שיעור 5 - OCD

Question 1

חשיבות נושא ה-OCD

Answer 1

הבנה עד כמה ההפרעה קשה ופוגעת בחיים.

התקדמויות משמעותיות לגבי אטיולוגיה ופריצות דרך בדרכי טיפול.

ההפרעה מהווה דוגמא לחשיבות ההבנה העמוקה של פנומנולוגיה של פסיכופתולוגיה, את המאפיינים הספציפיים של כל הפרעה כי זה ישפיע על האבחון והטיפול שאנו ניתן- אם נטעה זה יכול להזיק.

Question 2

אובססיות (מחשבות טורדניות)

Answer 2

מחשבות / דימויים / דחפים שנכנסים כל הזמן לתודעה באופן שנחווה כחסר שליטה, לא נותן מנוח.

חוזרים, נשנים ומטרידים

תוכן מאוס ומאיים, שנוא, שלילי, מפחיד, מאיים, משהו שלא רוצים לחשוב.

מאוד קשה להתעלם מהן או לשלוט בהן. אתה מנסה לא לחשוב על זה אבל בעצם אתה חושב על זה יותר.

לא בעיות חיים אמיתיות (כמו ב-
GAD
הפרעה שצריך לקרוא בספר) אלא חששות מוגזמים, פנטזמטיים, לא הגיוניים. בניגוד ל
GAD
ששם החששות הם מאוד אמיתיים- חשש מתאונת דרכים אם מישהו נוהג הרבה, חששות שמבוססים על דברים רציונליים. ב
OCD,
החששות הם לא רציונאליים, הם מוגזמים, ולעיתים נראים לא ריאליים לאדם עצמו. למשל- האם דרסתי מישהו? האם נדבקתי הרגע באיידס?

האם התוכן יכול להיות כל דבר בעולם? תוכן האובססיות משתנה מאדם לאדם ויכול להיות כל דבר, אך יש נטייה לאובססיות בכיוונים מסוימים (כהכללה אם לוקחים את כל האנשים שחולים ב
OCD).
תחומים שחוזרים על אדם- להידבק במחלה, לפגוע באנשים הקרובים אליך.

נראה כי קיים בסיס אבולוציוני- אנשים יותר פגיעים למשהו שקשור בתכנים של זיהום או פגיעה באנשים שאוהבים.

ב
OCD
מחשבה טורדנית נכנסת לראש אך אנו לא מדחיקים אותה אלא להפך יש התעסקות בלתי פוסקת בתוכן הטורדני. זה מבלבל כי הם לא רוצים את המחשבה הזאת אך הם מנסים לגרש אותה לא בעזרת הדחקה אלא בעזרת התעסקות בלתי פוסקת (אם אני אעשה ככה או ככה אז זה יפסיק..). לדעת נירית בגלל זה אנחנו לא רואים את התופעה שמזוהה עם
PTSD
של המחשבה הטורדנית שחוזרת בחלומות. גם ל
PTSD
יש מחשבות טורדניות שהם מנסים לגרש מהראש אך זה מאופיין בעיקר בהדחקה.

Question 3

אובססיות לגבי זיהום (קונטמינציה)

Answer 3

חשש מלהידבק במחלה, מחיידקים, מזיהומים. אצל ילדים- יש הערכה שכ-85% מהמתבגרים והילדים שיש להם
OCD
חוששים מזיהום.
שני סוגים:

1. חשש לבוא במגע עם אובייקט- האובייקט יכול להיות מגעיל בפני עצמו או המחשבה שהוא נגוע בחיידקים, והתוצאה יכולה להיות מחלה נוראית כמו איידס, סרטן, וכו’. תלוי בגיל ובאדם (למשל: לא לגעת במושבי אסלה, כסף, או מושבים באוטובוס).
2. זיהום סימבולי- מקום / מילה שנחווים כרעים או מזוהמים, ויש להימנע מהם ומכל דבר שקשור אליהם. יש משהו מזהם למשל בלומר מילה מסוימת, או מספר מסוים.

Question 4

סוגים של מחשבות/דימויים אובססיביים

Answer 4

1. פגיעה בטעות באדם עצמו או באחר- (“אולי השארתי את הגז דולק וכל המשפחה שלי תמות”, “אני אקפוץ מהחלון”, “אולי דרסתי ילד”).
2. מחשבות אגרסיביות- (“אני אדקור מישהו”, “אני ארצח את הילדים שלי”) חשש שתיתן אגרוף למישהו, חשש שאתה שונא מישהו, חשש שתפגע במישהו לא בטעות.
3. מוסריוּת- תחושה שצריך להתפלל יותר בגלל מעשה רע שעשית, צורך להתפלל שוב ושוב מחשש לעשות, מחשבות שמחללות את הקדושה של אלוהים (יכול לגרום מצוקה רבה לאדם דתי). (“אני חייב להתפלל היום פי 3 מהרגיל כי שכחתי לנשק את המזוזה”, “אני שונא את אלוהים”)
4. מחשבות מיניות- דימויים של מין או גילוי עריות, איברי מין, נטייה מינית, מחשבות חוזרות ונשנות על זה שאתה רע או סוטה.
   אובססיות נוספות- חשש מאובדן מהות: אדם מפחד שיאבד את מה שהופך אותו להיות הוא. חשש שלא תהיה מצחיק יותר, חשש מחטיפת חייזרים. זה כמובן תלוי תרבות.

Question 5

מה מבדיל בין אובססיה למחשבה חוזרת רגילה?

Answer 5

אובססיה היא חודרנית וגורמת למצוקה, לא רצויה, סובלים ממנה.

אובססיות מגיעות מגירויים פנימיים, לא מבחוץ. למשל אדם שחשש שהוא דרס ילד- זה לא שמישהו צרח, הוא עבר ליד ערימת עלים ולא היה שום דבר מיוחד, לא היה שום דבר חיצוני שגרם לו לתהות אם הוא דרס ילד.

מאוד קשה לשלוט באובססיות.

Question 6

קוֹמפוּלסיוֹת

Answer 6

בד”כ רואים אותן כתגובה לאובססיות.

טקסים נוקשים בפועל (לשטוף ידיים, לבדוק) או פעולות מנטליות (לספור, להתפלל, לחזור על מילה בקול).

מטרה: הפחתת חרדה, מניעת איום. צריך לבצע זאת כתגובה לאובססיה, מרגישים כמחויבות לעשות את הקומפולסיה וזה מפחית את החרדה שנגרמת מהאובססיה.

לעיתים יש קשר לוגי ביניהן- למשל אם יש חשש מזיהום אז תשטוף ידיים. אך, לא חייב להיות קשר לוגי בין האובססיה לקומפולסיה (יכול להיות שהאובססיה תהיה מיניות והקומפולסיה תהיה לספור). זה אף פעם לא יהיה לגמרי הגיוני כי אמרנו שזה חשש לא רציונלי.

רובנו חווינו ביומיום מצבים של חוסר ביטחון וחשש שמשהו חשוב לא נעשה למרות שכבר בדקנו. אולי חזרנו בראשנו על הפעולות שעשינו כדי לוודא שהן אכן נעשו. ב-
OCD
זה בערך פי 10 יותר אינטנסיבי וזה בלתי-פוסק.

Question 7

סוגי קומפולסיות

Answer 7

בדיקה- לוודא שהגז סגור, שנעלת את האוטו.

חזרה- לבצע 7 פעמים פעולה מסוימת, להיכנס לחדר תוך מעבר של סף הדלת 5 פעמים. יכול להיות ביחד – בדיקה חזרתית.

עשייה מחדש (redoing), פרפקציוניזם. זה נורא פרדוקסלי- נועלים את הדלת של הבית, אך אתה לא בטוח שנעלתי, אז מכניסים את המפתח שוב ופותחים (ואם פתחתי אז כנראה שהיה נעול) לעשות שוב רק כדי לוודא שזה אכן נעשה. פרפקציוניזם- להפריד את הביצים בצורה מושלמת.

שוויון, סימטריה- צורך בכך שדברים יהיו סימטריים, למשל- כמות הלעיסות יהיו זוגיות, מספר הצעדים, אם נגעת בצד אחד של הפנים חייב לגעת בצד השני.

סידור (ordering)
- ילדה שמסדרת את הבובות מהקטנה לגדולה.

ספירה, מספרים- קומפולוסיה מאוד נפוצה. למשל- כל פעם שאימא עוברת מהצד השמאלי שלי אני צריך לספור עד מספר מסוים כי אם לא משהו יקרה לה.

Question 8

איטיות אובססיבית

Answer 8

איטיות בדיבור / אכילה / הליכה / וכו’.

התנועה מהווה ניסיון להפחית את הסיכוי לעשות טעות. כלומר, אם יש חוקים נוקשים, צריך כל הזמן להתרכז כדי לא לעשות טעות. למשל- אם תלך לאט יש סיכוי שתצליח ללכת במספר צעדים זוגי.

Question 9

אגרנות / אגירה – Hoarding

Answer 9

ילדים או אנשים שמסרבים לזרוק חפצים שאחרים היו זורקים. פעם ראו זאת כקומפולוסיה של
 OCD.
 לפעמים יש אגירה שהיא בגלל 
 OCD
 ולא בפני עצמה.

הסיבה המדווחת יכולה לעזור לאבחן האם מדובר ב-
OCD
או ב-
hoarding disorder
(אבחנה זו נוספה ב-
DSM-5!).
אם הסיבה קשורה לכך שעלול לקרות משהו רע למישהו אז זה
OCD,
אם זה בגלל שהוא יצטרך זאת בעתיד אז זה hoarding.

הפרעה שמתחילה בילדות, ובבגרות היא הופכת למטרד רציני.

Question 10

OCD לעומת OCPD

Answer 10

OCPD –
חשיבות לסדר, ארגון, וניקיון, סגנון חיים מאוד מתודי עם שגרה קבועה שלא חורגים ממנה (יקומו כל יום בשעה קבועה, יאכלו את אותה ארוחת הבוקר, יחזיקו באותן דעות פוליטיות וכו’).

אנשים עם
OCPD
חשים בנוח / גאים בסגנון החיים ללא צורך בשינוי, לא מפגינים צורך לשנות אותו. אך ב
OCD
ישנו סבל, כל הטקסים זרים לעצמי שלו, זה לא מרגיש כמו חלק מהאישיות והעצמי וזה מה שאני עושה כי כך נוח לי, זה מרגיש כמשהו חיצוני שחייב לעשות אותו.

OCD
מאופיין בהרבה מאוד חרדה, דבר שלא קיים ב
OCPD
כל עוד לא מפריעים להם בסדר שלהם. כלומר, אם לא מפריעים להם לעשות מה שהם רוצים אז אין להם חרדה והם חיים בשלום עם עצמם, הקונפליקט והחרדה מגיע אצלם אם מפריעים להם. לעומת זאת ב
OCD
החרדה היא תמידית בין אם מפריעים או לא מפריעים להם בטקסים.

מחקרים מראים כי בממוצע מידת הסדר והניקיון ב-
OCD
אינה מוגבהת.

Question 11

מעבר מ-
DSM-IV
ל-
DSM-5

Answer 11

יצא מפרק ההפרעות חרדה וקיבל פרק משל עצמו. לא בגלל ש
OCD
אינה הפרעת חרדה אך התופעה כ”כ נרחבת וקשורה לתופעות רבות שהחליטו להביא לה פרק משלה שמופיע מיד לאחר פרק הפרעות חרדה.
הפרעות הכלולות באותו פרק:

Trichotillomania (Hair-Pulling Disorder)-
מריטת שערות עד כדי הקרחה. מצאו שיש קומורבידיות ביניהם. ישנו קשר גנטי- אם יש מישהו במשפחה שחולה בזה, יש סיכוי גבוה ל
OCD.
ההפרעה הייתה בפרק של הפרעות בשליטה בדחפים, הוציאו אותה משם והכניסו לפרק של
OCD.

Body Dysmorphic Disorder (BDD)- 
הפרעה שהיא קצת דומה ל
OCD,
 באמצע בין הפרעות אכילה ל
OCD. 
אדם מתמקד בחלק בגוף שלו שהוא לא מרוצה ממנו, באופן שהוא אובססיבי ויש לו קומפולסיות לגביי זה. הטענה של האדם לגביי מה שלא בסדר נראית מאוד מוזרה למי שמולו. למשל- אנשים שעושים חמישה ניתוחי אף. הייתה בפרק של הפרעות שקשורות לגוף. מצאו קומורבידות וקשר גנטי בין אנשים שחולים בהפרעה זו לבין 
OCD. 
12% מהאנשים שחולים ב
OCD 
 חולים גם בהפרעה זו.

Hoarding Disorder-
אגירה, אגרנות. פעם היה נחשב ל
OCD
והיום נחשב להפרעה בפני עצמה.

Excoriation (Skin-Picking) Disorder-
אנשים שמתגרדים ומתעסקים עם העור עד שיש פצעים.

Substance/Medication-Induced Obsessive-Compulsive and Related Disorder-
סימפטומים שהתחילו בעקבות שימוש בחומר מסוים, למשל-קוקאין.

Obsessive-Compulsive and Related Disorder Due to Another Medical Condition –
מצב רפואי שגרם לסימפטומים של
OCD.

הפרעה קשורה אך לא כלולה באותו פרק: טורט וכל הטיקים למינהם.

Question 12

קריטריונים ע”פ DSM-5

Answer 12

A. נוכחותן של אובססיות ו/או קומפולסיות )אצל הרוב יש את שניהם אבל מספיק נוכחות רק של אחד מהם כדי לקבל את האבחנה):

אובססיות: מוגדרות בעזרת תת הקריטריונים הבאים-
1. מחשבות/דימויים/דחפים חוזרים ועיקשים , נחוות לפחות בתקופה כלשהיא כלא-רצויות / חודרניות. ולרוב גורמות למצוקה / חרדה.
2. ניסיון להתעלם, להדחיק (לא להדחיק בדיוק כמו ב
PTSD
כפי שאמרנו), או לנטרל (למשל- להשתמש בקומפולוסיה, אך לא תמיד).

קומפולסיות: מוגדרות בעזרת תת הקריטריונים הבאים-

1. פעולות/התנהגויות חזרתיות בהתנהגות (פעולה ממשית-לשטוף ידיים) או בחשיבה (פעולה מנטלית-לספור, להתפלל) שהאדם חש מחויב לבצע בהתאם /בתגובה לאובססיה או חוקים שמהם אין לסטות. לאו דווקא שהקומפולסיה היא בתגובה לאובססיה.
2. הפעולות מיועדות להפחתת חרדה / מצוקה, או למניעת אירוע מאיים. הפעולות הללו הן לא רציונליות- או שהן לא באמת קשורות לדבר שהן אמורות למנוע, או שזה מוגזם באופן ברור (למשל- אתה דואג שהבית יישרף ואתה בודק את הגז 10 פעמים).

אם מדובר בילדים- הם לא בהכרח יידעו לתאר את מטרת הפעולות החזרתיות (הם לא יידעו להגיד שזה בתגובה לחרדה), אך הם עדיין יוכלו לעמוד בקריטריון הזה.

B. דורש זמן רב או פוגע בתפקוד (האובססיות והקומפולסיות)- לפחות שעה ביום או אם יש מצוקה קלינית משמעותית, או פגיעה בתפקוד. זה קריטריון למשל שיכול להבדיל מאמונות טפלות (הן לא לוקחות שעה ביום).

C. לא נובע ממצב רפואי או אפקט פיזיולוגי הנגרם מסם / תרופה (זה יכול לקרות אך יקבל אבחנה אחרת)

D. אבחנה מבדלת- הסימפטומים לא יכולים להיות מוסברים בצורה טובה יותר ע”י הפרעה אחרת.

Question 13

ב-DSM-IV

Answer 13

הורדת קריטריון שהיה קיים ב
DSM4-
האדם מכיר בכך שהמחשבות לא רציונליות ובכך שהמציא לעצמו את החוקים הללו. יש היום את כל הטווח- אלו שיודעים שזה לא רציונאלי ומודעים לזה, ובקצה השני- אלו שלא יודעים להגיד את זה וזה ממש חלק ממערכת האמונות שלהם ואל אומרים שזה לא הגיוני או מופרך. מידת התובנה של עד כמה זה תוצר של התודעה שלנו או משהו אמיתי בעולם. ההגדרה הזו של אובססיה כללה הנחה כי האובססיה היא “אגו-דיסטונית” (אגו-עצמי, דיסוטוני- נחווה כמשהו חודרני) כלומר – המחשבות אינן נשלטות למרות שהוא יודע שהן אינן נטועות במציאות. מין ניתוק מהמחשבות הללו, “זה לא אני והייתי רוצה להפסיק”. פעמים רבות השתמשו בזה כדי להבחין בין
OCD
לפסיכוזה (האם המטופל מודע לחוסר חיבור למציאות או לא).

מאידך, קיימות מחשבות אגו-סינטוניות, שהאדם מפנים עד כדי כך שהוא אינו מפריד בין המציאות האובייקטיבית לבין האמונות הפרטיות שלו (בדומה לאמונות רגילות שאנשים רבים מחזיקים). קריטריון זה ירד במעבר בין שתי המהדורות של ה
DSM.
למשל אמונה דתית\פוליטית הן אמונות אגו-סינטוניות, הן חלק מהאני. כאן- זה חלק ממערכת האמונות שלו, האדם לא מרגיש שזה חודרני וזה זר (חייבים לעשות משהו אלא אם כן משהו רע יקרה).

Question 14

עוד

קריטריונים ע”פ DSM-5

Answer 14

מבקש מהקלינאי לקבוע בציר מסוים על איזה רמת תובנה נמצא המטופל:

תובנה טובה- האדם מכיר בכך שהאמונות הקומפולסיביות הן כמעט לא נכונות, יכיר באפשרות בכך שזה לא נכון. זהו המצב הרצוי ב
OCD.

תובנה לקויה- האדם חושב שהאמונות האובססיביות הן כנראה נכונות. מבחינה קלינית אם אני אשב עם הבן אדם ואגיד לו – מה אם אני אגיד לך שהאמונות האלו שלך לא נכונות? אז הוא לא ישר ישלול אותי אלא יגיד “לא נראה לי שאני אאמין” וכדומה.

תובנה נעדרת / אמונות דלוזיונליות- האדם משוכנע שהן לחלוטין נכונות, כלומר
OCD
פסיכוטי, האדם איבד לחלוטין את בוחן המציאות (במצב כזה נאבחן
OCD
עם תובנה נעדרת ולא פסיכוזה, אם אין עוד סימפטום מעבר). אם יגידו לו שהאמונות לא אמיתיות הוא ישלול את זה לחלוטין.

ב
DSM4 
היה ספסיפייר כזה של
 OCD 
עם תובנה לקויה אך זה היה עם סתירה למתן האבחנה עצמה ל
OCD 
שחייבה תובנה טובה אז הורידו את זה.

Question 15

שימו לב שאבחנה מבדלת (קריטריון D) אינה שוללת אפשרות של קומורבידיות!

Answer 15

“OCD-דוגמא: “סכיזו-
הסיבה שזה לא קיים ב
DSM
היא בגלל שזו קומורבידיות. למשל- מאמין שאנשים מסוימים מחדירים מחשבות אליך, אתה פרנואידי מזה, ועושה קומפולסיות בשביל לחסום את המחשבות האלה. קשה להבחין בין זה לבין
OCD
עם תובנה נעדרת- ההבדל: האדם לא עומד בקריטריונים של פסיכוזה אלא רק בשל
OCD.

מבחינה פנומנולוגית- ב
OCD
יש דבר אחד שמציק לאדם ובסכיזופרניה זה מתפזר על יותר דברים.

מדוע זה מעניין? הקו-מורבידיות קיימת בשכיחות גבוהה. כמות המאובחנים עם
OCD
בקרב סכיזופרנים הין בין 8%-26%, שזה יותר מקרב האוכלוסייה הרגילה. סכיזו
OCD-
תת קבוצה עם מאפיינים מיוחדים.

Question 16

חרדה מוסקת

Answer 16

ההנחה: מאחורי כל קומפולסיה יש אובססיה

חרדה מהאובססיה מביאה לתגובת חירום מתונה, סערה של המערכת הסימפטטית. בסופו של דבר האדם בוחר בקומפולסיה כדי להפחית את החרדה.

הקומפולסיה עוזרת לטווח קצר והתהליך משתמר.

מספיק רק קומפולסיה או רק אובססיה בשביל לקבל את האבחנה. אך למעשה- למעל 98% יש את שני הרכיבים!

אך יש אנשים שיש להם רק קומפולסיות! אצל אנשים כאלה לא נראה חרדה, יש להם רק את החוקים הנוקשים, הפעולות החזרתיות, מבצעים קומפולסיה אחר קומפולסיה מתוך תחושה שזה מה שצריך לעשות ולא כדי להפחית את החרדה.

החרדה תופיע רק לאחר שהקומפולסיה תופרע. במצב רגיל, כל עוד אף אחד לא מפריע- אין חרדה. למשל- אם נכריח אותם לגעת במשהו שמגעיל אותם, לאכול שמסעדה שהם לא רוצים.

Question 17

שכיחות ומהלך

Answer 17

בארה”ב שכיחות של 12 חודשים: 1.2%

שכיחות של כל החיים: 1.6%

באירופה בממוצע השכיחות היא שווה, אך במדינות אחרות שכיחות דומה או גבוהה יותר: ישראל: 2.3%, ניו-זילנד: 3.9%, דנמרק: 4.1%.

הבדלי מין: בבגרות נשים (1.4:1) אך בילדות- נפוץ יותר אצל בנים.

קשר משפחתי: תאומי MZ פי שתיים התאמה לעומת תאומי DZ. כלומר- אם אתה סובל מ
OCD
ויש לך תאום, הסיכוי שהוא יסבול מ
OCD
גבוה פי 2 אם הוא תאום זהה לעומת תאום לא זהה.

קרובי משפחה עם סיכוי כפול להפרעת חרדה.

לרוב התחלה הדרגתית- בד”כ אם זה קורה בבת אחת, זה בגלל טראומה או בעיה רפואית. אצל רוב האנשים זה מתחיל הדרגתי.

גיל ההתחלה בד”כ בגיל ההתבגרות או בבגרות המוקדמת, מאוד נדיר שיתפרץ אחרי גיל 30.

המחלה שכיחה גם אצל ילדים- בקרב ילדים הסובלים מ-
OCD
גיל ההתחלה הממוצע הוא 10.2.

Question 18

OCD בילדים

Answer 18

העוצמה משתנה על-פי תקופות- נחלשים ומתחזקים בתקופות שונות.

הסימפטומים משתנים גם הם.

לעתים חולף עם ההתבגרות.

ממצאים שמרמזים על כך כי קיימות שתי קבוצות של
OCD
בילדות: גיל התחלה 7
(early onset group )
וגיל התחלה 10
(late onset group )
. אם עושים את החלוקה הזו, מוצאים מאפיינים שונים בעלי חשיבות קלינית: קבוצת התחלה מוקדמת נקשרה ליותר קו-מורבידיות נוירולוגית (שתהיה להם הפרעה נוירולוגית כמו תסמונת טורט) וקשר גנטי (קרוב משפחה בעל הפרעה מהספקטרום של
OCD).
כנראה אלה ילדים עם בסיסי גנטי יותר רחב להפרעה.

Question 19

OCD ודיכאון

Answer 19

קומורבידיות רבה בין דיכאון לאובססיות.

בכל עת, 6%-35% מהסובלים מדיכאון ידווחו על אובססיות. טווח מאוד רחב שקשה להסיק ממנו על משהו. גם 6% הוא יותר מאשר אחוז אחד באוכלוסייה של
OCD.

66%-33% מהסובלים מ-
OCD
יחוו אפיזודת דיכאון מאז’ורי בחייהם.

שכיחות האובססיות בזמן אפיזודה היא משולשת! בזמן שאתה בדיכאון זה מחמיר ממש את הסימפטומים.

Question 20

גישות תיאורטיות לגבי OCD

Answer 20

גישה פסיכו-דינמית- מי יפתח
OCD,
קשר עם הורים, חוויות מוקדמות בילדות וכו’.לא יעילה בטיפול ב
OCD.

גישה קוגניטיבית-התנהגותית

גישה נוירו-פסיכולוגית- אילו מנגנונים מוחיים “נדפקו” שגרמו לסימפטומים האלה?

גישת ה-
CBT
שמה פחות דגש על אטיולוגיה ויותר על שימור ההפרעה. חשוב מאוד כי להבין איך זה משתמר זה חשוב בהפחתה ובהפסקה של אותם מנגנונים שמשמרים זאת.

לטיפול בסימפטומים אובססיביים-קומפולסיביים מומלץ
CBT
או טיפול תרופתי. טיפול דינמי עלול להזיק! עד לשנות ה-90 הפרוגנוזה הייתה קודרת, היום יודעים שזה מאוד משפר את איכות החיים גם אם לא מעלים לגמרי את הבעיה.

Question 21

התיאוריה הפסיכו-דינמית לגבי OCD

Answer 21

מתבססת בעיקר על פרויד- לא כ”כ התפתחה לאחר מכן.

האובססיה כמנגנון הגנה כנגד חרדה שנובעת ממשהו אחר, מאיים יותר. כמה שהאובססיה היא מאיימת, המחשבה היא שהיא לא באמת הדבר האמיתי שהוא יותר מאיים. מדוע שאדם ירגיש כ”כ הרבה חרדה על משהו קטן ושטותי ולא רציונלי, אז התשובה היא שהחרדה היא מותקת. מנגנון ההגנה הוא התקה. חרדה סביב משהו גדול ומשמעותי שאי אפשר לחשוב אותו. מחשבה מסוכנת כמו- אבי עלול למות בתאונה, מכסה על דחף ומחשבה מסוכנים יותר כמו- אני רוצה שאבא שלי ימות.

תוקפנות כלפי דמויות משמעותיות, וזה יהיה בלתי נסבל להרגיש תוקפנות כלפיי הדמות הזו.

Über-moral –
מוסריות-יתר- אתה כ”כ חושש מהתוקפנות אז אתה מרגיש אחריות ואשם.

שילוב של תוקפנות, אהבה, ואשם- כאשר מנתחים את האובססיות, למרות שהאובייקט הוא אחר עדיין אפשר למצוא את המשולש של שלושת הרגשות האלה גם אם האובייקט הוחלף.

במשך שנים התיאוריה לא נתמכה, אך בשנים האחרונות התיאוריה זכתה לתמיכה אמפירית מסוימת . אחת מההטיות הקוגניטיביות שהגישה הקוגניטיבית חוקרת היא אחריות יתר- אנשים נוטים לקחת אחריות על דברים שרוב האנשים לא נוטים לקחת אחריות עליהם, וזה מזכיר את טענתו של פרויד על מוסריות יתר. הגישה הדינמית שואלת למה אנשים אלה מוסרים יתר על המידה, והתשובה הזו כי יש להם דחפים תוקפניים יותר. האם יש לכך תמיכה? מחקרים של מוריץ הראו שאנשים חווים
OCD
סובלים מאחריות, תוקפנות ואשם. דוג’- מישהו שכל הזמן בודק שהוא בסדר עם בת הזוג שלו, מרגיש אשם אם הסתכל על מישהי, ובעצם כאשר הוא ילך לטיפול הוא יגלה שיש לו כעס כלפיי בת זוגתו והוא לא מכיר בכך. שילוב של השלושה.

האדם הסובל מ-
OCD
מסתגר מהעולם- גם אם הוא חברותי יש לו נטייה להיכנס פנימה לאובססיות ולעולם הפנימי שלו המלא בחוקים נוקשים. פסיכואנליטיקאים נוספים הרחיבו זאת אח”כ ואמרו כי העולם החיצוני נחווה כל כך מסוכן ובלתי צפוי שפשוט אתה מעדיף להיכנס לתוך העולם שלך עם חוקים נורא ברורים.

קשר לטראומה בילדות - האדם נמנע מיחסים אישיים כי זה מסוכן מדי. במחקר נמצאה קורלציה בין התעללות רגשית והזנחה פיזית ל
OCD.

,אך התיאוריות אינן מיתרגמות לטיפול יעיל ולכן גם אנשים מגישה זו הודו כי הטיפול לא יודע לפתור
OCD
וזנחו את העיסוק התיאורטי בכך. גם פרויד עצמו ציין שאולי מחקר ביולוגי יוכל לשפוך אור בנושא.

Question 22

למה הטיפול יכול להחריף סימפטומים?

Answer 22

תיאור מקרה: אישה בת 32, אמא לשניים. יש לה פנטזיות רצחניות כלפי ילדיה וזה מתחיל לאחר מפגש עם אימה. בילדותה- דאגה הרבה לאחיה, לא היה להוריה זמן בשבילה והיא החלה לכעוס על אחיה. ההסבר נעוץ בילדותה המוקדמת, ביחסים עם הוריה ואחיה הקטנים.

ההתעסקות מחריפה את עוצמת הסימפטומים. הרעיון- ב
OCD
האדם נותן משמעות יתרה למשהו קטן ושטותי והטיפול הדינאמי גם נותן לזה משמעות יתר ואז זה מעצים את זה.

אז הדרך היעילה היא לא להתייחס לתוכן אלא לצורת החשיבה.

שיטת הטיפול: לזהות את ההסמלה על-פי תוכן האובססיה, להבין את הקונפליקט שעומד מאחוריה, ואז כבר לא יהיה צורך בסימפטומים. האמנם?

האם כדאי להתייחס לתוכן האובססיה? יש סימבוליות וכך נוכל להגיע לקונפליקט האמיתי בשביל להגיע לבסיס.

Question 23

הגישה ההתנהגותית

Answer 23

מבוסס על למידה כדי להסביר איך ההתנהגות משתמרת. הגישה לא יודעת להסביר מי יפתח
OCD,
אך היא יכולה להסביר אובססיות מסוימות.

הרעיון הוא גירוי נייטרלי (שירותים) מוצמד לגירוי מעורר חרדה (מחלה). הגירוי הניטרלי הופך בעצמו לגירוי מעורר חרדה.

האדם מפתח התנהגויות שנועדו להפחית את החרדה.

טקס, קומפולסיה,
“safety behaviors”

חיפוש אחר הרגעה

מועיל בטווח הקצר- יש הקלה, החרדה מופחתת, אך רק למצב הזה בלבד. משמר את המצב בטווח הארוך, מחזק את זה שברגע שאתה מרגיש חרדה אתה חייב לעשות את הקומפולסיה. משמר את היכולת של הגירוי הניטרלי לעורר את החרדה, זה לא מפרק את האסוציאציה שנלמדה. ההרגעה מורידה את החרדה אבל לא את האסוסיאציה.

הטיפול: שני הרכיבים הפעילים בטיפול הם- מניעת תגובה
(response prevention)
וחשיפה (exposure)
– על מנת לפתח הביטואציה. מניעה- להימנע מלבצע את ההתנהגויות של הטקס, של הקומפולוסיה, מחיפוש מה שמוריד את החרדה. חשיפה- באופן אקטיבי להיחשף, היא הדרגתית- מהקל אל הכבד, בעוצמה הולכת וגוברת עד שאדם מפתח הביטואציה. זה נעשה עם ליווי ועם הרבה עבודה פסיכו-חינוכית, האדם צריך לדעת שבהתחלה החרדה תעלה, אך אם מתמידים בכך, נראה שהחרדה יורדת. ואז- יש שבירה של האסוציאציה, האדם לומד שאין סכנה.

Modeling-
המטפל מדגים משהו על עצמו אפשר ללמוד ע”י חיקוי שאין סכנה. מודלינג לבד לא מספיק, צריך שגם המטופל יעשה זאת. זה יכול להיות שלב ראשון, אך לא בפני עצמו.

Question 24

מודל ששת כשלי החשיבה:

Answer 24

1. תפיסת אחריות מוגברת- דומה למה שפרויד דיבר עליו. המטופל מאמין שהוא נדרש למנוע נזק גם ברוב המצבים שאנשים אחרים היו נמנעים מכך.
2. דגש-יתר על תהליכי חשיבה- המטופל מאמין שמחשבות ודימויים שחולפים לו בראש הם חושפים את האופי האמיתי שלו, או שיש להם משמעות- אם חשבתי את זה אז האירוע יתרחש או התרחש. מייחסים משמעות יתרה למחשבותיהם.
3. הערכת-יתר של סכנות בעולם
4. צורך מוגזם בשליטה במחשבות ודחפים
5. קושי מול עמימות
6. פרפקציוניזם

השניים הראשונים- נחקרו הכי הרבה ונחשבים לבעיות הליבה בהפרעה.

ביקורת על המודל- מעין רשימת מכולת, לא ברור מדוע הם מופיעים יחד. מה המנגנון שגורם לששת אלה להופיע יחד.

Question 25

CBT

Answer 25

מיושם הרבה פעמים באופן משולב

תמיד כולל אלמנט פסיכו-חינוכי (שנעזר כיום גם בידע נוירופסיכולוגי: תקלה בתהליך הסינון במוח). ללמד את המטופל מה אנו יודעים על ההפרעה שלו, מה הניסיון הקליני מלמד אותנו, וע”י כך לגייס אותו לטיפול. היום, מלמדים את המטופל דברים שאנו יודעים מתוך הגישה הנוירופסיכולוגית- הרבה ביולוגיה מעורבת בהפרעה, ואפשר לראות את המחלה כבעיה בסינון במוח. לרובנו יש מחשבות לא רציונליות והגיונית שמעוררות רצון לבדוק ולוודא, ולרובנו יש גם את היכולת לומר שזה לא רציונלי ולסנן את זה החוצה. אצל החולים- יש תקלה פיזיולוגית שלא מאפשרת לעשות את הסינון, ואז הם נתקעים וממשיכים להתעסק בזה. ברגע שמלמדים את המטופל זה עוזר לו לזהות מתי הוא עצמו תקוע בחשיבה אובססיבית, מלמדים אותו להסתכל על זה “מבחוץ”. ברגע שאפשר לזהות את זה, זוהי נקודת פתיחה שממנה יותר קל להילחם בזה.

גישה כללית – לקחת את השליטה בחיים בחזרה. מלמדים את המטופל גישה לוחמנית, לא לתת לאובססיות “לנצח” ולהשתלט על החיים. נשאל את המטופל מה באמת הוא ירצה לעשות עכשיו במקום לחשוב שוב ושוב על אותו דבר, מה הוא היה רוצה לעשות בזמנו הפנוי במקום לעשות את הקומפולסיה. עצם השינוי גישה הזה, מאוד עוזר. התחושה היא שיש יותר שליטה, שלא צריך להיכנע לאובססיות ולקומפולסיות.

דוג’- אדם שלא יוצא עם משפחתו לבלות כי הוא חושש שהוא נושא את נגיף האיידס. המצב פוגע ביחסים בבית, הוא עסוק באיידס ובקריאה על כך. בטיפול ב
CBT-
נלמד אותו על ה
OCD,
נעודד אותו לא להיכנע למחשבות, לצאת- לעשות חשיפה ומניעת תגובה. עם הזמן רמת החרדה תפחת, חשוב לציין שהמחשבה של האדם היא שזה ילך ויעשה יותר מחרפן, ככל שיעבור הזמן אני אשתגע, ואז כשאדם עושה את זה הוא נוכח לדעת שזה לא ככה. ככל שאתה לא נכנע לקומפולוסיה אתה רואה שהאובססיה פוחתת. זה באמת מפחית את עוצמת הסימפטומים ברגע שפחות נכנעים להם, ברגע שנכנעים להם- זה מחזק אותם.

Question 26

יעילות הטיפול

Answer 26

הטיפול היעיל ביותר הוא ההתנהגותי מחקרים שמשווים בין הרכיב ההתנהגותי לקוגניטיבי. מצאו שלפעמים זה אותו דבר, הקוגניטיבי יעיל כמו ההתנהגותי, ולפעמים מוצאים שהטיפול ההתנהגותי יותר יעיל, וזהו ממצא יותר עקבי. מטא אנליזה שהראה שהטיפול ההתנהגותי היה טוב יותר מהטיפול המשולב (קוגניטיבי והתנהגותי). כנראה מה שחשוב באמת זו החשיפה ומניעת התגובה.

חיסרון משמעותי: אחוז נשירה או סירוב לטיפול גבוה (30%-47%) - כיוון שהטיפול כל כך מעורר חרדה (טיפול שמכיל את המרכיב ההתנהגותי).

כמו כן (חיסרון נוסף) – במקרים רבים לא ניתן להגדירו כ”ריפוי” אלא הפחתה בסימפטומים ושיפור איכות חיים. זה לא שזה נעלם לחלוטין, זה פשוט פוחת בעוצמה.

Question 27

גישה נוירו-פסיכולוגית

Answer 27

OCD
היא הפרעה של המוח – תקלה ביוכימית. יש קונצנזוס לגביי גישה זו.

“איתות” מוחי שגוי על סכנה- חלק מסוים במוח שולח מסר שגוי שמאותת על סכנה, אפילו שאין סכנה באמת. במקום שהמחשבה תעבור סינון ויעריכו את מידת הסיכון שלה, המוח נותר תקוע במצב שמאותת על סכנה. המעגל העצבי ממשיך לאותת בחזרתיות.

לפי הגישה הזו- אין חשיבות לתוכן אליו האדם נתפס. לא משנה אם האובססיה היא על אוכל או מערכות יחסים, הבעיה לא בתוכן אלא בתהליך. אם זה נכון, זה מסביר מדוע הטיפול הדינמי לא עוזר (כיוון שהוא מתמקד בתוכן).

אפשר לחשוב על אופציית ביניים- שזה לא מקרי, שזה באמת יושב על קונפליקט אצל האדם, אך החזרתיות לא קשורה לקונפליקט- אלא היא בגלל תקלה מוחית פיזיולוגית. הבנת הקונפליקט לא תפתור את הבעיה המוחית.

מחקרי סריקה מוחית
 (PET, MRI) 
הראו פעילות-יתר באיזור ה-
basal ganglia 
(ובייחוד ב-
caudate nucleus), 
באזור האורביטלי של האונה הפרונטלית, בתלמוס, ובאמיגדלה.

ביחד מהווים את ה:
“cortical-striatal-thalamic”circuit

לאזורים אלו תפקיד בסינון מידע לא חשוב ושימור (חזרה על) התנהגויות! כשאנשים טופלו באזורים האלה- החזרתיות פחתה.

השערת הסרוטונין –
OCD
נובע מרמות לא אופטימליות של סרוטונין, וחסרונו מורגש באזור ה-
basal ganglia

ואכן, 
SSRI’s 
משפרים 
OCD!
 פגיעת ראש באזור זה יוצרת את הסימפטומים של 
OCD.

קשר להפרעות נוירולוגיות: תסמונת טורט, 
ADHD, 
ואפילפסיה. ידוע כי לתסמונת טורס ו
OCD 
יש קומורבידיות גבוהה, וקשר גנטי- אחוז גבוה לקרוב משפחה עם
 OCD
  אם מישהו חולה בטורט.

מחקר של ה-
NIMH
 על 70 ילדים הסובלים מ-
OCD:
•	26% OCD לבד
•	30% הפרעות טיקים שונות
•	26% דיכאון
•	10% ADHD

OCD, ADHD
וטורט נקשרים לאותם אזורים במוח, ויש דמיון בסימפטומים- חוסר יכולת לעכב תנועתיות (מילים, התנהגויות וכו’).

בכללי קומורבידיות עם
 OCD
 זה המצב הנפוץ, כמעט ואין
 OCD 
לבד.

Question 28

גישה נוירו-פסיכולוגית: PANDAS

Answer 28

עבודתם של סווידו ועמיתיה ב-
NIMH
הובילה ב-1998 ליצירת האבחנה:
Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections (PANDAS).
הפרעות נוירופסיכולוגיות אוטואימוניות בילדות שקשורות לזיהום סטרפטוקוקי.

האבחנה נבעה משילוב בין שני תחומים: 
1) OCD 
שמתפרץ בילדות באופן פתאומי- ממצב של אפס סימפטומים למצב אינטנסיבי וקשה (שזה לא המהלך הרגיל של  
OCD 
שמתפרץ בהדרגה).
2) מחולית סידנהם 
(Sydenham’s chorea )
 שהייתה ידועה בעבר כ- 
St. Vitus’ dance. 
פעם זו הייתה אחת מסיבות המוות הנפוצות אצל ילדים. למחלה מהלך קבוע- גפיים, סימפטומים של 
OCD 
והיפראקטיביות ומאוחר יותר- קדחת השיגרון, דלקת פרקים חריפה, עד מוות.

מאופיינת בתנועות מהירות של הגפיים וטיקים בפנים, קשורה גם לקדחת השיגרון / דלקת פרקים חריפה (Acute Rheumatic Fever). מלווה בהרחבה של הלב וכתוצאה מכך מוות.

נובעת מתגובה אוטואימונית לחיידק הסטרפטוקוקוס (עקב “חיקוי מולקולארי” – האנטיגנים של החיידק דומים באופן מפתיע לחלבונים מסוימים בלב ובחלקים ממערכת העצבים המרכזית, כולל ה-
basal ganglia)

במצב רגיל- המערכת מזהה את החלבונים הפולשים שנמצאים על החיידק (אנטיגנים) והיא יוצרת נוגדנים שנצמדים לפולש. זה שולח מסר לתאי הדם הלבנים להרוג את הפולש. זהו המצב התקין. חיקוי מולקולרי- מצב שבו חלבונים מסוימים בגוף האדם דומים מאוד מבחינת צורת המולקולה לחיידקים הלא טובים. חלבונים מסוימים בלב האנושי וכאלה גם במערכת העצבים המרכזית, בגרעינים הבזליים, דומים לאנטיגנים האלה שלא רצויים. אצל ילדים מסוימים זה גורר תגובה אוטו-אימונית, שבה יוצא שהגוף תוקף את הלב ואת ה
CNS.

טיפול בפניצילין כמעט והעלים את התופעה, מטפלים לפני שזה מגיע לשלב חמור. השכיחות של המחלה ירדה וכמעט נעלמה לגמרי.

Question 29

PANDAS

Answer 29

האם “סטרפ” יכול לגרום גם ל-
OCD
בילדות?

אבחנה- ילד שיש לו גם טיקים וגם סימפטומים של
OCD,
לאח הגדול יש תסמונת טורט. האם עשתה את הקישור בין תסמונת טורט למחלה הזו (כל פעם שיש לו טיקים אני יודעת שצריך ללכת לעשות משטח גרון). אפשרי שיש מקרים שבהם ה
OCD
מתפרץ אצל ילדים במהירות והם כתגובה אוטואימנוית לא תקינה לסטרפטוקוקוס.

מחקר על ילדים שסבלו מהתפרצות פתאומית מצא רמות גבוהות של נוגדנים בדם ובמקרים רבים סטרפטוקוקוס שלא אובחן.

טיפול אנטיביוטי או עירוי דם היו יעילים בריפוי הסימפטומים האובססיביים-קומפולסיביים! שתי ההתערבויות האלה היו יעילות בחלק משמעותי מהמקרים.
OCD
נחשבת הפרעה כרונית, ולא משהו שנצפה שטיפול אנטיביוטי יעביר.

ב
PANDAS
אין טיקים בהכרח אך הרבה פעמים זה מגיע עם הפרעות מוטוריות. בכל מקרה גם טיקים וגם אובססיות – קומפלסויות הם קושי בעיכוב התנהגות.

Question 30

From PANDAS to PANS

Answer 30

מחקר על 400 ילדים שאובחנו עם
PANDAS:
1) יחס בנות-בנים 2:1
2) גיל התפרצות לרוב <8
3) לכולם סימפטומים של OCD, לכולם התפרצות פתאומית
4) למעל 90%- קומורבידיות עם הפרעות נוירולוגיות אחרות

למרות העדויות, האבחנה שנויה במחלוקת- עד היום אין ממש הסכמה האם באמת
OCD
וטיקים יכולים לנבוע מזיהום סטרפטוקוקי. בין היתר מכיוון שזה יכול להתפרץ גם אחרי שאין זיהום בגוף (למשל חצי שנה אחרי), וגם כי החיידק מאוד נפוץ אצל ילדים ולא לכולם יש
OCD.

מעבר לשם
Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome (PANS),
רק מתאר את הפנמונולוגיה ולא את האטיולוגיה, יותר דומה להפרעות בתחום שלנו בניגוד למחלות רפואיות, כלומר לגישה שלפיה ב
DSM
אין אטיולוגיה. בנוסף, הוסיפו לשם את המילה “אקוטי”, כי זה המאפיין שכולם מסכימים עליו- ילדים שה
OCD
מתפרץ אצלם בבת אחת. לא קיים ב
DSM
כאבחנה נפרדת אלא כתת קבוצה של
OCD
שנגרם מסיבה רפואית, בציון שיש צורך במחקר נוסף.

Question 31

הקשר בין דיכאון ל-OCD

Answer 31

ישנם כמה הסברים אפשריים לקורלציה:
OCD
>
דיכאון (עקב פגיעה באיכות חיים). יוצר סבל ופוגע באיכות החיים.

דיכאון >
OCD
(חוסר אונים, חוסר משאבים פוגעים בתהליך הסינון). יכול להיות שהדיכאון גורם ל
OCD,
מפחית את המשאבים הקוגניטיביים שאנו זקוקים להם על מנת לסנן.

מעט סרוטונין > דיכאון ו-
OCD.
ייתכן שהוויסות האבנורמלי של הסרוטונין גורם הן לדיכאון והן ל
OCD
(ושניהם מטופלים בהצלחה בחלק מהמקרים בעזרת
SSRI).
מתאים להשערה הביולוגית.

Question 32

Relationship OCD (ROCD)

Answer 32

OCD
הסובב סביב מערכת היחסים הרומנטית של האדם. זוהי איננה הגדרה מה
DSM,
זוהי הגדרה מהספרות.

בספרות הענפה שיש לגביי ה
OCD
מתמקדים בזיהומים וכו’, ומתעלמים מכך שיש הרבה אנשים שה-
OCD
שלהם סובב סביב מערכות היחסים הרומנטיות שלהם. שני סוגים:

1. ממוקד במערכת היחסים (Relationship-centered obsessive-compulsive symptoms)-
   התעסקות וחיפוש אחר הרגעה בשאלות שקשורות למערכות יחסים- האם המערכת יחסים נכונה, האם אני באמת אוהב אותה וכו’. כשנשארים במערכת יחסים אז כל הזמן חווים סבל וספקות, ומצד שני- אם מנסים לסיים את מערכת היחסים אז חווים חרדה. מין לא כאן ולא שם.
2. ממוקד בבן- או בת-הזוג(Partner-focused obsessive-compulsive symptoms)-
   התעסקות יתר או בדיקה מתמידה אחר הפגמים הנתפסים של בן הזוג, בחסרונות שרואים בבן הזוג, ולא ביתרונות. זה פוגע ביכולת ליהנות במערכת היחסים.

קשר לאומדן שווי עצמי על סמך מערכת היחסים. מקשרים זאת להתקשרות חרדה ולבניית של מושג העצמי וליציבות העצמי.

זהו מושג חדש לכן יש מעט מחקר. אך, ישנה קורלציה בין הסימפטומים האלה לבין עד כמה אדם מסתמך על מערכת היחסים כדי לקבוע את שווי הערך העצמי שלו. אם אתה משוכנע שבן הזוג שלך מגדיר כמה אתה שווה, יש לך יותר סיכוי לסבול מהסימפטומים האלה.

עצם ההתייחסות למושג הזה היא קצת לא תואמת את הגישה הנוירולוגית שאומרת כי אין חשיבות לתוכן.