שיעור 7 - סכיזופרניה

Question 1

סכיזופרניה

Answer 1

• אחת ההפרעות הקשות ביותר – משפיעה באופן כ”כ כוללני על הכל, הרגש, הסביבה, תפיסת העצמי..
• משפיעה בעיקר על שינויים במצב-הרוח, החשיבה, והתפיסה.
• חשיבה: ריכוז, חשיבה מופשטת, היגיון בסיסי
• תפיסה: לשמוע או לראות את מה שלא קיים
• “סימפטומים חיוביים” לעומת “שליליים” – חיוביים מתווספים לחוויה ושליליים זה דברים רגילים שאמורים להיות אך לא נמצאים.
• דוגמא לאפקט שלילי של רגש “אפקט שטוח” – קושי לחוות ולהביע רגשות. ניתן לשים לב לטון רגשי קבוע.

• מקור השם - אויגן בלוילר
(Eugen Bleuler) – טבע את השם
(1908) Schizo = split, Phreno = mind.
פיצול בפונקציות הבסיסיות של האישיות (לדוגמא בין החוויה לרגש). למשל אני מספר על משהו מאוד קשה וצוחק בו זמנית.

•	אין להתבלבל עם "פיצול אישיות" 
(split personality)! 
– הפרעה אחרת שנקראת כך בשפה לא רשמית. זהו שם ישן להפרעה אחרת, שנקראה פעם 
multiple personality disorder (MPD)
 וכיום נקראת 
dissociative identity disorder (DID). 
בסכיזופרניה בניגוד ל
DID 
התהליך כרוני ויציב, לא פתאומי ומהיר של מעבר בין מצבים.

Question 2

קריטריונים לסכיזופרניה

Answer 2

A. במשך חודש, שניים או יותר (לפחות 1 מתוך 1-3):

1. דלוזיות
2. הלוצינציות
3. דיבור לא מאורגן (אסוציאטיביות-יתר, חוסר קוהרנטיות. בעבר נקרא “הפרעת חשיבה”)
4. התנהגות מאוד לא מאורגנת או קטטונית
5. סימפטומים שליליים (למשל השטחת האפקט או “avolition” – היעדר מוטיבציה)

B. פגיעה משמעותית בתפקוד: במשך תקופה לא מבוטלת, תפקוד מונמך בעבודה, יחסים בין-אישיים, דאגה לעצמו (למשל היגיינה אישית). [אצל ילדים הקריטריון הוא שהאדם לא מגיע לתפקוד שמתאימה לגילו (כי הם עדיין לא דואגים לעצמם).]

C . משך: סימפטומים רציפים 6 חודשים + לפחות חודש אחד עמידה בקריטריון A, בתוך החצי שנה הזאת. [יכול להיות גם פחות אם הם טופלו בהצלחה].
מה יש בשאר הזמן שבו לא עומדים בקריטריון A? סימפטומים פרודרומאלים – לפני ההתפרצות של קריטריון A. מין “כמעט” סימפטומים, מעין מוזרות, התחלה של הלוצינציות או משהו סכיזוטיפאלי. סימפטומים רזידואלים – שאריות. אחרי השיא של הסימפטומים עוד כל מיני תופעות מעטות יותר שלא מספיקות לעמוד בקריטריונים לאבחנה מלאה.

D, E, F – אבחנה מבדלת, ולא נובע ממשהו רפואי

Question 3

דלוזיות

Answer 3

אמונות נוקשות שאינן משתנות גם לאור עדות מפריכה. כלומר לאור עדות מפריכה הם ישנו מעט את הדלוזיה אך לא ישנו את האמונה. מאוד לא גמיש ולא מחובר למציאות. בגלל המאפיינים הללו לא כל כך משנה אם אומרים לבן אדם שמה שהוא חושב לא אמיתי או כן אמיתי, זה לא שמנפצים לו איזושהיא בועה.. האמונה עדיין תמשיך להתקיים

Question 4

סוגים עיקריים של דלוזיות

Answer 4

• רדיפה (דלוזיות פרנואידיות) - אמונה/פחד שרוצים לפגוע בך/מחפשים אותך/עוקבים אחריך וכו’, ע”י אדם, ארגון, הממשלה, המשטרה, וכו’.

• יכול להיות ספציפי או עמום – או שיש להם ממש רעיון מי עוקב אחריהם ומה עושים (מישהי שעולה במדרגות יחפה כדי שהממשלה שעוקבת אחריה לא תשמע שהיא הגיעה הביתה). יכול להיות גם עמום, מעין תחושה כללית שעוקבים אחריך בלי פרטים מדויקים.
• יש להבחין בין פסיכוזה לסתם תיאוריית קונספירציה למרות שלפעמים קשה להבדיל. כדי להבדיל מסתכלים על עד כמה זה רחוק מהמציאות (יש תיאוריות קונספירציה שהן אפשריות ולא כל מי שמאמין בהם יש לו סכיזופרניה) ועד כמה זה לא גמיש.
• מחשבות יחס - אמונה שדברים מכוונים כלפיך/שיש לדברים משמעות ייחודית עבורך. לדוגמא: שדרן החדשות בטלוויזיה מדבר ספציפית אלי ומעביר לי מסרים סמויים. עוד דוגמא היא מישהי שחושבת שההחלטות בחייה צריכות להיות מוכתבות לפי התוכנית “גלגל המזל”, היא הייתה מחכה לתוכנית כל שבוע כדי לתכנן את הצעד הבא. דוגמא נוספת היא מטופלת שהגיעה למבחן השלכתי של כרטיסיות עם תמונות כלליות שצריך לכתוב עליהם סיפור. האישה יצאה מעורערת מהאבחון ושאלה למה יש כרטיסיות על החיים שלה (התמונות די מיושנות ומאוד לא ספציפיות).
• גרנדיוזיות - אמונה שהאדם חשוב במיוחד, בעל יכולות מיוחדות, עושר, או פרסום. למשל אמונה שאתה ישו.
• סומטיות - אמונה לפיה יש בעיה בגוף/בבריאות/בתפקוד האיברים. דוגמאות: משהו בגוף שלי נרקב, הגוף שלי מרגיש נוזלי, הראש שלי פתוח.
• ארוטומאניות - האדם מאמין באופן שגוי שאדם אחר מאוהב בו.
• ניהיליסטיות - אמונה שעומד לקרות אסון כלשהו. פחות נפוץ

• שליטה, החדרת מחשבות - מייחסים מחשבות (בייחוד תוקפניות ומיניות) למקור חיצוני. למשל השטן\חייזרים מכריחים אותי להתנהג בצורה מסוימת… זה לא אני זה מישהו אחר. לרוב כל מיני מחשבות קשות שאני לא רוצה לייחס לעצמי. קצת הבדל בין דלוזיות שליטה,
OCD
או מחשבות רנדומליות שקופצות לנו לראש – התופעה בסיסית של מחשבות קשות שעוברות בראש היא נפוצה אך הרוב פשוט מנפנפים את המחשבה הזאת. למי שסובל מ
OCD
תהיה בעיה בנפנוף הזה ובסכיזופרניה האדם ממש יאמין שמישהו השתיל לו מחשבות בראש, דבר אשר לא נראה ב
OCD
או אצל אדם בריא.

Question 5

דלוזיות “ביזאריות” (מוזרות):

Answer 5

דלוזיות ביזאריות הן לא סבירות בעליל, לא מובנות, ולא מתבססות על חוויות חיים מציאותיות. למשל “גוף נוזלי” או “ראש פתוח”. למשל מחשבות שעוקבים אחרי הן כמובן לא מחוברות למציאות אך בכל זאת מתבססות על משהו מציאותי ואפשרי. לעומת זאת דלוזיות ביזאריות לא מבוססות על שום דבר מציאותי.

או דלוזיות המערבות איבוד שליטה על הגוף/ההתנהגות/המחשבות:
o	גניבת מחשבות האדם 
(thought withdrawal)
o	החדרת מחשבות מבחוץ 
(thought insertion)
o	כוח חיצוני שולט בפעולות האדם
 (delusions of control)

הערת אגב, מוזרות בסכיזופרניה - באופן כללי, ביזאריות או מוזרות היא אחד מהאינדיקטורים החשובים להפרעה זו, גם אם זה לא קריטריון רשמי… למשל, מישהו שהגיע לאבחון גבר בשנות ה20 כמעט 30 לחייו שהיה נראה שהוא מדבר בהיגיון ועונה לעניין. היה ברור שיש פסיכופתולוגיה קשה, הוא עדיין חי אצל ההורים והיה לו קושי מאוד גדול לארגן את עצמו ולעשות דברים אך לא היה ברור מה, עד השלב שהרופא שאל האם (?)(פספסתי) הוא אמר שהוא מסתכל הרבה במראה, כשהרופא שאל למה ומה הוא רואה שם אז הוא אמר “כמו מין שד כזה”. מעין תשובה מוזרה שהיוותה את הרמז להפרעה אשר בסוף הוא באמת אושפז וטופל בשבילה.

Question 6

הלוצינציות

Answer 6

תפיסה חושית שגויה שנחווית כאמיתית, בהיעדר גירוי חיצוני

בלתי ניתן לשליטה

חשוב להבחין: הלוצינציות היפנוגוגיות (בהירדמות) והיפנופומפיות (ביקיצה) אינן מעידות בהכרח על פסיכוזה וקיימת גם אצל אנשים בריאים.

Question 7

הלוצינציות אודיטוריות:

Answer 7

• קול שמעיר על ההתנהגות
• שני קולות שמשוחחים ביניהם על האדם

• לפעמים הם יכולים להיות ממש הלוצינציות של פקודות (לרוב בנושאים של מוסר או מיניות). יש אנשים שגם רצחו בטענה ששמעו קול שאמר להם לעשות את זה. גם פה יכול להיות דימיון למחשבות שעולות ב
OCD
אך ההבדל הוא הבוחן מציאות. השאלה האם אתה מתייחס אליה כמחשבה או כקול חיצוני ממשי שאני שומעת באמת. יש לציין שלפעמים זה לא כזה ברור והפסיכיאטר לא מבין עד הסוף האם מדובר בקול או מחשבה והוא יפנה אותו לטיפול פסיכולוגי כדי לבדוק האם הוא פסיכוטי.

• יכול להיות גם צלילים (למשל מישהי ששומעת ציוץ ציפורים) אך לרוב זה קולות.

Question 8

הלוצינציות ויזואליות:

Answer 8

• למשל לראות דמות מיתולוגית (למשל אליהו הנביא), יכול להיות גם לראות תופעה על טבעית.
• פחות נפוץ ומאפיין סכיזופרניה מאשר הלוצינציות אודיטוריות.
• עלול להעיד על פסיכוזה הקשורה לסמים אך גם ייתכן בסכיזופרניה.

Question 9

דיבור לא מאורגן – היגיון פגום

Answer 9

• דיבור אסוציאטיבי / לא קוהרנטי / מבולבל / “סלט מילים”.
• נחווה כמוזר ולא ברור על ידי השומע.
• החשיבה לא מאורגנת ולכן הדיבור גם לא מאורגן. גורם לאסוציאציות רופפות, עד כדי ביזאריות.

• דוגמא לאסוציאציות רופפות - “אני מאחל לך שנה טובה, שמחה, בריאה, ושמאמציך יישאו פרי, ועוד הרבה שנות-יין שיבואו, וגם שנת-תפוח בריאה וטובה, וגם שנה של כרוב ודלעת וזרעים”.
המילה פרי העלתה אסוציאציה של יין למרות שהמשמעות הסימבולית של לשאת פרי היא שגשוג. מדגים את סוג החשיבה המאפיינת סכיזופרניה - הולכים למשמעות הקונקרטית של דברים וקשה לחשוב על המשמעות הסימבולית.

• עוד דוגמא – למילה “בריכה” יש את אותה משמעות כמו:
א. שלולית
ב. מחברת
ג. לשחות
ד. אף-אחת מהתשובות אינה נכונה
רוב האנשים יסמנו א’ או ד’ אך אדם עם סכיזופרניה יכול לסמן ג’ רק כי זה עורר לו את האסוציאציה.

Question 10

דיבור לא מאורגן: נאולוגיזם ודיבור בחרוזים

Answer 10

• “אני רוצה להשתמש בטלפון, אלפון, מלפפון, עפיפון”. דיבור בחרוזים במקום דיבור עם משמעות.
• נאולוגיזם – הצמדת מילים כך שנוצרת מילה שלה משמעות פרטית לאדם, דוגמא: “תמידנצח”. יש גם נאולוגיזם שהוא נפוץ בתרבות והופך להיות תופעה (בראנג’לינה) אך זה לא המצב בסכיזופרניה, במקרה זה הנאולוגיזם פוגע בתקשורת עם הסביבה ולא עוזר לה.

Question 11

התנהגות לא מאורגנת או קטטונית

Answer 11

• למשל עוררות-יתר / אגיטציה (מתהלך הלוך-חזור, מפתל את ידיו) או התנהגות לא מותאמת (הזנחה וחוסר היגיינה, לבישת בגדים לא מתאימים). קצת כמו
ADHD
אך יותר גרוע לרוב, נתפס אפילו כביזארי.

• התנהגות קטטונית – ירידה בתגובתיות, למשל היתקעות בתנוחה מוזרה ולא נוחה באופן לא-טבעי או חוסר תגובתיות מילולית/תנועתית, בהייה, חזרה על מילים/תנועות. קטטוניה יכולה לקרות גם בעוד הפרעות – דיכאון קטטוני,
PTSD,
דו קוטבי, בעיות נוירולוגיות למינהן..

Question 12

סימפטומים שליליים

Answer 12

• ירידה בהתנהגות הרגילה
• מייחדים סכיזופרניה מהפרעות פסיכוטיות אחרות – סכיזופרניה מוגדרת כשילוב של פסיכוזה וסימפטומים שליליים.

• דוגמאות לסימפטומים שליליים:
o ירידה בהבעה הרגשית (“אפקט שטוח”) – טון דיבור קבוע (אם מדבר על דברים משמחים\עצובים), הבעת פנים לא משתנה, תנועות ידיים מביעות רגש.. דברים שלרוב לא שמים לב אליהם אך אם זה לא קיים זה נראה מוזר ושמים לב בחסרונם.
עם זאת, העדר תגובתיות רגשית לא בהכרח מעיד על היעדר חוויה רגשית! ייתכן שהקושי הוא תקשורת חברתית והבעת רגשות.
o ירידה במוטיבציה
(avolition)
ובעניין בפעילויות – יש פחות אנרגיה או עניין להשתתף בפעילויות. יכולים לשבת ולבהות במשך הרבה זמן, מאוד קשה לגייס לפעילויות.
o ירידה בכמות הדיבור
(alogia)
– עונים במילה אחת בודדת למשהו ששואלים אותם או שלוקח להם הרבה זמן בין מילה למילה.
o אנהדוניה.
o חוסר התעניינות בפעילויות חברתיות.

• סימפטומים שליליים לרוב מופיעים לפני חיוביים אם כי אז לרוב עדיין לא מאבחנים סכיזופרניה. לרוב הפסיכוזה היא זו שמביאה את המטופל לרופא.

Question 13

האם יש תת סוגים של סכיזופרניה?

Answer 13

• ב-DSM-IV
היו תת-סוגים (פרנואידי, לא מאורגן, קטטוני, לא מובחן, ורזידואלי)

• חלוקה לא יעילה – שונות בתוך הקבוצות כמו שונות בין הקבוצות, וחוסר מהימנות הקטגוריות. אין משמעות קלינית לתת הסוגים, הטיפול זהה. מעבר לכך שזה לא יציב, בן אדם יכול להיות פרנואידי בתקופה אחת ולא מאורגן באחרת.

• במקום, ב-DSM-5
, ביטלו זאת ועברו לגישה רב-ממדית לדירוג חומרת הסימפטומים. מדגיש את החשיבות הקלינית של ההטרוגניות של חומרת הסימפטומים אך בלי החלוקה לתתי קטגוריות.

Question 14

מעבר לסימפטומים – הפרעה תפקודית

Answer 14

אחד מהדברים שהכי מאפיינים סכיזופרניה, למרות שלא אחד מהקריטריונים לאבחון.
פגיעה ביכולות קוגניטיביות, למשל:

• Overinclusiveness
(חוסר יכולת לסנן) – הכללות. מקשה על התמקדות במטלה

• פגיעה בחשיבה מופשטת – למשל נצמדים למשמעות הקונקרטית ולא הסימבולית. כשמנסים לאבחן בן אדם ורוצים לבדוק אם הוא סכיזופרן משתמשים בכל מיני טריקים כמו לשאול – מה משמעות המשפט “עדיף ציפור אחת ביד מאשר שתיים על העץ”. מישהו עם סכיזופרניה יכול לענות משהו שהוא לגמרי קונקרטי ולא קשור למשמעות הסמלית של המשפט.
• פגיעה בזיכרון

• פגיעה בקשב
“אני לא יכול להתרכז. מה שמפריע לי זה הסחה של הקשב. הצלילים מגיעים אלי, אבל אני מרגיש שהמוח שלי לא יכול להתמודד עם הכל. זה קשה להתרכז בצליל אחד כלשהו. זה כמו לנסות לעשות שניים או שלושה דברים שונים בו-זמנית”.

Question 15

סינון קשבי - Attentional filter

Answer 15

• אנו כל הזמן מסננים גירויים כך שלא הכל ייכנס למודעות

• Attentional filter (Broadbent, 1958)
פילטר קשבי.

• בסכיזופרניה: הפניית קשב ועיבוד מידע של אינפורמציה לא רלוונטית. אפילו כשהיו מרוויחים מהלהתעלם מהמידע הזה, כלומר שזה לא נשלט.
• נראה כי יש פגיעה באינהיבציה, קושי לא להגיב לגרייה סנסורית.

Question 16

אפידמיולוגיה

Answer 16

• שכיחות lifetime 0.7%-0.3% אך מאוד משתנה בין אוכלוסיות
• התפרצות לרוב בין גיל ההתבגרות המאוחר לאמצע שנות ה-30 (בממוצע 24-25)
• לפני גיל ההתבגרות (12>) מאוד נדיר (2:100,000)
• התחלה לרוב הדרגתית, ולרוב עם סימפטומים שליליים לאורך החיים ופגיעה קוגנטיבית שרק לאחריהם תבוא הפסיכוזה.
• הפגיעה הקוגנטיבית ממשיכה ומתקדמת לאורך השנים (“זחלני”) גם אם יש רמיסיה. זה מה שמחשיב את המחלה הזאת לכ”כ קשה.

Question 17

סכיזופרניה ומגדר

Answer 17

• ייתכן הבדל קטן בין המינים בשכיחות
• לגברים יותר בעיות הסתגלות וסימפטומים שליליים בגיל צעיר לפני התפרצות הפסיכוזה, יותר צורך באשפוז ובאשפוז ארוך, תפקוד חברתי ירוד יותר
• מצד שני נראה כי לנשים יותר החמרה בפסיכוזה בהמשך החיים

Question 18

מהלך

Answer 18

• כפי שאמרנו הסימפטומים “זחלניים” והולכים ומחמירים לאט לאורך השנים.

• לפי ה-DSM-5
ל-20% יש מהלך אופטימי שיש בו שיפור וחלק קטן אפילו מחלימים לחלוטין

Question 19

ממצאים ביולוגיים

Answer 19

• הבדלים באיזורים מסוימים במוח בין אנשים בריאים לאנשים עם סכיזופרניה – בעיקר בחומר האפור באיזורים פרונטלים וטמפורלים.
• תנועות עיניים שונות
• הבדל בנפח המוח – נפח המוח של אנשים שסובלים מסכיזופרניה קטן יותר (ממצא די מבוסס)
• ובמידת הירידה בנפח המוח לאורך החיים – אצל הסובלים מסכיזופרניה הירידה בנפח המוח הרבה יותר חדה מאשר אצל אנשים בריאים.

Question 20

גנטיקה

Answer 20

• אז האם הגורמים הביולוגיים מהווים גורם סיבתי?
• מחקרי משפחה, תאומים, ואימוץ, תומכים בקיומו של תפקיד חזק לבסיס הגנטי בהפרעה. עם זאת הוא לא מסביר את כל השונות (ביפולארית לדוגמא הרבה יותר מוסברת ע”י גנטיקה)
• אך הדגישו גם את התפקיד של גורמים סביבתיים

Question 21

מחקרי תאומים:

Answer 21

Gottesman and Shields (1972)

•	בקרב 
MZ 
שיעור התאמה של 50% (אם התאום הזהה שלך סובל מסכיזופרניה יש לך 50% יותר מהאוכלוסיה סיכוי לחלות גם בסכיזופרניה) ובקרב
DZ
 שיעור התאמה של 9%.

• בקרב חולים כרוניים שיעור ההתאמה גדל ל- 77%. גם חומרת המחלה מנבאת את הסיכוי לאח התאום לסבול מסכיזופרניה (ככל שזה יותר קשה כך יש יותר השפעה גנטית).

• בסקירה מאוחרת יותר 28% התאמה ל-
MZ
ו-6% התאמה ל-
DZ.

Question 22

הערכת הסיכוי לסכיזופרניה בהתאם לקרבה משפחתית:

Answer 22

אוכלוסיה כללית				1%
בן/בת זוג				2%
בן-דוד מדרגה ראשונה			2%
דוד/דודה				2%
אחיין/אחיינית				4%
נכדים					4%
חצאי-אחים				6%
ילדים					13%
תאום DZ				17%
תאום MZ				48%

Question 23

מחקרי אימוץ:

Answer 23

• ילדים לאמהות סכיזופרניות שהושמו בבתים מאמצים תוך מספר שבועות מהלידה
(Heston, 1966).
השוו אותם לתינוקות שאומצו שהאמא הביולוגית שלהם לא סבלה מסכיזופרניה.

• 5 בקבוצת הסיכון (כמעט 10%, היו 47 תינוקות) לעומת 0 בקבוצת הביקורת אובחנו בסכיזופרניה.
• מתוך ה47 של קבוצת הסיכון ל37 הייתה איזושהיא אבחנה פסיכיאטרית, לעומת זאת בקבוצת הביקורת היו רק 9 מתוך 50.
• מחקר חדש יותר (Tienari et al., 1994)
• מאומצים עם אמהות ביולוגיות שסובלות מהמחלה היו בסיכון גבוה יותר
• מצד שני גם היה סיכון מוגבר הקשור בגורם הסביבתי (משפחה מאמצת כאוטית, מפורט יותר בספר)
• נראה כי יש אינטראקציה בין גנטיקה לסביבה (דיאתזה-לחץ)

Question 24

גורמים הקשורים בהריון וסיבוכי לידה

Answer 24

• כבר בשנות ה-60 הוצע כי לסיבוכי היריון תפקיד באטיולוגיה של ההפרעה.
• ואכן, עדויות מתיקים רפואיים מראים סיכוי גבוה יותר לסיבוכים בהיריון (למשל נפיחויות, בעיות בזרימת הדם, ועוד).
• זיהום ויראלי בהיריון קשור לסיכון מוגבר להפרעה.
• אנשים שנולדו אחרי מגיפת שפעת.
• הריונות שהחלק האמצעי שלהם הוא בחורף – כלומר החלק האמצעי של ההריון הוא הרגיש להתפתחות סכיזופרניה. כלומר אם החלק האמצעי הוא בחורף (מתי שיש יותר שפעת) יש יותר סיכוי שלילד שיוולד תהיה סכיזופרניה.

Question 25

אינדיקטורים למחלה מתקופת הילדות

Answer 25

• בעיות בהסתגלות החברתית / מוטורית / קוגניטיבית.
• בעיות בקשב, בעיות בלימודים.
• עיכובים בהתפתחות מוטורית ותפיסתית.

Question 26

מחקרים רטרואקטיבים על סרטי וידאו ביתיים:

Answer 26

• פחות ביטוי רגש חיובי ויותר שלילי
• חולשה ותנוחה ייחודית של גפיים – להניח את היד או הרגל בצורות מוזרות שלאנשים אחרים לא יהיה נוח.

• Hyperextension
של האצבעות (מתיחה באופן מוגזם)
כמובן שיש גם בעיה עם המחקרים הללו כי אתה יודע מה אתה מחפש….

Question 27

דיסוציאציה (הפרעות דיסוציאטיביות)

Dissociative disorders

Answer 27

דיסוציאציה מוגדרת כהפרעה לרציפות או האחידות או האינטגרציה שיש במצב רגיל בין תפקידים פסיכולוגים. למשל לאבד נגישות לזיכרונות של הילדות שלך (בלי סיבה ביולוגית אחרת). למשל מישהו יכול להגיד שהוא לא זוכר מה קרה לו מגיל 13 ומטה.

Question 28

חוויות רגעיות נפוצות של דיסוציאציה נורמטיבית:

Answer 28

• לא להרגיש כמו עצמך
• להרגיש כאילו אתה בסרט
• להרגיש כצופה מהצד על עצמך
• להתעורר מחלום בהקיץ ולהבין שפיספסת חלק מהשיחה או התנהגת לא כפי שתיכננת
• להמשיך לנסוע ולפספס את המחלף שהיינו צריכים לרדת בו.
• נובעים מנטייה אישיותית, לחץ או חוסר בשינה.

נדבר על הפרעות דיסוציאטיביות שונות מהקל לקשה:

Question 29

הפרעת דה פרסונליזציה\דה ריאליזציה

Answer 29

• דה-ריאליזציה: אובדן תחושת המציאות של העולם (הילוך איטי, כמו חלום, אנשים זומבים). לרוב משהו שקשה מאוד להגדיר את זה ולרוב הרבה אנשים לא מספרים על זה כי הם לא יודעים איך וזה נשמע מוזר.
• דה-פרסונליזציה: אובדן תחושת המציאות של העצמי (זה לא אני, מחוץ לעצמי, לא מזהה את עצמי)
• דיסוציאציה ברמה קלינית שהיא הנפוצה ביותר.
• יש לציין בוחן מציאות תקין! לכן זה לא פסיכוזה. יש מודעות לכך שהשינוי הוא בחוויה הסובייקטיבית ולא שינוי במציאות. קשה יותר לפספס את זה כי הבן אדם יודע שזה מוזר ולכן הוא לא ידבר על זה.
• יכול להתבטא באפיזודות אקוטיות או באופן רציף
• הסימפטומים כתופעה חולפת הם נורמליים (בייחוד לאחר חסך שינה ו/או stress). ההערכות הן שכ50% מהאנשים חוו את הסימפטומים מתישהו בחייהם.
• ההפרעה מאובחנת כשהסימפטומים מתמידים ופוגעים בתפקוד.
• יחס בין המינים 1:1
• שכיחות של כל החיים כ-2% (במחקרים שונים 2.8% - 0.8%)
• גיל התחלה נפוץ: 16

Question 30

אמנזיה דיסוציאטיבית

Answer 30

• חוסר יכולת לזכור מידע אישי שהיה קיים בזיכרון
(retrograde amnesia)
ולא ניתן להסביר את אי-הזכירה ע”י שכחה רגילה או ע”י סיבה פיזיולוגית – מידע שלא היינו מצפים שאדם ישכח (למשל אישה שנאנסה אתמול בלילה ולא זוכרת איך היא הגיעה הביתה)

• לרוב מתרחש לאחר נסיבות בלתי-נסבלות או אירוע קשה כגון מלחמה, תאונת דרכים, וכו’
• המידע כן קיים במערכת, אך לא נגיש. למשל, מטופלת ששכחה שאמא שלה הרביצה לה במשך שנים ונזכרה רק אחרי שאמא שלה הזכירה לה. ברגע שהיא הזכירה לה היא ידעה את זה, פשוט לא חשבה על זה (זה לא היה נגיש לה) שנים.

• כפי שעולה מתוך מקרים שהחלימו, ראיונות תחת היפנוזה, “סם אמת” (אמוברביטל), ומבחנים של
implicit memory
(ז”ת למילים שלמד גם אם זה לא היה מודע)

• אורך אפיזודה בין כמה ימים לכמה שנים
• אפיזודה אחת או אפיזודות חוזרות
• במהלך אפיזודה האדם לא זוכר אספקטים מההיסטוריה האישית או עובדות הקשורות לזהות שלו.
• פגיעה בזיכרון אפיזודי ו/או אוטוביוגרפי – כלומר אדם יכול לשכוח איך קוראים לאבא שלו או איפה הוא נלחם במלחמה אבל להצליח לפתור תרגיל חשבון או לענות על שאלות ידע כללי.

Question 31

פוגה - Dissociative Fugue

Answer 31

• Specifier
שמייצג גרסה חמורה יותר של אמנזיה דיסוציאטיבית

• Fugue =
בריחה (צרפתית) ואכן מבינים את ההפרעה כמנגנון הגנה כנגד סטרס.

• כולל בנוסף לאמנזיה לגבי ההיסטוריה האישית גם עזיבת הסביבה הביתית, ובלבול לגבי הזהות או אפילו נטילת זהות חדשה (אם כי אין זהויות מתחלפות כמו ב-
DID)
בלי זיכרון של הזהות הקודמת.

• אין מודעות לשכחה בזמן הפוגה או שלא מייחס לכך יותר מדי חשיבות (בניגוד לאמנזיה דיס’ שבה הרבה פעמים אנשים ינסו להיזכר במה ששכחו).
• אך כן יש זיכרון תקין לאירועים שקורים בעת אפיזודת הפוגה
• התנהגות נורמטיבית בזמן האפיזודה אינה מעוררת חשד
• אך מאוד שונה מסגנון החיים הקודם – עבודה שונה, לפעמים אפילו להתחתן ולהוליד ילדים..
• לאחר ימים עד שנים האדם עלול “להתעורר” ולמצוא את עצמו עם חיים חדשים בלי שיש לו מושג איך זה קרה.
• היעלמות הפוגה עשויה להיות לא ספונטנית אלא בעקבות תחקור, עדויות מהעבר, בן משפחה, וכו’. לרוב בני משפחה שמצליחים למצוא את הבן אדם ומתעמתים איתו לגבי העבר (מביאים עדויות).
• לאחר היציאה ממצב הפוגה מתפתחת אמנזיה לתקופת הפוגה!

Question 32

הפרעת זהות דיסוציאטיבית

Dissociative Identity Disorder (DID)

Answer 32

• בעבר נקרא
Multiple Personality Disorder
ובעברית ידוע בציבור גם בשם “פיצול אישיות”.

• ההפרעה הדיסוציאטיבית הדרמטית והחמורה מכולן – כוללת אמנזיה דיסוציאטיבית ופוגה ומעבר לכך עוד תסמינים.
• שתיים או יותר אישיויות נפרדות שבתורן שולטות על ההתנהגות. אדם חווה את עצמו כבעל יותר מאישיות אחת.
• תחלופה מהירה וקורית בזמנים שונים.

• לכל אישיות
(alter)
יש שם, גיל, מין, היסטוריה אישית, תכונות אופי, וכישרונות משלה.

• לעתים הנפרדות היא רק חלקית – למשל שהאישיות השונות יהיו יחסית בתיאום אחת עם השניה ובקשר.

• לרוב האישיות ה”מארחת”
(host)
נושאת את השם האמיתי

• האישיות המארחת לא חייבת להיות המתפקדת ביותר - למשל האישיות המארחת
• נראה כי האישיויות מייצגות צדדים שונים של האדם שהוא מתקשה לאחד ביניהם מסיבה כלשהיא.

Question 33

DID – DSM-5

Answer 33

• שינויים האישיות לא חייבים להיות מדווחים על-ידי המטופל עצמו; יכולים להיות נצפים ע”י המטפל. כלומר המטפל יכול לאבחן ב
DID
גם אם אין מודעות של המטופל למצב.

• דוגמא לכמעט
DID
שנירית הכירה: אישה בת כמעט 60 שעברה הרבה טראומות ולפעמים הייתה מדברת באופן ילדותי בצורה בולטת – טון דיבור שונה והתייחסות נאיבית וילדותית לא טיפוסית לסביבה. לא נתנה לה שם אחר וכאלה אך מזכיר ברעיון. במהלך האישפוז זה הלך ופחת ולא היה נראה שהיא מודעת לזה (גם לא התעמתו איתה בקשר לזה).

• כולל גם מקרים מסוימים של דיבוק (תלוי אם זה מקובל ורצוי בהקשר התרבותי-דתי) – רוב מקרי הדיבוק בעולם לא יעמדו בקריטריונים כי ה
DSM
מנסים לא לגרום לאובר אבחנה אם בתרבות זה מקובל.

• שכיחות: 1.5% (נירית לא מאמינה לזה, טוענת שנשמע מוקדם)
• יחס גברים-נשים בערך שיוויוני

Question 34

דיסוציאציה – אטיולוגיה

Answer 34

• תיאוריית הטראומה – משהו שהוא חמור ומתמשך כ”כ שהאדם כבר לא יכול להכיל את החוויות הללו ולכן הוא מתנתק. למשל ב
DID
אישיות אחת יכולה לזכור את הטראומה והשניה לא. יש אינספור מחקרים שמראים את הקשר בין טראומה לדיסוציאציה אך קשה לעשות מחקרים טובים מתודולוגית בנושא מאחר והם לרוב רטרוספקטיבים ומסתמכים על זיכרונות סובייקטיבים. יש הרבה ביקורות על הגישה של הטראומה. קודם כל כי DID היא כ”כ מוזרה שקשה להאמין לה, יש אנשים שחושבים שזו המצאה ושאנשים מזייפים.

• בעיית ה-
malingering
(שתילת זיכרונות) וכן זיכרונות משוחזרים – יש קושי לחזור אחורה ולחפש את הטראומה מאחר ויש את בעיית השתילת זיכרונות, שאפשר ממש לשכנע אנשים שקרה להם משהו שלא קרה להם (אליזבת לופטוס). אנשים דיסוציאטיבים מראים סוגסטייבליות גבוה, כלומר קל מאוד להשפיע עליהם או להפנט אותם.

• התיאוריה הסוציו-קוגניטיבית – תיאורית הפנטזיה. מתייחסת לכל הרצף של הדיסוציאציה שדיברנו עליה ואומרים שמדובר בנטייה אישיותית (אנשים שנוטים לפנטז) ושכל בן אדם נמצא איפשהו על הספקטרום. גישה מאוד לא נפוצה בקרב קלינאים ויותר בקרב קוגנטיבים.
• ובשנים האחרונות: תיאוריית השינה – בין אם הייתה טראומה בעבר או לא, הגורם הקרוב לדיסוציאציה הוא חלימה ושינה. מדבר על שינויים קטנים בחוויה הסובייקטיבית, יותר על הרצף האישיותי כמו שהזכרנו מקודם ופחות על ההפרעות הארדקור.

Question 35

נחזור להגדרת הדיסוציאציה..

Answer 35

וננסה להבין אותה עכשיו יותר. אמרנו שדיסוציאציה מוגדרת כהפרעה לרציפות או האחידות או האינטגרציה שיש במצב רגיל בין תפקידים פסיכולוגים.

– הכי קל להבין ב
DID
> במקום שלבן אדם תהיה זהות אחת רציפה יש פיצול בין כל פן באישיות.

– גם אמנזיה מוגדרת טוב באמצעות ההגדרה הזו> אם איבדתי את הנגישות לזיכרונות שלי זו אמנזיה דיסוציאטיבית ואם גם הזהות עצמה לא נגישה לי למודעות זו אמנזיה דיסוציאטיבית מסוג פוגה.

– הפרעת דה פרסונליזציה\דה ראילזיציה יותר קשה להסביר כך > לפי ה
ICD 10
היא לא מוגדרת כדיסוציאציה אלא בפרק אחר, ב
DSM 5
היא כן בפרק הדיסוציאציה. ניתן להסתכל על זה ככה, אם התפיסה והחוויה הסובייקטיבית שלי את עצמי כרגע לא תואמת את הזיכרון שלי את עצמי זו דה ריאליזציה. כלומר אם יש חוסר התאמה (חוסר רציפות) בין הזיכרון שלי את עצמי לחוויה הסובייקטיבית שלי את עצמי זו דה ריאליזציה ואם החוסר התאמה הוא בין הזיכרון שלי של העולם לחוויה הסובייקטיבית הנוכחית שלו זו דה פרסונליזציה.