שיעור 3 - הפרעת חרדה חברתית Flashcards
הפרעת חרדה חברתית Social Anxiety Disorder (Social Phobia)
האם את/ה מגדיר/ה את עצמך כביישן או חרד בסיטואציה חברתית?
1. אני ביישן כרוני – 40%
2. הייתי ביישן כרוני בעבר - 40%
3. אני ביישן בסיטואציות מסוימות – 15%
4. מעולם לא הייתי ביישן – 5%
◄ אז אם הביישנות כל כך נפוצה מה ההבדל בינה לבין חרדה חברתית? מגדירים הפרעת חרדה חברתית כשהביישנות (או חרדה בתפקוד בסיטואציה חברתית) אינטנסיבית ונרחבת עד כדי מצוקה קלינית משמעותית ופגיעה משמעותית בתפקוד.
DSM-5-קריטריונים מה
• (A) Marked fear or anxiety about one or more social situations in which the individual is exposed to possible scrutiny by others.
חשש או חרדה משמעותיים מסיטואציה חברתית אחת או יותר, שבהם האדם חשוף לשיפוט מדוקדק מצד אחרים.
למשל לקיים שיחה, לפגוש זרים, להיות בסיטואציה שבה צופים בך שותה או אוכל, או לתפקד מול אחרים – למשל לשאת נאום.
(בילדים: צריך להתקיים גם בקבוצת השווים ולא רק מול מבוגרים)
• (B) The individual fears that he or she will act in a way (or show anxiety symptoms) that will be negatively evaluated (humiliating, embarrassing, lead to rejection, offend others, etc.)
האדם מפחד שהוא יתנהג באופן שיישפט באופן שלילי ע”י אחרים, או שהם יראו את החרדה שלו, והתוצאה תהיה השפלה, דחייה או אפילו שהאחר ייפגע כי יפריעו לו הפעולות שם האדם.
• (C) The social situations almost always provoke fear or anxiety
המצב החברתי כמעט תמיד מעורר פחד או חרדה
(בילדים: הפחד / חרדה עלול להתבטא דרך בכי, טנטרומים, התנהגות קפואה, היצמדות להורה, או הימנעות מדיבור במצבים חברתיים).
• (D) avoid the feared situations or endure them with intense anxiety or fear
הימנעות מהמצבים שגורמים את החרדה, או שסובלים את זה אך עם מצוקה ניכרת. אם אין הימנעות לא מקבלים את ההבחנה.
• (E) the fear is excessive or unreasonable (out of proportion to the actual threat)
שינוי מ-DSM-IV! מספיק שהקלינאי מסכים שזה מוגזם, נותנים פתח לאבחן את זה גם אם האדם חסר תובנה לגביי כך.
• (F) Persistent (typically at least 6 months)
• (G) Causes significant distress and/or functional impairment
מביא למצוקה קלינית משמעותית או לפגיעה תפקודית (אם אדם מצליח ליצור קשרים זוגיים, לעבוד, הוא לא יקבל את האבחנה).
• (H) Not due to a substance or medical condition
• (I) Not better explained by a different disorder
• (J) If a medical condition exists, the fear is unrelated or excessive
לפעמים יש לאנשים סיבה רפואית טובה לחשוש מסיטואציות חברתית (למשל- סובלים מהשמנה, מישהו שסובל מפרקינסון, סובל מעיוות גופני בולט). אם יש מצב כזה- צריכים להיות יותר מחמירים עם מתן האבחנה, שהחרדה היא מעבר לכך.
Speciffiers:“Performance only”
יש אנשים שאצלם ההפרעה ממוקדת סביב דבר אחד ספציפי- תפקוד מול אנשים. במקרה הזה ניתן להם את ה
Specifier- ““Performance only.
בד”כ אלו אנשים שהתפקוד הזה נדרש במסגרת המקצועית שלהם, והפחד פוגע בהם בתפקוד. יכול להיות- סטודנטים אם יש הרבה מטלות שצריכות להיות מוצגות בכיתה, מוזיקאים, ספורטאים.
אבל- אין להם פחד כללי מסיטואציות חברתיות.
יש הבדלים מבחינת המאפיינים של קבוצת האנשים האלו, לעומת האחרים- מבחינת: גיל ההופעה- יכול להופיע מאוחר יותר רק כשנדרש מבחינה מקצועית, מבחינת אטיולוגיה וטיפול. זהי הפרעה “קלה” יותר, כי זה לא פוגע בשאר תחומי החיים (למשל ספורטאי שסובל מזה אבל אין לו בעיה ליצור מערכות יחסים זוגיות).
מצבים בהם צריך לתפקד בפומבי או שאחרים בוחנים אותך-
לדבר בשיעור/פגישה להגיע באיחור לשיעור/פגישה לדבר מול קהל / לדבר בסיטואציה חברתית להשתתף בפעילות ספורטיבית לנגן בפני קהל להשתמש בשירותים ציבוריים בנוכחות עוד אנשים לאכול או לשתות בפומבי לכתוב בפומבי לטעות בפומבי להיות במקום ציבורי (כמו אוטובוס עמוס או קניון)
חרדה חברתית – SAD
להתחיל שיחה, לשמר שיחה, לעשות small-talk, לשתף מידע אישי לאחרים, מצבים אינטימיים או מיניים, לפגוש אנשים חדשים, ללכת לדייט, לדבר עם זרים, להביע חוסר הסכמה או להתווכח, לדבר בטלפון, לדבר עם דמות סמכות, להחזיר מוצר פגום לחנות, להיות אסרטיבי (למשל לסרב לבקשה לא סבירה), ללכת למסיבה, לצאת עם חברים או להזמין אותם אליך.
אינטראקציות בין אישיות מובילות להרבה חרדה. בהפרעת אישיות נמנעת- אין חרדה, פשוט הימנעות.
Case Vignette
דוגמא: במקרה- מישהו מתאר הרבה פחד וחרדה במגוון סיטואציות (קהל, רחוב, לאכול ולשתות מול אנשים אחרים, מסיבות, להיות אסרטיבי)- המראיין לא הרגיש בזה, הוא נראה רגוע ובסדר כלפי חוץ, הבעיה היא פנימית בחרדה חברתית. אפשר לחשוב במבט ראשון שזוהי אגורפוביה אך בגלל זה צריך ראיון קליני מקיף.
הבחור דיווח שבמהלך הראיון הוא חווה רמות עוצמתיות של חרדה, לא הצליח למלא את השאלון בחדר ההמתנה בגלל שהוא אמר שאולי אנשים אחרים יראו את זה שהידיים שלו רועדות. בזמן הראיון הוא חש פאניקה ונתנו לו בעבר את ההבחנה השגויה של הפרעת פניקה. כשחקרו מה הכי מפחיד- הוא בעיקר חשש שאנשים אחרים יראו את החרדה שלו וישימו לב כמה הוא חרד. פחד ללכת ממקומות ציבוריים בגלל זה, שימשוך תשומת לב. בגלל זה הרגיש בנוח ללכת עם חבר- ישימו לב לחבר ופחות אליו.. (יש לו חברים ובת זוג לכן הוא במצב יותר טוב מהבחור בסרטון).
Safety behaviors
- נמנע ממצבים בהם מרגיש לא נוח. כשלא הייתה לו ברירה הוא ישב על הידיים שלו כדי שלא יראו אותן רועדות. החזיק כוס ב2 ידיים כדי שהכוס פחות תרעד, הרבה פעמים שתה אלכוהול במצבים חברתיים כדי להרגיש יותר בנוח, כמעט הסתבך פעמיים בתאונת דרכים בעקבות זאת. עוד דוגמא למטופל אחר של נירית – סובל מהזעה בסיטואציה חברתית (לא יקרה לו לבד לכן לבש כל הזמן מעיל לכל מקום. כחלק מהטיפול החשיפתי הציעה לו ללכת למפגש עם ידידיה בלי המעיל אך הוא ישב עם ידיים צמודות במשך כל המפגש וכלל לא התייחס למה שהידידה דיברה עליו כי הוא היה כ”כ מרוכז בהזעה. כלומר זה חשיפה ללא חשיפה.
בחזרה למקרה הקודם – החרדה החברתית שלו נהייתה בעייתית רק בגיל ההתבגרות, לפני זה גם לא שמו לב כמעט, ופה הוא חווה הכול בעוצמה חזקה יותר משאר המתבגרים. זה הביא לכך שבכיתה י”א הוא נשר מהלימודים, למרות שהתפקוד הלימודי שלו היה טוב. רואים כמה שזה משהו אינטנסיבי שפוגע בחיים ולא ביישנות רגילה, רוב האנשים לא נושרים מבי”ס בגלל הביישנות שלהם.
חרדה חברתית – שכיחות
שכיחות של 2.73% או 18.7%??
מחקרים אפידמיולוגיים רחבי-היקף עם ממצאים שונים. באירופה למשל- 2.3% בממוצע (שכיחות של שנה אחת).
כנראה עקב קריטריון הפגיעה בתפקוד.
חרדה חברתית – נתונים דמוגרפיים
כ-12%
lifetime prevalence
מהאוכלוסייה בארה”ב יעמדו בקריטריונים של ההפרעה בשלב כלשהוא בחייהם.
גיל התחלה (onset)
מוקדם, לרוב בגיל ההתבגרות, ואף לפני (12-13 או 16-17). קשה לזהות את הגיל המדויק שזה מתחיל כיוון שזה מתחיל בהדרגה. בגיל מסוים זה נהיה מספיק חמור ובולט ופוגע בתפקוד כדי לקבל את האבחנה. קשה לזהות את הגיל המדויק שזה מתחיל כי זה מתפתח בהדרגה אך הקושי הולך וגודל עם ההתבגרות והדרישות החברתיות. רוב המטופלים יגידו שזה התחיל אצלם בגיל צעיר.
לפחות 15% סבלו מסימפטומים אלו “כל חייהם”- לא זוכרים את עצמם בלי זה.
בקרב סטודנטים נמצאה שכיחות נקודתית של 11.6% - מחקר בברזיל שניסה להעריך את השכיחות של ההפרעה בקרב סטודנטים. הם העבירו שאלון, ומי שקיבל ציון גבוה בשאלון נבדק ע”י קלינאי כדי לאמת את האבחנה. זוהי שכיחות מאוד גבוהה. היה לכך קשר לתפקוד אקדמי נמוך בקרב הנשים, לא מצאו אפקט אצל הגברים (אך כן מצאו במחקרים אחרים).
פחות מ-1 מ-100 היה מאובחן וקיבל טיפול! רק 2 היו מודעים לכך ודיווחו שהיו בטיפול.
קיים הבדל קטן בין המינים (נשים 60%)- רוב המחקרים מראים שההפרעה נפוצה יותר אצל נשים אך בהבדל קטן יותר מאשר רוב הפרעות החרדה.
ובאופן ספציפי- סיטואציות שנמצאו שנשים היו גבוהות יותר בפחד מאשר גברים: לדבר עם דמות סמכות, לדבר או להופיע בפני קהל, לעבוד בזמן שמסתכלים עליך, להיכנס לחדר שבו אחרים כבר יושבים, להיות במרכז תשומת הלב, לדבר בפגישות ולהביע חוסר הסכמה, לתת דיווח לקבוצה, ולארח מסיבה.
אפקט ג’נדר הפוך לגבי השתנה בשירותים ציבוריים וכן החזרת מוצרים לחנות.
חרדה חברתית - קו-מורבידיות
במהלך החיים:
מעל 50% - הפרעת חרדה נוספת. יש קורלציה גבוהה- ואנשים לרוב סובלים גם מזה וגם מזה.
כ-50% - סובלים מדיכאון במהלך החיים, יכול להיות כתוצאה מהשלכות של ההפרעה החברתית, יכול להיות שגם הפוך- שהדיכאון הביא לחרדה החברתית.
כ-33% - שימוש מופרז באלכוהול (כדי להתמודד עם ה-SAD), כדי להוריד את החרדה ולהתמודד עם המצבים שמפחידים אותם.
חרדה חברתית – נתונים דמוגרפיים
הפרעה עיקשת – רק 37% החלימו באופן ספונטני על-פני 12 שנים. הסימפטומים מתחילים בד”כ בגיל צעיר יחסית, בילדות. 63% לא החלימו לאחר 12 שנים בלי קבלת טיפול.
מצד שני, מוצאים שהשכיחות יורדת עם הגיל. בארה”ב, באוכלוסייה הכללית השכיחות היא 7%, אך אם בודקים ספציפית בודקים קבוצת גיל מבוגרת יותר מוצאים שהשכיחות היא בין 2-5%. אפשר להסביר את זה כהחלמה או אולי קשור לעובדה שמסתכלים על דור אחר, על איזה שלב בחיים אתה נמצא (כשאתה צעיר אתה בשלב של למצוא חבר\ה, עבודה.. פשוט יותר רלוונטי בגיל הזה).
SAD-מודלים פסיכולוגיים ל
רצון לעשות רושם חיובי + אמונה שאתה מסתכן ב-:
- התנהגות לא קומפטנטית- התנהגות מגושמת, משהו מוזר (כמו המטופל שחשש מהזעה)
- השלכות הרות-אסון להתנהגות- יכול להיות דחייה חברתית, אובדן סטטוס חברתי, פגיעה בערך העצמי.
הרחבה של התיאוריה- יש קוגניציות על איך הקהל מעריך אותי. לפי המודל הזה, האמונה של אדם הסובל מחרדה חברתית היא שהאחר מתבסס על סטנדרטים מחמירים (Rapee & Heimberg), מאוד ביקורתי כלפיו. כלומר, מאמינים שהחברה שופטת אותם בסטנדרטים יותר חמורים מאשר הסטדנדרטים שהם שופטים אחרים.
SAD-מודלים פסיכולוגיים ל
: self-focused attention
פחד מרכזי: הערכה שלילית מצד האחר, דחייה, יחשבו עליהם דברים לא טובים. התנהגות מגושמת > דחייה / אובדן סטטוס.
ציפיות שליליות >התמקדות-יתר בעצמם (איך הם נתפסים, איך הם נראים בעיני אחרים) בתפיסתו של האחר, ובתגובות הגופניות (עם הטיה שלילית). למשל- נבדק שנעשה מודע לדפיקות לב, הזעה, המידה שבה מסמיקים, איך הקול נשמע. הקשב מופנה מאוד פנימה ולכן קשה יותר להיות קשובים לשיחה או למה שקורה בסביבה. למשל אני בשיחה עם מישהו אבל מרוכזת בדופק ובהזעה שלי אז פספסתי את מה שהאדם השני אומר אז אני לא ממש יודעת מה לענות ואני מגמגמת וזה מחזק לי את המחשבה שאני לא מצליחה לקיים שיחה ואת הקושי ליצור קשר עם אנשים. גם האדם השני יכול להרגיש כאילו האדם שמולו “סנוב”, כי הוא לא ממש מגיב למה שאמרתי.
ההתמקדות מגבירה חרדה- כשמאוד ממוקדים לעצמך ומודעים לדברים הגופניים שמתרחשים, מוצאים את הנקודות שאפשר להיתפס בהן.
ברגע שנותנים הרבה קשב לעצמך, זה מסיח מאינטראקציה נורמטיבית ומאשש את הפחדים, לא מגיבים לדברים נורמליים, לא מגיבים לאחר. לפעמים, זה גורם לאחרים לא להקשיב לאחר, האחר קולט זאת ומגיב בצורה פחות ידידותית, יפסיק לדבר עם אדם כזה. נוצר משהו בינאישי שגורם לכך שבמציאות זה מאשש את פחדיהם הכי גרועים שהאדם מולם מתרחק.
החרדה נחווית כעדות לכך שההתנהגות היא אכן מביכה- עצם זה שעולה החרדה, זה בשבילם עדות לכך שהם מתנהגים באופן מביך.
ההתמקדות בעצמי איננה מאפשרת להפנות קשב לתגובת האחר- לא מאפשר לאנשים לבחון את התגובות של האנשים בסביבה. לפעמים האנשים מולם יגיבו בסדר גמור אך גם את זה הם לא יראו. נוצר מעגל שאתה נורא עסוק בעצמך, לא מפנה קשב לאחר, ויכול להיות שהאחר כלל לא חושב את הדברים שאתה חושב שאותו אדם חושב עליך.
מערכת סגורה, ללא מידע חדש.
הטיות קוגניטיביות ב-SAD
נטייה לפרש מידע חברתי עמום באופן שלילי.
דוגמא: אדם מחייך אליך, אולי מישהו עם חרדה חברתית יפרש זאת בצורה אחרת (היא צוחקת עליי כי היא חושבת שאני נראה טיפשי).
אטיולוגיה
ע”פ
CBT
חשש מאי-עמידה בסטנדרטים- פחד של האדם שהוא לא יעמוד בסטנדרטים ובציפיות של מה שמקובל, שהוא לא עומד בנורמות.
ע”פ כתיבה פסיכואנליטית: קצת יותר העמיקו וניסו לראות מה קורה מאחורי זה. צורך מוגזם בהכרה- שמה דגש על כך שיש לך ציפיות גבוהות וחבויות מעצמך ואתה מצפה מעצמך להיות יותר מכך (להיות שנון, להיות במרכז ולא רק לא להזיע ולא להסריח). החרדה נובעת מחוסר יכולת לעמוד בסטנדרטים שהצבת לעצמך שהם כל כך גבוהים (מצד ההורים או מצד עצמי), שהם לאו דווקא בצורה מודעת, יותר עמוק. כמו בהפרעת אישיות נרקסיסטית. כלומר, יושב על איזושהיא פגיעות נרקסיסטית – אני אהיה לפי הסטנדרטים שלי.
כל סיטואציה נתפסת כבעלת משמעות רבה, הזדמנות “להוכיח” את הערך העצמי- אם אינטראקציות חברתיות נתפסות כהזדמנויות להוכיח את הווי שלך, אז כמובן שזה מאוד מלחיץ. למשל- אם מישהו מפחד שהוא כל הזמן מזיע, מצפה מעצמו להיות אסתטי, שכולם ירצו להיות כמוהו.
באופן שמתאים לגישה הפסיכודינאמית מצאו שישנם גורמי סיכון מהילדות המוקדמת, כגון ריבים בין ההורים, היעדר קשר אינטימי עם מבוגר, מעברי דירה מרובים בילדות, וצורך בחינוך מיוחד לפני גיל 9- ישנן עדויות שיש דברים בילדות המוקדמת שקשורים לחרדה חברתית. זה רלוונטי לסוג המוכלל (לא רק לסוג של התפקוד).
