שיעור 2 - הפרעת פאניקה Flashcards
התקף פאניקה
עלייה פתאומית במצוקה ובפחד שמגיעה לשיא תוך כמה דקות תגובת פחד אינטנסיבית/מצוקה חריפה.
יש הבדל בין התקף פניקה לבין הפרעת פניקה. אדם פובי יכול להגיב בהתקף פניקה לאובייקט הפובי אך לא נאבחן אותו עם הפרעת פניקה אלא עם פוביה.
מערבת את 4 האלמנטים שהזכרנו קודם (רגשי, פיזי, קוגניטיבי, התנהגותי)
התחלה פתאומית, לרוב אין טריגר ברור. כמובן שבמקרים מסוימים כן יכול להיגרם בעקבות טריגר (פוביה).
כמו גל או מערבולת כשאתה בתוך זה.
מגיע לשיא תוך 10 דקות ואח”כ רגיעה הדרגתית. בד”כ אחרי חצי שעה-שעה אתה כבר אחרי ההתקף.
מאפיין רגשי להתקף פאניקה
פחד ובעתה; תחושה מציפה של איום קיומי. פחד כזה שאדם לא חווה מימיו אם זה התקף ראשון.
מאפיין פיזיולוגי להתקף פאניקה
sympathetic storm
תגובת חירום אקוטית של הגוף . תגובת חירום של המערכת הסימפטית, הכל מופעל. לא כל המאפיינים חייבים להופיע!
עלייה באדרנלין, דפיקות לב, קוצר נשימה, סחרחורת, רעד, צמרמורת, כאב בחזה / לב, (עקצוץ בגפיים).
תחושת חנק או מחנק תחושה שאתה עומד להתעלף, תחושה שאתה עומד להשתגע, תחושה שאתה עומד למות.
מאפיין קוגנטיבי להתקף פאניקה
האדם עושה פרשנות קטסטרופלית לסימפטומים הפיזיים: יש לי התקף לב, אני הולך למות, אני הולך להשתגע, אני מאבד שליטה
הייחוסים הלא-נכונים מגבירים את החרדה, את התגובה הפיזיולוגית שבתורה מגבירה את הייחוסים ויוצרים מעגל שלילי
מאפיין התנהגותי להתקף פאניקה
האדם נעשה תזזיתי/ רצון חזק לברוח מהמקום/מצב בו הוא נמצא/ ניסיון להשיג עזרה (אמבולנס / חדר מיון).
מחקרים שמראים שמעל 1/4 מהאנשים שמגיעים למיון עם כאבים בחזה, הם היו לאחר התקף פאניקה.
DSM-V -אבחון התקף פניקה ע”פ ה
עלייה פתאומית במצוקה ובפחד שמגיעה לשיא תוך כמה דקות, וכן- 4 מתוך 13:
- דפיקות לב או קצב לב מואץ
- הזעה
- רעד
- קוצר נשימה או מחנק
- תחושת חנק (להיחנק) או השתנקות (קשה לנשום)
- כאב או חוסר נוחות בחזה
- בחילה או מצוקה בטנית
- תחושת סחרחורת, חוסר יציבות, או חולשה
- תחושות של חום או קור
- תחושת עקצוץ או קהות חושים
- דה-ריאליזציה (תחושה שדברים נחווים כלא אמיתיים, העולם נחווה כחלום) או דה-פרסונליזציה (אתה חווה את עצמך באופן זר, להרגיש שאני לא מזהה את עצמי במראה וכו’).
- פחד מלאבד שליטה או מלהשתגע
- פחד מלמות
התקפי פאניקה עם טריגר:
גם פוביה יכולה להביא מישהו למצב של התקף פאניקה. אובייקט פובי- למשל אדם עם פוביה לכלבים, זה יכול להביא אותו להתקף פאניקה (אך לא להפרעת פאניקה). הסימפטום מוסבר טוב יותר ע”י הפרעה אחרת- פוביה ולא הפרעת פאניקה.
תרופות מעוררות/ סטימולנטים (ריטלין, אמפטמינים) – מייצרים / מחקים עלייה באדרנלין וזה מרכזי בתגובת החירום של הגוף. מכיוון שאנו יוצרים זאת באופן מלאכותי זה יכול לאתחל התקף פאניקה (גם סטימולנטים כמו קפה או ניקוטין, בייחוד למישהו שפגיע לזה).
שימוש בחומרים אחרים (מריחואנה, סמי הזיה)- כנראה בגלל התחושה של אובדן שליטה, בלבול, זה יכול להיחוות כמלחיץ וזה יכול להוביל להתקף.
אריתמיה (הפרעה בקצב הלב)- יכולה לגרום להתקף בייחוד בקרב אנשים שיש להם היסטוריה עם מחלות לב.
היפר-ונטילציה- נשימה כבדה ומהירה אשר משנה את איזון החמצן והפחמן הדו-חמצני בדם, ולעתים מתחוללת תוך התקף פאניקה ויכולה להעלות את חומרתו; במקרים רגילים היפר ונטילציה יכולה לגרום גם לסחרחורת, חולשה, קצב לב מוגרה ואפילו דה-ריאליזציה. אך, גילו שזה גם הפוך- אם אתה אומר לאדם לעשות היפר ונטילזציה באופן יזום זה יכול להוביל להתקף פאניקה. זה משנה את המאזן של פחמן דו חמצני בדם. גם אצל אנשים רגילים זה יכול להביא ל- חולשה, קצב לב מוגבר, וכו’.
התקף פניקה לעומת הפרעת פניקה
לפחות 30% חוו התקף לפחות פעם אחת במהלך החיים. הרבה פעמים התקף בודד שאינו חוזר על עצמו.
אך חלק חווים התקפים חוזרים, שנחווים כלא-צפויים ללא טריגר ברור (או לפחות האדם חווה זאת כך), עם דאגה בין ההתקפים (לגבי הסיכון לעוד התקף והשלכותיו הפוטנציאליות של ההתקף
“Anticipatory anxiety”.
צפייה חרדתית. דואג מזה שיהיה לך עוד התקף ומההשלכות שלו. מה יכולות להיות ההשלכות? אני הולך להשתגע, אני אאבד שליטה! יהיה לי התקף לב, השפלה פומבית…
DSM_V -הפרעת פניקה ע”פ ה
A. התקפי פניקה חוזרים ונשנים המופיעים באופן לא-צפוי (4 מתוך 13 סימפטומים שראינו)
B. לפחות אחד מההתקפים היה מלווה בחודש אחד או יותר של אחד או שני הקריטריונים הבאים:
(1) דאגה תמידית מהתקפי פניקה נוספים או השלכותיהם.
(2) שינוי משמעותי לא-אדפטיבי בהתנהגות הקשור להתקפים (כמו להימנע מלעשות ספורט, להימנע ממקומות שאתה לא מכיר וכו’).
C. הסימפטומים לא נובעים מהשפעות פיזיולוגיות של חומר (סם, תרופה) או מצב רפואי אחר
D. הסימפטומים לא מוסברים טוב יותר ע”י הפרעה אחרת (פוביה ספציפית, חרדה חברתית, PTSD, OCD, וכו’)
הפרעת פניקה - Panic Disorder (PD)
רבים סובלים מ-הפרעת פאניקה לא מאובחת
רופאים לרוב מחפשים סיבות רפואיות לסימפטומים המדווחים.
כ-85% יגיעו לחדר מיון לאחר התקף ראשון! הם משוכנעים שיש להם בעיה רפואית. אנשים עם הפרעה לא מאובחנת הם צרכנים גבוהים של מערכת הבריאות, חוזרים שוב ושוב לרופאים ועולים הרבה כסף למערכת.
חולי לב הם בסיכון כפול לפיתוח ההפרעה- ישנה מעגליות
ההתקף הראשון שונה: לרוב כן יש טריגר (לחץ, מצוקה). זה לא חייב להיות משהו מידי כמו לראות עכביש (שזה פוביה) אלא יכול להיגרם גם כתוצאה מפיטורין או אירועים מלחיצים אחרים.
אצל 90% מהסובלים מ-הפרעת פאניקה היה אירוע שלילי משמעותי לפני ההתקף הראשון. יכול להיות תחושת מצוקה או לחץ בעקבות אובדן אדם אהוב, טראומה, פיטורין וכו’.
אטיולוגיה בהפרעת פאניקה:
הגישה הביולוגית
הבסיס המרכזי להפרעות פאניקה הוא ביולוגי
אנשים מפתחים הפרעת פאניקה כיוון שישנה רגישות-יתר של מערכת ה-פייט אור פלייט (מערכת לא מכוילת), יש קושי בוויסות. המערכת מופעלת יותר מדי בקלות, או באופן אינטנסיבי מדי. המערכת כוללת:
The raphe nuclei & locus coeruleus (brain stem), particularly: amygdala & hypothalamus, and the frontal cortex
תגובה מקבילה לפניקה בבע”ח כשמאקטבים את המערכת: נראה כי קוגניציות לא בהכרח מתווכות! ההתנהגויות דומות להתנהגויות של אנשים, מגיבים בבריחה. זה אומר לנו שלאו דווקא יש צורך בחשיבה מסוימת כדי להביא לתגובת אזעקה.
ארבע סוגי עדויות לאטיולוגיה ביולוגית
- יצירת התקף בעזרת חומרים פיזיולוגיים (סודיום לקטט, יוהימבין, קפאין)- אם ניתן לשנות את הפיזיולוגיה ולגרום להתקף, כנראה שיש כאן משהו פיזיולוגי.
- התאמה גנטית גבוהה- עושים מחקרי תאומים ובודקים התאמה בין התאומים.
* מחקרי תאומים (30%-25% תאומים זהים לעומת 15%-10% לא זהים)- מעיד שיש כאן משהו שקשור לגנים.
* מחקר חדש יותר העריך כי 43%-33% מהשונות מוסברת ע”י גנטיקה מתוך המשתנה “עד כמה יש לך סיכוי לפתח הפרעת פאניקה”.
* בדקו אנשים שיש להם הפרעת פאניקה ומצאו כי למעל חצי יש קרוב משפחה עם הפרעת חרדה כלשהי. - אבנורמליות מבנית וביוכימית (גם במבנה המוח וגם בפעילות הביוכימית)-
* רגישות-יתר של מערכות הקשורות בפחד (למשל locus coeruleus)
* Startle response
חזק יותר והביטואציה איטית יותר- תגובת בהלה אצל אנשים שסובלים מפאניקה היא יותר רצינית, ייקח להם זמן להירגע.
* זרימת דם וחמצן מוגברים לאזורים הקשורים למערכת ה-פייט או פלייט (כולל locus coeruleus). - יעילות תרופות: טיפול תרופתי הרבה פעמים יעיל בהפרעת פאניקה (לא כ”כ משכנע כי גם טיפולים אחרים עוזרים).
* בנזודיאזפינים כגון קלונקס, קסנקס (Alprazolam), ווליום, הן יעילות אך יש בעיה של התמכרות וסבילות בטיפול לטווח ארוך. פחות נוטים להשתמש לזמן הארוך.
* SSRI (כגון Prozac) ו-SNRI יעילים גם לטווח ארוך.
אטיולוגיה בהפרעת פאניקה:
הגישה הפסיכולוגית
עדויות פסיכולוגיות: יש הבדלים פסיכולוגיים בין אנשים שסובלים מההפרעה לבין כאלה שלא.
- תיאוריית הלמידה
- התיאוריה הקוגניטיבית
תיאוריית הלמידה (Barlow)
מבוססת על התניה קלאסית.
תחושות גופניות פנימיות התחלתיות (כגון דפיקות לב, נמלול באצבעות) נעשות קשורות/מותנה לחרדה / עוררות. זהו גירוי פנימי
(interoceptive stimuli).
מלבד interoceptive stimuli יש גם exteroceptive conditioning כגון המקום בו התרחש ההתקף, משהו חיצוני בעולם.
תוצאת ההתניה:
- רמזים פנימיים/חיצוניים (אפילו עוררות גופנית בתגובה למאמץ) מובילים לציפייה להתקף (וחרדה)
- כתוצאה מכך, אנשים מפתחים לעתים אגורפוביה (פחד ממקומות הומי אדם/ציבוריים). בייחוד במקומות שחווית בהם את ההתקף.
- רמזים פנימיים גורמים להיווצרות התקפי פניקה- דפיקות לב זה סימן שעומד להיות התקף, ואז יש התקף ולא רק הפחד מההתקף. התיאוריה מאפשרת להסביר איך גירוי ניטרלי מקושר להתקף.
- התיאוריה הקוגניטיבית
אנשים שסובלים מהפרעת פאניקה הם בעלי רגישות-יתר לתחושות גופניות, ונטייה לפרשנות קטסטרופלית (פתאום רעדת- אתה מאוד שם לב לזה- ואתה אומר לעצמך שמשהו לא בסדר אצלך).
המחשבות מובילות לעלייה בחרדה, מגביר את התחושות החרדתיות, והאדם נכנס למעגל שלילי
מה שמחזק את החשיבה הקטסטרופלית- נותן תוקף שהמחשבה לך הייתה נכונה. באמת קרה הנורא מכל, והמצוקה התאמתה וזה נותן חיזוק.
מחשבות אוטומטיות לא-מודעות- זה משהו שאוטומטית חושבים, לאו דווקא שאתה אומר לעצמך באופן יזום ורציונלי וזו המחשבה שאתה מגיעה אליה. המחשבה הזו מהווה טריגר לפאניקה
נטייה קוגניטיבית זו תקבע מי יפתח את ההפרעה.
תמיכה מחקרית לתהליכים קוגנטיבים בהפרעת פאניקה
קיימת תמיכה מחקרית כי אנשים הסובלים מהפרעת פניקה נוטים יותר לפרש תהליכים סומטיים באופן קטסטרופלי.
במחקר אחד: השוואה בין הסובלים מהפרעת פניקה להפרעות חרדה אחרות
ביקשו מהם לקרוא משפטים בהם המילה האחרונה מטושטשת: תנאי ניטרלי ותנאי של חשיבה קטסטרופלית-
מדדו את המהירות שבה האנשים מזהים את המילה המטושטשת. ראו שבתנאי הקטסטרופלי, אנשים עם הפרעת פאניקה היו יותר מהירים מאשר אנשים ללא הפרעת פאניקה. כלומר יש להם פריימינג מראש לקשר תחושות גופניות לפאניקה.
לאחר מכן התבקשו לקרוא צמדי מילים כגון “קשיי נשימה – חנק” או “דפיקות לב – מוות”. מתוך אלה שסבלו מהפרעת פאניקה, ל75% לאחר מכן היו התקף פאניקה, ול-17% מהאנשים עם הפרעת חרדה אחרת היה התקף פאניקה.
במחקר אחר: התקפים יזומים על-ידי
sodium lactate
בקבוצת מטופלים שיש את ההפרעה
קבוצת מתן מידע (מה הולכים לתת להם, מה התחושות הפיזיולוגיות שנותנים להם, לא עושה נזק..) והרגעה, לעומת קבוצה ללא מתן מידע והרגעה.
הקבוצה לה ניתן ההסבר- 30% התקפים, לעומת 90% התקפי פניקה בקבוצה ללא מתן ההסבר.
לתיווך קוגנטיבי יש חשיבות.
מודל הלמידה לעומת המודל הקוגניטיבי
מודל הלמידה יותר טוב בלהסביר התקפים ללא טריגר / התקפים מתוך מצב של מצב-רוח טוב, יש כל מיני גירויים ניטרליים שמהווים טריגר (אותו טריגר נקשר אסוציאטיבית בקשר של התניה), למשל אם אתה מתרגש ויש דפיקות לב, אתה כבר אוטומטית תפרש את זה כהתקף פאניקה. זוהי לא הוכחה ניצחת כי ניתן להגיד שישנו תיווך קוגניטיבי לא מודע.
Nocturnal panic attacks-
לפעמים יש התקפי פאניקה ליליים, מתעורר לתוך בהלה, התקף. זהו התקף שהתחיל במהלך השינה ומעיר אותך. תומך בכך שיש תהליכים אוטומטיים שלאו דווקא מתווכחים ע”י חשיבה. גם כאן אפשר לטעון על חשיבה קוגניטיבית בחלום. לא נקשר לסיוטים כי זה משהו שקורה בשינה קלה (לקראת הבוקר). זה גם שונה מביעותים שקורים בשינה העמוקה יותר בתחילת הלילה מאחר ולא מתעוררים בהם לגמרי.
ברגע שכבר פיתחת את ההפרעה, אז פתאום יש לך את ההתקף. התיאוריה
הקוגניטיבית יותר טובה בלהסביר מראש מי יפתח את ההפרעה
Anxiety Sensitivity (AS) כמייצגת פגיעות לפניקה- רגישות לחרדה
יש 3 פקטורים בשאלון
ASI
: בודק עד כמה האדם חושש מסימפטומים שונים של חרדה
- חששות מתחושות גופניות
מפחיד אותי כשיש לי קוצר-נשימה
זה מפחיד אותי כשאני מרגיש/ה רעד - חששות ממוגבלות נפשית
כאשר אני עצבני/ת אני דואג/ת שאהיה חולה בנפשי
כאשר אני לא מסוגל/ת להתרכז במשימה אני דואג/ת שמא אשתגע - חששות חברתיים – אלמנט שפחות מדובר בDSM אך מאוד מדווח ע”י מטופלים.
זה מביך אותי כשקיבתי משמיעה רעש
חשוב לי לא להיראות עצבני/ת
AS – מחקרים לונגיטודינליים
שונה מחרדה תכונתית- חרדה תכונתית זה יותר עד כמה האדם מגיב באופן חרדתי לכל מיני גירויים בעולם.
איי.אס -נטייה לחשוש מהסימפטומים עצמם של החרדה, הפחד מהפחד. זה יותר ספציפי.
פגיעות להתפתחות פניקה
איי.אס מנבאת התקפי פניקה עתידיים בקרב אנשים ללא רקע של פניקה- הנבדקים: אוכלוסיה לא קלינית ואוכלוסיה של אנשים עם פוביות ספציפיות (ללא נבדקים עם הפרעת פניקה). בדקו האם במהלך השנה היו להם התקפי פאניקה. ראו שבשתי הקבוצות האיי.אס.איי ניבא באופן מובהק למי יהיה התקפי פאניקה אצל שתי הקבוצות. ראו ששאלון של חרדה תכונתית לא ניבא את זה טוב.
מחקר של אכלרס – איי.אס.איי ניבא התקפים ספונטניים על-פי מדידה אחרי שנה (לא דיברה על זה!)
מחקרים על חניכים בחיל האוויר בעת טירונות שמידט- 6% חוו התקף במהלך האימונים, שליש ללא היסטוריה של התקפים. גם כאן האיי.אס.איי ניבא את התקפי הפאניקה תוך שליטה בחרדה תכונתית- הגבוהים באיי.אס.איי היו עם יותר סיכויים להיות מה2/3 שחוו כבר התקפי פאניקה.
AS- המודל הקוגניטיבי
ע”פ המודל הקוגניטיבי קיים פחד מהסימפטומים החרדתיים עקב אמונה שמשהו רע יקרה בעקבותיהם. אדם מפחד מסימפטומים של חרדה כיוון שהם מייצגים שמשהו רע עומד לקרות- לכן אתה מפחד מהחרדה, מפחד מהפחד.
טיפול בהפרעת פניקה
יעילות הטיפול התרופתי מוגבלת- אנשים שלוקחים תרופות ונעלמים להם ההתקפים, אבל כשהם מפסיקים לקחת- ההתקפים חוזרים.
טיפולים פסיכולוגיים קוגניטיביים-התנהגותיים מהירים ויעילים פותחו בידי
Clark, Salkovskis, Barlow, Liebowitz
ואחרים.
CBT
מתבסס על 2 התיאוריות הקודמות (קוגניטיבית ולמידה)- המאפיין החשוב של הטיפולים האלו זה האלמנט הפסיכו-חינוכי
אלמנט פסיכו-חינוכי (psychoeducation)
מלמדים את המטופלים כיצד הם מפרשים לא נכון את הסימפטומים הפיזיים וכך נוצרים התקפי הפניקה שלהם. נותנים למטופל את המידע לגבי ההפרעה שלו. משתפים אותו בכל הידע שלנו על ההפרעה שלו.
החשיבות:
כשהאדם מבין את רציונאל הטיפול, זה מגייס אותו ומעלה מוטיבציה- הוא מבין את ההיגיון של הטיפול ומבין מה יש לו ומה נדרש כדי לטפל.
מלמדים את המטופל שהוא מפרש לא נכון את הסימפטומים הפיזיולוגים, מעריך לא נכון את מידת הסכנה.
מלמדים את האדם מה קורה בגוף שלו, אובייקטיבית- ואז ללמד אותו לפרש את זה נכון. למשל כדי שאדם יתעלף לחץ הדם צריך לצנוח, אך כאשר אתה במצב של התקף אז יש עוררות של הגוף ולחץ הדם גבוה מהרגיל- כלומר להיפך, ויש פחות סיכויים שבאמת האדם יתעלף.
האדם מרגיש כאילו הוא עומד להתעלף- כי במצב של פייט אור פלייט יותר דם זורם לשרירים במקום למוח, יש פחות חמצן וזה גורם לתחושת חולשה. את כל זה מלמדים את המטופל וזה מפחית אצלו את החרדה ממשהו קונקרטי שיקרה לו.
ההסבר הגופני נותן תוקף לחוויה שלו. התחושות שלו אמיתיות והוא מחפש להם הסבר “רציתי שהרופא יגיד לי מה האבחנה הרפואית, באמת הרגשתי את זה”- זה פסיכולוגי ופיזיולוגי.
זה עוזר לפירוש נכון יותר של ההתקף הפיזיולוגי.
לפעמים החלק הזה יכול להספיק.. בד”כ לא וזה רק מגייס את המטופל וזה הצעד הראשון..
הבניה קוגניטיבית מחודשת (cognitive restructuring)
מלמדים את המטופל לאתגר פרשנויות מוטעות וללמוד פרשנות חלופית (מבוססת- מציאות)
זיהוי הפחד המרכזי
(core fear)
החלק הפסיכו חינוכי הוא גם קוגניטיבי, החלק הזה לוקח את הקוגניציה עוד צעד- מלמדים אנשים להילחם בפרשנות מוטעית ולייצר פרשנות חלופית, ריאליסטית. עם שיטות קוגניטיביות שנותנות חלופה רציונאלית.
ננסה להתחקות אחר המחשבות האוטומטיות של האדם- “אנשים יראו אותי במצב הזה”. מבקשים למשל מהמטופל לתעד ביומן את הסימפטומים שהוא חווה ואז לאתגר אותם. מנסים להפוך את המחשבות האוטומטיות ללא אוטומטיות ע”י הבאתם למודעות ואז לתקוף אותן.
ננסה למצוא את המחשבה שמאחורי המחשבה, מה הפחד המרכזי- לבדוק אז מה יקרה אם יראו אותך. תשובה אפשרית “זה יהיה מביך”. למה זה יהיה מביך? לנסות להבין מה עומד אחרי- לשאול הרבה אז מה.
השאלות האלו של “אז מה” מביאות הרבה פעמים למחשבה שהיא אבסורדית, וגם המטופל מבין את זה. ואז המחשבה הופכת להיות מודעת ולא אוטומטית- וניתן לאתגר אותה.
אם המחשבה היא “אני אשתגע, אאבד שליטה”- המטפל עוזר למטופל לבדוק אם זה נכון- האם זה קרה בעבר ואיבדת שליטה..
אנשים לרוב מצויים בשלב השטחי של הפחד ולמה הוא גורם ובטיפול מנסים להבין מאיפה הוא באמת נובע ולפעמים מבינים שזה בסיס אבסורדי.
שני סוגים חשובים של הבניה:
decatastrophizing, recalibrating likelihood
recalibrating likelihood
הערכה מחדש של הסבירות שזה יקרה.
עוד דרכים לאתגר: לך לבדוק האם מישהו אי פעם איבד את שפיותו בצורה כזו? לא..
ביחד מעלים עוד פרשנויות אחרות. למשל להציע שהלב דופק חזק בגלל שהוא רגיל לכך במקום הזה ולא בגלל שהוא עומד למות. להרגיל אדם לחשוב שעוד חצי שעה זה ייגמר במקום להרגיש “זה אף פעם לא ייגמר”, אפילו לתת משימה של לתזמן כמה זמן עד שזה עובר.
