פרק 8

Question 1

סימפטומים סומטיים והפרעות קשורות

Answer 1

הפרעות הסימפטומים הסומטיים מצויות בקו התפר שבין פסיכולוגיה אבנורמלית ורפואה. אלו הן קבוצת הפרעות הכוללות סימפטומים גופניים בשילוב מחשבות אבנורמליות, רגשות ואף התנהגויות בתגובה לאותם סימפטומים גופניים. המונח ‘סומה’ מתייחס לגוף. כאמור, הפרעות סימפטומים סומטיים מערבות דפוסים בהם האדם מתלונן על סימפטומים בגופו המציעים העדפה לבעיות רפואיות פיזיות, אך כאשר אין הסבר רפואי ברור שיכול להסביר בצורה מספקת את הסימפטומים הללו- כדוגמת שיתוק או כאב. למרות הטווח הרחב של ההצגות הקליניות, בכל מקרה של הפרעת סימפטומים סומטיים האדם עסוק עם אספקט מסוים של בריאותו עד למידה שבה הוא מראה פגיעה משמעותית בתפקוד.
ב
DSM 4
דגש רב ניתן לרעיון שהסימפטומים לא היו יכולים להיות מוסברים מבחינה רפואית. לעומת זאת, ב
DSM 5
רעיון זה קיבל פחות הדגשה והבלטה משום שקיימת הכרה בכך שלעתים הרפואה עשויה לשגות וכן לא תמיד מצוי הסבר מספק ברפואה לקיומם של סימפטומים מסוימים.

דבר חשוב נוסף הוא שלמטופל הסובל מהסימפטומים הללו אין כל שליטה עליהם. בנוסף, המטופל אינו מזייף במכוון את הסימפטומים או מנסה לרמות אחרים. במרבית המקרים, המטופלים הסובלים מהסימפטומים מאמינים בכל מאודם שמשהו אינו כשורה אצלם. באופן לא מפתיע, מטופלים אלו הינם מבקרים תדירים במרפאות ובתי חולים.

לעתים, כמובן, אנשים מעמידים פני חולה או מוגבל באופן מכוון ומודע. יחד עם קטגוריית הסימפטומים הסומטיים וההפרעות הקשורות ב
DSM 5
מצויות הפרעות פיקטיביות (בדויות/ דמיוניות). בהפרעות פיקטיביות האדם באופן מכוון מפיק סימפטומים פסיכולוגיים או פיזיולוגיים (או שניהם). במובן זה, הפרעות פיקטיביות נבדלות מ
malingering.
בmalingering
(הִתחַלות), האדם באופן מכוון מפיק או מגזים במידה רבה סימפטומים גופניים, דבר המקבל חיזוק על ידי תמריצים חיצוניים כגון הימנעות מעבודה, הימנעות משירות צבאי או הימנעות מהעמדה לדין בגין עבירות פליליות.

בדיון שלנו נתמקד ב4 הפרעות בקרב קטגוריית הסימפטומים הסומטיים וההפרעות הקשורות:

1. Somatic symptom disorder
2. Illness anxiety disorder
3. Conversion disorder
4. Factitious disorder.

Question 2

Somatic symptom disorder

Answer 2

אבחנה חדשה זו כוללת מספר הפרעות שקודם לכן נחשבו לאבחנות נפרדות ב
DSM 4.
ההפרעות הישנות של היפוכונדריה, הפרעות סומטיות והפרעת הכאב כבר אינן מופיעות ב
DSM 5
. רוב האנשים שבעבר היו מאובחנים עם אחת מההפרעות הללו כעת יהיו מאובחנים עם הפרעת הסימפטומים הסומטיים. במקרה שבו אדם יאובחן כסובל מהפרעת הסימפטומים הסומטיים, עליו לחוות סימפטומים סומטיים כרוניים שגורמים לו למצוקה, מחשבות לקויות
(dysfunctional thoughts),
רגשות ו/או התנהגויות דיספונקציונליות. בעבר, האבחנה דרשה גם הוכחות לכך שהסימפטומים לא ניתנים להסבר מבחינה רפואית. עם זאת, כאמור, כיום אין צורך בהוכחה מסוג זה לאבחון הפרעה זו (היות וגם קשה מאד להוכיח שמחלה כלשהי אינה ניתנת להסבר מהבחינה רפואית). תחת זאת, ב
DSM 5
ההתמקדות היא בכך שחייבת להתקיים אחת מבין שלושת התכונות:
1. מחשבות עיקשות ולא פרופורציונאלית של האדם על חומרת הסימפטומים שהוא חווה.
2. רמת חרדה גבוהה באופן תמידי ועיקש של האדם בקשר לסימפטומים שהוא חווה או בקשר לדאגה לבריאותו.
3. השקעת זמן ואנרגיה מוגזמים בסימפטומים הללו או בדאגה לבריאות.

על הסימפטומים הללו להיות תמידיים ועקביים במשך תקופה של, לכל הפחות, חצי שנה.
מטופלים עם הפרעת סימפטומים סומטיים נראים לרוב בסביבת מרפאות. יותר סביר כי נשים שאינן לבנות ופחות מושכלות תסבולנה מהפרעה זו מאשר אנשים עם סימפטומים בעלי בסיס רפואי ברור. מטופלים הסובלים מהפרעת סימפטומים סומטיים עוסקים תדיר בהתנהגויות של חולי שהינן דיספונקציונליות, כדוגמת חיפוש אחר הליכים רפואיים נוספים או בדיקות דיאגנוסטיות נוספות כשהרופא אינו מצליח למצוא דבר שאינו כשורה. בעוד שרובנו חשים הקלה כשהבדיקות שעברנו לא חושפות בעיה כלשהי, סביר כי אנשים עם הפרעת סימפטומים סומטיים יחשבו כי משהו פוספס בבדיקה הרפואית או לא נבדק כראוי ועל כן יחפשו סיוע וייעוץ מרופא אחר.

מחקרים שונים מציעים שאנשים עם הפרעת סימפטומים סומטיים נוטים להיות בעלי סגנון קוגניטיבי שמוביל אותם להיות היפר-סנסיטיביים (רגישים במידה רבה) לתחושות בגופם. בנוסף, הם חווים את התחושות הללו כעוצמתיים, מטרידים ואברסיביים במידה רבה. תכונה נוספת של מטופלים אלו היא שהם נוטים לחשוב באופן קטסטרופלי על הסימפטומים שלהם, תוך נטייה פעמים רבות לבצע הערכת יתר לחומרת מצבם הבריאותי.

בחלק הבא נדון בהיפוכונדריה, הפרעת כאב והפרעת סומטיזציה. חשוב לומר שב
DSM 5 ההפרעות הללו נכללות בקטגוריית הפרעת הסימפטומים הסומטיים. למרות זאת, ההיסטוריה והמחקר אודות הפרעות אלו עודנו חשוב להבנה.

Question 3

היפוכונדריה Hypochondriasis

Answer 3

בערך כ75% מהאנשים שאובחנו בעבר עם היפוכונדריה יאובחנו עם הפרעת סימפטומים סומטיים ב
DSM 5.
בהיפוכונדריה האדם מועסק במחשבה שילקה, או חרד מפני הידבקות, במחלה רצינית למרות שבפועל הוא אינו חולה במחלה זו. עיסוקים מטרידים ומעיקים אלו נחשבים להיות מבוססים על פרשנות מוטעית של אחד או יותר סימני גוף או סימפטומים (כלומר, להיות משוכנעים שהשיעול הקטן ביותר הוא סימן לסרטן ריאות). החשש מפני כך שהוא עשוי להיות חולה ממשיך להתקיים למרות היעדר ההוכחות הרפואיות לקיומה של מחלה. אכן, אנשים אלו לעתים חשים מאוכזבים כאשר לא נמצאת אף בעיה רפואית. ההפרעה חייבת להימשך לאורך חצי שנה, לכל הפחות, על מנת שהאדם יאובחן כבעל היפוכונדריה ושלא יאובחן כבעל דאגות בריאותיות ארעיות.

לא במפתיע, אנשים בעלי היפוכונדריה קודם פוגשים רופא בנוגע לתלונותיהם הבריאותיות. היות והם אף פעם לא נרגעים לאורך זמן ונוטים לחשוד שהרופא שלהם החמיץ משהו בבדיקה הרפואית, הם פעמים רבות תרים אחר רופאים נוספים, בתקווה שאחד מהם עשוי לגלות מה הבעיה שממנה הם סובלים. אנשים עם היפוכונדריה לרוב מתנגדים לרעיון שהבעיה ממנה הם סובלים היא בעיה פסיכולוגיה שעשויה להיפתר על ידי טיפול פסיכולוגי או פסיכיאטרי.

לפני
DSM 5
, היפוכונדריה הייתה אחת משתי הפרעות הסימפטומים הסומטיים הנצפות ביותר, עם שכיחות במרפאות כלליות של 2-7%. היפוכונדריה מתרחשת בקרב נשים וגברים בשכיחות שווה ויכולה לפרוץ כמעט בכל גיל, למרות שהגיל הנפוץ ביותר להתפרצות המחלה הוא הבגרות המוקדמת. היפוכונדריה נחשבת להפרעה עיקשת אם לא מטפלים בה, למרות שמידת חומרת ההפרעה יכולה להשתנות עם הזמן. אנשים הסובלים מהיפוכונדריה פעמים רבות סובלים גם מהפרעות מצב-רוח, מהפרעות פאניקה, או מסוגים שונים של הפרעות סימפטומים סומטיים. זאת אחת מן הסיבות שבגללן היפוכונדריה אינה נבדלת מהפרעות סימפטומים סומטיים אחרות ב
DSM 5.

Question 4

תכונות מזדמנות/ לא פורמליות

Answer 4

הידע שלנו לגבי גורמים ותכונות לא פורמליות המעורבים בהפרעת סימפטומים סומטיים, כולל היפוכונדריה, הוא יחסית מועט. דבר זה נכון במיוחד, כאשר משווים אותו להפרעות מצב-רוח והפרעות חרדה. כיום, פרספקטיבות קוגניטיביות-התנהגותיות על היפוכונדריה הן כנראה המקובלות והנרחבות ביותר. גישות אלו מחזיקות בדעה מרכזית ומוצקה שמדובר בהפרעה של הקוגניציה והתפיסה. רבים סוברים כי התכונה המגדירה של הסינדרום היא פירוש מוטעה של תחושות גופניות, אך מנקודת מבטן של הגישות הקוגניטיביות-התנהגותיות פרשנויות מוטעות אלו משחקות גם בתפקיד מזדמן ולא פורמלי. במחקר מאמינים כי החולים תופסים את הסימפטומים שלהם כיותר מסוכנים מאשר כפי שהם בפועל ושופטים מחלה מסוימת כבעלת סבירות גבוהה יותר, או כיותר מסוכנת, מאשר כפי שהיא באמת. לאחר שהם מפרשים שלא כהלכה סימפטום, החולים נוטים לחפש אחר הוכחות שיאשררו את אמונתם וכן נוטים להפריך או לבטל עדויות לכך שהם בבריאות תקינה. למעשה, הם מאמינים שלהיות בריא משמעו להיות נטול מסימפטומים לחלוטין. כמו כן, החולים תופסים את הסבירות שיהיו מסוגלים להתמודד עם מחלה כנמוכה באופן קיצוני ורואים את עצמם כחלשים וחסרי יכולת לסבול מאמץ גופני או התעמלות. כל אלו נוטים ליצור מעגל זדוני שבו החרדה של ההיפוכונדר ממחלה או מסימפטומים, גורמת לסימפטומים פסיכולוגים של חרדה ואלו מספקים תמריץ נוסף לשכנועם העצמי שהם אכן סובלים מחולי כלשהו.
ברסקי ועמיתיו, מצאו שהמטופלים שלהם הסובלים מהיפוכונדריה דיווחו על הרבה מחלות שסבלו מהן בילדותם ועל החמצת לימודים בבית הספר בשל התחלואות. אנשים עם היפוכונדריה נוטים גם להיות אנשים שנחשפו לכמות רבה של מחלות במשפחתם במהלך התבגרותם, דבר שייתכן וייצר זיכרונות חזקים בהם מישהו היה חולה או היה מצוי בכאב ואף גרם להם להכיר ברווחים המשניים שאדם חולה עשוי לעתים ליהנות מהם בשל מחלתו.

מעניין, כי מחקר אחד שחקר בשנית מטופלים עם היפוכונדריה לאחר 4-5 שנים מצא כי אלו שחזרו למצבם הקודם (נעשו פחות היפוכונדרים) קיבלו באופן משמעותי יותר מחלות (אמתיות) וסיבוכים רפואיים לעומת המטופלים שלא חוו נסיגה במחלתם (נשארו היפוכונדרים כפי שהיו קודם). במילים אחרות, נראה כי נטיות היפוכונדריות פחתו עקב התרחשות של מחלות רציניות.

Question 5

Somatization Disorder

Answer 5

הדיאגנוזה ב
DSM 4
להפרעת הסומטיזציה (מכונה בעברית גם תסמונת בריקט) היא הפרעה נוספת שכעת הוכללה תחת הקטגוריה הרחבה של הפרעת הסימפטומים הסומטיים ב
DSM 5
. הפרעת הסומטיזציה מאופיינת על ידי תלונות פיזיות רבות ושונות. כדי לקבל את הדיאגנוזה ההפרעה חייבת להתחיל בגיל 30 ולהימשך לאורך מספר שנים כשלא ניתן להסבירה על ידי הימצאותה של מחלה בריאותית או פציעה פיזית. כמו כן, ההפרעה צריכה לגרום לאדם להיות מופנה לטיפול רפואי או לפגיעה משמעותית בתפקוד. באופן הקריטריון ב
DSM 4
הצריך שהמטופל ידווח על מספר רב של סימפטומים בטווח רחב של תחומים (למשל, 4 סימפטומים של כאב, 2 סימפטומים גסטרולוגיים, סימפטום אחד שקשור בתפקוד מיני וסימפטום שקשור בבעיה נוירולוגית). למרות זאת, על מנת להיחשב כבעל הפרעת סומטיזציה המטופל היה צריך לחוות 8 מתוך 33 סימפטומים מסוימים. עם הזמן, האופי השרירותי של הקריטריונים לאבחון ההפרעה נעשה ברור יותר ויותר ודיאגנוזה פורמלית לאבחון ההפרעה החלה להתגבש על ידי חוקרים וקלינאים רבים. לאחר תביעות משפטיות, ב
DSM 5
סכום הסימפטומים הארוך והמורכב כבר אינו תקף והפרעת הסומטיזציה כעת נחשבת לעוד אחת מני גרסאות רבות של הפרעת הסימפטומים הסומטיים.

Question 6

דמוגרפיה, קו-מורבידיות ומסלול ההפרעה

Answer 6

הפרעת הסומטיזציה בדרך כלל מתחילה בגיל ההתבגרות ושכיחה פי 3-10 בקרב נשים מאשר בקרב גברים. כמו כן, ההפרעה נוטה להתרחש בקרב אנשים בעלי פחות השכלה ובמצב סוציו-אקונומי נמוך. מעריכים כי השכיחות לאורך החיים היא כ0.2-2% בקרב נשים ופחות מ0.2% בקרב גברים. הפרעת הסומטיזציה מופיעה בשכיחות גבוהה יחד עם כמה הפרעות אחרות ביניהן דיכאון מאז’ורי, הפרעות פאניקה, הפרעות פוביה והפרעת חרדה כללית. זו נחשבת להיות הפרעה יחסית כרונית עם פרוגנוזה לא מבטיחה, למרות שלעתים ההפרעה נעלמת באופן ספונטני.

Question 7

תכונות מזדמנות בהפרעת סומטיזציה

Answer 7

כיום מאמינים כי אנשים עם הפרעת סומטיזציה מתייחסים ומפנים קשב באופן סלקטיבי, וכן מראים הגדלה תפיסתית של תחושות גופניות. בדומה למטופלים הסובלים מהיפוכונדריה, הם נוטים לנהוג בקטסטרופליות כלפי תלונות גופניות מינוריות ושוליות (ורואים בהם סימן למחלה גופנית רצינית) וכן נוטים לחשוב על עצמם כחלשים מבינה פיזית או כחסרי יכולת לסבול סטרס או פעילות גופנית.

קריטריונים להפרעת סומטיזציה על פי DSM 5:
1. אחד או יותר סימפטומים סומטיים שגורמים למצוקה או נגרמים כתוצאה מפגיעה משמעותית בתפקוד היומיומי של האדם.

2. מחשבות, רגשות והתנהגויות מוגזמות ועודפות הקשורות לסימפטומים הסומטיים או קשורות לדאגות אודות המצב הבריאותי כפי שיודגם בסעיפים הבאים:
   א. מחשבות לא פרופורציונאליות ועיקשות של האדם לגבי חומרת הסימפטומים שהוא חווה.
   ב. רמות גבוהות של חרדה באופן עיקש ומתמשך, לגבי מצב בריאותי או הסימפטומים הסומטיים.
   ג. זמן ואנרגיה מוגזמים המשוקעים בסימפטומים הללו או בדאגות לגבי המצב הבריאותי.
3. למרות שאף סימפטום סומטי מסוים עשוי לא להיות נוכח תמיד, המצב של בעל סימפטומים כלשהם עיקש ותמידי (באופן טיפוסי לאורך יותר מ6 חודשים).

Question 8

טיפול בהפרעת סומטיזציה

Answer 8

הפרעת הסומטיזציה נחשבה במשך שנים רבות להפרעה שקשה עד מאד לטפל בה ומטפלים רבים חשו אכזבה, אי-בהירות ותסכול כשניסו לטפל באנשים עם הפרעה זו. עם זאת, במהלך 15 השנים האחרונות, חלק מהמחקר הטיפולי החל להציע שסוג מסוים של טיפול תרופתי בשילוב עם טיפול קוגניטיבי-התנהגותי עשוי להיות מועיל. בעזרת גילוי זה הציעו שרופאים כלליים ילמדו כיצד לטפל במטופלים עם הפרעת סומטיזציה וכך יסייעו להם לנהל את מחלתם וכן כך יחושו פחות מתוסכלים מהם. טיפול בעל יעילות מתונה, כולל מפגשים של המטופל עם אותו הרופא בכל פגישה. הRופא יקיים אינטגרציה עם המטופל ויהיה אחראי על הטיפול בו על ידי פגישות קבועות עימו (ועל ידי כך יוכל לנסות לצפות את הופעתן של בעיות נוספות) ועל ידי עריכת בדיקות פיזיות למטופל הממוקדות בתלונות החדשות שלו (ועל ידי כך לקבל את הסימפטומים של המטופל כתקפים). עם זאת, באותו הזמן הרופא יימנע מעריכת מבחני דיאגנוזה בלתי הכרחיים ויעשה שימוש מינימלי בתרופות או בטיפולים אחרים. מספר מחקרים, מצאו שמטופלים שעברו סוג טיפול שכזה הראו ירידה ניכרת בהוצאות בריאותיות לאורך מספר חודשים עוקבים ואף לעתים הראו שיפור בתפקוד גופני (למרות שלא בהכרח הראו שיפור במצוקה פסיכולוגית). סוג הטיפול התרופתי יכול להיות אף יותר יעיל כשמשולב עם הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי המתמקד בקידום התנהגות נאותה ומתאימה, כדוגמת התמודדות טובה יותר והתאמות אישיותיות, ולעודד את המטופל לחדול מהתנהגויות שאינן אדטיביות כדוגמת התנהגות של חולי או עיסוק יתר בסימפטומים גופניים.

Question 9

הפרעת כאב Pain Disorder

Answer 9

הדיאגנוזה השלישית ש
DSM4
הכליל בתוך קטגוריה של הפרעת הסימפטומים הסומטיים היא הפרעת כאב. הפרעת כאב מאופיינת בכאב עיקש ורציני באחד או יותר מאזורי גוף שלא נוצר בכוונה או שהאדם מזייפו. למרות שייתכן ומצב בריאותי כלשהו גרם או תרם להיווצרות הכאב, משערים כי גורמים פסיכולוגים משחקים תפקיד חשוב בקיומו. ואכן גורמים פסיכולוגים משחקים תפקיד בכל דפוסי וצורות הכאב. הפרעת הכאב עשויה להיות אקוטית (נמשכת פחות מ6 חודשים) או כרונית (נמשכת מעל 6 חודשים). כאשר עובדים עם חולים הסובלים מהפרעת כאב, חשוב לזכור שהכאב שנחווה אמיתי מאד ויכול להיות מייסר כמו כאב המגיע מפציעות. בנוסף, חשוב לציין שכאב הינו תמיד, לפחות בחלקו, חוויה סובייקטיבית פרטית שיכולה להיות מזוהה באובייקטיביות על ידי אחרים.

השכיחות של הפרעת הכאב באוכלוסייה הכללית אינה ידועה. היא בהחלט די נפוצה בקרב מטופלים של מרפאות כאב. היא מאובחנת בתדירות גבוהה יותר בקרב נשים, מאשר בקרב גברים ומופיעה פעמים רבות עם הפרעות מצב-רוח או חרדה, שעשויות להופיע לפני הפרעת הכאב או בעקבותיה (כלומר, יופיעו כתוצאה מהפרעת הכאב). אנשים הסובלים מהפרעת כאב, פעמים רבות אינם יכולים לעבוד (הם לפעמים מנסים לקבל הכרה של נכה) ואינם יכולים לבצע פעילויות יומיומיות אחרות. כתוצאה מחוסר הפעילות שלהם (כולל הימנעות מפעילות גופנית) ומבידודם החברתי, הם עלולים להידרדר לדיכאון ולאובדן כוחם הפיזי והסבילות שלהם. העייפות ואובדן הכוח הפיזי הללו יכולים להחמיר את הכאב שהם חווים במעין מעגל אכזרי. זאת ועוד, הרכיב ההתנהגותי של הכאב הינו די חשיל במובן שהוא יכול לגדול כשהוא מתוגבר ומקבל חיזוקים על ידי תשומת לב, סימפטיה או הימנעות מפעילות לא תגמלת. לבסוף, יש ראיות המציעות שאנשים בעלי נטייה לראות באופן קטסטרופלי את המשמעות והאפקט של כאב, עשויים להיות אותם האנשים בעלי הסבירות הגבוהה לפתח מצב של כאב כרוני.

Question 10

טיפול בהפרעת הכאב

Answer 10

ייתכן שמשום שמדובר בהפרעה פחות מורכבת ורבת-פנים, לעומת הפרעת הסומטיזציה, בדרך כלל קל יותר לטפל בהפרעת הכאב. ואכן, נעשה שימוש נרחב בטכניקות טיפול קוגניטיבי-התנהגותי הן בהפרעות כאב פיזיות והן בהפרעות כאב פסיכולוגיות. תוכניות טיפול לרוב כוללות אימון הירגעות, תמיכה ותיקוף שהכאב הוא אמיתי, לוח זמנים יומי ובו פעילויות יומיומיות שונות, הבנייה מחודשת של קוגניציות ותגבור של התנהגויות “היעדר כאב”
(“no-pain” behaviors).
מטופלים שמקבלים טיפול שכזה נוטים להראות הפחתה משמעותית בסימני מצוקה ובחוסר יכולת
(disabilities),
למרות שהשינויים בעוצמת הכאב שהם חווים נוטים להיות קטנים יותר בשיעורם. בנוסף, תרופות אנטי-דיכאוניות (בייחוד התרופות הטריציקליות) וחלק מהתרופות ממשפחת
SSRI
נמצאו כמפחיתות את עוצמת הכאב באופן שהינו בלתי-תלוי בהשפעות שיש לתרופות על מצב-הרוח.

Question 11

Illness Anxiety Disorder

Answer 11

הפרעת חרדת המחלה היא הפרעה חדשה ב
DSM 5.
בהפרעה המאובחנת החדשה הזו, אנשים סובלים מרמות גבוהות של חרדה לגבי פיתוח של מחלה רצינית. החרדה הזו מפריעה לתפקודם וגורמת לייסורים, אך יש בה מעט מאד (וברמה מתונה) סימפטומים סומטיים.
מעריכים כי בערך 25% מהאנשים שהיו מאובחנים עם היפוכונדריה ב
DSM 4
יאובחנו עם הפרעת חרדת המחלה ב
DSM 5.
קריטריונים להפרעת חרדת המחלה על פי
DSM 5:
1. להיות מועסק במחשבה של לחלות או להידבק במחלה רצינית.
2. הסימפטומים הסומטיים לא נוכחים/ קיימים , או אם קיימים הינם מתונים במידת עוצמתם. אם ליקוי רפואי נוסף קיים או שיש סכנה שהאדם יפתח ליקוי בריאותי (כגון, קיימת היסטוריה משפחתית של מחלות), העיסוק המתמשך בפחד מפני המחלה מוכרח להיות חמור וחסר פרופורציות באופן מובהק.
3. לאדם ישנן רמות גבוהות של חרדה בנוגע לבריאותו והוא בקלות מובהל לגבי מצבו הבריאותי.
4. האדם מבצע התנהגויות הקשורות לבריאותו באופן מופרז (למשל, בודק באופן רפטטיבי את גופו בכדי למצוא סימני מחלה) או מפגין הימנעות בלתי מסתגלת (נמנע מפגישות עם הרופא או בתי חולים).
5. האדם מוטרד ממושכות ממחלה, לכל הפחות במשך 6 חודשים, אולם המחלה הספציפית ממנה האדם חושש עושיה להתחלף רבות במהלך תקופת הזמן הזו.
6. המחלה שנקשרת לדאגות שאינן מניחות את הדעת אינה ניתנת להסבר טוב יותר על ידי הפרעה נפשית אחרת, כדוגמת- הפרעת סימפטומים סומטיים, הפרעת פאניקה, הפרעת חרדה כללית,
body dysmorphic disorder,
או הפרעת דלוזיות מסוג סומטי.

Question 12

Conversion Disorder:

Functional Neurological Symptom Disorder

Answer 12

הפרעת ההמרה
(conversion)
נחשבת לאחת מן ההפרעות המסקרנות והמסובכות בפסיכולוגיה, ועדיין יש לנו הרבה ללמוד אודותיה. ההפרעה מערבת דפוס סימפטומים או אפקטים הנגרעים מתוכם המשפיעים על החושים או על ההתנהגות המוטורית, דבר המציע שהמטופל סובל מליקוי נוירולוגי או בריאותי. אולם, לאחר בדיקות רפואיות יסודיות, מתברר כי דפוס הסימפטומים לא יכול להיות מוסבר במלואו על ידי ליקוי בריאותי מוכר. כמה מן הדוגמאות הטיפוסיות להפרעה כוללות- שיתוק חלקי, עיוורון, חירשות או
pseud- seizures
(פסאודו-התקפים). בהפרעה זו האדם לא מייצר בכוונה או מזייף את הסימפטומים, אלא שגורמים פסיכולוגיים נשפטים כשמשחקים תפקיד חשוב בהיווצרותה. זאת משום, שהסימפטומים לרוב מתחילים או מחמירים בעקבות קונפליקטים או סטרסורים רגשיים או בינאישיים שקדמו להם.
תצפיות מוקדמות, עוד מתקופתו של פרויד, מציעות כי רוב האנשים עם הפרעת המרה הראו מעט מאד מהחרדה והפחד שהיינו מצפים לראות באדם שנעשה משותק או איבד את יכולת ראייתו. היעדר הדאגה הזאת למראית עין (הידועה בשם
the beautiful indifference)
באופן שבו המטופל מתאר מה השתבש אצלו, נחשב במשך זמן רב לקריטריון דיאגנוסטי חשוב להפרעת המרה. יחד עם זאת, מחקר קפדני שנעשה בהמשך מראה ש”האדישות היפה” הזו למעשה מתרחשת רק בקרב 20% מהמטופלים עם הפרעת המרה, כך שהקריטריון הוצא מהגרסאות המאוחרות של ה
DSM.
המונח
conversion disorder
הינו יחסית מאוחר. מבחינה היסטורית, מדובר באחת ההפרעות שקובצו יחד תחת המונח
hysteria
(היסטריה). פרויד השתמש במינוח
conversion hysteria
להפרעות אלו (שהיו מאד שכיחות בקליניקה שלו באותם הימים) משום שהוא האמין שהסימפטומים היוו ביטוי של אנרגיה מינית מודחקת- שהיא למעשה הקונפליקט הבלתי מודע שאדם חש כלפי תשוקותיו המיניות המודחקות. לדעת פרויד, החרדה המודחקת מאיימת להפוך למודעת, כך שבאופן בלתי מודע היא מומרת
(converted)
להפרעה גופנית ועל ידי כך מאפשרת לאדם להימנע מהתמודדות עם הקונפליקט. לדוגמה, רגשות האשם של מישהו לגבי תשוקתו לאונן עשויות להיפתר על ידי פיתוח יד משותקת. השיתוק לא נעשה באופן מודע, כמובן, והאדם אינו מודע למקור או למשמעות של הסימפטום הפיזי. פרויד גם חשב שההפחתה בחרדה ובקונפליקט התוך-נפשי היה ה”רווח הראשי” שמשמר את המצב הבריאותי הלקוי, אך הוא ציין שלמטופל היו פעמים רבות הרבה מקורות של “רווח משני”, כגון רכישת סימפטיה ותשומת לב מאהוביו. למנסחי
DSM 5
היו הצעות רבות לגבי שינוי שם ההפרעה (למשל להפרעה פסיכוגנית, פונקציונלית ודיסאסוציאטיבית). לבסוף, גישה שמרנית ננקטה והמונח
conversion disorder
נשמר, למרות שאחריו הוסיפו מאמר מוסגר:
“Functional neurological symptom disorder”.

Question 13

זרזים, נסיבות, בריחה ורווחים משניים

Answer 13

למרות שההפרעה עדיין מכונה הפרעת ההמרה, הסימפטומים הגופניים הם שנחשבים לסימפטומים המשרתים את הפונקציה של “תירוץ” מתקבל על הדעת, המאפשר לאדם לברוח או להימנע ממצבים מעוררי לחץ מבלי לקחת אחריות על כך שהוא עושה זאת. באופן טיפוסי, חושבים כי לרוב האדם ראשית חווה אירוע טראומטי שמדרבן את התשוקה לברוח מהמצב הלא נעים. יתר על כן, למרות שמצב החולי או השיתוק מקובל ונסלח יותר מבחינה חברתית, זה נכון רק אם המוטיבציה של האדם לעשות זאת היא בלתי-מודעת.

לפיכך, במונחים עכשוויים הרווח הראשי של סימפטומים של הפרעת ההמרה הוא בריחה מתמשכת או הימנעות ממצב מלחיץ. היות וכל זה בלתי מודע (האדם אינו רואה כל קשר בין הסימפטומים לבין הסטרסור), הסימפטומים נעלמים רק אם המצב המלחיץ נפתר או נעלם. באופן מקורב, המונח רווח משני, שבמקורו התייחס לרווחים שהסימפטומים מעניקים מעבר ל”רווח הראשי” של נטרול קונפליקט אינטרוספקטיבי, נשמר גם כן. באופן כללי, משתמשים במונח כדי להתייחס לכל נסיבות “חיצוניות” כמו תשומת לב מאנשים קרובים או פיצוי כספי שיחזקו ויתגברו את תחזוקת המוגבלות/נכות.

מחקר אחד השווה את תדירותם של אירועי חיים מעוררי לחץ בעברם הקרוב של מטופלים הסובלים מהפרעת ההמרה ומטופלים הסובלים משליטה מדוכאת ולא מצא הבדל בתדירות ביניהם. זאת ועוד, ככל שההשפעה השלילית של אירועי החיים המלחיצים הקודמים גדולה, כך הסימפטומים של הפרעת ההמרה נעשים חמורים. מחקר נוסף, בחן את רמותיו של סמן נוירו-ביולוגי לסטרס (רמות נמוכות של גורם נוירו-טרופי הנובע מהמוח) בקרב נבדקים הסובלים מהפרעת ההמרה בהשוואה לנבדקים הסובלים מדיכאון מז’ורי ולנבדקי ביקורת בריאים. הן הנבדקים הסובלים מדיכאון מז’ורי והן הנבדקים הסובלים מהפרעת ההמרה הראו רמות פחותות של סמן זה בהשוואה לנבדקי הביקורת הבריאים. ממצא זה מספק תמיכה לתיאוריה כי קיים קשר בין סטרס לבין התפרצות הפרעת ההמרה.

קריטריונים להפרעת ההמרה על פי
DSM 5:
1. סימפטום אחד או יותר של שינוי רצוני של תפקוד מוטורי או סנסורי
(altered voluntary motor or sensory function).
2. ממצאים קלינים מספקים ראיות לחוסר התאמה בין הסימפטומים ומזהים ליקויים רפואיים ונוירולוגיים.
3. לא ניתן להסביר טוב יותר את הסימפטום או החסר
(deficit)
על ידי הפרעה פיזית או נפשית אחרת.
4. הסימפטום או החסר
(deficit)
גורם למצוקה קלינית משמעותית או לפגיעה משמעותית בתפקוד חברתי, תעסוקתי או בכל תחום חשוב אחר של תפקוד או למצב שמחייב הערכה והתערבות רפואית.

Question 14

הצטמצמות השכיחות ותכונות דמוגרפיות

Answer 14

בעבר, הפרעות המרה היו יחסית שכיחות בקרב חיים אזרחיים ובמיוחד בקרב חיים צבאיים. במהלך מלחמת העולם הראשונה, הפרעת ההמרה הייתה הסינדרום הפסיכיאטרי הנפוץ ביותר בקרב חיילים; ההפרעה גם הייתה יחסית נפוצה במהלך מלחמת העולם השנייה. הפרעת ההמרה התרחשה, באופן טיפוסי, עקב תנאי לוחמה מלחיצים מאד וכללה גברים שבתנאים אחרים היו נחשבים ליציבים נפשית. באופן זה, סימפטומים של הפרעת ההמרה- כדוגמת שיתוק של הרגליים, איפשרו לחייל להימנע מחרדה העולה בסיטואציות של לוחמה מבלי לקבל את תווית ה’פחדן’ או לעמוד למשפט בבית-דין צבאי.

הפרעות המרה מצויות בערך ב50% מהאנשים המופנים לטיפול במרפאות נוירולוגיות. בשכיחות באוכלוסייה הכללית אינה ידועה, אך אפילו ההערכה הגבוהה ביותר הייתה בסביבות 0.005%. באופן מעניין, השכיחות ההולכת ומצטמצמת הזו של הפרעת ההמרה נדמית כקשורה מאד לגדילה שחלה בידע של העולם המודרני לגבי ליקויים רפואיים ופסיכולוגיים: הפרעת ההמרה כנראה מאבדת מהפונקציה ההגנתית שלה אם ניתן להראות בקלות היעדר של בסיס רפואי לסימפטומים שמופיעים בעקבותיה. כאשר ההפרעה מתרחשת כיום, סביר כי תתרחש בקרב אנשים כפריים ממעגלים סוציו-אקונומיים נמוכים שאינם מתקדמים מבחינה רפואית. לדוגמה, התפרצות יוצאת דופן להפליא של מספר מקרי הפרעות המרה רציניות, הכוללות חולשות מוטוריות רציניות וסימפטומים מיושנים, דווחה בקרב ילדות בנות 9-13 המתגוררות בקהילה אמישית (אמיש= כת נוצרית פרוטסטנטית) קטנה, ענייה וכפרית. כל אחת מהילדות הללו חוותה מספר של סטרסורים פסיכולוגית רציניים כולל בעיות התנהגות, משפחות בעלות דינאמיקה לא תפקודית ולחץ קהילתי משמעותי ממשבר רציני של הכנסייה המקומית. למזלן, לאחר שהורי הילדות הללו קיבלו הנחייה וידע לגבי טבע ההפרעה והסימפטומים וקיבלו הכוונה וייעוץ להישאר קרובים לרופא מסוים, להפחית ככל הניתן סטרס ולהימנע מחיזוק “תפקיד החולה”, 4 מתוך 5 הבנות הראו שיפור משמעותי במשך שלושת החודשים לאחר מכן. במקרה של הילדה החמישית, המשפחה סירבה להכיר ברכיב הפסיכולוגי של מחלתה, והמשיכה להחזיק באמונה שהסימפטומים נגרמו על ידי טפיל.

הפרעת ההמרה מופיעה פי 2-3 יותר בקרב נשים מאשר גברים. היא עשויה לפרוץ ולהתפתח בכל גיל שהוא, אך לרוב מופיעה בין גיל ההתבגרות לבין הבגרות הצעירה. באופן כללי יש ההפרעה מתפרצת במהירות, לאחר אירוע מלחיץ באופן משמעותי, ופעמים רבות נפתרת תוך כשבועיים אם האירוע המלחיץ נעלם, למרות שפעמים רבות היא חוזרת ונשנית. עם זאת, במקרים רבים אחרים יש להפרעה מהלך כרוני יותר. בדומה למרבית ההפרעות בעלות סימפטומים סומטיים, הפרעת ההמרה מופיעה יחד עם הפרעות אחרות, במיוחד דיכאון מז’ורי, הפרעות חרדה, וסוגים שונים של הפרעות סימפטומים סומטיים או ליקויים דיסאסוציאטיביים.

Question 15

טווח הסימפטומים של הפרעת ההמרה

Answer 15

טווח הסימפטומים של הפרעת ההמרה מגוון כמעט כמו זה של מחלות פיזיולוגיות. בתיאור התמונה הקלינית של הפרעת ההמרה מועיל לחשוב במונחים של ארבע קטגוריות של סימפטומים:

1. סנסוריים
2. מוטוריים
3. התקפים
4. תצוגה מעורבת של כל שלושת הקטגוריות הראשונות.

סימפטומים סנסוריים
הפרעת ההמרה יכולה לערב כמעט כל אפנות סנסורית ויכולה פעמים רבות להיות מאובחנת כהפרעת המרה משום שסימפטומים באזור הפגוע אינם מתואמים עם הידע האנטומי שלנו על איך שהמסלולים הסנסוריים פועלים. כיום, הסימפטומים או החסרים הסומטיים לרוב יופיעו במערכת הראייה (בייחוד עיוורון וראיית מנהרה), במערכת השמע (בייחוד חירשות) או ברגישות לתחושה ולמגע (בייחוד תחושת אלחוש). במצב של אלחוש/ אנסתזיה האדם מאבד את התחושה בחלק מסוים של גופו. תחושת האלחוש הנפוצה ביותר מכונה glove anesthesia ובה האדם אינו יכול לחוש דבר בידו בחלק שבו כפפות נלבשות, למרות שאיבוד תחושה באיזור זה לרוב אינו הגיוני או מובן מבחינה אנטומית רפואית.
בהפרעת ההמרה בה האדם סובל מעיוורון, החולה מדווח שהוא אינו יכול לראות ואף על פי כן הוא פעמים רבות עשוי להצליח לנווט את דרכו בחדר מבלי להיתקל ברהיטים או באובייקטים אחרים בחלל. בהפרעת ההמרה בה האדם סובל מחירשות, החולה מדווח על כך שאינו יכול לשמוע ועם זאת מפנה את ראשו לכיוון הנכון כשקוראים בשמו הפרטי. תצפיות שכאלו מובילות לשאלה ברורה: בעיוורון המרתי (כמו בחירשות המרתית), האם האנשים חולים באמת ואינם מסוגלים לראות (או לשמוע), או שמא המידע הסנסורי מתקבל אך מסונן מהמודעות? באופן כללי, הממצאים בתחום תומכים ברעיון שמידע סנסורי נרשם אך באופן כלשהו מסונן מהכרה מודעת ומפורשת (קרי מתפיסה מפורשת).
סימפטומים מוטוריים

גם תגובות של המרה מוטורית מחסות טווח רחב של סימפטומים. לדוגמה, שיתוק הנגרם כתוצאה מהפרעת ההמרה (=שיתוק המרתי) לרוב מוגבל לגף אחת כדוגמת הזרוע או הרגל, ואיבוד התפקוד באזור בדרך כלל הינו סלקטיבי לתפקודים מסוימים. למשל, אדם עשוי לא להיות מסוגל לכתוב בידו אך יצליח להשתמש באותם השרירים כדי להתגרד, או שאדם עשוי לא להיות מסוגל ללכת מרבית הזמן אך יצליח ללכת במקרה חירום, כמו בעת שריפה, בו עליו להימלט כדי להציל את עצמו. הליקוי ההמרתי הנפוץ ביותר בכל הנוגע ליכולת הדיבור הוא
aphonia
(משמעות המילה בעברית היא אובדן הקול בעקבות פגיעה במיתרי הקול). ב
aphonia
האדם מסוגל לדבר רק בלחישה, למרות שהוא יכול לרוב להשתעל באופן נורמטיבי ובקולו הרגיל (בשיתוק אורגני ואמיתי של מיתרי הקול הן השיעול והן הדיבור נפגעים). סימפטום מוטורי נפוץ נוסף, המכונה
Globus hystericus,
הוא קושי בבליעה או בתחושה של גוש
(lump)
בגרון.
התקפים

התקפים הנגרמים כתוצאה מהפרעת ההמרה (=התקפים המרתיים), צורה נפוצה נוספת של סימפטומים המרתיים, מערבים התקפים מדומים
(pseudo seizures)
שנדמים כמו התקפים אפילפטים במובנים מסוימים, אך ניתן להבחינם מהתקפים אפילפטיים ביתר קלות באמצעות מיכשור רפואי מודרני. לדוגמה, מטופלים עם התקפים מדומים לא מראים אבנורמליות ב
EEG
ולא מראים בילבול או אובדן זיכרון לאחר ההתקף, כפי שמטופלים עם התקפים אפליפטיים אמיתיים מראים. זאת ועוד, חולים עם התקפים המרתיים פעמים רבות מראים חבטות והלקאות חמורות בסמוך לזמן העיוותים, התנהגויות שאינן נצפות בקרב אנשים עם התקפים אמיתיים, ולעתים נדירות הם פוצעים את עצמם בנפילות, או באובדן שליטה על תפקודי המעי או שלפוחית השתן שלהם, דבר שחולים עם התקפים אמיתיים עושים פעמים רבות.

Question 16

סוגיות חשובות באבחון הפרעת המרה

Answer 16

היות והסימפטומים של הפרעת ההמרה מדמים מגוון של ליקויים בריאותיים, אבחון מדוייק עשוי להיות קשה ביותר. זה חשוב ביותר שאדם עם חשד לסימפטומים של הפרעת ההמרה יקבל בדיקה רפואית ונוירולוגית יסודית. עם זאת, לרוע המזל אבחון מוטעה עדיין יכול להתרחש. אף על פי כן, ככל שבדיקות רפואיות (בייחוד הדמייה מוחית) נעשות משוכללות ומתוחכמות יותר ויותר, שיעור האבחון המוטעה ירד באופן משמעותי מבעבר.

להלן מספר קריטריונים נפוצים נוספים שנועדו גם הם להבדיל בין הפרעת ההמרה לבין הפרעות נוירולוגיות אמיתיות:

1. חוסר היכולת ההולכת ונשנית של אבנורמליות התפקודית להיות מתואמת עם סימפטומים של מחלה או הפרעה ספציפית מדומה. לדוגמה, אטרופיה, איבוד מועט, או לא כלל של תפקוד בגפה ה”משותקת” מתרחשת בשיתוק המרתי, למעט מקרים נדירים.
2. הטבע הסלקטיבי של האבנורמליות התפקודית. כאמור, בעיוורון המרתי האדם הפגוע לרוב לא נתקל באנשים ובאובייקטים בסביבתו, וניתן לעשות שימוש שרירים “משותקים” לפעילויות מסוימות ולא לאחרות.
3. תחת מצב היפנוטי או נרקוטי (מצב דמוי שינה המופיע בעקבות נטילת תרופות מסוימות), הסימפטומים לרוב נעלמים, עוברים לאזור אחר או מופחתים על פי הוראת המהפנט המטפל. בדומה לכך, חולה שיעירו אותו בפתאומיות משינה עמוקה יהיה מסוגל להשתמש בגפה ה”משותקת”.

Question 17

טיפול בConversion Disorder

Answer 17

הידע שלנו לגבי צורת הטיפול הטובה ביותר להפרעת ההמרה מוגבל היות ונערכו מעט מחקרים מבוקרים היטב בתחום. יחד עם זאת, ידוע כי חלק מן המטופלים המאושפזים עם סימפטומים מוטוריים המרתיים טופלו בהצלחה באמצעות גישות התנהגותיות בהן ניתנות למטופלים משימות ופעילויות שונות שעליהם לבצע במטרה להגביר תנועתיות או הליכה, ולאחר מכן ניתנים תמריצים (כגון פרסים או רכישת זכויות כלשהן) כשהמטופלים מראים שיפור. כל חיזוק של התנהגויות של אבנורמליות מוטורית נעלם במטרה לחסל מקורות של רווחים משניים. במחקר אחד בו בחנו את סוג הטיפול הזה בקרב 10 מטופלים, כולם השיבו לעצמם את היכולת לנוע וללכת תוך בממוצע 12 יום, וב7 מתוך 9 המטופלים שהיו זמינים למעקב חוזר כעבור שנתיים ההשתפרות נשמרה. בנוסף, לפחות מחקר אחד השתמש בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי כדי לטפל בהצלחה בהתקפים פסיכוגנים. חלק מהמחקרים השתמשו בטיפול היפנוטי בשילוב עם טיפולים לפתירת בעיות, ויש המציעים שהיפנוזה, או הוספת היפנוזה לטכניקות טיפול אחרות, יכולה להיות יעילה.

Question 18

Factitious Disorder

Answer 18

הבחנות בין
Somatization, Pain Disorder ו-Conversion Disorder
לבין
Malingering and Factitious Disorder
כאמור, הזכרנו שה
DSM
מבחין בין
Malingering
לבין
Factitious Disorder
על בסיס המטרות העומדות מאחורי העמדות הפנים של האדם. הפרעת
Malingering
מאובחנת בתנאי שהאדם מפיק בכוונה או מגזים בצורה מוגזמת סימפטומים גופניים ומדורבן על ידי תמריצים חיצוניים כגון הימנעות מעבודה או קבלת פיצויים כספיים. לעומת זאת,
Factitious Disorder
מאובחנת אם האדם מפיק באופן מכוון סימפטומים פזייים או נפשיים, כשמטרתו היא לקבל או לשמר רווחים אישיים ש”תפקיד החולה” (אף לעבור אשפוז הולך וחוזר) עשוי לספק לו, כולל תשומת הלב והדאגה שהמשפחה והצוות הרפואי מספקים לו. בהפרעה זו, פעמים תכופות המטופלים משנים באופן חשאי את מצבם הפסיכולוגי- לדוגמה, על ידי נטילת סמים- במטרה לדמות מגוון של מחלות ממשיות. ואכן, מטופלים אלו עשויים להיות בסיכון גבוה לפציעות ומוות ולעתים אף נאלצים להתאשפז במוסד, להגנתם האישית.

בעבר צורות חמורות וכרוניות של
 Factitious Disorder 
עם סימפטומים פיזיים כונו
 "Munchausen's syndrome"
 כשהרעיון המרכזי היה שהאדם סבל מסוג כלשהו של "התמכרות לבתי חולים" או "סינדרום המטופל המקצועי".

לעתים, זה אפשרי להבחין בין הפרעת המרה (או הפרעת סימפטומים סומטיים אחרת) לבין
malingering
או “גילום תפקיד החולה” באופן פיקטיבי בביטחון רב. אנשים המעמידים פני חולה
(malingering:
הפרעה שאינה בעלת קריטריונים פורמלים לאבחון) ואנשים הסובלים מ
factitious disorder
לרוב מבצעים תרמיות והונאות על ידי זיוף סימפטומי מחלתם או מוגבלותם, דבר המשתקף רבות בהתנהגותם. בניגוד לכך, אנשים עם הפרעת ההמרה (בדומה לאנשים עם הפרעת סימפטומים סומטיים אחרת) לא מפיקים במודע את הסימפטומים שלהם, מרגישים כ”קורבנות לסימפטומים שלהם” ומלאי רצון לדון בסימפטומים עד לכדי פרטים מייסרים. כשמפנים את תשומת ליבם לחוסר עקביות בהתנהגותם, הם לרוב נעשים מבולבלים ומודאגים. הרווחים המשניים שהם עשויים לחוות הם תוצר לוואי של סימפטומי ההמרה עצמם ואינם קשורים בדרבון הסימפטומים. מן הצד השני, אנשים המזייפים סימפטומים נוטים להתגונן, להתחמק ולהראות חשדנות כשהם נשאלים על הסימפטומים שלהם; הם לרוב מסתייגים מהרעיון שיבדקו אותם ומדברים באיטיות על הסימפטומים שלהם מחשש שמא יחשפו את תרמיתם. כשמפנים את תשומת ליבם לחוסר עקביות בהתנהגותם, אנשים שמרמים בכוונת תחילה מיידית נעשים יותר מתגוננים. לפיכך, הפרעת ההמרה והתנהגות מכוונת של זיוף סימפטומי מחלות נחשבות לשני דפוסים מובחנים זה מזה.

Question 19

קריטריונים לFactitious Disorder על פי DSM 5:

Answer 19

. זיוף של סימנים או סימפטומים פיזיים ופסיכולוגיים, או כניסה לתפקיד של פצוע או חולה, המקשורים להונאה שניתן לזהותה.
2. האדם מציג את עצמו בפני אחרים כחולה, מוגבל או פצוע.
3. ההתנהגות מוליכה השולל ברורה אפילו בהיעדר תגמולים ורווחים חיצוניים ברורים לעין.
4. ההתנהגות אינה יכולה להיות מוסברת טוב יותר על ידי הפרעה נפשית אחרת, כגון
delusional disorder
או הפרעה פסיכוטית אחרת.

Question 20

העולם מסביבנו:

Answer 20

בואיראציה משונה של
 factitious disorder 
המכונה
 Factitious Disorder imposed on another 
האדם מחפש עזרה רפואית או מתייעץ עם מומחה בתחום רפואת הנפש מייצר בכוונה חולי פיזי או פסיכאטרי באדם אחר הנמצא תחת השגחתו (לרוב מדובר בילד). במקרה טיפוסי, אם מפנה את בתה/בנה לטיפול רפואי שהיא גרמה לו בעצמה במכוון, בטענה כי אין לה כל ידע לגבי איך החולי נוצר ומה אתחל אותו. כמובן, בריאותם של קורבנות אלו פעמים רבות נמצאת בסכנה כתוצאה מהתעללות ההורה והתערבותם של גורמי רווחה היא לעתים הכרחית. בכמעט 10% מהמקרים, דפוס טיפוסי זה של התעללות בילדים עלולה לגרום למוות של הילד.

ניתן להצביע על כך שמדובר בהפרעה זו כאשר ההצגה הקלינית של המטופל טיפוסית, כאשר תוצאות המעבדה אינן עקביות זו עם זה או עם המחלה המזוהה, או כאשר ישנם ביקורים תכופים ודחופים בצורה מוגזמת באותה המרפאה או בית החולים. אלו שביצעו את העבירה (שלרוב הינם בעלי ידע רפואי רחב) נוטים להתנגד נחרצות להתוודות על האמת, ומשוער כי שארוך הזמן הממוצע לאימות הדיאגנוזה הוא כ14 חודשים. אם האדם שביצע את העבירה חש שהצוות הרפואי חשדן כלפיו, הוא (או היא) עשויים לנתק בפתאומיות קשר עם המרפאה או בית החולים, רק כדי לשוב למרפאה אחרת ולהתחיל בה את כל התהליך מחדש. טכניקה אחת שנעשה בה שימוש בהצלחה רבה היא צילום וידיאו נסתר של האם והילד במהלך זמן האשפוז. במחקר אחד, 23 מתוך 41 מקרים חשודים נקבעו סופית כבעלי
Factitious Disorder imposed on another
וב56% מהמקרים הללו מעקב במצלמת וידיאו היה חיוני לדיאגנוזה.

Question 21

הפרעת דפרסונליזציה/ דריאליזציה

Answer 21

לפעמים תחושות של דפרסונליזציה הינם סימפטומים מוקדמים של מצבי התפרקות והתפתחות של מצב פסיכוטי. בכל מקרה, עזרה מקצועית להתמודדות במצבי לחץ מוקדמים והורדת החרדה יכולה לעזור. לרוע המזל, עדיין אין טיפול שבאופן ברור עוזר, לא טיפול באמצעות תרופות ולא פסיכותרפיה.

Question 22

Dissociative amnesia and dissociative fugue

Answer 22

הדפוס של אמנזיה דיסאסוציאטיבית ופוגה דיסאסוציאטיבית דומה לזה של הפרעת ההמרה, מלבד כך שבמקום להימנע מסיטואציות אברסיביות על ידי הפיכה לאדם מוגבל תפקודית, האדם באופן בלתי-מודע נמנע ממחשבות לגבי סיטואציות מסוימות, או במקרים קיצוניים, נמלט מסביבת חייו כולה. למרות זאת, אנשים החווים אמנזיה דיסאסוציאטיבית ופוגה דיסאסוציאטיבית לרוב עמדו בפני מצבים לא נעימים קיצוניים שמהם הם לא רואים אף דרך מקובלת להימלטות. לבסוף הסטרס נעשה בלתי נסבל הופך עד כי חלקים נרחבים מהאישיותם ומהזיכרון שלהם את האירועים הללו הופכים למודחקים.

Question 23

לקויות בזיכרון ובקוגניציות באמנזיה דיסאסוציאטיבית ובפוגה דיסאסוציאטיבית

Answer 23

הלקות הראשונית שאנשים אלו מראים היא בזיכרון אפיזודי או בזיכרון האוטוביוגרפי שלהם. ואכן, מספר מחקרים שעשו שימוש בטכניקות של הדמיות מוחיות מאשרים שכאשר אנשים עם אמנזיה דיסאסוציאטיבית מקבלים משימות הקשורות לזיכרון אוטוביוגרפי, הם מראים פעילות פחותה בחלק הטמפורלי ובחלק הפרונטלי הימיני של מוחם, בהשוואה לנבדקי ביקורת בריאים. במחקר עדכני הנערך על 9 מטופלים הסובלים מאמנזיה דיסאסוציאטיבית, בו מידע על הדמיות מוחיות היה זמין, החוקרים הסיקו כי קיימות עדויות לשינויים משמעותיים במוחם של אותם מטופלים, בעיקר אובדן התפקוד באזורים הפנימיים של ההמיספרה הימנית שלהם, שינויים הדומים לאלו שנצפו במוחם של מטופלים עם אובדן זיכרון אורגני.

יחד עם זאת, מקרים אחדים (חלקם בני כמעט מאה) הציעו שהזיכרון האמפליציטי (זיכרון מרומז) לרוב נותר תקין. לדוגמה, החוקרים ג’ונס ועמיתיו מצאו שמטופל עם אמנזיה חמורה לא הצליח לזכור את שמן של אשתו ובתו, אך כשנדרש לנחש אילו שמות יתאימו להן הוא הפיק את שמותיהן במדוייק. דוגמה נוספת, אדם שלא היה מסוגל לאחזר אף פיסת מידע אוטוביוגרפי, ידע לחייג את מספר הטלפון של אמו, דבר שגרם לה לזהות אותו. במקרה מעניין במיוחד של פוגה דיסאסוציאטיבית, גליסקי ועמיתיו תיארו אדם גרמני שבא לעבוד בארה״ב מספר חודשים לפני שעבר אירוע טראומטי בו נשדד ונורה. לאחר הטראומה, הוא שוטט ברחובות לא מוכרים לזמן לא ידוע. לבסוף, הוא הגיע למוטל ושם ביקש את עזרת המשטרה משום שהוא אינו יודע מי הוא (ולא היתה לו תעודה מזהה משום שנשדד) ולא יכל להיזכר באף פריט מידע אודות חייו. הוא דיבר אנגלית (במבטא גרמני) אבל לא זכר גרמנית ולא הגיב להוראות בגרמנית. למרות אובדן החמור בזיכרונו האוטוביוגרפי (ובשפת אימו), הזיכרון האמפליציטי שלו נותר תקין; הוא הצליח ללמוד זוגות מילים בגרמנית-אנגלית ולמד אותן מהר מהרגיל, דבר המציע כי הידע המרומז שלו לגבי השפה הגרמנית נותר ללא פגע למרות שאינו מודע לכך שיש ברשותו ידע זה.

Question 24

הפרעת זהות דיסאסוציאטיבית (DID)

Answer 24

הפרעת
DID
לרוב מתחילה בילדות, למרות שמרבית המטופלים הם בשנות העשרה, שנות ה20 או שנות ה30 לחייהם בזמן שקיבלו את האבחון. משוער כי נשים מאובחנות בהפרעה פי 3-9 יותר מגברים ושנשים נוטות לסבול ממספר רב יותר של זהויות מאשר גברים. חלק משערים שהשכיחות הגבוהה שנמצאה בקרב נשים עלולה להיות תוצר של אחוזי ההתעללויות המיניות הגבוהות בקרב נשים לעומת גברים, אך זו סוגייה שיש לגביה מחלוקת.
מספר שינויי הזהות ב
DID
מגוון עד מאד ועולה עם הזמן. מחקר מוקדם שכלל 76 מקרים קלאסיים, דיווח שבקרב שני שליש מהמקרים היו רק שתי אישיויות ולרוב שאר החולים היו 3 אישיויות. על פי הערכות עדכניות יותר, כ50% מהחולים כעת מראים מעל 10 אישיויות וחלק אף 100 זהויות. המגמה ההיסטורית הזו של עליה בריבוי האישיויות, מציעה כי קיימים גורמים חברתיים וסוציאליים המשפיעים על מהלך ההפרעה. מגמה חדשה נוספת היא שרבים מהמקרים המדווחים של DID כעת כוללים יותר אישיויות בלתי-רגילות וביזאריות מאד מבעבר (כגון להיות חיה) ובעלי עבר מזעזע ובלתי סביר יותר (כגון התעללות שטנית חוזרת ונשנית בטקסיות בתקופת הילדות).

קריטריונים להפרעת זהות דיס-אסוציאטיבית על פי
DSM 5:
1. הפרעה באיפיוני זהות שמאופיינת בשני מצבי אישיות . ההפרעה בזהות מביאה לחוסר המשכיות ברור במובן של תחושת העצמי ותחושת העצמיות והיא מלווה בתנודתיות במצבי רוח בהתנהגות , במודעות , בזיכרון בקוגניציה, בתפקוד מוטורי סנסורי וכו׳. סימנים אלו וסימפטומים אלה יכולים להיות מדווחים ע״י האדם עצמו או אחרים.
2. פער חוזר ונשנה בהיזכרות באירועי חיים יומיום ,מידע אישי חשוב ואירועים טראומטיים שאינם מתאימים לשיכחה רגילה.
3. סימפטומים אלו גורמים למצוקה משמעותית קלינית או פגיעה בתפקוד חברתי, תעסוקתי,וכו׳.
4. ההפרעה אינה חלק נורמלי מהתרבות הסביבתית או האמונה הדתית.בילדים, לא מדובר במשחקי דימיון וכו.
5. הסימפטומים לא מיוחסים להשפעות של שחמוש בחומרים או מצב רפואי.

Question 25

שכיחות- מדוע יש עליה בDID?

Answer 25

מספר המטופלים החל לעלות ב1970, לאחר הפרסום של סיביל שהעלה את המודעות הציבורית לתופעה. סיבה נוספת לכך שהדיאגנוזה נעשתה שכיחה יותר לאחר 1980 היא שהקריטריונים לאבחון סכיזופרניה התחדדו ב
DSM 3.
אנשים שיתכן ואובחנו לא נכון כסכיזופרנים כעת יכלו לקבל את אבחנת הפרעת פיצול האישיות.

לבסוף, נראה כמעט בוודאות שחלק מהעלייה בשכיחות הפרעת
DID
היא מלאכותית ותוצר של בעלי מקצוע שמחפשים את ההפרעה במטופלים שלהם. אף על פי כן, גורמים כאלו אינם יכולים להיות אחראיים לכל המקרים בהם אנשים אובחנו עם
DID,
הפרעה שנצפתה ברוב מדינות העולם, אפילו במקומות בהם אין כל ידע אישי או מקצועי לגבי
DID,
כולל אזורי כפר טורקים ובשנגחאי בסין.

Question 26

מחקרים על DID

Answer 26

רוב המידע שיש ברשותינו אודות
DID
מגיע מדיווחים עצמיים של חולים או מתצפיותיהם של מטפלים או חוקרים קליניים. המוקד העיקרי של המחקרים הללו היה לקבוע את אופי האמנזיה שקיימת בין האישיויות השונות. כאמור, למרבית האנשים הסובלים מ
DID
יש לפחות זהות אחת שאינה מודעת לקיומן של האחרות ולחוויות שלהן. אפיון זה של
DID,
אושש במחקרים שהראו שכאשר זהות אחת מתבקשת ללמוד רשימת זוגות מילים והזהות השניה מתבקשת מאוחר יותר להיזכר במילה השניה בכל זוג, כאשר המילה הראשונה ניתנת כרמז, נראה שלא היה מעבר של מידע מהזהות הראשונה לזו השניה. השיכחה הזאת בתוך האישיות- בהתייחס להיזכרות מודעת של החוויות והפעילויות של לפחות זהות אחרת- נחשבת לאיפיון מרכזי ל
DID.
עם זאת, מחקרים מעניינים עדכניים, עם כ20 נבדקים הסובלים מ
DID,
ביקשו לערער על ההנחה שהאמנזיה התוך-אישיותית מלאה. תחת זאת הם מראים כי קיימת העברה חלקית של מידע מפורש בין זהויות שונות בתלות מסוימת.

למרות שזהות 2 לא תוכל לזכור את רשימת המילים שנלמדה על ידי זהות 1, היא תוכל ללמוד מהר יותר את הרשימה הזו מאשר רשימה חדשה לחלוטין. ממצא זה מציע כי הזיכרון האמפליציטי מופעל.

מחקרים קשורים על העברת זכרונות מרומזים, מראים כי גם התגובה הרגשית שנלמדה ע״י זהות אחת תועבר לזהויות האחרות. למרות שזהות 2 עשויה לא לזכור אירוע אמוציונלי שאירע לזהות 1, תזכורת ויזואלית או אודיטורית לאירוע (גיורי מותנה) המסופק לזהות 1 עשוי להעלות תגובה רגשית למרות שלזהות 2 אין כל זכר לסיבה בגללה התגובה עלתה. זאת ועוד, מחקר אחד של אנטיג׳ן ועמיתיו הורה ל22 נבדקים ללמוד בזהות 1 להעריך מחדש מילה נייטרלית בצורה חיובית או שלילית דרך שיטה שבה מילים נייטרליות נקשרות בצמדים עם מילים חיוביות או שליליות; כלומר, המילים הניטרליות מקבלות משמעויות חיוביות או שליליות. כאשר זהות 2 הופיעה הם קיטלגו את המילים הניטרליות באותן משמעויות חיוביות או שליליות כפי שלמדו לעשות בזהות 1, למרות שלא זכרו כלל את שלב הלמידה. אף על פי כן, מחקרים אחרים הראו כי לא תמיד הזיכרון האמפליציטי מועבר דרך האישיויות השונות, במיוחד בסוגים מסוימים של זיכרון אימפליציטי שבו תפקוד הזיכרון מושפע מהזהות של האישיות המסוימת. לסיכום, ישנו מעבר של מידע מרומז אבל לא תמיד וכן הוא תלוי בסוג ובקונטקסט.
מספר מועט של מחקרים נוספים בחן את ההבדלים בפעילות המוחית כשאנשים עם
DID
נבדקים בזהויות שונות במצב של מודעות. למשל, במחקר אחד ביקשו לבחון האם קיימים הבדלים בפעילות EEG בין מטופלים עם DID שהיו במצבי אישיות שונים לבין נבדקי ביקורת בריאים שהדמו מצבי אישיות שונים, במטרה לקבוע האם היו דפוסי פעילות גלי מוח שונים במהלך הזהויות השונות (אמיתיות או מדומות), כפי שיימצא בקרב אנשים שונים. המחקר מצא שאכן היו הבדלים בפעילות גלי המוח כאשר אלו הסובלים מDID היו במצבי אישיות שונים ושההבדלים הללו היו גדולים יותר מאלו שנמצאו בקרב הנבדקים שהדמו מצבי אישיות שונים.

מחקר אחד מעניין במיוחד שערכו
Reinders
ועמיתיו בחן דפוס אקטיבציה סובייקטיבית ולבבית לזיכרונות נייטרלים וטראומטים בקרב 11 נבדקים שאובחנו עם
DID.
לכל נבדק היתה אישיות נייטרלית כמו זו שהיתה פעילה אצלו כשתפקד בחיי היומיום שלו, וכן אישיות נוספת עם זהות טראומטית ולה גישה לזיכרונות הטראומטיים. כצפוי, כאשר הנבדקים נחשפו לתסריט של זיכרון אישי נייטרלי אף אחת מהזהויות לא הראתה תגובה סובייקטיבית או לבבית. אולם, כאשר הם נחשפו לתסריט עם זיכרון אישי טראומטי שתי הזויות נבדלו זו מזו בתגובתן. כלומר, מצב הזהות הטראומטי (לא הניטרלי) הראה פעילות סובייקטיבית ולבבית שמעידה על מצוקה רגשית לזיכרון אישי טראומטי. תוצאות אלה מספקות תמיכה לרעיון לפיו אחד התפקידים של האישיויות השונות הינו להגן על האדם מזיכרונות טראומטיים שלאישיות הטראומטית יש גישה אליהם.

Question 27

פקטורים סיבתיים וחילוקי דעות לגבי DID

Answer 27

1. האם
   DID
   אמיתי או כוזב?
   השאלה לגבי המקורות המזוייפים של ההפרעה מעסיקה את בעלי המקצוע זמן רב. תחום אחד שבו שאלה זו היא קריטית הוא התחום המשפטי- נאשמים בפשע יכולים לטעון שהאישיות האחרת שלהם ביצעה אותו. למשל במקרה של ״החונק מהילסייד״, קנט ביאנקי טען ללא הצלחה טענה זו במשפטו. אולם, ישנם מקרים שכפי הנראה אנשים אושפזו בבי״ח לחולי נפש ולא בכלא עקב טענה זו.
2. אם
   DID
   הוא לא מזויף איך הוא מתפתח? תיאוריה פוסט-טראומה או תיאוריה סוציו- קוגניטיבית?
   תיאוריה סוציוקוגניטיבית ל
   DID,
   בהתאם לגישה הסוציוקוגניטיבית, מחקרם של ספאנוס ועמיתיו הראה שניתן ליצור בקרב סטודנטים רגילים, תחת מצב היפנוטי, תופעה הדומה לזו הנצפית ב
   DID
   , כולל אימוץ זהות חדשה עם שם אחר ועם מאפיינים התנהגותיים אחרים. מכאן שאנשים יכולים ליצור זהות משנית כשכוחות מכוונים מעודדים זאת.

התיאוריה הסוציו-קוגניטיבית תואמת לממצאים לפיהם מרבית האנשים עם
DID
לא מראים סימפטומים ברורים של ההפרעה לפני שהם נכנסים לטיפול. כמו כן, יש ראיות לכך שמספר הזהויות עולה (אפילו באופן דרמטי) ככל שתקופת הטיפול מתארכת. הגישה גם עשויה להסביר את העלייה בשכיחות החולים בהפרעה.
למרות זאת, הביקורת על התיאוריה הסוציו-קוגניטיבית מרובה. למשל, יש האומרים שלמרות שהיכולת ליצור משחקי תפקידים בהיפנוזה בסטודנטים זה ממצא מעניין, אבל אין זה אומר שכך בהכרח
DID
מתפתחת בחיים האמיתיים. למשל, מישהו יכול לשחק טוב תפקיד של אדם עם רגל שבורה, אך אין זה מסביר איך רגל נשברת. יתרה מכך, המשתתפים בהיפנוזה יכולים להציג רק חלק מהסימפטומים הברורים של ההפרעה והם מראים אותה רק לפרק זמן קצר תחת תנאי מעבדה. אין מחקרים שמראים שתופעות כמו דפרסונליזציה, פערים בזמן בזיכרון לאורך זמן, הזיות שמיעתיות וכו’ יכולות להיווצר בתנאי מעבדה. כלומר, למרות שחלק מהסימפטומים של DID יכולים להיווצר בתנאי הפעלה חברתית אין ראיות לכך שההפרעה אכן נוצרת כך בקרב החולים בה.

3. האם היזכרות בזיכרונות נשכחים של התעללות ב
   DID
   הם נכונים או כוזבים?
   דרך אחת לקבוע כמה הדיווחים אמיתיים או כוזבים, היא באמצעות בניית מבחנים פיזיולוגים מהימנים ותקפים. לכן, חוקרים אחדים מנסים כיום לקבוע האם ישנם סימנים נוירולוגיים שקובעים אילו זכרונות אמיתיים ואלו כוזבים. דרך נוספת לקבוע את אמיתות הדיווחים, היא במציאת אימות/ דיווח בלתי-תלוי שיכול לומר אם ההתעללות אכן התרחשה, כדוגמת רופא, בית חולים ודיווחים משטרתיים. מספר מחקרים דיווח לכל טכניקה יש את הבעייתיות שלה ועדיין לא מצאו דרך ודאית שתוכל להבחין בין דיווחי שקר לדיווחי אמת.
4. אם אכן הייתה התעללות, האם היא משחקת תפקיד משמעותי בהתפתחות של
   DID?
   בהנחה שאכן הייתה התעללות קשה בילדותם של אנשים רבים הסובלים מ
   DID
   , איך ניתן לקבוע האם ההתעללות הזו מהווה גורם סיבתי קריטי להתפתחות ההפרעה? קשה לענות על שאלה זו. למשל, לרוב התעללות קשה בילדים מתרחשת בסביבה משפחתית של עוני, הזנחה וגורמים אחרים שעשויים לגרום לטראומה (כגון חשיפה לסוגים שונים של פתולוגיה, הזנחה ועוני). כל אלו עלולים היו לגרום בעצמם להתפתחות הפרעה כזו או לפחות להוות גורם סיכון לפיתוח ההפרעה. כמו כן, קושי אחר שצץ כשבאים לענות על שאלה זו היא שסביר כי אנשים החווים סימפטומים של
   DID
   וכן חוו התעללות בילדותם יחפשו טיפול יותר מאלו שחווים סימפטומים של
   DID
   אך לא עברו התעללות בילדותם. כלומר, אולי אנשים עם
   DID
   שעברו התעללות מגיעים יותר לטיפול מאשר הללו ללא ההתעללות.

Question 28

הערות על חלק מחילוקי הדעות לגבי

DID

Answer 28

כאמור, מחקרים רבים הצביעו על כך שהזהויות הנפרדות שיש אצל אנשים הסובלים מ
DID
הן בעלות מאפיינים פיזיולוגים וקוגיניטביים. למשל, פעילות ה
EEG
יכולה להיות שונה בקרב זהויות אחרות של האדם הסובל מ
DID.
היות וחלק מההבדלים הללו לא ניתנים להדמיה, נראה כי
DID,
לפחות בחלק מן המקרים, מערבת משהו נוסף מעבר למשחק חברתי של תפקיד. יתרה מכך, אין זה מפתיע, בהתחשב במגוון הרחב של הראיות של תת-מערכות זיכרון נפרדות (דיסאסוציאטיביות) ותהליכי עיבוד מנטליים לא מודעים, המעידים על כך שהרבה מהפעילות המנטלית שלנו מאורגנת באופן טבעי ברקע, מחוץ למודעותנו. יתר על כן, נראה כי ישנם אנשים שהינם מועדים במיוחד לתהליכים דיסאסוציאיטיביים פתולוגים מסוג כלשהוא.

Question 29

גורמים/משתנים סוציו-תרבותיים בהפרעות דיסאסוציאטיביות

Answer 29

טראנס דיבוק הינו דומה, אלא שהשינוי במודעות או בזהות מוחלף בזהות אחרת שמיוחסת להשפעת הרוח
(spirit)
או כוח אחר. בשני המקרים יש בד״כ אמנזיה למצב של הטראנס. מחקר אחד שנעשה בסינגפור ובו 58 נבדקים עם אבחנה זו ו58 נבדקים נוספים המאובחנים עם דיכאון מאז׳ורי, מצא שהקונפליקט בנוגע לנושאי דת או תרבות, לפני חשיפה למצב של הטראנס, והיות הנבדק מרפא רוחני או דומה לכך, היה המנבא למי יש את האבחנה הזו ביחס לאבחנת הדיכאון. כלומר, זה היה מנבא לפיתוח ההפרעה הדיסאסוציאטיבית. מחקר נוסף מצא שהגירה ומאבקים להתערות היו קשורים להפרעה זו.

כמו כן, ישנם גם משתנים בין-תרבויים לפיתוח הפרעה דיסאסוציאטיבית כמו ״אמוק״ שנתפס פעמים רבות כהפרעת זעם ומתרחשת בד״כ אצל גברים כתגובה לעלבון. ניתן למצוא תופעות אלו במלזיה, לאוס, פליפינים, פופואה ניו גיני ופורטה ריקו וכן בשבט הנבהו האינדיאני.

Question 30

טיפול ופרוגנוזה בהפרעות דיסאסוציאטיביות

Answer 30

לרוע המזל אין הרבה מחקר על טיפול בדפרסונליזציה, אמנזיה דיסוציאטיבית, פוגה דיסוציטיבית ולכן ידוע לנו מעט לגבי דרך הטיפול היעילה בהפרעות אלו.

כאמור, בעבר דפרסונליזציה ודריאליזציה אינם מגיבים טוב לטיפול. לעומת זאת, טיפול בתופעות נלוות כמו חרדה ודיכאון הוא אפקטיבי. ישנם הסבורים שהיפנוזה, כולל היפנוזה עצמית, יכולה לעזור לטיפול בהפרעת הדפרסונליזציה משום שכך החולים יכולים ללמוד לנתק עצמם מתחושות אלה, להתחבר מחדש ולרשת שליטה על חוויות הדפרסונליזציה וראליזציה שלהם. סוגים רבים של תרופות אנטידכאוניות, אנטי-חרדתיות ואנטיפסיכוטיות גם כן נוסו ולעתים הפיקו אפקטים מתונים. יחד עם זאת, מחקר אחד בו הנבדקים חולקו אקראית, הראה שלא קיים הבדל בין טיפול בפרוזאק לעומת טיפול פלסבו. טיפול חדש אחד, שהראה שיפור קל לטיפול בהפרעות דיסוציאטיביות מערב טיפולי
TMS
לאזור הטמפורלי-פריאטלי, אזור מוחי המעורב בתחושות שלמות של העצמי ושל הגוף. לאחר שלושה שבועות של טיפול שכזה, מחצית מהנבדקים הראו הפחתה משמעותית בדפרסונליזציה. באמנזיה דיסוציאטיבית ופוגה דיסוציאטיבית, ההבטחה שהאדם יהיה בסביבה בטוחה והעלמת האדם מסיטואציות שהוא תופס כמאיימות, מאפשרת החלמה ספונטנית של הזיכרון. היפנוזה, בדומה לתרופות ממשפחת הבנזודיאזפיניות, מאפשרת אחזור של זכרונות מודחקים ודיסוציאטיביים. לאחר שהזכרונות מאוחזרים, זה חשוב עבור החולה לעבוד דרך הזכרונות עם המטפל כל שהחוויות יכולות להיות ממוסגרות ברדכים מחודשות.

לגבי חולי
DID
הגישה הטיפולית העכשווית מבוססת על תיאוריית ה
PTSD .
מרבית המטפלים מנסים להביא לאינטגרציה בין הזהויות השונות וחיבורן לזהות המארחת. המטופלים, לרוב, מראים התנגדות לטיפול כי הדיסוצאיציה היא אמצעי הגנה והם מתקשים לוותר עליה. במידה ומצליחים לעשות אינטגרציה המטופל מפתח אישיות אחידה למרות שלעיתים מצליחים להגיע רק לאינטגרציה חלקית. בכל מקרה הטיפול יכול להביא להקלה בסימפטומים נלווים.

לרוב, טיפול ב
DID
הוא פסיכודינמי ומכוון לתהליכי הבנה והתבוננות, עם מיקוד ועיבוד הטראומה וקונפליקטים אחרים שהובילו להיווצרות ההפרעה. כמו כן, יש שימוש רב בהיפנוזה כדי להגיע לתכנים מודחקים, טראומטיים ולא מודעים לרוב מהילדות. בתוך ההיפנוזה המטפל יכול ליצור קשר עם זהויות אחרות של החולה ולחבר אותן עם הזמן לזהות המקור. ברור שמדובר בטיפול קשה לבעלי מקצוע מיומנים.

מרבית הדיווחים על הטיפולים מציינים מקרה אחד ואת דיווחי ההצלחות צריך לקחת בערבון מוגבל כי יש למטפל רצון לפרסם ולהתפרסם מהמקרה. מה שברור שאין החלמה טבעית מ
DID.
על מנת שטיפול יהיה מוצלח הוא צריך להיות ארוך-טווח (שנים רבות). כמו כן, ככל שההפרעה יותר קשה כך גם הטיפול ארוך יותר.