שיעור 6 - הפרעות אכילה

Question 1

אנורקסיה נרבוזה (AN) – קריטריונים

Answer 1

A. הגבלת צריכה קלורית המובילה למשקל נמוך או עלייה לא מספקת במשקל (בהתחשב בגיל, במין, בעקומת ההתפתחות של האדם, במצב הבריאותי). משקל נמוך- פחות מהמינימום המצופה. לילדים ומתגברים זה יכול להיות לא רק פחות מהמצופה, אלא שהילד או המתבגר שמרו על המשקל למרות שלפי ההתפתחות התקינה היו צריכים להעלות במשקל. ב
DSM4
הגדירו משקל נמוך כ-15% פחות מהמשקל המינימלי הרצוי, אך הורידו את זה ב
DSM5.

B. חשש רב מעלייה במשקל או התנהגות המחבלת בעלייה במשקל, אפילו כשאדם נמצא במשקל נמוך. למשל- להחביא אוכל בכיס כדי שיחשבו שאכלת יותר.

C. הפרעה באופן חוויית המשקל או צורת הגוף (למשל לחשוב שאתה שמן למרות שאתה במצב גופני של הרעבה, עיוות בתפיסה של איך הגוף נראה), השפעה מוגזמת של משקל או צורת הגוף על ההערכה העצמית (למשל- “עדיף לי למות מאשר להעלות עוד 5 ק”ג”), או חוסר הכרה בחומרת המצב (עד כמה באמת המשקל נמוך ויש סכנה בריאותית).

לגבי קריטריון
C:
לא בעיה בתפיסה אלא בשיפוט. אין הלוצינציות ודברים מעוותים, זה מוגבל מאוד לדברים שקשורים למשקל. לכן מניחים שיש בעיה בשיפוט- מה אני מבין כמשמעות של מה שאני רואה, כנראה שאני רואה את אותם דברים שאחרים רואים, אך המשמעות שאני מייחסת לכך שונה. גם אם יראו למישהי אנורקסית תמונה של מישהי ששוקלת יותר ממנה היא תגיד שהאישה בתמונה ניראת מעולה, אבל שהיא עצמה שמנה.

בד”כ רואים את כולם, אך מבחינת ה
DSM
מספיק רק אחד מהם (קריטריון שהיה והורידו: שלושה חודשים ברצף בלי מחזור או מדדים בריאתיים אחרים שרואים שהן לא עומדות בהם).

Question 2

יש לציין חומרה:

Answer 2

 קלה – BMI > 17

 בינונית – BMI 16-17

 חמורה – BMI 15-16

 קיצונית – BMI < 15

 BMI = kg/m2

 BMI = 18.5
מוכר כסף תחתון של משקל גוף תקין על-ידי ה-
WHO
(אך ניתן לאבחן גם מעליו), תלוי בבריאות של אותו אדם ובעקומת ההתפתחות שלו.

Question 3

אנורקסיה – שכיחות

Answer 3

12 חודשים – 0.4% בנשים, בגברים לא ידוע

לפי היחס שרואים מטיפולים בקליניקה- יחס ג’נדר 1:10. השכיחות עולה כל הזמן.

רבים אחרים עם סימפטומים
sub-threshold-
לא עומד בסף הקריטריונים, אך סובלים מעיוות בתפיסת הגוף, התמקדות בגוף, עשיית דיאטות ועוד.

Question 4

תפיסות מעוותות הן נפוצות

Answer 4

מחקר על 4,746 תלמידי חטיבה ותיכון-

42% מהבנות ו-25% מהבנים- דיווחו על קושי עם דימוי גוף.

מעל שליש מהבנות וכמעט רבע מהבנים- מייחסים חשיבות רבה למשקל כמדד להערכה עצמית.

הגבלת אכילה היא נפוצה- בכל זמן נתון 39% מהנשים ו-21% מהגברים בדיאטה

Question 5

אנורקסיה - נתונים דמוגרפיים

Answer 5

95%-90% בנות/נשים

בארה”ב: מעמד בינוני-גבוה, לבנות.

בקרב מיעוטים: רמה גבוהה של הזדהות עם התרבות הלבנה (למשל, שחורות שסובלות מהפרעת אכילה מזדהות יותר עם התרבות הלבנה).

גיל התחלה: גיל ההתבגרות או בגרות צעירה. כאשר זה קורה בגיל כזה, סיכוי גבוה שיכחישו שיש להם פחד משומן.

לעתים התחלה סביב אירוע מלחיץ. למשל- לעזוב את הבית עם הגיוס צבא, לעבור מהחטיבה לתיכון.

בקרב בנים גיל התחלה ממוצע גבוה יותר.

כ-40% מהבנים הומוסקסואלים או ביסקסואלים.

Question 6

אנורקסיה – מהלך

Answer 6

 רדיפה אחרי רזון, אמונה שהגוף שמן.
 במקרים רבים זה מתחיל מ”להוריד כמה קילו”, אולי קצת משקל עודף והערות ממכרים.
 לעתים חלק ספציפי בגוף נתפס כגדול מדי.
 בתחילה הימנעות מקינוחים ומאכלים משמינים. המטרה היא להוריד כמה קילו.
 ההתנהגות מחוזקת בד”כ מחוזקת ע”י הסביבה הקרובה, כאילו מעיד על יכולת ויסות, שליטה.
 הגעה ליעד איננה מספקת, עדיין מרגישים שמנים, ובהדרגה מצמצמים עוד יותר את הצריכה הקלורית ומגבירים התעמלות.
 צמצום האכילה ממשיך לאורך חודשים, לרוב מגיעים להגבלה ל-600-800 קלוריות ליום, עד שאחרים שמים לב שיש משהו לא בסדר.
 בהמשך, יכולה להתפתח “פוביה” למאכלים מסוימים (Crisp, 1967)- מאכלים מסוימים נחשבים כרעים ואסור לאכול אותם, כמו פחמימות. הפחד שהמאכלים האלה יגרמו להשמנה עולה, הרבה מעבר ליכולת האמיתית שלהם.
 בשלב כלשהוא הדיאטה נעשית מאוד נוקשה, יש צמצום למאכלים מסוימים בלבד.
 זליגה מעבר להרשאה היומית תוביל לאשם רב, ורצון לפצות בהגבלה קיצונית יותר ביום למחרת.
 לחץ סביבתי לאכול מוביל להתנהגויות של הסתרה. למשל- נותנים את האוכל לכלב, זורקים לאסלה, שתייה רבה לפני שקילה (מגביר באופן מלאכותי את המשקל) וכו’.
 חלק מהמעבר מלווה לעתים במעבר ללבישת בגדים רחבים (שזה פרדוקסלי מאוד).
 לעתים ניסיונות ל”טיהור” (purge) אחרי הארוחה ע”י הקאה או שימוש במשלשלים, להוציא את האוכל מהגוף (לרוב מקושר לבולימיה אך זה יכול להיות גם באנרוקסיה).

Question 7

אנורקסיה נרבוזה (AN) – סוגים

Answer 7

עם האבחנה יש לציין (ע”פ 3 חודשים אחרונים. ה3 חודשים חדש ב
DSM,
מאחר וזה לא משהו שקבוע לאדם והמעברים לא יציבים בין הסוגים):

1) סוג מגביל
(restricting type)
–הירידה במשקל נעשית באמצעות הגבלה קלורית והתעמלות, וללא בולמוסי אכילה.

2) סוג בולמוס/טיהור
(binge-eating/purging type) –
אפיזודות חוזרות של בולמוסי אכילה או ניסיונות לטיהור ע”י הוצאת האוכל בדרך אקטיבית.

Question 8

הסוג המגביל

Answer 8

הגבלת הצריכה הקלורית דרך הפחתה בכמות והגבלה בסוגי מאכלים

לרוב התנהגויות נלוות (אכילה איטית, לא לאכול ליד אחרים, חיתוך של האוכל לחתיכות קטנות, להיפטר מאוכל- בשלבים שלא רוצים שיגלו שהן אוכלו מעט), זה איננו המאפיין המגדיר.

“אנורקסיה” = אובדן תיאבון (בתירגום מילולי). למרות זאת לרוב אובדן התיאבון קורה רק בשלב מאוחר בלבד בתהליך ההרעבה. בהתחלה, יש קושי גדול, יש רעב גדול, האובדן מגיע בשלבים יותר מתקדמים של ההפרעה. רוב האנורקטיות מדווחות על תחושת רעב אך מביעות בעתה על המחשבה לאכול.

התנהגויות המדכאות תיאבון על מנת להתמודד עם הרעב (אמפטמינים, פטנטים של לשתות הרבה נוזלים לא משמינים כמו דיאט קולה או קפה)

Question 9

סוג בולמוס-טיהור

Answer 9

צריכה קלורית רבה, מעבר לצריכה של רוב האנשים בפרק זמן דומה (זה לא סתם לאכול הרבה), באופן שהוא חסר שליטה.

ניסיונות להיפטר מכל הקלוריות שנצרכו: טיהור על-ידי הקאה יזומה, משלשלים, חומרים משתנים, חוקן (לאחר הבולמוס מרגישים אשם רב ומרגישים צורך להיפטר מהאוכל).

Question 10

התעמלות

Answer 10

לעתים משטר קיצוני אשר לרוב קיים בשני הסוגים של
AN.

מקבל אופי ריטואלי-אובססיבי- המטרה הראשונית היא לשרוף קלוריות, ואח”כ ההתעמלות הופכת להיות מטרה בפני עצמה, ואז ההתעמלות מביאה לתחושת סיפוק ואם לא- מוביל לתחושת אשם וצריך לפצות על זה.

אי-קיום ה”טקס” יוביל לאשמה

Question 11

מהלך ופרוגנוזה

Answer 11

הפרעה עיקשת וקטלנית.

במחקר שבחן מטופלות 21 שנה לאחר הגעתן לטיפול:
o 16% לא שרדו
o 10% עדיין סבלו מההפרעה
o 21% החלימו חלקית בלבד (בערך חצי החלימו).

הפרעה קטלנית - 23%-3% ממי שסובל מאנורקסיה יבצעו ניסיון אובדני.

אחוז ניסיונות ההתאבדות המוצלחים גבוה פי 50 מהאוכלוסייה הכללית.

שיעורי מוות בקרב בנות/נשים בגילאי 15-24 גבוה פי 12 בקרב AN.

Question 12

עקומות גדילה (מופיעות במצגת)

Answer 12

מחושבות על ידי יחס בין הגיל לבין גובה ומשקל (התפתחות תקינה של בנים ובנות).
באנורקסיה, אצל ילדים, זה לא בהכרח שיש ירידה במשקל, אלא אין התפתחות תקינה, ההתפתחות נעצרה.

Question 13

סיבוכים רפואיים רבים נלווים למצב של הרעבה:

Answer 13

רגישות לקור, קושי להתמודד עם מזג אוויר קר.

לחץ דם נמוך, ברדיקרדיה (דופק נמוך, קצב פעימות הלב יורד), יכול להביא לחולשה, עילפון (לפעמים זה מה שמעורר את המערכת הרפואית וגורם להגעה לטיפול).

אי-סדירויות בקצב הלב
(Arrythmia)
עקב חוסר איזון באלקטרוליטים חשובים (למשל פוטסיום)

מחסור בויטמין
B1 ובמינרלים

דלדול במבנה העצמות (מחסור בסידן), ואף אוסטראופרוזיס

היעדר ווסת וקשיים עתידיים הקשורים בהיריון

לשימוש במשלשלים נזקים נוספים- פגיעה בשרירי הבטן, עצירות, קושי במתן שתן.

Question 14

שינויים גופניים הקשורים להפרעות אכילה

Answer 14

חולשה, סחרחורת, עייפות,התעלפויות והתייבשות.

בעיות מעיים, עצירות, טחורים, שלשולים וכאבי-בטן.

כאבי גרון תכופים, לחיים נפוחות, בלוטות רוק נפוחות.

כאבים בוושט, כאבי שיניים, נשירת שיער.

שפשוף באצבע, צלקת בגב כף היד כתוצאה מהקאות.

חום גוף נמוך, אי סבילות לקור, דופק איטי.

עור יבש, פצעים בפנים.

צמיחת פלומת שיער על הגוף.

שינוים הורמונאליים-בלימת ההתפתחות המינית, עצירת הגובה (בנות – אל ווסת, בנים – הפסקת קרי לילה).

אוסטיאופורוזיס-ציפורניים סדוקות, שברים ספונטאניים, עקמת.

הפרעות שינה.

Question 15

אטיולוגיה

Answer 15

תימות שחוזרות על עצמן בפן הרגשי (למרות שאלו לא הקריטריונים שמאפיינים):

שליטה- בעיות שקשורות ליחסי אובייקט. למשל- קשיי אמון, הנערה לא סומכת על אף אחד, לא על הוריה.

זהות

ספרציה-אינדיווידואציה (נפרדות, עצמאות, אוטונומיה)- מצב שיש צורך בעצמאות, נפרדות. כאשר מגיעה נערה עם אנורקסיה, הרבה פעמים רואים את המצב שהאם לא קובעת לה מה לאכול ומה לעשות סביב האוכל.

Question 16

ספרציה-אינדיווידואציה

Answer 16

מרגרט מאהלר – שלב הספרציה-אינדיווידואציה מתרחש בגילאי 18 חודשים עד 3 שנים. שלב התפתחותית שבו הצורך הפסיכולוגי של הילד הוא בניית נפרדות מההורים. בהתחלה התינוק מאוד תלוי בהורה, במטפל העיקרי, ובשלב מסוים הוא מתחיל לגבש נפרדות. בשלב הזה הילד מגלה שיש לו אני עצמאי ספונטני, שיש לו רצונות, מלמד לבטא את האני העצמי האותנטי שלו.

מצב אופטימלי: עידוד והתפעלות מהעצמי האוטונומי של הילד, טיפוח הצורך, לצד הצבת גבולות מתאימים (למשל- ילד מצייר על דף, לא ניתן לו לצייר על השולחן אך ניתן לו דף גדול שיבטא את עצמו ונעריך אותו). הילד מפנים את המסרים החיוביים, מה הוא אוהב, מה הוא רוצה. זה נותן לו ביטחון להתפתחות להיות מי שהוא.

פסיכופתולוגיה: העצמי והצרכים לא מקבלים לגיטימציה והערכה, אלא אם הוא מותאם להורה (אהבה מותנית). למשל- נערה יכולה להרגיש רק כאשר היא מחויכת ושמחה, ודוחים אתה רגשית כאשר היא מביעה כעס או לא מרוצה. במקרים האלה, ההורה לא יכול להכיל את ההתנהגות וזה מסוכן, יש איום בנטישה רגשית.

ביטוי רגשות והתנהגויות אותנטיות נחסם והילד/ה נעשה/ית “ממוקד/ת באחר”
(“other” focused)
ולא “ממוקד/ת בעצמי”
(“self” focused)-
הילד והילדה לומדים להתאים את עצמם לצרכי ההורה. במקום שהנערה תפתח את העצמי האמיתי שלה, היא לומדת להתאים את עצמה לצרכי הוריה/ המטפלים העיקריים והיא נעשית ממוקדת באחר במקום בעצמה.

העצמי אובד באחר שאותו מנסים לרצות – היעדר אינדיווידואציה. הגבול בין הצרכים נהיה מטושטש, אין גבול ברור בין מה אני רוצה לבין מה שההורים רוצים.

קבלת משוב חיובי נתפס כלא רצוי: נחווה כזר ומקושר לשליטה חיצונית (נתפס כלא נעים). בגלל שההערצה של ההורה, הזנה נהיה תלוי בהתנהגות, אנו רואים שקבלת משוב חיובי נתפס כמשהו רע, מוכתם, לא רצוי, מזויף (זה לא שבאמת אוהבים אותי בזכות האני האמיתי שלי).

ייתכן כי ההגבלה הקלורית היא ניסיון להימנע משליטה שכזו – ניסיון לגבש זהות עצמאית. הרבה פעמים שומעים מהמשפחות שהנערות היו ילדות טובות, לא חשבו שיהיו בעייתיות, הן דווקא “הילד המרצה”, זה שלא עושה בעיות.

אי-אכילה היא בין היתר מרד, פעם ראשונה שהן מנסות לגבש זהות עצמאית, מנסות להשיג את אותה אינדיבידואציה, פעם ראשונה שהן לא מנסות לרצות את ההורים אלא מה שהן רוצות. בסופו של דבר, אי אפשר להאכיל אדם בכוח, אדם צריך לרצות לאכול, זה מגרש שאי אפשר לשלוט בהן. האנורקסיה היא דרך למרוד מצד אחד, ומהצד השני להפוך את עצמך ליותר מושלמת.

Question 17

אשמת קיום - Depletion Guilt

Answer 17

רגשות אשם סביב עצם הקיום הפסיכולוגי, סביב הקיום שלהם בעולם, זה שהם תופסים מקום מסוים בעולם (הצטמצמות מבחינה פיזית).

יש חוויה של הנערה שמילוי צרכיה בא על חשבון מישהו אחר (הורה, אח), ושלא מגיע. למשל- אמא שמעבירה לילדה שלה את המסר שהיא עול, שחבל שהיא נולדה, שהיא מבקשה יותר תשומת לב ממה שמגיעה לה. דוג’ נוספת- במהלך הטיפול של הנערה מתברר שאביה היה מרביץ לאחיה ולה אף פעם לא. אפשר לדמיין איך ילד יפתח רגשות אשם אפילו שזו לא אשמתה (יש תחושה שהוא עצבני עליהם ועליה לא, היא הנחשבת וחוסר ההוגנות מעורר תחושות אשם), מביא לתחושות של “לי לא מגיע, למה הם סובלים”. ואז היא מענישה את עצמה על זה שהם נענשים והיא לא.

לאכול = הזנה, מילוי צרכים, מגיע לך להתחשב בעצמך על פני אחרים. בנוסף, יש משהו באכילה שמסמל עונג, סיפוק. ואם יש תחושה בסיסית של “לא מגיע לי” זה מביא לצום.

נחווה כלא-מוצדק (לא מגיע לה) וכגורע מהאחר.

פסיכולוגיית העצמי (היינץ קוהוט) כבסיס להבנת הפרעות אכילה – “הפחד לתפוס מקום” (פרופ’ איתן בכר):קוהוט התמקד בציר הנרקסיסיטי של האישיות. דיבר על התפתחות מנרקסיסיזם ילדי לנרקסיסזם נורמלי. קוהוט אומר שיש גרעין מאוד חשוב בהתפתחות שלנו שזה הנרקסיזם הילדי (שילד עושה משהו ומראה להורים להתפעלות). טבע את המושג
self object
(זולת עצמי) אחר שמספק צרכים עבורי. כלומר אם אמא שלי עסוקה ואני באה להראות לה ציור שציירתי אז היא עוצרת את מי שהיא עושה לרגע ואומרת “וואו איזה יופי”. כמובן שזה לא אומר שההורים צריכים להיות תמיד
self object
וכדאי שלשם הצבת גבולות הם ילכו לפעמים גם לפי הצרכים שלהם.

האנורקטית לא מאמינה שאדם יהיה
selfobject
עבורה (זה אומר שמישהו שם את צרכיה לפני שלו). ילד צריך את זה מהוריו- אם אמא תתעצבן על משהו שהילד עשה, זה
object-
ההורה מסמן אותו כמשהו מחוץ לעצמי של הילד. אם היא תגיד לעצמה בלב שזה לא נורא ותגיב ב”איזה יופי ציירת”, במצב כזה היא
selfobject.

לא כל הזמן ההורים צריכים להיות
selfobject
בשביל הילד, אך חשוב שזה יקרה מספיק פעמים, כלומר שתהיה תשתית יציבה שהילד יכול לצמוח ממנה, שרואים אותו ומכירים ביכולותיו.

השאלה היא איזה צרכים שמים באיזו עדיפות. מה המקומות של החוסר תיאום, אפשר לצמוח בעזרת התשתית היציבה. כך נבנה הנרקסיזם הבריא, אדם מגיע למצב כמו בזוגיות בריאה- לפעמים אני בשביל האחר ולעיתים האחר בשבילי.

האנורקטית חוסמת את זה- נהיית
selfobject
עבור מישהו אחר, הרעיון הוא שזה מחסור בנרקסיזם בריא.

בנוסף, היא מפתחת קשר עם האוכל שהוא משמש
selfobject
עבורה, מין קשר רגשי, והטקסים עם האוכל זה משהו שתמיד זמין, לא מאכזב אותי, מה שמגדיר אותי.

שואפת סיפוק נרקסיסטי מזה שהיא מצליחה להימנע מלאכול.

Question 18

בריחה מגדילה - Flight from growth

Answer 18

הרחבה של ספרציה-אינדיווידואציה לא פתורים

גיל ההתבגרות
(puberty)
נחווה לרוב כתקופה מגושמת ומביכה, מלווה בחרדה.

נערה במיוחד תחוש פחד מהתבגרות מינית במידה ולא ביססה ערך-עצמי יציב, תחושה עצמית יציבה, נטייה לספקות עצמיים, מקבלת אישור לשווי שלה בעיקר ממקורות חיצוניים שהיא טובה ושווה, נערה שיש לה מעט סובלנות לשינוי וחוויות רגשיות. כשנערה כזו מגיעה לשלב ההתבגרות המינית ניתן לדמיין שזה יביא לפחד, אין כללים ברורים של מה מותר ואסור לעשות.

לפני גיל ההתבגרות רגילים לחוקים נוקשים וברורים, ורגילים להתאים עצמם לאחרים, לא ברור מה זה להתנהג באופן מושלם. לנערה שלא יודעת להתאים את עצמה לאחרים, יהיה מאוד קשה בגיל ההתבגרות.

AN
כבריחה מהתבגרות מינית
(puberty),
יחד עם כל ההשלכות של התבגרות מינית (מיניות ואובדן שליטה על הגוף). בחלק מהמקרים, מיניות נתפסת כמשהו לא רצוי ומסוכן, ואז מועבר מסר שצריך להתעלם ממנה ולהתחמק ממנה. בריחה ממיניות, הנתפסת כמסוכנת.

או בריחה מהתבגרות במובנה הרחב יותר- האנורקטית לא בשלה להתמודדות עם גיל התבגרות, עם המורכבות בדרישות של גיל זה.

אי-אכילה מאטה את ההתבגרות

AN
מחלישה סממני מין

אמנוריאה (היעדר וסת)

Question 19

מחקר משפחתי על אנורקסיה

Answer 19

מחפשים מאפיינים של משפחות עם נערות אנורקטיות, לעומת משפחות שבהן אין אנורקסיה. מצאו שהמשפחה “אופיינית” היא: מוצלחת, דורשנית, שמה דגש על נראות כלפי חוץ, שמה דגש על הרמוניה בין בני הבית – ולשם כך נמנעת/מתכחשת מקונפליקטים, מרגשות שליליים על חשבון תקשורת כנה, הרבה פעמים נוטים ליחס את בעיותיהם לאנשים אחרים.

אימהות המגבירות מסרים מהחברה לגבי רזון, עושות בעצמן דיאטה, פרפקציוניסטיות, פחות מרוצות ממשפחתן
(Pike & Rodin )-
הרבה מהאימהות עשו דיאטות בעצמן בזמן המחקר, או שהיו עם היסטוריה של דיאטות.

אימהות שחשות מעט תחושת שליטה וביטחון ביכולותיהן, ערך עצמי נמוך, עיסוק חזק באופן שבו האחר תופס אותן., הרבה מהן ראו את עצמן כמזויפות (אם הן משאירות רושם של שווה או עצמאית, זהו רושם מוטעה).

דוגמא קלינית מנירית – משפחה שבה הבת אנורקסית והאבא סיפר שאם הוא כועס אז הוא לוקח את המפתחות של האוטו נוסע לסיבוב ונרגע. זה כביכול נראה התמודדות תקינה אך למעשה הבת לא רואה שום דרך של התמודדות עם קונפליקטים או עם רגשות כעס כי האבא פשוט הולך. עוד בעיה זה שזה די מפחיד להכעיס את אבא כי אז הוא ילך. באותה המשפחה האמא היא רזה ומטופחת ועשתה דיאטת כאסח לפני החתונה שלה. לבת באמת היה קצת עודף משקל כשהייתה קטנה ואמה חששה מהמעבר מכיתה ו’ לז’ ועודדה את הבת להרזות קצת ובסוף אלו היו ההערות שהכי פגעו בה.

Question 20

ממדים חברתיים של אנורקסיה

Answer 20

בתרבות המערבית, לנשים רבות אידיאל הרזון חשוב מבריאות.

בייחוד במעמד הביניים והעליון, נקשר לאושר, הצלחה, ערך עצמי – המידות ואחוזי השומן קובעות את הערך העצמי, ההצלחה, האושר וכו’

דיאטה, שליטה ורזון נתפסים כאורח חיים לגיטימי ואף רצוי.

69% מתמונות האמצע בפלייבוי, 60% מהזוכות בתחרויות, היו לפחות 15% מתחת למשקל הגוף הנורמלי. הערך העצמי נקבע במידה רבה ע”י אחוזי השומן בגוף והמידות. האידיאל מוביל לדיאטה, וזהו הצעד הראשון בדרך לאנורקסיה ובולמיה. גם רזון וגם שליטה לא נתפס כפתולוגיה אלא כסגנון חיים לגיטימי ואפילו רצוי.

האדרה של נשים רזות בטלוויזיה ובסרטים,
MTV,
ערוץ האופנה

אתרי אינטרנט
PRO-ANA-
פורמים של חולות כרוניות שלא מעוניינות להחלים, ורואות בזה אידיאל, רוצות לשתף אחרות בהצלחה שלהן.

התהליך החברתי זהה ל
-AN:
לעולם זה לא רזה מספיק!

ירידה רציפה בהיקפים

גברים עם עודף משקל הרבה יותר נפוצים בטלוויזיה: פי 2 עד 5 מנשים

מחקר מ1994: קשר חזק בין כמות שעות החשיפה לטלוויזיה לבין חוסר סיפוק ממשקל הגוף, גם בשליטה סטטיסטית על שונות משקל אמיתי. כאשר סטודנטיות ראו 8 שעות טלוויזיה או יותר בשבוע, דיווחו באופן משמעות על פחות סיפוק בגופן לעומת סטודנטיות שראו פחות, אפילו שהחזיקו את השונות של המשקל קבוע (כלומר זה לא שאם הן רואות יותר טלוויזיה הן באמת יותר שמנות ולא עושות ספורט לכן הן פחות מרוצות מהגוף שלהן).

Question 21

אידיאל חברתי מול מציאות

Answer 21

הסטנדרטים הולכים ומתרחקים מהשגה עקב שיפור תזונתי המביא לעלייה במשקל הממוצע.

התנגשות בין התרבות לביולוגיה- מצד אחד יש שיפור בתזונה ושפע, ומצד שני אנו רוצים להגיע לרזון יותר קיצוני. התוצאה- נשים לא מרוצות מגופן, וזה מביא אותן לעשות דיאטות לא ברות השגה.

כל אישה בנויה אחרת, וזה לא בהכרח האופן שבו מבנה הגוף האידיאלי מוצג בתקשורת.

הרבה נקבע ע”י גנטיקה, כך שהיא לאו דווקא ניתנת לשינוי ע”י תזונה ובכל זאת נלחמים במצב הביולוגי עד למצב של הרעבה.

Question 22

ליגליזציה

Answer 22

יש מודעות הולכת וגדלה ולכן נקבעות על מיני תקנות ורגולציות.

אם משתמשים בפוטושופ להצרת היקפים בפרסומות חייבים לדווח על זה בתחתית התמונה.

אסור להעסיק דוגמניות בתת משקל.

מצד שני לא ברור עד כמה זה נאכף.

Question 23

מחקרים בין-תרבותיים

Answer 23

מחקרים מסוימים מראים אחוזי הפרעות אכילה נמוכים יותר בתרבויות לא-מערביות שבהן פחות דגש על רזון. זה לא שאין אנורקסיה פשוט יש פחות, לעומת זאת אנורקסיה אין בכלל.

50 נשים מצריות באוניברסיטה בלונדון לעומת 60 נשים מצריות מאוניברסיטאות בקהיר
(Nasser, 1986)
ובדקו כמה מהן מפתחות איזשהיא הפרעת אכילה – 12% לעומת 0%! הרעיון היה שחשיפה לתרבות המערבית תוביל ליותר הפרעות אכילה.

ממצאים דומים גם לגביי נשים אסייתיות שהיגרו לארה”ב.

מצד שני, מטה-אנליזה 
(Keel & Klump, 2003)
 מצאה דווקא אחוזים דומים של
 AN
 בתרבויות שונות (אך לא 
BN!) 
שכללו גם תרבויות לא מערביות שכולל את ניגריה, הודו ויפן. מצאו כי בולמיה הייתה יותר ייחודית למערב, כלומר, על אנורקסיה אפשר להתווכח אבל על בולמיה כנראה שלא.

נראה כי סימפטומים מסוימים הם תלויי-תרבות, יותר מאשר אבחנה שלמה. למשל- סימפטומים של טיהור ובלמוסי אכילה נחשבים לתלויי תרבות שאותם מציגים בטלויזיה ותיירות.

מחקר על האי פיג’י
(Becker, Burwell, Gilman, Herzog, & Hamburg, 2002)
והשפעות החשיפה לטלוויזיה:
 7.9% לעומת 4.6% בולמוסים (1995 עד 1998). מדדו כמה בנות עושות בולמוסי אכילה ומקיאות.
 0% לעומת 11.3% הקאות! (הבדל מובהק).
 בולמוס לא היה קשור לחשיפה למערב, אך הקאות כן.

הפנמנולוגיה להפרעות אכילה משתנה בין תרבויות- המוטיבציה להרעבה יכולה להשתנות תרבותית.
 ישנן תרבויות בהן יש הפרעה דומה אך ללא אלמנט ה-
“fat-phobia”
 למשל הודו, המזרח הרחוק, מיעוטים לטיניים בארה”ב, יש פחות דגש על רזון בתרבות, ולעיתים יש הרעבה ורזון המוסברים ע”י סיבות אחרות (שקשורות לעיכול אולי). ב
DSM
אחד הקריטריונים מדובר על פחד מהשמנה, או התנהגויות שמחבלות בעלייה במשקל, אז יכול להיות שזה מפוספס והוא מוטה תרבותית, ב
DSM 5
עידכנו את זה והפחד מהשמנה הוא לא הכרחי על מנת לנטרל את ההטייה.
 בימי הביניים –
Anorexia Mirabilis
(חוסר תיאבון פלאי) –
miraculous maids
נערות קתוליות שצמו ממניעים דתיים (כדי לתקשר עם אלוהים). זה היה חלק מהתנזרות, הקרבה עצמית, זה קיבל חיזוק תרבותי כי זה היה נערץ ומחוזק. קראו לנערות האלו נערות פילאיות, הרבה פעמים הלך עם לשמור על הבתולים כל החיים ולישון על מיטת קוצים..
 נראה כי החשש מהשמנה זה מה שתלוי-תרבות, ולא עצם ההתנהגות של צמצום אכילה. יש קורלציה בין מידת החשיפה למדיה בתרבות המערבית לבין החשש מהשמנה.

Question 24

המודל הביו-פסיכו-סוציאלי ההתפתחותי של Strober

Answer 24

•	אינטראקציה בין אישיות (נקבעת גם גנטית), חוויות הקשורות לגיל, סביבה משפחתית, והשפעות חברתיות. אינטראקציה בין.
.
תכונות אישיות המקושרות ל-
AN:
•	איפוק רגשי, אינהיבציה
•	העדפה לרוטינה, קושי עם שינוי
•	קונפורמיזם
•	נטייה להימנע מסיכון, עוררות-יתר מאירועים מלחיצים
•	רומינציה, פרפקציוניזם

דרישות גיל ההתבגרות:
• התנהגות אינסטינקטיבית
• העצמת החוויה הרגשית
• דחף לשייכות, אינטימיות
• שינויים גופניים
סביבה משפחתית (צורך בסדר ושליטה, אי-ביטוי קונפליקטים)
השפעה חברתית (חברה שמדגישה את תרבות הרזון)

Question 25

הפרעות אכילה: ביולוגיה

Answer 25

סיכוי לפתח
AN
גבוה פי 11.4 אם יש קרוב משפחה עם
AN

סיכוי לפתח
BN
גבוה פי 3.7 אם יש קרוב משפחה עם
BN

מחקר על מעל 2000 תאומות:

התאמה ב-
BN
בקרב 9% מהדיזיגוטיות (לא-זהות) ו-23% מהמונוזיגוטיות (זהות)

לא ברור בדיוק מה מועבר בתורשה?

Question 26

בולימיה נרבוזה (BN) – קריטריונים

Answer 26

A.	אפיזודות חוזרות של בולמוסי אכילה 
(binge)
אפיזודה:
1.	אכילה בנק' זמן אחת כמות אוכל שרוב האנשים לא היו אוכלים
2.	מלווה בתחושת חוסר שליטה

• התנהגויות מפצות לא מתאימות (כגון הקאה, משלשלים, צום, התעמלות מוגזמת)
• בולמוסים, התנהגויות מפצות – בממוצע לפחות פעם בשבוע למשך 3 חודשים
• הערכה-עצמית תלויה באופן מוגזם במשקל או בצורת הגוף
• אי-עמידה בקריטריונים של אנורקסיה

Question 27

בולימיה- יש לציין חומרה

Answer 27

קלה – ממוצע של 1-3 התנהגויות פיצוי בשבוע

בינונית – ממוצע של 4-7 התנהגויות פיצוי בשבוע

חמורה – ממוצע של 8-13 התנהגויות פיצוי בשבוע

קיצונית – ממוצע של 14 או יותר

Question 28

בולימיה- שכיחות

Answer 28

12 חודשים – 1%-1.5% בנשים, בגברים לא ידוע

יחס ג’נדר 1:10

Question 29

BN וויסות רגשי

Answer 29

בולמוסים הם הרבה פעמים לשם הרגעה ושיפור מצב-רוח. למשל אם יש להם קושי בוויסות רגשי אז התנהגות הפיצוי כמו הבולמוס באות כדי להתמודד עם הקושי שאין מספיק כלים רגשיים בשביל להתמודד איתו.

התנהגות פיצוי על מנת להעלות ערך עצמי, לווסת אשם
דוגמא: במשפחה יש בת בכורה שהיא הכבשה השחורה והבת הקטנה היא המועדפת. הצעירה מצטיינת בלימודים ואז לפעמים נכשלת – ניגודים קיצוניים, יש לה גם מצבי רוח וחרדות. המצב הבריאותי של ההורים לא טוב ויש לה הרבה פחדים שקשורים לזה. כשהאחות הגדולה מעירה לה על המשקל כדי להציק לה זה מוריד אותה מאוד. היא (הצעירה) סובלת מבולמיה ומחוסר יכולת לוויסות רגשי.

Question 30

BN לעומת AN

Answer 30

ההבחנה מתבססת על המשקל בלבד! זה שלמישהי יהיו בולמוסי אכילה + טיהור לא יקבע אם היא
AN
או
BN,
מה שיקבע זה המשקל. עם זאת יש עוד כמה הבדלים נפוצים..

אישה אחת יכול לנוע בין האבחנות

ב-BN
הרבה פעמים יש עודף משקל

ב-AN יש גאווה ותחושת שליטה

ב-BN
יש בושה, אשמה, ותחושת חוסר שליטה

ב-BN
 פחות נטייה להתעמלות-יתר לעומת 
AN
 (למשל, 57% לעומת 81%). 
BNב 
לעומת זאת יש יותר נטייה לשימוש במשלשלים.

כהכללה, ניתן לראות הבדל אישיותי בין אנורקסיה לבולמיה ולכן יש לכך השפעה גם על הטיפול.

Question 31

קו-מורבידיות

Answer 31

קומורבידיות היא המצב הרגיל
•	דיכאון: 68% 
ב-AN, 
63% ב-
BN
•	OCD
•	שימוש בחומרים (קשור לבולמוס-טיהור)
•	הפרעות חרדה (קשור למגביל)
•	הפרעות אישיות קלאסטר
 C 
יותר קשורות לאנורקסיה מהסוג המגביל
 וקלאסטר 
B 
יותר קשורות לבולמיה ולאנורקסיה מסוג בולמוס-טיהור.

Question 32

קשר להפרעות אחרות

Answer 32

אנורקסיה כתת-סוג של:
• פוביה – פחד משומן.
• OCD – נוקשות, עודף שליטה, טקסים.
• הפרעת אישיות גבולית – הרזון הוא סוג של פגיעה עצמית. חשיבה דיכוטומית של הכל או כלום.
בולימיה כתת-סוג של:
• הפרעה של שליטה בדחפים – למשל כמו התמכרויות והפרעות שימוש בחומרים.

Question 33

השלכות רפואיות של 
 BN
(או של 
AN
 עם הקאות)

Answer 33

הרחבת בלוטות הרוק –
cheepmunk cheaks,
גורם ללחיים שמנמנות.

שחיקת האמייל של השן

חוסר איזון באלקטרוליטים (סודיום, פוטסיום) שעלול לגרום למוות בעקבות אריתמיה (חוסר סדירות בקצב הלב) או כשל בתפקודי הכליות.

כל אלה יכולים להיות קטלניים אם כי
BN
פחות קטלנית מ-
AN.

שימוש במשלשלים – נזק בלתי-הפיך למעי.

Question 34

טיפול בהפרעות אכילה

Answer 34

מאוד קשה לטיפול! למה? הרבה פעמים, בעיקר ב
AN
הבנות לא מעוניינות בטיפול. קשה מאוד לגייס לטיפול אם המטופלת לא מעוניינת בו.

במבוגרות עם
BN – CBT
נחשב יעיל

בנערות עם
AN – FBT
(טיפול משפחתי) נחשב יעיל בגלל כל אותם מאפיינים משפחתיים שדיברנו עליהם שרואים לרוב במשפחות של בנות עם
AN.

למבוגרות עם AN או מתבגרות עם
BN
אין טיפול בחירה.

מומלץ טיפול בעל 2 זרועות: פסיכותרפיה + “מילייה התנהגותי”. מה זה אומר? חלק גדול מהטיפול זה להציב יעדים ולעמוד בהם (לא להקיא, לאכול כמות סבירה וכו’..). קשה מאוד שהפסיכולוג שאמור להיות מאוד אמפתי יחבוש שני כובעים וחדר הטיפולים שאמור להיות מאוד מתיר וחופשי יגיד למטופלת “את חייבת לאכול עכשיו”. לכן מומלץ שיהיה מישהו אחר שאחראי על החלק ההתנהגותי (תזונאית, מדריך, מטפל אחר…). צריך צוות שלם על מנת להכיל את ההפרעה הזאת כי קשה לבן אדם אחד להתמודד עם כל המימדים (פסיכולוג הוא לא דיאטן ולא אח) וזה גם לא אתי (היא יושבת ומדברת על הבעיות שלה עם ההורים אך מתעלמת באותו זמן מהבריאות המיידית שלה). הבעיה עם זה הרבה פעמים שזה יוצר מצב של
good cop bad cop
ואנחנו לא רוצים ליצור מצב של ספליטים.

טיפול דינמי (פסיכולוגיית העצמי - איתן בכר)

DBT – 
יישום הטיפול של לינהן להפרעת אישיות גבולית על 
BN. 
רלוונטית ב
AN 
מסוג בולמוסי טיהור.