פרק 13 Flashcards
אפידמיולוגיה
הסיכון לפתח סכיזופרניה במהלך החיים הינו מעט מתחת ל-1%- בסביבות 0.7%. לאנשים עם הורים הסובלים מסכיזופרניה, יש סיכון גבוה יותר לפתח את ההפרעה מאחרים.
יש קבוצות נוספות הנמצאות בסיכון לפתח סכיזופרניה:
- ילד שנולד לאב מבוגר (בגיל 45-50) יש סיכון גדול פי 2-3
- לאדם עם הורה שעובד בניקוי יבש יש גם סיכון גבוה יותר.
- לאנשים ממוצא אפרו- קריביאני החיים בבריטניה יש שיעור גבוה יותר מהצפוי של סכיזופרניה.
יש הבדל בין גיל התפרצות המחלה בין גברים לנשים- אצל גברים השיא הוא בגיל 20-24. השכיחות אצל נשים מגיעה לשיאה במהלך אותם הגילאים, אך אצל גברים זה יותר מובחן. אחרי גיל 35, מספר הגברים שמפתחים סכיזופרניה יורד משמעותית, בעוד שמספר הנשים שמפתחות סכיזופרניה לא יורד. לעומת זאת, יש עליה שנייה במספר המקרים החדשים שמתחילה סביבות גיל 40, בנוסף לעליה שלישית שמופיעה כאשר נשים נמצאות בתחילת שנות ה-60 שלהן.
היחס הוא 1.4:1 כך שעל כל 3 גברים שמפתחים את המחלה יש 2 נשים. כאשר יש לנשים סוג חמור פחות של המחלה ויותר סימפטומים של דיכאון הן עשויות לא לקבל את האבחנה כלל או לקבל אבחנה של הפרעות אחרות, מה שעשוי להסביר את חוסר האיזון בשיעור המחלה בין המינים.
בקרב נשים- הורמוני המין משחקים תפקיד הגנתי. כאשר רמות האסטורגן נמוכות או כאשר הן יורדות, הסימפטומים הפסיכוטיים של נשים עם סכיזופרניה לרוב מחמירים. ההגנה של אסטרוגן, יכולה להסביר את המקרים הפחות חמורים של המחלה אצל נשים וירידת רמת האסטרוגן בגיל הבלות עשויה גם להסביר מדוע התפרצות מאוחרת של סכיזופרניה יותר נפוצה אצל נשים. יש מספר עדויות שדפוס התפרצות מאוחר זה בנשים קשור למצב קליני יותר חמור.
התמונה הקלינית
שינוי אחד שנעשה ב-
DSM
החדש הוא הורדת הדרישה שרק סימפטום נוסף אחד דרוש אם הדלוזיות מוזרות או אם ההלוצינציות האודיטוריות הן מסוג מסוים.
דלוזיות
המילה “דלוזיה” באה מהפועל הלטיני
ludere,
שכוונתו “לשחק”, מאחר ותחבולות משחקות על המוח. דלוזיות נפוצות בסכיזופרניה, ומופיעות ביותר מ90% מהמטופלים בזמן מסוים במהלך המחלה.
הזיות hallucinations
המילה באה מפועל לטיני
hallucinere,
שמשמעותו “לשוטט במוח” או “דיבור עקר”. במדגם שנלקח מ-7 ארצות, נמצאו ב75% מהחולים בסכיזופרניה הזיות שמיעתיות. בניגוד, הזיות ויזואליות דווחו כשכיחות פחות (39% מהמטופלים), והזיות במישוש, ריח וטעם היו עוד יותר נדירות (1-7%). אפילו חירשים שאובחנו עם סכיזופרניה, מדווחים לפעמים על הזיות אודיטוריות. הזיות יכולות להופיע גם אצל אנשים בריאים שנמצאים תחת לחץ משמעותי ושותים הרבה קפאין (הרחבה בהמשך).
לעיתים קרובות להזיות יש נגיעה עם רמות רגשיות, תפיסתיות והתנהגותיות.
במחקר מעניין על התופעה של הזיות אודיטוריות,
Nayani and David
ראיינו 100 חולים עם הזיות ושאלו אותם סדרה של שאלות על הקולות שהם הוזים. רוב החולים (73%) דיווחו שהקולות ששמעו בד”כ דיברו בעוצמת שיחה נורמלית. הקולות שהזו לעיתים קרובות היו הקולות של אנשים מוכרים מחייהם האמיתיים של החולים, למרות שלעיתים נשמעו קולות לא מוכרים או קולותיהם של אלוהים או השטן. רוב החולים דיווחו ששמעו יותר מקול אחד ושההזיות שלהם היו חמורות יותר כשהיו לבד. הכי נפוצים היו קולות שאמרו קללות חצופות ובוטות או שהיו ביקורתיים (“אתה טיפש”), שתלטניים (“קח את החלב”) או פוגעניים (“כלבה מכוערת”), למרות שחלק מהקולות היו נעימים ותומכים (“יקירתי..”).
האם חולים שהוזים באמת שומעים קולות? מחקרי הדמיה מוחית של חולים עם הזיות מספקים תשובות לשאלה מעניינת זו. מספר קבוצות מחקרים השתמשו ב-
PET ו-FMRI
בכדי להסתכל על הפעילות המוחית במטופלים כאשר הם חווים הזיות אודיטוריות. למרות שצפוי שחולים השומעים קולות יראו פעילות מוגברת באזורים מוחיים המעורבים בהבנת שפה (אזור ורניקה באונה הטמפורלית), מחקרי הדמיה חושפים שהמטופלים מראים פעילות מוגברת באזור ברוקה- אזור באונה הטמפורלית שמעורב בהפקת שפה. במקרים מסוימים, דפוס הפעילות המוחית שמתרחש כאשר המטופלים חווים הזיות אודיטוריות דומה מאוד לזה של מטופלים בריאים שמתבקשים לדמיין שמישהו אחר מדבר אליהם. ממצאי המחקר מציעים שהזיות אודיטוריות מתרחשות כאשר החולים מפרשים לא נכונה את המחשבות שהם יוצרים המתווכות באופן וורבלי (דיבור פנימי או דיבור עצמי) כאל כאלו המגיעות ממקור אחר. אכן, אם משתמשים בגירוי מגנטי תוך גולגולתי בכדי להפחית פעילות באזורי הפקת שפה, חולים מראים ירידה בהזיות האודיטוריות שלהם. גישות של מחקרים מודרניים תומכות ברעיון ישן מאוד: הזיות אודיטוריות הן בעצם צורה של תפיסה שגויה של דיבור תת-קולי.
העולם מסביבנו(מסגרת): לחץ, קפאין והזיות
ממצאי מחקר עדכני שחקר מתנדבים בריאים ללא היסטוריה של הפרעות פסיכיאטריות. 92 משתתפים גויסו למה שהם האמינו כמחקר על תפיסה אודיטורית. כשהמשתתפים נכנסו לחדר המחקר בכדי להתחיל את הניסוי, התנגן השיר
“white christmas”
ברקע. לאחר שהסתיים השיר, ניתנו למשתתפים שפורפרות והם היו צריכים להקשיב לרעש לבן. נאמר להם שהשיר ששמעו עכשיו עשוי להיות מוטמע ברעש הלבן ברמת תת-סיפית. בכל פעם שחשבו ששמעו קטע מהשיר במהלך 3 הדקות של ההאזנה לרעש הלבן, היו צריכים לציין זאת. במציאות, שום שיר לא הוטמע ברעש הלבן. המשתתפים שמעו רעש לבן בלבד. למרות זאת, אלו שדיווחו שהיו נתונים תחת רמה גבוהה של לחץ בשנה החולפת ושצרכו כמות גדולה של קפאין (5 או יותר משקאות ליום) דיווחו הרבה יותר על כך ששמעו קטעים מהשיר מאשר משתתפים בקבוצות של לחץ נמוך וכמות קפאין נמוכה. יתר על כן, היה זה השילוב של לחץ גבוה וכמות קפאין רבה שהשפיע. אצל נבדקים שדיווחו על לחץ גבוה אך צריכת קפאין נמוכה, או אצל נבדקים שדיווחו על רמת לחץ נמוכה וצריכת קפאין רבה, מספר ה”הזיות” לא היה מוגבר. הקשר נשאר גם כאשר גיל, יצירתיות, יכולת דמיון מנטאלית ונטייה להזיות נלקחו בחשבון.
סימפטומים חיוביים ושליליים
Kring and Neale (1996)
חקרו גברים החולים בסכיזופרניה שאינם מטופלים בתרופות בזמן שהם צפו בקליפים. השתמשו ב-3 סוגי קליפים: סצנות מאוד חיוביות, מאוד שליליות או ניטרליות (הכוונה למה שהן מעוררות אצל הצופה). לאחר מכן קודדו את הצילומים של החולים בזמן שצפו בקליפים. כפי שעשוי היה לצפות, החולים בסכיזופרניה הראו פחות הבעות פנים רגשיות מאשר קבוצת ביקורת בריאה. מה שהיה מפתיע- כאשר החולים נשאלו על החוויה הרגשית שלהם במהלך הסרטים, הם דיווחו כמות זהה של תחושות רגשיות לאלה שקבוצת הביקורת דיווחה- ולעיתים מעט יותר. מדדים של עוררות אוטומטית הראו גם כן שכאשר הם צפו בקליפים, לחולים הייתה ריאקטיביות פיזיולוגית רבה יותר מקבוצת הביקורת. על כן, ממצאי המחקר מציעים שלמרות שלעיתים חולי סכיזופרניה נראים כלא מביעים הבעות אמוציונאליות, הם חווים הרבה רגש.
הפרעה סכיזואפקטיבית-
ה-
DSM5
מזהה קטגוריה אבחונית זו. אבחון זה הוא סוג של בן כלאיים, במובן זה שמשתמשים בו בכדי לתאר אנשים שלהם מאפיינים של סכיזופרניה והפרעות מצב רוח חמורות. במילים אחרות, לאדם אין רק סימפטומים פסיכוטיים שמתאימים לקריטריונים של סכיזופרניה, אלא שינויים משמעותיים במצב הרוח למשך זמן ניכר. בגלל שהפרעת מצב רוח יכולה להיות יוניפולארית או ביפולארית בסוגה, אלו מזוהות כתת סוגים של הפרעה סכיזואפקטיבית.
המהימנות של ההפרעה הסכיזואפקטיבית נוטה להיות מעט חסרה, ומטפלים נוטים שלא להסכים לגבי מי עומד בקריטריונים של האבחנה. במטרה לשפר את המצב, ה
dsm5
מדגיש שסימפטומים של מצב רוח צריכים לעמוד בקריטריונים של אפיזודת מצב רוח מזו’רית מלאה וגם חייבים להיות נוכחים ביותר מ50% ממשך תקופת המחלה. סיווג זה צריך לעזור לשפר את מהימנות האבחנה וגם עשוי לצמצם את מספר האנשים שמקבלים אבחנה זו.
באופן כללי, הפרוגנוזה של החולים המאובחנים בהפרעה זו נמצאת איפשהו בין מטופלים עם הפרעות מצב רוח לבין חולי סכיזופרניה. מחקרים מראים שהתוצאות לאחר 10 שנים טובות בהרבה אצל חולים הסובלים מהפרעה זו מאשר אצל חולים עם סכיזופרניה.
קריטריונים להפרעה סכיזואפקטיבית:
א. תקופה רציפה של מחלה שבמהלכה יש אפיזודת מצב רוח חמורה (דפרסיבית או מאנית) יחד עם קריטריון
A
של סכיזופרניה (האפיזודה הדפרסיבית חייבת לכלול את קריטריון
A1:
מצב רוח מדוכא).
ב. הזיות או דלוזיות למשך שבועיים או יותר ללא הפרעת מצב רוח במשך המחלה.
ג. סימפטומים המתאימים לקריטריונים של הפרעות מצב רוח נוכחים ברוב מהלכה של תקופת החולי הפעילה ו”שאריותיה”.
ד. ההפרעה אינה מיוחסת להשפעה של חומרים או מצב רפואי אחר.
Schizophrenuform disorder
אבחנה זו שמורה לפסיכוזות “כמו-סכיזופרניה” הנמשכות לפחות חודש ועד 6 חודשים. הן עשויות לכלול כל אחד מהסימפטומים המתוארים למטה. בגלל האפשרות להפוגה מוקדמת ונמשכת לאחר התמוטטות פסיכוטית ראשונה, הפרוגנוזה להפרעה זו טובה יותר מהסוגים השונים של סכיזופרניה.
קריטריונים לאבחון:
a. שניים או יותר מהבאים, כל אחד נוכח לתקופה משמעותית במהלך חודש אחד (או פחות אם מטופל בהצלחה). לפחות אחד מאלה חייב להיות 1,2 או 3:
1. דלוזיות
2. הזיות
3. דיבור לא מאורגן
4. התנהגות קטטונית או לא מאורגנת
5. סימפטומים שליליים.
b. אפיזודת ההפרעה נמשכת לפחות חודש אך פחות מ-6 חודשים. כאשר האבחנה חייבת להיעשות מבלי לחכות להחלמה, היא צריכה להיות מוגדרת כזמנית.
c. נשללו אבחנות של הפרעה סכיזואפקטיבית או הפרעה דיכאונית או ביפולארית עם מאפיינים פסיכוטיים בגלל אחד מהשניים:
1. לא התרחשו אפיזודות מאניות או דיכאוניות יחד עם הסימפטומים של השלב הפעיל.
2. אם הפרעות מצב רוח התרחשו במהלך השלב הפעיל, הן היו נוכחות במיעוט מהזמן הכולל של השלב הפעיל של המחלה.
d. ההפרעה אינה מיוחסת להשפעה הפיזיולוגית של חומרים או למצב רפואי אחר.
הפרעה דלוזיונלית
מטופלים עם הפרעה דלוזיונלית, כמו הרבה אנשים עם סכיזופרניה, מחזיקים באמונות שנחשבות לשגויות ואבסורדיות בעיני הסובבים אותם. שלא כמו אנשים עם סכיזופרניה, אנשים שניתנה להם האבחנה של הפרעה דלוזיונלית, יכולים להתנהג באופן נורמלי למדי במצבים אחרים. ההתנהגות שלהם לא מראה את חוסר הארגון המוגזם ואת הליקויים בהתנהגות שמאפיינים סכיזופרניה. הידרדרות התנהגותית כללית היא נדירה בהפרעה זו, גם כשהיא כרונית. תת סוג מעניין של הפרעה דלוזיונלית הוא ארוטומאניה. כאן הנושא של הדלוזיה מערב אהבה גדולה לבן אדם, בדרך כלל מסטטוס גבוה יותר. מחקר אחד מציע שחלק משמעותי של נשים שמוטרדות מאובחנות בארוטומאניה.
קריטריונים להפרעה דלוזיונלית
delusional disorder
A. נוכחות של דלוזיות (אחת או יותר) במשך חודש או יותר.
B. קריטריון A של סכיזופרניה לא מתקיים.
הערה: הלוצינציות, אם קיימות, אינן בולטות ומקושרות לנושא של הדלוזיות (לדוגמא התחושה של להיות נגועה בחרקים מקושרת לדלוזיות של שריצה, ניגוע).
C. מלבד ההשפעה של הדלוזיות או ההשלכות שלהן, התפקוד לא נפגע במידה ניכרת וההתנהגות היא לא מוזרה או שונה באופן ברור.
D. אם מאניה או אפיזודות דיכאון מז’ורי הופיעו, זה היה יחסית קצר לעומת משך התקופות של הדלוזיות.
E. לא ניתן לייחס את ההפרעה להשפעות הפיזיות של חומר או תנאי רפואי אחר והיא אינה מוסברת בצורה טובה יותר על ידי הפרעה מנטלית אחרת, כמו הפרעת גוף דיסמורפית (שהסובלים ממנה מוטרדים בצורה מופרזת ממאפיינים בהופעתם החיצונית) או הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית.
הפרעה פסיכוטית קצרה.
הפרעה פסיכוטית קצרה מערבת את ההתחלה הפתאומית של סימפטומים פסיכוטיים או דיבור לא מאורגן או התנהגות קטטונית. למרות שיש לרוב מהומה רגשית גדולה, האפיזודה לרוב נמשכת רק מספר ימים (מעט מידי בכדי להצדיק אבחנה של הפרעה סכיזופרניפורמית). לאחר מכן, הבן אדם חוזר לרמת התפקוד הקודמת שלו ויכול להיות שלא תהיה לו עוד אפיזודה לעולם. מקרים של הפרעה פסיכוטית קצרה נראים בקליניקה לעיתים רחוקות, אולי בגלל שהם חוזרים למצב הקודם כל כך מהר. הפרעה פסיכוטית קצרה מתעוררת לרוב בגלל לחץ.
קריטריונים להפרעה פסיכוטית קצרה
(brief psychotic disorder)
A. נוכחות של אחד (או יותר) מהסימפטומים הבאים. לפחות אחד מהם צריך להיות 1, 2 או 3.
1. דלוזיות.
2. הלוצינציות.
3. דיבור לא מאורגן. (לדוגמא, השמטה לעיתים תכופות או חוסר קוהרנטיות).
4. חוסר ארגון מוגזם או התנהגות קטטונית.
הערה: לא לכלול סימפטום אם זו תגובה שנתמכת תרבותית.
B. משך אפיזודה של ההפרעה הוא לפחות יום אחד אבל פחות מחודש, עם חזרה מלאה בסופו של דבר לרמת התפקוד שהייתה לפני הופעת המחלה.
C. ההפרעה לא מוסברת טוב יותר על ידי דיכאון מז’ורי או הפרעה ביפולארית עם מאפיינים פסיכוטיים או הפרעה פסיכוטית אחרת כמו סכיזופרניה או קטטוניה והיא לא מיוחסת להשפעה פיזית של חומר (למשל שימוש בסם, תרופה) או מצב רפואי אחר.
מסגרת: העולם שסביבנו: רביעיית ג’נין (Genain)
רביעיית תאומות זהות נדירה שכל אחת מהן פיתחה סכיזופרניה, תוצאה שצפוי שתתרחש במקרה רק בערך פעם ב1.5 ביליון לידות. הבנות שזהות גנטית, אושפזו במוסד הלאומי לבריאות הנפש באמצע שנות ה- 50 ונחקרו באופן אינטנסיבי על ידי מנהל המחקר
Rosenthal.
לכולן יש התאמה גנטית לסכיזופרניה. למרות זאת, הן לא תואמות בהתחשב בחומרה של המחלה שלהן.
האחות החולה ביותר היא אסתר, שנולדה אחרונה והיה לה את משקל הלידה הנמוך ביותר. אסתר הייתה תמיד האיטית ביותר להתפתח והיא הוצאה מבית ספר אחרי כיתה י”א. היא אף פעם לא החזיקה בעבודה מחוץ לבית וסבלה מסיפטומים חמורים כרוניים ובלתי פוסקים מאז שהייתה בת 18. בדיקה נוירו- קוגניטיבית ב
NIMH
(ראשי התיבות של הבנות) גילתה שיחד עם נורה, אסתר הראתה עדויות רבות להפרעה מוחית.
נורה תמיד נחשבה על ידי המשפחה הטובה ביותר מארבעת הבנות. היה לה את ה
IQ
הגבוה ביותר והייתה הראשונה שהשיגה עבודה. אף על פי כן, אחרי שהיא אושפזה בגיל 22 עם הלוצינציות, דלוזיות ונסיגה (לתוך עצמה), הייתה לה היסטוריה ארוכה של אישפוזים והיא אך פעם לא הייתה מסוגלת לחיות באופן עצמאי או להחזיק בעבודה לתקופה ארוכה של זמן.
בניגוד לכך, מריה, האחות שנולדה שלישית, על אף שהיו לה כמה בעיות בשנות ה- 20 שלה (כשהיא אובחנה באופן תמוה כסכיזופרנית), לא נראה שהיו לה דלוזיות ופרנויות עד אמצע שנות ה- 40 שלה. היא היחידה ממשפחת ג’ניין שהתחתנה והביאה ילדים. יש לה תמונה קלינית שמרמזת על הפרעה סכיזואפקטיבית (ערבוב של סימפטומים פסיכוטיים וסימפטומים של מצב רוח). למרות שמבחינה פסיכאטרית היא לא בריאה, היא הייתה מסוגלת להפסיק לקחת תרופות ונכנסה לרמיסיה (הפוגה במחלה).
איריס, כמו נורה, אושפזה לראשונה בגיל 22. היא הייתה במשך 12 שנים בבית חולים ממשלתי וסבלה מהלוצינציות, דלוזיות, ואבנורמליות מוטורית. למרות שבדיקה נוירו- קוגניטיבית לא חשפה הפרעה מוחית ברורה כלשהיא, זה ברור שהיא סבלה מדפוס חמור של סכיזופרניה.
לא ברור מה גרם לשוני בחומרת המחלה.
ולמה הרביעיה פיתחה בכלל סכיזופרניה? קרוב לוודאי שהייתה היסטוריה משפחתית של ההפרעה. לאמא של מר ג’ניין הייתה התמוטטות עצבים בשנות העשרה שלה והיו לה כמה סימפטומים של סכיזופרניה פרנואידית. זה גם ברור שהסביבה של המשפחה לא הייתה בריאה בכלל ואולי סיפקה את הלחץ שהופעל על הפרדיספוזיציה הגנטית של הרביעייה. מר ג’ניין היה מאוד מופרע ובילה את רוב זמנו בשתיית אלכוהול ובהבעת הפחדים השונים שלו והאובססיות שלו בפני משפחתו. הוא כפה מגבלות נוקשות ופיקוח על הבנות עד לזמן ההתמוטטות שלהן. הוא היה מופקר מינית ודווח שהוא הטריד מינית לפחות שתיים מבנותיו. נראה שגברת ג’ניין התעלמה מהניצול המיני שהתרחש בבית. בקצרה, שום דבר בסביבה של המשפחה לא יכול להיחשב כנורמלי.
מחקרי תאומים
E. Fuller Torrey -
חוקר סכיזופרניה ידוע שיש לו אחות עם ההפרעה. הוא והקולגות שלו (1994) פירסמו סקירה של הספרות הגדולה בעולם של מחקרי תאומים על סכיזופרניה. שיעור ההתאמה הזוגית הכללי הוא 28% בתאומים זהים (מונוזיגוטיים) ו- 6% בתאומים לא זהים (דיזיגוטיים). זה מציע שצימצום בגנים משותפים מ- 100% ל- 50% מקטין את הסיכון לסכיזופרניה בכמעט 80%. בנוסף יש לציין ש- 50% גנים משותפים של אדם עם תאום לא זהה עם סכיזופרניה קשור לשכיחות במהלך החיים
(life-time prevalence)
של 6% לחלות בסכיזופרניה. למרות שזה נמוך במונחים אבסולוטיים, זה גבוה במידה ניכרת מרמת הסיכון באוכלוסיה הכללית שהיא 1%.
אם סכיזופרניה הייתה אך ורק הפרעה גנטית, שיעור ההתאמה עבור תאומים זהים היה כמובן 100%. למרות ששיעורי ההתאמה של תאומים זהים משתנה ממחקר תאומים אחד לאחר, ולמרות שכמה חקורים מדווחים על שיעורים גבוהים יותר מ28% כפי שדווחו על ידי
Torrey
והקולגות שלו, הם אף פעם אפילו לא קרובים ל 100%. לכן ניתן להסיק שתי מסקנות: ראשית, גנים ללא ספק משחקים תפקיד בגרימת סכיזופרניה. שנית, גנים בעצמם הם לא כל הסיפור.
תשומת לב רבה במחקר מכוונת לחקירת אנשים עם סבירות גנטית ידועה לסכיזופרניה. מבחינה היסטורית, הנושאים החשובים ביותר ללמוד בהקשר זה היו תאומים מונוזיגוטיים עם מותאמות גנטית לסכיזופרניה. אסטרטגיית חקירה זו הייתה פורצת דרך לפני הרבה שנים על ידי
Fischer
אשר טען שהשפעות גנטיות, אם קיימות, יופיעו באותה מידת סבירות בקרב צאצאים של תאומים זהים ללא ביטוי של סכיזופרניה לעומת צאצאים של תאומים זהים עם ביטוי של סכיזופרניה (בגלל שהם חולקים את כל הגנים שלהם). כאשר הוא חקר מסמכים רשמיים בדנמרק (שכוללים אינפורמציה על מחלות של אזרחי דנמרק),
Fischer
מצא שאכן צדק. לאחר מכן, במחקר שעקב אחר הנבדקים של
Fischer, Gottesman ו- Bertelson
דיווחו על שיעור שכיחות של גיל מתוקן (הסבר למטה) עבור סכיזופרניה של 17.4 אחוז לצאצאים של תאומים זהים ללא ביטוי של סכיזופרניה. השיעור הזה, אשר חורג הרבה מהתוחלת הנורמלית, לא היה שונה במובהק מהשיעור של צאצאים לתאומים עם ביטוי של סכיזופרניה בזוגות תאומים או מהצאצאים של תאומים לא זהים עם ביטוי של סכיזופרניה. הם גם, כפי שהכותבים ציינו, הצביעו שפרדיספוזיציה לסכיזופרניה יכולה להישאר “בלתי- מבוטאת” (כמו אצל התאומים ללא ביטוי של סכיזופרניה בזוגות תואמים) אלא אם כן הוא “משתחרר” על ידי גורמים סביבתיים לא ידועים.
מבט מקרוב על המחקר- שיעור שכיחות של גיל מתוקן: שכיחות היא מספר המקרים החדשים שהתפתחו. שיעור שכיחות הגיל המתוקן לוקחת בחשבון התפרצויות מנובאות (של ההפרעה) עבור נבדקים שעדיין לא מעל גיל הסיכון עבור התפתחות ההפרעה (שעדיין יש להם סיכוי לחלות בה).
מחקרי אימוץ
מחקר בעל שיעור רב על אימוץ נערך בדנמרק בשיתוף פעולה דני ואמריקאי. כפי שהיה מצופה כאשר הבסיס הוא של מודל גנטי, הממצאים הראו יותר סכיזופרניה והפרעות על הספקטרום הסכיזופרני (למשל הפרעת אישיות סכיזופרנית פרנואידית) אצל קרובי המשפחה הביולוגים של ילדים מאומצים עם סכיזופרניה. באופן ספציפי יותר, ל- 13.3% מתוך 105 קרובי המשפחה הביולוגיים היתה סכיזופרניה או הפרעות על הספקטרום הסכיזופרני. לעומת זאת, רק ל 1.3% מתוך ה 204 הורים מאמצים היו את אחת ההפרעות הללו.
איכות המשפחה המאמצת
מחקרי האימוץ הדניים לא כללו הערכה בלתי תלויה ליכולת גידול הילדים של המשפחות המאמצות בהן גדלו קבוצת המחקר (הילדים עם סכיזופרניה) וקבוצת הביקורת (ילדים ללא סכיזופרניה). גורם זה הוסף למחקר מאוחר יותר על ידי
Tienari
ושות. מחקרי האימוץ הפיניים שחקרו סכיזופרניה עקבו אחר ילדים שנולדו לאימהות פיניות שאושפזו בעקבות סכיזופרניה, ונשלחו לאימוץ בין השנים 1960-1979. כאשר הושווה תפקוד ילדי המטרה (ילדים לאימהות ביולוגיות עם סכיזופרניה) לתפקודם של ילדי קבוצת הביקורת (ילדים שאימם הביולוגית בריאה מבחינה פסיכיאטרית) במהלך 21 השנים, נמצא כי ילדי המטרה פיתחו יותר סכיזופרניה והפרעות הקשורות לסכיזופרניה מאשר קבוצת הביקורת. מה ששונה במחקר מהמחקרים הקודמים זה הוא שהוא מתייחס לסביבה בה גדלו הילדים, ולאינטראקציה בינה לבין הגנים.
אחד המדדים של סביבת המשפחה אותו בחנו החוקרים היה סטיית תקשורת
(communication deviance)
אשר מדד כמה מובן וקל למעקב היה הדיבור של חבר משפחה. דיבור מעורפל, מבלבל ולא ברור משקף סטייה תקשורתית גובהה
(high communication deviance).
מה שמצאו
Wahlberg
ושות’, הוא שהשילוב של סיכון גנטי ושל סטייה תקשורתית גבוהה במשפחות המאמצות, הוא שהיה בעייתי. ילדים שהיו בעלי סיכון גנטי גבוה שגדלו במשפחות בעלות סטייה תקשורתית גבוהה הראו רמות גבוהות של הפרעה מחשבתית
(thought disorder)
במחקר המעקב. לעומת זאת, קבוצת הביקורת שהיו בלי סיכון גנטי לסכיזופרניה, לא הראו הפרעות מחשבתיות, בלי קשר לכך אם הם גדלו במשפחה בעלת סטייה תקשורתית גבוהה או נמוכה. אולם הממצא הכי מדהים כנראה הוא מה שקרה לילדים בעלי הסיכון הגנטי אשר גדלו במשפחות בעלי סטייה תקשורתית נמוכה. הילדים האלו נמצאו בריאים יותר במחקר המעקב, יותר מכל אחת משלושת הקבוצות. במילים אחרות, אם הילדים גדלים בסביבה שפירה, אפילו ילדים הנמצאים בסיכון גנטי גבוה לסכיזופרניה, גדלים בצורה טובה.
לסיכום, הממצאים הללו מצביעים על אינטראקציה חזקה בין פגיעות גנטית וסביבה משפחתית שלילית, שהיא הגורם המוביל לפיתוח הפרעת הסכיזופרניה. כמובן, ניתן לטעון שילדים שפיתחו את ההפרעה גרמו לכך שמשפחתם המאמצת תפתח אופי שלילי ולא מאורגן. אולם, אין הרבה עדויות לפרשנות אלטרנטיבית זו. מחקר עצמאי של
Kinney
ושות’ מ 1997, גם לא מצליח להראות התדרדרות במצבם הבריאותי של חברי המשפחה המאמצת בעקבות התפתחות הסכיזופרניה בילדיהם המאומצים. מכל האמור לעיל, נראה שהמחקר הפיני על משפחות מאמצות סיפק אישוש נוסף וחזק למודל הדיאטזה-לחץ, כפי שהוא חל על המקורות של סכיזופרניה.
גנטיקה מולקולרית
חוקרים כבר לא מאמינים שסכיזופרניה, בדומה למחלת הנטינטון (Huntington’s disease), יכולה להיות מוסברת על ידי מוטציה של גן אחד בכרומוזום ספציפי אחד. לעומת זאת, ברוב המקרים, סכיזופרניה כנראה כוללת הרבה גנים שעובדים יחד אשר גורמים לרגישות למחלה. הכמות של גנים של סכיזופרניה שיש לאדם אחד יכולה להסביר למה אדם אחד מפתח סכיזופרניה ואדם אחר מפתח גרסה מתונה יותר של המחלה בתוך הספקטרום של סכיזופרניה, לדוגמא הפרעת אישיות סכיזופרנית.
חוקרים מנסים כעת לאתר ולזהות את הגנים המעורבים בסכיזופרניה על ידי שימוש בטכניקות של גנטיקה מולקולרית. בגישה אחת הם משתמשים בסמני DNA ידועים על מנת ללמוד איפה יכולים להימצא הגנים הסוטים. כפי ש
Faraone
שות’ (1999) ציינו בצדק, הסימונים של ה
DNA
הם “סימני מרחק” על הכביש המהיר של הכרומוזומים שלנו. גנטיקה מולקולרית מנצלת את העובדה שאנחנו יודעים כבר את המיקום של חלק מהגנים החשובים הקשורים לתכונות נצפות. כיוון שגנים הנמצאים קרוב יחד על הכרומוזום נוטים להישאר יחד גם כאשר מידע גנטי מעורבב (כפי שקורה בעת תהליך הרבייה), חוקרים יכולים לראות האם יש מתאם בין הפרעה כגון סכיזופרניה לקיומם של סמנים גנטיים ב
DNA.
זה ההיגיון מאחורי ה-
linkage analysis).
linkage analysis - הנטייה של גנים שנמצאים בקירוב אחד לשני על הכרומוזום להיות מורשים ביחד). Linkage analysis מוצלח מאוד באיתור הגנים הקשורים למחלות שיש להן מודלים מוגדרים היטב של תורשה. אפילו בגישות חדשות יותר כגון
genome-wide association methods
(שיתכן שיכולות לאתר גנים בעלי אפקט קטן מאוד) משתמשים כיום על מנת לזהות גנים רגישים.
מחקרים מציעים אזורים ספציפיים בכרומוזומים מסוימים שעשויים להיות בעלי תרומה לסכיזופרניה. כעת יש התעניינות רבה באזורים על הכרומוזומים 1,2,6,8,13,22 בין כרומוזומים נוספים אחרים.
מדוע כרומוזומים אלו מעוררים עניין? הסיבה היא כי הם מכילים גנים שידועים כקשורים בתהליכים הלקויים שקורים בקרב חולי סכיזופרניה. גנים אלו נקראים “גנים קנדידטים”
(candidate genes).
דוגמא לגן שכזה היא גן ה-
COMTׂׂ,
הוא ממוקם על כרומוזום 22 ומעורב במטבוליזם של דופאמין. דופאמין הוא נ”ט שקשור בהפרעות נפשיות רבות. אכן ילדים עם סינדרום גנטי בשם “סינדרום ולוקרדיופיסיאל”
(velocardiofatial syndrome)
אשר קשור במחיקת חומר גנטי מכרומוזום 22 נמצאים בסיכון גבוה לחלות בסכיזופרניה בגיל ההתבגרות. בנוסף, עוד לפני התפרצות מחלה כלשהי, ילדים אלו מדווחים על סימפטומים פסיכוטיים (כמו הלוציאציות אודיטוריות), יכולות חברתיות פחותות ואיקיו נמוך. כפי שנראה מאוחר יותר, אנשים עם סוג ספציפי של גן ה-
COMT,
נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח מחלת נפש כמבוגרים אם הם השתמשו במריחואנה במהלך גיל ההתבגרות. מחקרים על סכיזופרניה מתעניינים מאוד בגן ה
COMT
ובכרומוזום ה-22 על מנת ללמוד על מקורות המחלה. גנים נוספים המעורבים בסכיזופרניה הם:
neogulin1 gene, dysbindin, DISC1
הממוקמים על הכרומוזומים 8, 6, ו- 1 בהתאמה. בנוסף נמצאו קשורים מספר גנים המקודדים רצפטורים לדופאמין, גנים אלו מעורבים במספר תהליכים שנחשבים למשובשים בקרב חולי סכיזופרניה.
Endophenotypes
(=מאפיינים מוחיים, הנמצאים בבסיס תכונות קונקרטיות שמקורם בחלקו תורשתי). למרות שאנו בטוחים כי לסכיזופרניה בסיס גנטי אנו עדיין רחוקים מלהבין אילו גנים מעורבים ומה תפקידם. ההתקדמות איטית מכיוון שנראה שסכיזופרניה מאוד מורכבת מבחינה גנטית. מחקר גדול שחקר 14 גנים שנחשבים לקשורים בסכיזופרניה לא מצא שום קשר בינהם לסכיזופרניה. ייתכן כי גנים אלו קשורים אך גודל האפקט שלהם קטן או שהם משפיעים רק בקרב קבוצות אנשים ספציפיות. קושי נוסף הוא כי חוקרים עדיין לא בטוחים איזה פנוטיפים עליהם לחפש מכיוון שניתוח גנטי דורש שנדע מי הושפע ומי לא וזו בעיה גדולה.
כדי לפשט דברים, חוקרים מתמקדים כעת בפנוטיפים פחות מורכבים ויותר הומוגנים (כמו סימפטומים ספציפיים) זה יאפשר לבודד השפעות של גנים ספציפיים. חוקרים גם חוקרים אנדופנוטיפים שהם: מבודדים, יציבים ומדידים, שנחשבים להיות תחת שליטה גנטית. על ידי חקירת אנדופנוטיפים שונים, חוקרים מקווים להתקרב לגנים הספציפיים החשובים בסכיזופרניה. לכן, חוקרים מתעניינים באנשים עם ניקוד גבוה במדדים שנחשבים כמעלי פגיעות לסכיזופרניה. דוגמא למדד כזה- שאלון דיווח עצמי למדידת נטייה לתכונות סכיזופרניות, כמו סטיות תפיסתיות (לפעמים שאני מסתכל/ת במראה פני נראים שונה) .ומחשבות על קסמים (למרות שאיש לא היה בביתי, נראה שדברים זזו ממקומם).
סימני סיכון אנדופנוטיפים אחרים לסכיזופרניה כוללים ביצוע אבנורמלי במדדי ביצועים קוגנטיבים כמו מבחן זכרון עובד. ע”י מחקר תכונות אלו ולא את ההפרעה עצמה, חוקרים מקווים להאיץ את ההבנה לגבי הגנים הקשורים בסכיזופרניה. מחקרים רבים המבקשים לחקור אנדופנוטיפים שונים יוצאים כעת לדרכם.
חשיפה פרה-נטלית (לפני הלידה)
זיהום ויראלי- ב1957 היתה מגיפה של שפעת באירלנד, חוקרים מצאו אחוז סובלים בסכיזופרניה גבוה מהרגיל בקרב אלו שהיו עוברים בטרימסטר השני כשהמגפה השתוללה. ממצא זה שוחזר במדינות נוספות בהן היתה מגיפת שפעת. הסיכון לסכיזופרניה נראה הכי גבוה כשהאם לוקה בשפעת בחודש הרביעי עד השביעי להיריון. יש לומר כי גודל האפקט הוא קטן וכי שפעת היא לא הגורם לרוב מקרי הסכיזופרניה. כיצד שפעת אימהית יכולה לגרום להתפרצות סכיזופרניה אצל ילד לאחר 20-30 שנה? ייתכן כי הנוגדנים של האם לשפעת, מגיעים לתינוק ומפריעים להתפתחות הנוירונלית של התינוק. מחלות זיהומיות אימהיות נוספות כמו אדמת וטוקסופלסמוסיס נמצאו גם כן כגורם סיכון לפיתוח סכיזופרניה בעתיד העובר.
אי התאמה בסוג הדם- הרעיון שהמערכת החיסונית של האם עלולה לפגוע בהתפתחות הנוירונלית של העובר הוא לא חדש, נמצא שכאשר אין התאמה בין סוג הדם של העובר לסוג הדם של האם (כשהיא בסוג דם שלילי והעובר בסוג דם חיובי) יש סיכון גבוה למחלות דם בקרב העובר וסיכון מוגבר לחלות בסכיזופרניה. הוליסטר, ליינג ומדניק (1996) הראו כי שיעור הסכיזופרניה הוא 2.1% בקרב זכרים אשר אין להם התאמה בסוג הדם לאימם בעוד שלזכרים שאין את חוסר התאמה זה שיעור הסכיזופרניה הוא- 0.8% (שזה קרוב מאוד לסיכוי הממוצע באוכ’ לחלות במחלה). אחותה של הוליסטר החוקרת לוקה בסכיזופרניה (מקרה של חוסר התאמה בסוג הדם לאימה). כיצד חוסר התאמה זה בסוג הדם עלול להגביר את הסיכוי לסכיזופרניה? ייתכן כי במקרה זה ישנו קשר למחסור בחמצן אצל העובר. הסבר זה נתמך ע”י מחקרים שמצאו קשר בין סיבוכים בלידה לסיכוי מוגבר לסכיזופרניה. מחקרים חדשים מראים כי אכן חוסר התאמה בין סוג הדם של האם לסוג הדם של התינוק עלולים לגרום להתפתחות אבנורמלית של המוח מהסוג שיוצר פגיעות לסכיזופרניה.
היריון וסיבוכים בלידה- סיבוכים בלידה גורמים לסיכוי מוגבר לחלות בסכיזופרניה, סוגי הסיבוך הם מגוונים, (צירים מתמשכים, חבל הטבור נכרך מסביב לצוואר העובר וכו’) בעיות אלו משפיעות על רמת החמצן אצל העובר. למרות שעוד יש מה לחקור בתחום, נראה כי גם כאן ישנו קשר לפגיעה במוח בשלב קריטי של ההתפתחות.
מחסור תזונתי מוקדם- ממצא נוסף שמצביע על קשר בין סכיזופרניה לפגיעה במוח בשלב קריטי של ההתפתחות, נמצא בעקבות משבר שאירע בהולנד לפני מלחמת העולם השניה. באוקטובר 1944, הנאצים יצרו הסגר שהוביל לרעב בקרב ערים שונות בהולנד. “חורף הרעב ההולנדי” נמשך עד השחרור של הולנד ב1945. האוכלוסיה היתה ברעב גדול בתקופה זו ורבים מתו מרעב. באופן לא מפתיע, שיעור הפוריות ירד בתקופה זו, אך אלו אשר היו עוברים בתקופה זו נהיו בעלי סיכוי גדול פי 2 מהאוכ’ לפתח סכיזופרניה בשלב מאוחר יותר של חייהם. כנראה שזה בגלל תזונה לקויה של האם. לא ברור אם זה בגלל תזונה לקויה בכלליות או מחסור ספציפי בויטמינם כלשהם.
לחץ אימהי- אם האם חווה אירוע מלחיץ במיוחד בטרימסטר הראשון או בתחילת הטרימסטר השני הסיכוי לסכיזופרניה בקרב העובר עולה. לדוגמא, במחקר רחב בדנמרק נמצא כי מוות של בן משפחה קרוב בטרימסטר הראשון של ההיריון הגביר את הסיכוי של העובר לחלות בסכיזופרניה בעתיד ב67%. ההסבר המקובל הוא כי הורמני הלחץ עוברים אל העובר ופוגעים בהתפתחות המוח, אך זה עוד לא מובן כיצד בדיוק.
גנים וסביבה בסכיזופרניה – סינתזה
לסכיזופרניה יש בסיס גנטי חזק. כיום הסברה היא שהפגיעות הגנטית לסכיזופרניה נובעת מאחת משתי סיבות:
1. כתוצאה מגנים נפוצים (אלפי גנים): התרומה הבלעדית של כל אחד מהגנים הללו כנראה נמוכה, אולם כאשר כל המשתנים הגנטיים האלו נמצאים באינטראקציה אחד עם השני הם גורמים להתפרצות המחלה.
2. מוטציה גנטית נדירה המתפרצת אצל אנשים או משפחות ספציפיות. הארועים הגנטיים הנ”ל, יכולים להגרם; ע”י מיקרודלטים
((Microdeletions
שהם חתיכות\רצפי DNA החסרים במקומות מסויימים, או ע”י בעיות ברצף הDNA עצמו כגון מספר חזרות של רצף מסויים.
(Clair 2009).
ישנה אפשרות שההתמקדות במחקרים על תאומים מונוזיגוטיים
(MZ)
ובדיקת אחוזי ההתאמה של סכיזופרניה ביניהם, גרמה להערכת יתר של גורם התורשה בסכיזופרניה. זאת מכיוון שלחלק מהתאומים ה
MZ
ולכל התאומים הדיזיגוטיים
(DZ),
אין סביבה טרום לידתית זהה. בערך שני שליש מהעוברים ה
MZ
הם מונוכרוריוניים
(Monochorionic)
;מה שאומר שהם חולקים את אותה שיליה ואת אותה אספקת דם. שאר העוברים ה
MZ
וכל העוברים ה
DZ
הם דיכוריוניים
(Dichorionic);
כך שיש להם שיליות נפרדות ואספקות דם נפרדות. אחוזי ההתאמה של סכיזופרניה בין תאומים
MZ
אכן גבוהה מאצל תאומים
DZ
אך הסבר אפשרי לתופעה זו יכול לנבוע מכך שרוב התאומים ה
MZ
הם מונוכרוריוניים ולכן סביר להניח ששניהם יסבלו מאותם זיהומים (כיוון ששניהם חולקים את אותה סביבה טרום לידתית). מחקרם של
(Davis, Phelps & Bracha , 1995)
מצא שתאומים
MZ
שהם מונוכרוריוניים נמצאים בסבירות גבוהה יותר לכך ששניהם יהיו חולים בסכיזופרניה – 60% (כלומר אחוזי התאמה גבוהים יותר ביניהם לסכיזופרניה) מאשר תאומים
MZ
שהם דיכוריוניים – 11%. אחוזי ההתאמה המדווחים על תאומים
MZ
שהם דיכוריוניים דומים לאחוזי ההתאמה שנמצאו אצל תאומים
DZ.
לכן תאומים
MZ
שהם מונוכרוריוניים אולי גרמו לנו לנפח את ההערכה כלפי גורמים גנטיים ותרומתם להתפתחות סכיזופרניה, שאולי נגרמה בכלל מגורמים סביבתיים. בנוסף, עלינו לזכור שגנים “מופעלים” או “לא מופעלים” גם כתגובה לגורמים סביבתיים. תאומים
MZ
שאינם שניהם חולים בסכיזופרניה מראים שוני בביטוי הגנטי שלהם. ייתכן שגורמים סביבתיים שונים השפיעו על תאום אחד כך שפיתח סכיזופרניה, אך לא השפיעו על השני. כנראה שסביבות מסויימות יכולות לגרום לכך שהגנים הגורמים לסכיזופרניה לא יופעלו כלל. לצערנו, בהתאמה למודל פגיעות – לחץ
(Diathesis – stress)
סיכון גנטי אכן גורם לאנשים להיות פגיעים יותר למצבים סביבתיים.
במחקר הבודק סיבוכים בלידה ותוצאותיהם
(Cannon & colleagues, 1993)
נמצא שרק למי שיש לו הורה עם סכיזופרניה ובנוסף לכך חווה סיבוכים בלידה, בבגרותו הראה אבנורמליות במוח שהתבטאה בחדרים מוגדלים. יתרה מכך, עבור אנשים ששני הוריהם סובלים מסכיזופרניה הבעיות היו אפילו חמורות יותר… זאת בניגוד לאנשים שאין להם היסטוריה משפחתית של סכיזופרניה, שאף שחוו סיבוכים בלידה, בבגרותם לא היו להם חדרים מוגדלים במוח. התמונה נראית ברורה, פרה דספוזיציה גנטית גורמת לסיכון יתר לפגיעה מגורמים סביבתיים. לאותם גורמים אין את אותה השפעה על אנשים ללא פרה דיספוזיציה גנטית.
