שיעור 2 - הפרעת פאניקה

Question 1

התקף פאניקה

Answer 1

 עלייה פתאומית במצוקה ובפחד שמגיעה לשיא תוך כמה דקות תגובת פחד אינטנסיבית/מצוקה חריפה.

יש הבדל בין התקף פניקה לבין הפרעת פניקה. אדם פובי יכול להגיב בהתקף פניקה לאובייקט הפובי אך לא נאבחן אותו עם הפרעת פניקה אלא עם פוביה.

מערבת את 4 האלמנטים שהזכרנו קודם (רגשי, פיזי, קוגניטיבי, התנהגותי)

התחלה פתאומית, לרוב אין טריגר ברור. כמובן שבמקרים מסוימים כן יכול להיגרם בעקבות טריגר (פוביה).

כמו גל או מערבולת כשאתה בתוך זה.

מגיע לשיא תוך 10 דקות ואח”כ רגיעה הדרגתית. בד”כ אחרי חצי שעה-שעה אתה כבר אחרי ההתקף.

Question 2

מאפיין רגשי להתקף פאניקה

Answer 2

פחד ובעתה; תחושה מציפה של איום קיומי. פחד כזה שאדם לא חווה מימיו אם זה התקף ראשון.

Question 3

מאפיין פיזיולוגי להתקף פאניקה

Answer 3

sympathetic storm
תגובת חירום אקוטית של הגוף . תגובת חירום של המערכת הסימפטית, הכל מופעל. לא כל המאפיינים חייבים להופיע!

עלייה באדרנלין, דפיקות לב, קוצר נשימה, סחרחורת, רעד, צמרמורת, כאב בחזה / לב, (עקצוץ בגפיים).

תחושת חנק או מחנק תחושה שאתה עומד להתעלף, תחושה שאתה עומד להשתגע, תחושה שאתה עומד למות.

Question 4

מאפיין קוגנטיבי להתקף פאניקה

Answer 4

האדם עושה פרשנות קטסטרופלית לסימפטומים הפיזיים: יש לי התקף לב, אני הולך למות, אני הולך להשתגע, אני מאבד שליטה

הייחוסים הלא-נכונים מגבירים את החרדה, את התגובה הפיזיולוגית שבתורה מגבירה את הייחוסים ויוצרים מעגל שלילי

Question 5

מאפיין התנהגותי להתקף פאניקה

Answer 5

האדם נעשה תזזיתי/ רצון חזק לברוח מהמקום/מצב בו הוא נמצא/ ניסיון להשיג עזרה (אמבולנס / חדר מיון).

מחקרים שמראים שמעל 1/4 מהאנשים שמגיעים למיון עם כאבים בחזה, הם היו לאחר התקף פאניקה.

Question 6

DSM-V -אבחון התקף פניקה ע”פ ה

Answer 6

עלייה פתאומית במצוקה ובפחד שמגיעה לשיא תוך כמה דקות, וכן- 4 מתוך 13:

1. דפיקות לב או קצב לב מואץ
2. הזעה
3. רעד
4. קוצר נשימה או מחנק
5. תחושת חנק (להיחנק) או השתנקות (קשה לנשום)
6. כאב או חוסר נוחות בחזה
7. בחילה או מצוקה בטנית
8. תחושת סחרחורת, חוסר יציבות, או חולשה
9. תחושות של חום או קור
10. תחושת עקצוץ או קהות חושים
11. דה-ריאליזציה (תחושה שדברים נחווים כלא אמיתיים, העולם נחווה כחלום) או דה-פרסונליזציה (אתה חווה את עצמך באופן זר, להרגיש שאני לא מזהה את עצמי במראה וכו’).
12. פחד מלאבד שליטה או מלהשתגע
13. פחד מלמות

Question 7

התקפי פאניקה עם טריגר:

Answer 7

 גם פוביה יכולה להביא מישהו למצב של התקף פאניקה. אובייקט פובי- למשל אדם עם פוביה לכלבים, זה יכול להביא אותו להתקף פאניקה (אך לא להפרעת פאניקה). הסימפטום מוסבר טוב יותר ע”י הפרעה אחרת- פוביה ולא הפרעת פאניקה.

תרופות מעוררות/ סטימולנטים (ריטלין, אמפטמינים) – מייצרים / מחקים עלייה באדרנלין וזה מרכזי בתגובת החירום של הגוף. מכיוון שאנו יוצרים זאת באופן מלאכותי זה יכול לאתחל התקף פאניקה (גם סטימולנטים כמו קפה או ניקוטין, בייחוד למישהו שפגיע לזה).

שימוש בחומרים אחרים (מריחואנה, סמי הזיה)- כנראה בגלל התחושה של אובדן שליטה, בלבול, זה יכול להיחוות כמלחיץ וזה יכול להוביל להתקף.

אריתמיה (הפרעה בקצב הלב)- יכולה לגרום להתקף בייחוד בקרב אנשים שיש להם היסטוריה עם מחלות לב.

היפר-ונטילציה- נשימה כבדה ומהירה אשר משנה את איזון החמצן והפחמן הדו-חמצני בדם, ולעתים מתחוללת תוך התקף פאניקה ויכולה להעלות את חומרתו; במקרים רגילים היפר ונטילציה יכולה לגרום גם לסחרחורת, חולשה, קצב לב מוגרה ואפילו דה-ריאליזציה. אך, גילו שזה גם הפוך- אם אתה אומר לאדם לעשות היפר ונטילזציה באופן יזום זה יכול להוביל להתקף פאניקה. זה משנה את המאזן של פחמן דו חמצני בדם. גם אצל אנשים רגילים זה יכול להביא ל- חולשה, קצב לב מוגבר, וכו’.

Question 8

התקף פניקה לעומת הפרעת פניקה

Answer 8

לפחות 30% חוו התקף לפחות פעם אחת במהלך החיים. הרבה פעמים התקף בודד שאינו חוזר על עצמו.

אך חלק חווים התקפים חוזרים, שנחווים כלא-צפויים ללא טריגר ברור (או לפחות האדם חווה זאת כך), עם דאגה בין ההתקפים (לגבי הסיכון לעוד התקף והשלכותיו הפוטנציאליות של ההתקף

“Anticipatory anxiety”.
צפייה חרדתית. דואג מזה שיהיה לך עוד התקף ומההשלכות שלו. מה יכולות להיות ההשלכות? אני הולך להשתגע, אני אאבד שליטה! יהיה לי התקף לב, השפלה פומבית…

Question 9

DSM_V -הפרעת פניקה ע”פ ה

Answer 9

A. התקפי פניקה חוזרים ונשנים המופיעים באופן לא-צפוי (4 מתוך 13 סימפטומים שראינו)

B. לפחות אחד מההתקפים היה מלווה בחודש אחד או יותר של אחד או שני הקריטריונים הבאים:

(1) דאגה תמידית מהתקפי פניקה נוספים או השלכותיהם.
(2) שינוי משמעותי לא-אדפטיבי בהתנהגות הקשור להתקפים (כמו להימנע מלעשות ספורט, להימנע ממקומות שאתה לא מכיר וכו’).

C. הסימפטומים לא נובעים מהשפעות פיזיולוגיות של חומר (סם, תרופה) או מצב רפואי אחר

D. הסימפטומים לא מוסברים טוב יותר ע”י הפרעה אחרת (פוביה ספציפית, חרדה חברתית, PTSD, OCD, וכו’)

Question 10

הפרעת פניקה - Panic Disorder (PD)

Answer 10

רבים סובלים מ-הפרעת פאניקה לא מאובחת

רופאים לרוב מחפשים סיבות רפואיות לסימפטומים המדווחים.

כ-85% יגיעו לחדר מיון לאחר התקף ראשון! הם משוכנעים שיש להם בעיה רפואית. אנשים עם הפרעה לא מאובחנת הם צרכנים גבוהים של מערכת הבריאות, חוזרים שוב ושוב לרופאים ועולים הרבה כסף למערכת.

חולי לב הם בסיכון כפול לפיתוח ההפרעה- ישנה מעגליות

ההתקף הראשון שונה: לרוב כן יש טריגר (לחץ, מצוקה). זה לא חייב להיות משהו מידי כמו לראות עכביש (שזה פוביה) אלא יכול להיגרם גם כתוצאה מפיטורין או אירועים מלחיצים אחרים.

אצל 90% מהסובלים מ-הפרעת פאניקה היה אירוע שלילי משמעותי לפני ההתקף הראשון. יכול להיות תחושת מצוקה או לחץ בעקבות אובדן אדם אהוב, טראומה, פיטורין וכו’.

Question 11

אטיולוגיה בהפרעת פאניקה:

הגישה הביולוגית

Answer 11

הבסיס המרכזי להפרעות פאניקה הוא ביולוגי

אנשים מפתחים הפרעת פאניקה כיוון שישנה רגישות-יתר של מערכת ה-פייט אור פלייט (מערכת לא מכוילת), יש קושי בוויסות. המערכת מופעלת יותר מדי בקלות, או באופן אינטנסיבי מדי. המערכת כוללת:
The raphe nuclei & locus coeruleus (brain stem), particularly: amygdala & hypothalamus, and the frontal cortex

תגובה מקבילה לפניקה בבע”ח כשמאקטבים את המערכת: נראה כי קוגניציות לא בהכרח מתווכות! ההתנהגויות דומות להתנהגויות של אנשים, מגיבים בבריחה. זה אומר לנו שלאו דווקא יש צורך בחשיבה מסוימת כדי להביא לתגובת אזעקה.

Question 12

ארבע סוגי עדויות לאטיולוגיה ביולוגית

Answer 12

1. יצירת התקף בעזרת חומרים פיזיולוגיים (סודיום לקטט, יוהימבין, קפאין)- אם ניתן לשנות את הפיזיולוגיה ולגרום להתקף, כנראה שיש כאן משהו פיזיולוגי.
2. התאמה גנטית גבוהה- עושים מחקרי תאומים ובודקים התאמה בין התאומים.
   * מחקרי תאומים (30%-25% תאומים זהים לעומת 15%-10% לא זהים)- מעיד שיש כאן משהו שקשור לגנים.
   * מחקר חדש יותר העריך כי 43%-33% מהשונות מוסברת ע”י גנטיקה מתוך המשתנה “עד כמה יש לך סיכוי לפתח הפרעת פאניקה”.
   * בדקו אנשים שיש להם הפרעת פאניקה ומצאו כי למעל חצי יש קרוב משפחה עם הפרעת חרדה כלשהי.
3. אבנורמליות מבנית וביוכימית (גם במבנה המוח וגם בפעילות הביוכימית)-
   * רגישות-יתר של מערכות הקשורות בפחד (למשל locus coeruleus)
   * Startle response
   חזק יותר והביטואציה איטית יותר- תגובת בהלה אצל אנשים שסובלים מפאניקה היא יותר רצינית, ייקח להם זמן להירגע.
   * זרימת דם וחמצן מוגברים לאזורים הקשורים למערכת ה-פייט או פלייט (כולל locus coeruleus).
4. יעילות תרופות: טיפול תרופתי הרבה פעמים יעיל בהפרעת פאניקה (לא כ”כ משכנע כי גם טיפולים אחרים עוזרים).
   * בנזודיאזפינים כגון קלונקס, קסנקס (Alprazolam), ווליום, הן יעילות אך יש בעיה של התמכרות וסבילות בטיפול לטווח ארוך. פחות נוטים להשתמש לזמן הארוך.
   * SSRI (כגון Prozac) ו-SNRI יעילים גם לטווח ארוך.

Question 13

אטיולוגיה בהפרעת פאניקה:

הגישה הפסיכולוגית

Answer 13

עדויות פסיכולוגיות: יש הבדלים פסיכולוגיים בין אנשים שסובלים מההפרעה לבין כאלה שלא.

1. תיאוריית הלמידה
2. התיאוריה הקוגניטיבית

Question 14

תיאוריית הלמידה (Barlow)

Answer 14

מבוססת על התניה קלאסית.

תחושות גופניות פנימיות התחלתיות (כגון דפיקות לב, נמלול באצבעות) נעשות קשורות/מותנה לחרדה / עוררות. זהו גירוי פנימי
(interoceptive stimuli).

מלבד
 interoceptive stimuli 
יש גם 
exteroceptive conditioning
  כגון המקום בו התרחש ההתקף, משהו חיצוני בעולם. 

תוצאת ההתניה:

1. רמזים פנימיים/חיצוניים (אפילו עוררות גופנית בתגובה למאמץ) מובילים לציפייה להתקף (וחרדה)
2. כתוצאה מכך, אנשים מפתחים לעתים אגורפוביה (פחד ממקומות הומי אדם/ציבוריים). בייחוד במקומות שחווית בהם את ההתקף.
3. רמזים פנימיים גורמים להיווצרות התקפי פניקה- דפיקות לב זה סימן שעומד להיות התקף, ואז יש התקף ולא רק הפחד מההתקף. התיאוריה מאפשרת להסביר איך גירוי ניטרלי מקושר להתקף.

Question 15

2. התיאוריה הקוגניטיבית

Answer 15

אנשים שסובלים מהפרעת פאניקה הם בעלי רגישות-יתר לתחושות גופניות, ונטייה לפרשנות קטסטרופלית (פתאום רעדת- אתה מאוד שם לב לזה- ואתה אומר לעצמך שמשהו לא בסדר אצלך).

המחשבות מובילות לעלייה בחרדה, מגביר את התחושות החרדתיות, והאדם נכנס למעגל שלילי

מה שמחזק את החשיבה הקטסטרופלית- נותן תוקף שהמחשבה לך הייתה נכונה. באמת קרה הנורא מכל, והמצוקה התאמתה וזה נותן חיזוק.

מחשבות אוטומטיות לא-מודעות- זה משהו שאוטומטית חושבים, לאו דווקא שאתה אומר לעצמך באופן יזום ורציונלי וזו המחשבה שאתה מגיעה אליה. המחשבה הזו מהווה טריגר לפאניקה

נטייה קוגניטיבית זו תקבע מי יפתח את ההפרעה.

Question 16

תמיכה מחקרית לתהליכים קוגנטיבים בהפרעת פאניקה

Answer 16

קיימת תמיכה מחקרית כי אנשים הסובלים מהפרעת פניקה נוטים יותר לפרש תהליכים סומטיים באופן קטסטרופלי.

במחקר אחד: השוואה בין הסובלים מהפרעת פניקה להפרעות חרדה אחרות
ביקשו מהם לקרוא משפטים בהם המילה האחרונה מטושטשת: תנאי ניטרלי ותנאי של חשיבה קטסטרופלית-

מדדו את המהירות שבה האנשים מזהים את המילה המטושטשת. ראו שבתנאי הקטסטרופלי, אנשים עם הפרעת פאניקה היו יותר מהירים מאשר אנשים ללא הפרעת פאניקה. כלומר יש להם פריימינג מראש לקשר תחושות גופניות לפאניקה.

לאחר מכן התבקשו לקרוא צמדי מילים כגון “קשיי נשימה – חנק” או “דפיקות לב – מוות”. מתוך אלה שסבלו מהפרעת פאניקה, ל75% לאחר מכן היו התקף פאניקה, ול-17% מהאנשים עם הפרעת חרדה אחרת היה התקף פאניקה.

במחקר אחר: התקפים יזומים על-ידי
sodium lactate
בקבוצת מטופלים שיש את ההפרעה
קבוצת מתן מידע (מה הולכים לתת להם, מה התחושות הפיזיולוגיות שנותנים להם, לא עושה נזק..) והרגעה, לעומת קבוצה ללא מתן מידע והרגעה.

הקבוצה לה ניתן ההסבר- 30% התקפים, לעומת 90% התקפי פניקה בקבוצה ללא מתן ההסבר.

לתיווך קוגנטיבי יש חשיבות.

Question 17

מודל הלמידה לעומת המודל הקוגניטיבי

Answer 17

מודל הלמידה יותר טוב בלהסביר התקפים ללא טריגר / התקפים מתוך מצב של מצב-רוח טוב, יש כל מיני גירויים ניטרליים שמהווים טריגר (אותו טריגר נקשר אסוציאטיבית בקשר של התניה), למשל אם אתה מתרגש ויש דפיקות לב, אתה כבר אוטומטית תפרש את זה כהתקף פאניקה. זוהי לא הוכחה ניצחת כי ניתן להגיד שישנו תיווך קוגניטיבי לא מודע.

Nocturnal panic attacks-
לפעמים יש התקפי פאניקה ליליים, מתעורר לתוך בהלה, התקף. זהו התקף שהתחיל במהלך השינה ומעיר אותך. תומך בכך שיש תהליכים אוטומטיים שלאו דווקא מתווכחים ע”י חשיבה. גם כאן אפשר לטעון על חשיבה קוגניטיבית בחלום. לא נקשר לסיוטים כי זה משהו שקורה בשינה קלה (לקראת הבוקר). זה גם שונה מביעותים שקורים בשינה העמוקה יותר בתחילת הלילה מאחר ולא מתעוררים בהם לגמרי.

ברגע שכבר פיתחת את ההפרעה, אז פתאום יש לך את ההתקף. התיאוריה
הקוגניטיבית יותר טובה בלהסביר מראש מי יפתח את ההפרעה

Question 18

Anxiety Sensitivity (AS)
 כמייצגת פגיעות לפניקה- רגישות לחרדה

Answer 18

יש 3 פקטורים בשאלון
ASI
: בודק עד כמה האדם חושש מסימפטומים שונים של חרדה

1. חששות מתחושות גופניות
   מפחיד אותי כשיש לי קוצר-נשימה
   זה מפחיד אותי כשאני מרגיש/ה רעד
2. חששות ממוגבלות נפשית
   כאשר אני עצבני/ת אני דואג/ת שאהיה חולה בנפשי
   כאשר אני לא מסוגל/ת להתרכז במשימה אני דואג/ת שמא אשתגע
3. חששות חברתיים – אלמנט שפחות מדובר בDSM אך מאוד מדווח ע”י מטופלים.
   זה מביך אותי כשקיבתי משמיעה רעש
   חשוב לי לא להיראות עצבני/ת

Question 19

AS – מחקרים לונגיטודינליים

Answer 19

שונה מחרדה תכונתית- חרדה תכונתית זה יותר עד כמה האדם מגיב באופן חרדתי לכל מיני גירויים בעולם.
איי.אס -נטייה לחשוש מהסימפטומים עצמם של החרדה, הפחד מהפחד. זה יותר ספציפי.

פגיעות להתפתחות פניקה

איי.אס מנבאת התקפי פניקה עתידיים בקרב אנשים ללא רקע של פניקה- הנבדקים: אוכלוסיה לא קלינית ואוכלוסיה של אנשים עם פוביות ספציפיות (ללא נבדקים עם הפרעת פניקה). בדקו האם במהלך השנה היו להם התקפי פאניקה. ראו שבשתי הקבוצות האיי.אס.איי ניבא באופן מובהק למי יהיה התקפי פאניקה אצל שתי הקבוצות. ראו ששאלון של חרדה תכונתית לא ניבא את זה טוב.

מחקר של אכלרס – איי.אס.איי ניבא התקפים ספונטניים על-פי מדידה אחרי שנה (לא דיברה על זה!)

מחקרים על חניכים בחיל האוויר בעת טירונות שמידט- 6% חוו התקף במהלך האימונים, שליש ללא היסטוריה של התקפים. גם כאן האיי.אס.איי ניבא את התקפי הפאניקה תוך שליטה בחרדה תכונתית- הגבוהים באיי.אס.איי היו עם יותר סיכויים להיות מה2/3 שחוו כבר התקפי פאניקה.

Question 20

AS- המודל הקוגניטיבי

Answer 20

ע”פ המודל הקוגניטיבי קיים פחד מהסימפטומים החרדתיים עקב אמונה שמשהו רע יקרה בעקבותיהם. אדם מפחד מסימפטומים של חרדה כיוון שהם מייצגים שמשהו רע עומד לקרות- לכן אתה מפחד מהחרדה, מפחד מהפחד.

Question 21

טיפול בהפרעת פניקה

Answer 21

יעילות הטיפול התרופתי מוגבלת- אנשים שלוקחים תרופות ונעלמים להם ההתקפים, אבל כשהם מפסיקים לקחת- ההתקפים חוזרים.

טיפולים פסיכולוגיים קוגניטיביים-התנהגותיים מהירים ויעילים פותחו בידי
Clark, Salkovskis, Barlow, Liebowitz
ואחרים.

CBT
מתבסס על 2 התיאוריות הקודמות (קוגניטיבית ולמידה)- המאפיין החשוב של הטיפולים האלו זה האלמנט הפסיכו-חינוכי

Question 22

אלמנט פסיכו-חינוכי (psychoeducation)

Answer 22

מלמדים את המטופלים כיצד הם מפרשים לא נכון את הסימפטומים הפיזיים וכך נוצרים התקפי הפניקה שלהם. נותנים למטופל את המידע לגבי ההפרעה שלו. משתפים אותו בכל הידע שלנו על ההפרעה שלו.

החשיבות:
כשהאדם מבין את רציונאל הטיפול, זה מגייס אותו ומעלה מוטיבציה- הוא מבין את ההיגיון של הטיפול ומבין מה יש לו ומה נדרש כדי לטפל.

מלמדים את המטופל שהוא מפרש לא נכון את הסימפטומים הפיזיולוגים, מעריך לא נכון את מידת הסכנה.

מלמדים את האדם מה קורה בגוף שלו, אובייקטיבית- ואז ללמד אותו לפרש את זה נכון. למשל כדי שאדם יתעלף לחץ הדם צריך לצנוח, אך כאשר אתה במצב של התקף אז יש עוררות של הגוף ולחץ הדם גבוה מהרגיל- כלומר להיפך, ויש פחות סיכויים שבאמת האדם יתעלף.

האדם מרגיש כאילו הוא עומד להתעלף- כי במצב של פייט אור פלייט יותר דם זורם לשרירים במקום למוח, יש פחות חמצן וזה גורם לתחושת חולשה. את כל זה מלמדים את המטופל וזה מפחית אצלו את החרדה ממשהו קונקרטי שיקרה לו.

ההסבר הגופני נותן תוקף לחוויה שלו. התחושות שלו אמיתיות והוא מחפש להם הסבר “רציתי שהרופא יגיד לי מה האבחנה הרפואית, באמת הרגשתי את זה”- זה פסיכולוגי ופיזיולוגי.

זה עוזר לפירוש נכון יותר של ההתקף הפיזיולוגי.

לפעמים החלק הזה יכול להספיק.. בד”כ לא וזה רק מגייס את המטופל וזה הצעד הראשון..

Question 23

הבניה קוגניטיבית מחודשת (cognitive restructuring)

Answer 23

מלמדים את המטופל לאתגר פרשנויות מוטעות וללמוד פרשנות חלופית (מבוססת- מציאות)

זיהוי הפחד המרכזי
(core fear)

החלק הפסיכו חינוכי הוא גם קוגניטיבי, החלק הזה לוקח את הקוגניציה עוד צעד- מלמדים אנשים להילחם בפרשנות מוטעית ולייצר פרשנות חלופית, ריאליסטית. עם שיטות קוגניטיביות שנותנות חלופה רציונאלית.

ננסה להתחקות אחר המחשבות האוטומטיות של האדם- “אנשים יראו אותי במצב הזה”. מבקשים למשל מהמטופל לתעד ביומן את הסימפטומים שהוא חווה ואז לאתגר אותם. מנסים להפוך את המחשבות האוטומטיות ללא אוטומטיות ע”י הבאתם למודעות ואז לתקוף אותן.

ננסה למצוא את המחשבה שמאחורי המחשבה, מה הפחד המרכזי- לבדוק אז מה יקרה אם יראו אותך. תשובה אפשרית “זה יהיה מביך”. למה זה יהיה מביך? לנסות להבין מה עומד אחרי- לשאול הרבה אז מה.

השאלות האלו של “אז מה” מביאות הרבה פעמים למחשבה שהיא אבסורדית, וגם המטופל מבין את זה. ואז המחשבה הופכת להיות מודעת ולא אוטומטית- וניתן לאתגר אותה.

אם המחשבה היא “אני אשתגע, אאבד שליטה”- המטפל עוזר למטופל לבדוק אם זה נכון- האם זה קרה בעבר ואיבדת שליטה..

אנשים לרוב מצויים בשלב השטחי של הפחד ולמה הוא גורם ובטיפול מנסים להבין מאיפה הוא באמת נובע ולפעמים מבינים שזה בסיס אבסורדי.

שני סוגים חשובים של הבניה:
decatastrophizing, recalibrating likelihood

Question 24

recalibrating likelihood

Answer 24

הערכה מחדש של הסבירות שזה יקרה.
עוד דרכים לאתגר: לך לבדוק האם מישהו אי פעם איבד את שפיותו בצורה כזו? לא..
ביחד מעלים עוד פרשנויות אחרות. למשל להציע שהלב דופק חזק בגלל שהוא רגיל לכך במקום הזה ולא בגלל שהוא עומד למות. להרגיל אדם לחשוב שעוד חצי שעה זה ייגמר במקום להרגיש “זה אף פעם לא ייגמר”, אפילו לתת משימה של לתזמן כמה זמן עד שזה עובר.

Question 25

Decatastrophizing

Answer 25

ע”י חיפוש המחשבה שמאחורי המחשבה, מגיעים למסקנה שאין משהו קטסטרופלי שעומד לקרות. למשל אם המחשבה האוטומטית זה שאם מישהו יראה אותי הוא יחשוב שאני טיפש, חושבים ביחד מה הסבירות שזה יקרה- למה שהוא יחשוב ככה? מה אתה היית חושב אם היית במקום אדם אחר שמסתכל על ההתנהגות שלך? האם זה כזה נורא שיחשבו את זה?

Question 26

חשיפה (exposure)

Answer 26

פנימית (interceptive)
– יצירת הסימפטומים הפיזיולוגיים ע”י משימות. ליצור באופן ישיר את הסימפטומים של הפאניקה, מבחינה גופנית לחוות את אותם סימפטומים. יכול להיות למשל- לקפוץ הרבה במקום כדי לגרום ללב לדפוק מהר, להסתובב סביב עצמך- לגרום לסחרחורת. תלוי מה הסימפטומים שאדם מרגיש בהתקף. הרי רציונאלית ניתן להגיד לכל אחד שלא קורה כלום, כאן ממש שוברים את ההתניה, מראים שלא קורה לאדם כלום.

חיצונית – מקומות / פעילויות שנקשרים להתקפים. ללכת לאותם מקומות, עושים זאת בהדרגה, תלוי מה הדבר שהוא הכי מפחיד. בד”כ משתמשים בגישה זו בטיפול באגורפוביה.

Question 27

מהו המנגנון האחראי לשינוי בטיפול?

Answer 27

ש חוסר הסכמה לגביי המנגנון החשוב שגורם לשינוי, שגורם לכך שהטיפול יעבוד.

Clark, Salkovskis
– שינוי הקוגניציה- ברגע שמשנים לאדם את הקוגניציות, אפשר לחוות את ההתקף בצורה מתונה יותר וזה מה שגורם לשינוי.

Barlow
– חשיפות (הביטואציה). החלק הקוגניטיבי חשוב על מנת לגייס את המטופלים לטפל, בסופו של דבר מה שיגרום להחלמה היא החשיפה. ישנה הביטואציה של הגוף. למשל- הגוף מתרגל שנשימה מהירה לא מובילה להפרעת פאניקה, מתרגלים שזה לא קורה.

Question 28

טיפולי CBT

Answer 28

מהירים ויעילים, יחסית מאוד קצר.

95%-75% כבר לא חווים פניקה (נפטרים מההפרעה לגמרי) לאחר 8-14 שבועות.

ההישגים נשמרים אחרי 1-2 שנים. מחקרים שעקבו אחר אותם מטופלים שהחלימו.

תרופות וטיפול סי.בי.טי נחשבים כיעילים באותה מידה לטווח הקצר, אך לטווח הארוך טיפול תרופתי מועד יותר ל-רילפס- יכול להיות שאדם ייקח תרופות, יחשוב שאין לו התקפים, יפסיק לקחת את התרופות וזה יחזור. ב-סי.בי.טי זה פחות קורה. בתרופות אין טיפול מהיסוד באמונות ובמה שהביא להפרעה מלכתחילה לכן לרוב חוזר לאחר שמפסיקים את התרופות. זה לא אומר שלא צריך לשלב בין השניים פשוט יש חשיבות בסיסית יותר לטיפול הפסיכולוגי.

Question 29

כשחשיפה לא עובדת…

Answer 29

סי.בי.טי הוא טיפול הבחירה ל-הפרעת פאניקה מבין הטיפולים הפסיכולוגיים- זה הקו הראשון של הטיפול. טיפול דינמי לא כ”כ נחקר בהפרעה זו.

אך לפעמים חשיפה לא עובדת! חשיפות יכולות להיות לא יעילות מכמה סיבות-

1) מעט מדי זמן בסיטואציית החשיפה: החרדה לא חזרה לבייסליין. האדם לא נמצא מספיק זמן בחוויה המאיימת כדי שהחרדה תרד. צרך להשאיר את עצמך מספיק זמן בסיטואציה כדי לתת לחרדה לרדת. אם נשברים באמצע- זה מחזק את הפחד, אתה לומד שזה משהו מאוד אברסיבי ושלילי. דוג’- מטופלת עם הפרעת פאניקה שחששה מלעלות על אוטובוסים כי היא פחדה שיהיה לה התקף פאניקה באוטובוס ולא יהיה לה לאן לברוח. המשימה שלה הייתה לנסוע באוטובוס, לראות שדפיקות הלב יהיו אך גם יעברו. אם היא תנסה את זה היא עלולה לחוש חרדה ולברוח אם זו הייתה הוראה של הפסיכולוג. צריך לעבוד נורא קשה כדי שהמטופל יהיה מגויס, ויבין את ההיגיון של מה שהוא הולך לעשות, יידע שזה הולך להיות נורא, אך צריך לדעת שהוא צריך להיות שם הרבה זמן כדי שהחרדה תעלה ותרד באותו הזמן.
2) חשיפה אחת בלבד ללא הביטואציה- המטופל הצליח לעשות חשיפה אחת, היה לו נורא קשה, אך הוא ייחס זאת למזל, אומץ וכו’ והוא לא חווה הביטואציה.

3)safety behaviors -שימוש ב
כמו לעמוד עם רגליים פרושות או לכווץ את כל השרירים: הימנעות תוך כדי חשיפה. דברים שאנשים עושים תוך כדי החשיפה, מעין הימנעות בתוך החשיפה. למשל- לצאת מהבית רק עם מישנ הו ולא לבד. הרעיון הוא שאלו הן טכניקות שמסיחות את דעתנו, מאפשרות לנו לא להתמודד, אתה לא נותן לעצמך לחוות את הרגש הלא נעים כשאתה נתקל בגירוי המפחיד. דוג’ עם המטופלת עם האוטובוס- הייתה נמנעת לעבור ליד תחנת אוטובוס. המשימה הייתה לעבור ליד תחנת אוטובוס. הדרך “לתחמן” את המשימה היא ללכת מהר ליד התחנה, לכן זוהי לא חשיפה מלאה.

Question 30

PD- תיאוריה וטיפול פסיכודינמיים ב

Answer 30

טיפול דינמי ממוקד קצר-מועד. הטיפול ממוקד סביב מה שקשור לפאניקה.

כ-24 פגישות 12 שבועות, פעמיים בשבוע

מנסים להבין מתי ההתקפים התחילו ולמה זה מתקשר בעולם הרגשי של האדם, ומנסים להגיע לעולם החבוי שבא לידי ביטוי בהתקף הפאניקה.

משתמשים גם ביומן שמתאר את הסימפטומים של הפניקה. לא קלאסי לטיפול דינאמי אבל מותאם ספציפית לטיפול בהפרעת פניקה.

להתקפי הפאניקה יש משמעות פסיכולוגית וזה לא סתם קישור שהגוף עושה, בד”כ:

ספרציה ואוטונומיה- למשל אנשים צעירים שמרגישים שקשה להם לקבל אוטונומיה בבית.

קושי בביטוי או הכרה בכעס- למשל אנשים שמתקשים לבטא רגש של כעס ואז זה מתבטא כך.

בטיפול חושפים את הקונפליקט ומתייחסים ליחסי ההעברה- הרגשות שעולים במטופל כלפיי המטפל הם מאוד רלוונטיים בטיפול, אפשר לדבר על זה ולעזור למטופל לבטא את רגשותיו, להביא לשינוי. בסיטואציה הטיפולית נזמין את המטופל להתבונן ולהוציא את הרגשות החוצה, מתייחסים לתובנות ולקשר טיפולי. למשל, לאותה הבחורה עם האגורפוביה מהאוטובוסים יש בעיה בקשר עם אמא שלה שהן מוצפות רגשית ולא יכולות לדבר על כלום מבלי לפרוץ בבכי ושכל אחת תלך לשלה.

Question 31

אגורפוביה (Agoraphobia)

Answer 31

הפרעת פניקה פעמים רבות מלווה באגורפוביה.

“פחד מהשוק” (מקומות ציבוריים / הומים)- במשמעות הרחבה- פחד מלהיות במקומות הומי אדם.

מדוע לא נכנס בפוביות ספציפיות? יותר כוללני מאשר פוביות. פוביות ספציפיות הן למשהו מאוד ספציפי.

באגורפוביה צריך לפחות 2 סיטואציות שונות לפי ה-די.אס.אמ כדי לאבחן אגורפוביה.

Question 32

Panic and Agoraphobia

Answer 32

ב-די.אס.אמ 4 אבחנות משולבות זו בזו. בגלל שבד”כ אגורפוביה מגיעה בהקשר של פאניקה, היו 3 אבחנות אפשריות- הפרעת פניקה עם אגורפוביה, הפרעת פניקה ללא אגורפוביה, אגורפוביה ללא היסטוריה של פניקה.

ב-די.אס.אמ 5 שתי אבחנות שונות (הפרעת פניקה, אגורפוביה)- מכירים בכך שיש לא מעט אנשים שיש להם אגורפוביה ללא היסטוריה של פאניקה אך זה המיעוט. לפעמים במקרים אלה יש גם פניקה תת קלינית (אין מספיק סימפטומים כדי שתהיה מאובחנת).

מחקרים מראים כי:
רוב המקרים של אגורפוביה מתחילים בהתקף פניקה- אם מתעמקים במהו למעשה הפחד, מגלים שהוא לא מפחד מהמקום עצמו. זה לא שהאדם מפחד מאזור מסוים, זה יותר הפחד שיהיה התקף ויהיה קשה לברוח מהמקום, לא יהיה ממי לבקש עזרה באותו מקום. זה לא שהקניון עצמו מפחיד אותי אלה שיהיה לי התקף בקניון.

האדם בדרך-כלל לא מפחד מהמקום הציבורי עצמו אלא מחוויה של התקף פניקה במקום זה ללא סיוע- הפחד הוא מחוסר אונים שיהיה התקף פאניקה.

Question 33

Agoraphobia נתונים

Answer 33

בעיקר חשש מחוסר יכולת לברוח (למשל שורה של מושבים בסרט, הופעה, או משחק כדורגל)- פחד לאבד שליטה, להיות חסר אונים.

הימנעות- או שהם לגמרי נמנעים מהמצב, או שהם סובלים את המצב בלית ברירה עם מצוקה מאוד קשה.

במצבים קיצוניים קושי לצאת מהבית- לפתוח דלת או ללכת למכולת יכול לעורר ממש חרדה. מישהי שסובלת מאגורפוביה כל כך קשה שהיא כמעט אף פעם לא יוצאת מהדירה חוץ מבערך פעם בחצי שנה עם הבן שלה.

שכיחות מסוג כל החיים כ-4.7%- האם סבלת עכשיו או אי פעם מההפרעה.

גיל ממוצע לקבלת אבחנה 23-24, בד”כ מתחילה ההפרעה בגיל ההתבגרות המאוחר ועד שמקבלים את האבחנה לוקח זמן. הסיבה כנראה זה שאתה מתבגר זה פוגע יותר בתפקוד, צריך ללכת לבנק, לקניות, לדאוג לעצמך ואז כבר ממש חווים את המצוקה וחייבים לטפל.

תקופות טובות יותר ופחות אך ההפרעה כרונית.

יחס בין המינים 2:1 (פי 2 נשים מגברים).

Question 34

אטיולוגיה לאגורפוביה

Answer 34

ההשערה התיאורטית: אגורפוביה נגרמת מפניקה (אחרי שמתפתחים התקפי פאניקה, אתה מתחיל לפחד ממקומות שבהם יהיה לך קשה לחוות את ההתקף).

o	US (גירוי לא-מותנה): התקף ראשון
o	CS (גירוי מותנה): ה-"agora" (המקום)
o	UR (תגובה לא-מותנית): חרדה מהתקף
o	CR (תגובה מותנית): הימנעות

מי שמעולם לא חווה התקף: כנראה סימפטומים שהם
sub-threshold.
ההשערה התיאורטית אומרת שהפאניקה היא לא מספיק חמורה כדי לעמוד בקריטריונים. עדיין, גם האנשים הללו חוששים ממקומות ציבורים, מתארים את אותה תחושה.

Question 35

טיפול באגורפוביה

Answer 35

יעילות בטיפול ע”י נוגדי דיכאון וכן יעילות לטיפול בחשיפה.

חשיפה פעמים רבות מתחילה מדמיון ואח"כ
 in vivo (במציאות). 

באופן כללי, CBT מאוד יעיל בהפרעות חרדה.