פרק 6 - פאניקה, חרדה, אובססיה וההפרעות שלהן Flashcards
דפוסי התגובה של פחד וחרדה
פחד
בשנים האחרונות מחקרים הציעו הבחנה בסיסיות יותר בין דפוסי התגובה של פחד וחרדה. לפי התיאוריות הללו, הפחד הוא רגש בסיסי (שאותו אנו חולקים גם עם בע”ח) שמערב את ההפעלה של תגובת
“fight or flight” .
יש לכך ערך אדפטיבי. כאשר תגובת הפחד קורית בהיעדר כל סכנה ברורה, אנחנו אומרים שלאדם היה התקף פניקה. הסימפטומים של התקף כזה הם כמעט זהים לאלה הנחווים בזמן הפחד, רק שהתקף הפניקה לרוב מלווה בתחושה סובייקטיבית של אבדון קרב, כולל פחד ממוות, שיגעון או איבוד שליטה. הסימפטומים הקוגניטיביים הללו לרוב לא קורים במצבי פחד.
חרדה
הערך האדפטיבי של חרדה הוא שהיא עוזרת לתכנן ולהתכונן לאיום אפשרי. ברמות סבירות החרדה באמת מגבירה למידה ותפקוד (למשל לפני מבחן חרדה סבירה היא חיובית) . חרדה אינה אדפטיבית כשהיא כרונית וחמורה, כפי שנראה אצל אנשים המאובחנים בהפרעות חרדה.
המקורות שלנו לפחד וחרדה הם נלמדים. ניסויים באנשים ובבע”ח הראו כי הפחד הבסיסי ודפוסי התגובה החרדתיים הם מותנים במיוחד. כלומר, גירוי ניטרלי וחדש שמוצמד פעמים רבות עם גירוי לא נעים או מפחיד יכול לעורר את הפחד או החרדה עצמם. התניה כזו היא נורמלית ואדפטיבית ומאפשרת לנו ללמוד על אירועים מאיימים קרבים אם הם מנובאים בצורה אמינה על ידי הגירוי. ועדיין, התהליך הנורמלי הזה יכול גם להוביל למקרים בהם תתפתח חרדה מובהקת קלינית.
מבט על הפרעות חרדה והמשותף להן
הפרעות חרדה כוללות פחדים או חרדות לא מציאותיים ולא רציונליים של חוסר יכולת כעיקרון חוזר.
ישנה קומורבידיות בין הפרעות חרדה שונות ובין הפרעות חרדה ודיכאון.
נקודות דמיון חשובות בבסיס ההפרעות השונות:
גורמים ביולוגיים- תרומה גנטית ולפחות רמה מסוימת של פגיעות גנטית שעשויה להיות משותפת בין ההפרעות. במבוגרים, הפגיעות הגנטית הנפוצה באה לידי ביטוי ברמה הפסיכולוגית בחלק באישיות הנקרא נוירוטיות- נטייה לחוות מצבי רוח שליליים, שהם גורם סיכון נפוץ להפרעות חרדה ומצב רוח. מבנה המוח שמעורב מאוד בהפרעות אלו הוא לרוב המערכת הלימבית (המוח האמוציונלי) וחלקים מסוימים בקורטקס, כמו גם נ”ט שמעורבים מאוד (גאבא, נוראפינפרין וסרוטונין).
גורמים פסיכולוגיים- התניה קלאסית לפחד, פאניקה או חרדה משחקת תפקיד חשוב בהרבה מההפרעות האלה. בנוסף, אנשים שיש להם תפיסה של חוסר שליטה על הסביבה ו/או על הרגשות שלהם נוטים להיות פגיעים יותר לפתח הפרעות חרדה. פיתוח של תפיסות כאלו של חוסר שליטה תלוי מאוד בסביבה שהאדם גדל בה. להפרעות מסוימות קיימים דפוסים פגומים או מעוותים של קוגניציה. לבסוף, הסביבה הסוציו-תרבותית בה האדם גדל היא בעלת השפעות על סוג האובייקטים והחוויות שהאדם חרדתי או מפחד מהם.
טיפולים אפקטיביים דומים למגוון הפרעות החרדה. חשיפה מדורגת לדברים שמהם מפחדים עד שהחרדה דועכת מהווה את הרכיב הטיפולי החזק ביותר. להפרעות מסוימות מסייעת גם תוספת של טכניקות הבנייה קוגניטיבית. ההבניות הקוגניטיביות עוזרות ליחיד להבין את הדפוסים המעוותים שלו. גם תרופות יכולות להיות יעילות בטיפול בכל ההפרעות מלבד פוביות ספציפיות. שתי קטגוריות תרופתיות עיקריות: אנטי חרדתיות ואנטי דיכאוניות.
פוביות ספציפיות
שלוש קטגוריות מרכזיות של פוביה ב- DSM-5: (1) פוביה ספציפית (2) פוביה חברתית (3) אגורפוביה.
כשאדם עם פוביה ספציפית נפגש עם גירוי פובי, הוא לרוב יראה תגובת פחד מידית שדומה להתקף פאניקה, כשההבדל הוא קיום ברור של טריגר חיצוני. אנשים אלו חווים חרדה גם אם הם מצפים שאולי יפגשו בגירוי הפובי ויעשו מאמצים רבים להתחמק ממפגשים אלו. לרוב (לא תמיד), אנשים עם פוביות ספציפיות מזהים שהפחד שלהם הוא מוגזם או לא הגיוני.
התנהגות פובית נוטה להיות מחוזקת מכיוון שכל פעם שהאדם עם הפוביה מתחמק ממצב מפחיד אז החרדה שלו יורדת. בנוסף, תשומת לב מוגברת וסימפתיה מצד אחרים גם כן יכולה לחזק את הפוביה.
קטגוריה שיש בה מאפיינים מעניינים ומיוחדים היא פוביה לפגיעות-דם-זריקות. לרוב חווים גועל כמעט באותה רמה של פחד. מנקודת מבט אבולוציונית, ייתכן שהתגובה הפיזיולוגית הייחודית (ירידה בלחץ דם, עילפון) התפתחה ממטרה מסוימת: ע”י ההתעלפות, האדם המותקף עשוי לדכא תקיפה נוספת, ואם התקיפה אכן קרתה, הירידה בלחץ הדם עשויה למזער איבוד דם. פוביה זו תורשתית מאוד.
פוביות ספציפיות- שכיחות, גיל התפרצות והבדלי מין
בקרב אנשים עם פוביה ספציפית אחת, מעל 75% הם בעלי לפחות פחד אחד ספציפי נוסף. הגיל הממוצע להתחלה לסוגים השונים של פוביות ספציפיות משתנה. פוביות לבע”ח לרוב מתחילות בילדות, כמו גם פוביה לפגיעות דם וזריקות ופוביות מרופאי שיניים. עם זאת, פוביות אחרות כמו קלסטרופוביה ופוביה מנהיגה נוטות להתחיל בהתבגרות ובבגרות המוקדמת.
פוביות ספציפיות- גורמי סיכון פסיכולוגיים
נקודת מבט פסיכואנליטית- הפוביות מייצגות הגנה כנגד חרדה שעולה מדחפים מודחקים מהאיד (מפורט בשיעור). הגישה הזו קיבלה הרבה מאוד ביקורת כעוסקת בניחושים וכאלטרנטיבה הוצעו גישות אחרות ופשוטות יותר.
פוביות כהתנהגות נלמדת- כאלטרנטיבה לגישה הפסיכואנליטית, וולף ורחמן פיתחו תיאוריה המבוססת על תיאוריית הלמידה, המסבירה התפתחות של התנהגות פובית דרך התניה קלאסית (מפורט בשיעור). התפקיד של התניה קלאסית בהתפתחות פוביות נתמך בסקר שנערך ע”י אוסט והוגדאל (1981), שהעבירו שאלון ל-106 מבוגרים פוביים שעסק במשמעות מקור הפחד שלהם. 58% ציטטו חווית התניה טראומטית כמקור של הפוביה שלהם. חלק מאירועים אלו היו פשוט התקפי פאניקה ללא גירוי התחלה, אשר היום ידועים כהתניה אפקטיבית של פחד.
פוביות ספציפיות- התניה עקיפה
שני מחקרים הראו כי ילדים בני 7-9 שראו תמונות של חיות לא מוכרות שהוצמדו 10 פעמים עם הבעות פנים של פחד הראו עלייה באמונות של פחד והתנהגות של הימנעות לגירוי המותנה הזה ביחס לילדים שראו את החיה הלא מוכרת מוצמדת עם הבעות פנים של לא פחד. ההשפעות נשארו לפחות לשבוע.
מחקרים בקופי רזוס, העלו את הביטחון שהתניה עקיפה של פחד יכולה באמת להתרחש. בניסויים אלו, מינקה הראה כי קופי מעבדה שבהתחלה לא פחדו מנחשים פיתחו במהירות פחד פובי רק מהסתכלות על ההתנהגות של קופי מעבדה אחרים שהגיבו בפחד לנחשים. פחד משמעותי נרכש לאחר 4-8 דקות של חשיפה אך לא היה סימנים של פחד אצל הקופים כ-3 חודשים לאחר מכן. הקופים יכלו גם ללמוד את הפחד רק מתוך הסתכלות על סרט ווידאו של הקופים המפחדים והתנהגותם. זה מרמז כי המדיה משחקת תפקיד גם היא בהתניה העקיפה של פוביות בבני אדם.
פוביות ספציפיות- הבדלים בין אישיים בלמידה-
ישנה חשיבות להיכרות עם האובייקט בקביעה האם פוביה תתפתח לאחר חוויה מתנת פחד. מינקה וקוק הראו כי קופים שצפו בקופים שלא מפחדים מתנהגים בצורה לא מפוחדת עם קופים היו מחוסנים כנגד רכישת פחד מנחשים כאשר מאוחר יותר הם צפו בקופים מתנהגים בפחד עם נחשים. אליסטון וראפיי (2007) דיווחו על תוצאות דומות במחקר על ילדים שראו את האימהות שלהם מגיבות בחיוב לנחש\ עכביש או ראו את הנחש\ העכביש לבד. לבסוף שתי הקבוצות של הילדים ראו את הנסיין מושיט את ידו בפחד ובגועל אל הגירוי. אלה שראו לפני את אימותיהם מתנהגות בצורה חיובית רכשו פחות פחד מאלו שראו את הגירוי לבדו.
אירועים שקורים בזמן ולפני חווית ההתניה הם חשובים בכדי לקבוע את רמת הפחד שמותנה. למשל החוויה של אירוע שאי אפשר לברוח ממנו או לשלוט עליו, צפוי להתנות פחד יותר עוצמתי מאשר חווית אותה טראומה כשניתן לברוח ממנה או לשלוט עליה. גם החוויות שהאדם חווה לאחר ההתניה עשויות להשפיע על החוזק והשימור של הפחד המותנה. אפקט האינפלציה- אדם שרכש פחד מתון מנהיגה לאחר תאונה קטנה, יפתח פוביה אם לאחר מכן הוא גם יותקף פיזית (ללא קשר למכונית). אפילו מידע מילולי לאחר מכן יכול להשפיע על רמת הפחד בכך שמשנה את הפרשנות לגבי הסכנה שהייתה. דרך אחרת בה הפחד יכול להיות מוגבר לאחר ההתניה הוא אם היחיד לאחר מכן נחשף ללחץ בלתי נשלט.
גם קוגניציה ומחשבות יכולות לשמר את הפוביות. למשל, אנשים עם פוביות מעוררים תמידית ומחפשים את אובייקט הפחד ואנשים לא פוביים לעומת זאת, נוטים לכוון יותר את הקשב שלהם הרחק מהגירוי המפחיד. בנוסף, אנשים פוביים כמעט תמיד מעריכים יתר על המידה את הסיכוי שייחשפו לאובייקט המפחיד.
פוביות ספציפיות- מוכנות אבולוציונית ללמידת פחדים מסויימים ופוביות
יתכן שאנשים עם פוביות לא יכולים לשלוט בפחד מכיוון שהוא נובע ממבנים קוגנטיביים שלא נמצאים תחת שליטה הכרתית. מינקה וקוק הראו בסדרת ניסויים שקופים שגודלו במעבדה ב”פרדיגמת ההתניה המתחלפת”
(vicarious conditioning paradigm)
יכולים לרכוש בקלות פחד לגירוי “רלוונטי לפחד” כגון בובות נחשים ותנינים אבל לא לגירוי “לא רלוונטי לפחד” כגון פרחים ובובת ארנבים. קופים אלו לא נחשפו לאף אחד מהגירויים המעורבים לפני ההשתתפות בניסויים. לכן, תוצאות אלו תומכות בהיפותזה של מוכנות אבולוציונית חזק יותר מהתוצאות שעלו בניסויים על בני אדם. לדוגמה, משתתפים אנושיים (שלא כמו קופי המעבדה) יכולים להראות התנייה חזקה יותר לנחשים או עכבישים בשל אסוציאציות שליליות מהעבר לנחשים או עכבישים, יותר מאשר הודות למרכיבים אבולוציונים
פוביות ספציפיות- גורמים ביולוגיים
לונדסורף (2009) מצא שאנשים בעלי אחד משני האללים על גן נשא הסרטונין (האלל s שנקשר לנוירוטיות מוגברת) מראים התניית פחד חזקה יותר. עם זאת, אלו עם אחד משני האללים של גן אחר
(הגנוטיפ COMT met/met)
לא הראו התנייה חזקה יותר אך כן הראו עמידות גבוהה יותר להכחדה.
חקרי תאומים גם מצאו עדות לכך שגורמים סביבתיים לא משותפים (החוויות הספציפיות של הפרט שלא משותפות לתאומים) גם שחקו תפקיד חשוב במקור הפוביות הספציפיות - תמיכה ברעיון שפוביות הן התנהגויות נלמדות. מחקר נוסף מצא שהתורשה של פוביות מחיות היא נפרדת מהתורשה של פוביות מורכבות (פוביה חברתית ואגורופוביה)
פוביות ספציפיות- טיפולים
למידה חדשה זו כנראה מתווכת על ידי שינויים בפעילות המוחית באמיגדלה, המשחקת תפקיד מרכזי בתחושת הפחד. לפוביות ספציפיות (מחיות קטנות, מטיסה, קלסטרופוביה, מפציעה הכוללת דם) טיפול בחשיפה לרוב אפקטיבי ביותר כשהוא מבוצע בסשן יחיד וארוך (עד ל-3 שעות). טיפול זה גם הוכח כיעיל ביותר אצל נוער עם פוביות ספציפיות. חלק מהחוקרים גם ניסו לשלב טכניקות קוגנטיביות של “הבניה מחדש” או תרופות עם טכניקות מבוססות חשיפה. באופן כללי, מחקרים המשתמשים בטכניקות קוגנטיביות בלבד לא הביאו לתוצאות טובות כמו אלו של טכניקות מבוססות חשיפה, והתוספת של טכניקות קוגנטיביות לא הייתה גדולה. בדומה, טיפולים תרופתיים אינם יעילים לבדם, ואף ישנה עדות שתרופות לחרדה עלולות להפריע לרווח המושג בטיפול בחשיפה . לאחרונה, מחקרים הראו שתרופה בשם
d-cycloserin,
שידועה כמזרזת הכחדת פחד מותנה בחיות, עלולה להגביר את היעילות של כמויות קטנות של טיפול בחשיפה לפחד מגבהים בסביבה וירטואלית . d-cycloserin
בפני עצמו עם זאת לא משפיע כלל.
פוביה חברתית
פחד מדיבור בציבור הוא הסוג הנפוץ ביותר של פוביה חברתית. שני תתי סוגים של פוביה חברתית: 1. מתמקד במצבים בהם יש צורך להופיע (דיבור בציבור) 2. כללי יותר וכולל מצבים “לא הופעתיים” (אכילה בציבור).
אנשים עם הסוג הכללי של פוביה חברתית נושאים פחדים משמעותיים ברוב המצבים החברתיים (ולא רק בכמה) ולרוב אפילו בעלי אבחון של הפרעת אישיות נמנעת.
פוביה חברתית- שכיחות, גיל התפרצות, והבדלי מגדר
לא כמו בפוביות ספציפיות, שמקורן לרוב בילדות, פוביות חברתיות מתחילות בד”כ בגיל ההתבגרות או בבגרות המוקדמת. בשל מצוקתם והמנעותם ממצבים חברתיים, אנשים עם פוביה חברתית הם בעלי אחוזי תעסוקה נמוכים ומצב סוציואקונומי נמוך, ובערך שליש מהם בעלי פגיעה חמורה בתחום אחד או יותר בחייהם.
פוביה חברתית- גורמים פסיכולוגיים
פוביות חברתיות לרוב מערבות התנהגויות נלמדות שעוצבו על ידי גורמים לא רצוניים. למידה כזו צפוייה לקרות לאדם הנמצא בסיכון גנטי או טמפרמנטלי.
פוביה חברתית- פוביות חברתיות הן התנהגויות נלמדות
מפורט בשיעור). מחקר על אנשים עם פוביה חברתית חשף שהם הראו התניית פחד גבוהה במיוחד כשהגירוי הבלתי מותנה היה בעל רלוונטיות חברתית (העלבות ורבליות או הבעות פנים ביקורתיות).
דיווחו ש13% מהנבדקים שלהם זכרו חוויות של התנייה עקיפה מסוג כלשהו. מחקר ראיין אנשים עם פוביה חברתית על הדימוי העצמי שלהם במצבים חברתיים 96% מהאנשים זכרו חוויה חברתית טראומתית כלשהי שנקשרה לדימוי העצמי הנוכחי שלהם. מצאו גם שאנשים רבים עם פוביה חברתית דיווחו על כך שהתפרצות הפוביה החברתית התרחשה בזמן שהם חוו בעיות עם עמיתיהם כגון התחושה שאינם משתלבים. גם הבדלים בין אישיים משחקים תפקיד חשוב בקביעה מי יפתח פוביה חברתית.
פוביה חברתית- פחדים חברתיים ופוביות בקונטקסט אבולציוני
הדגימו שהמשתתפים מפתחים תגובות מותנות חזקות יותר כששקופיות של פרצופים כועסים מצוותות עם שוק חשמלי מתון מאשר לפרצופים שמחים שמצוותים עם אותו הדבר. אפילו הצגה קצרה ותת הכרתית. זאת מכיוון שהפרצופים הכועסים התת הכרתיים מפעילים את האמיגדלה - המבנה המרכזי שמעורב בלמידת פחד.
