ישנה התמקדות במניעה:

טיפול מניעתי: בכדי למנוע עודף משקל יש צורך בהכרה בעודף משקל. מחקר בפינלנד מצא כי 57% מהורי ילדים בעלי עודף משקל לא חשבו שילדם בעל בעיה. גורמים מנבאים לעודף משקל הם: הורה בעודף משקל, חוסר פעילות פיזית, ויתור על ארוחת בוקר ואכילת יתר.