שיעור 1 - הפרעות חרדה Flashcards
Anxiety Disorders - הפרעות חרדה
הפרעות חרדה כוללות הפרעות שונות כגון
1) הפרעת חרדה כללית
Generalized Anxiety Disorder - GAD
2) הפרעת פאניקה
Panic Disorder
3) אגורפוביה
4) פוביה ספציפית
Specific Phobia
5) חרדה חברתית
Social Anxiety Disorder/ Social Phobia
OCD ו-PTSD
ב-די.אס.אמ 4 נכללו גם הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית והפרעה פוסט-טראומטית אך הם הוצאו ב-די.אס.אמ 5
בשתי ההפרעות יש הרבה חרדה. בשנים האחרונות הגיעו למסקנה שחרדה היא לא בהכרח המאפיין OCD-העיקרי ב
השאירו בהפרעות חרדה רק את ההפרעות שבמרכזן חרדה, פרויד קורא לזה נוירוזה
פחד וחרדה
מאפיין משותף להפרעות חרדה: חרדה או פחד(לא ברור עד כמה פחד וחרדה שונים אחד מהשני, אין הסכמה גורפת)
- פחד: תגובה לסכנה מיידית וממשית (איום מוגדר, ברור ואמיתי)
- חרדה: חשש/דאגה מאירועים עתידיים, רגש כללי של חשש - איום עמום או פוטנציאלי
פחד
רגש נורמאלי המופיע במצבים רבים בחיי היומיום
לדוגמא להיכנס לחצר הבית של מישהו ואז לגלות כי כלב גדול ואימתני חושף שיניים ורץ לקראתך
ארבע אלמנטים של תגובת פחד
1) אפקטיבי (רגשי)- תחושת בהלה, בעתה, פאניקה.
2) קוגניטיבי (מחשבתי)- אתה מעריך שאתה הולך להיפגע מאיום ספציפי שהולך לפגוע בך
3) סומטי (גופני)- שינויים פנימיים וחיצוניים,פייט אור פלייט- שינוי חיצוני- שינוי בצבע עור, שינוי במידת ההזעה, דברים שניתן לראות. זה נובע מהתגובות הפנימיות- פייט אור פלייט, “סערה של המערכת הסימפטית”. כולל קצב לב מוגבר, מובילים יותר חמצן, מופרש אדרנלין לזרם הדם וכו’.
4) ביהביורלי (התנהגותי)- פעולות שנוקטים בתגובה- לברוח, להימנע, להילחם.
חרדה לעומת פחד
חרדה דומה, אך ישנם הבדלים:
1) הבדל קוגניטיבי- מחשבות דיפוזיות ולא ספציפיות: פחד מערב אובייקט או מצב ספציפי ממשי. למשל פוביה ספציפית יותר מאופיינת בפחד, נוכחות נחש למשל תעורר פחד. בחרדה, המצב או האירוע המסוכן הוא רק פוטנציאלי, אז גם הקוגניציות הן שונות, מפוזרות, לא מוגדרות. אני מרגיש שמשהו רע הולך לקרות.
2) הבדל רגשי- אוסף מורכב של רגשות שליליים. חרדה היא שילוב של רגשות לא נעימים, מצב רוח שלילי, דאגה, עיסוק בעצמי, חוסר יכולת לצפות את העתיד.
3) הבדל התנהגותי- ללא איום ספציפי אין ממה
לברוח/להימנע, יש מנגנוני התמודדות חלופיים כגון
hyper- vigilance
אין משהו ספציפי שאפשר לברוח/להימנע ממנו. לכן- אין את ההפעלה של מערכת פייט אור פלייט. אנשים אלו ינסו להימנע ממצבים שיש להם פוטנציאל להיות מאיימים/שליליים, אך זה לא דחף מיידי לברוח כשאתה רואה משהו. מכיוון שיש חרדה לגביי מה עלול לקרות, יש כל מיני דברים גופניים שקורים אך המנגנונים הם שונים (דריכות יתר למשל- מחפשים רמזים בסביבה. מתח שריר גבוה, הכל מכווץ).
הפרעות הקשורות בפחד
פוביות ספציפיות
פוביות מאופיינות בתגובת פחד. פחד לאובייקט, מצב מסוים אשר לא מתאים פרופורציונלית למצב. פחד ממוקד, לא-פרופורציונלי, מאובייקט או סיטואציה ספציפיים, המלווה בבריחה/הימנעות. מי שסובל מפוביה יעשה הכל כדי להימנע מלהיתקל במצב/אובייקט. לפוביות יכולות להיות השלכות שליליות על האדם, תלוי בעד כמה האובייקט נמצא בסביבה.
הפרעות הקשורות בחרדה (אין אירוע/אובייקט ספציפי)-
הפרעת פאניקה
התקפים חוזרים של חרדה אינטנסיבית ותחושה שאתה הולך להשתגע/למות. יכול להימשך בין כמה דקות לחצי שעה, יש אנשים שמקבילים את זה לתחושה של לקבל התקף לב.
הפרעת חרדה כללית
דאגת-יתר בלתי-נשלטת וללא הרף, חשש תמידי מהגרוע ביותר. תמיד מדמיינים את התרחיש הגרוע ביותר לכל דבר. לדוג’- אישה מבוגרת, הבת הנשואה שלה נוסעת מדי פעם לחיפה. בכל פעם שהם נוסעים היא כל היום פוחדת שתהיה תאונה. תהיה מודאגת עד שיחזרו הביתה, מכריחה את הבת להתקשר שלוש פעמים ביום לדווח שהכל בסדר, אך היא עושה את זה בכל זאת.
specific phobia - פוביה ספציפית
פוביה- הגדרה= פחד עקבי ולא פרופורציונלי מאובייקט/מצב ספציפי, שאין בו סכנה (או שיש ממש מעט), המלווה בתגובת הימנעות ממנו.
DSM-V -קריטריונים לפוביה ספצפית על פי ה
1) תגובת פחד או חרדה לאובייקט או למצב הספציפי.
הרבה אנשים מדווחים שהרגש שמתעורר בהם הוא גועל ולא פחד (נגעלים כל כך שמפחדים להתקרב לזה).
2) זה לא פעם כן ופעם לא. תמיד מגיבים בפחד ובחרדה לאובייקט. זה יכול להתבטא כמו התקפת פאניקה אך זה ספציפי לאובייקט ממנו מפחדים.
3) בעקבות הפחד הרב, אנשים נמנעים מהמצב/אובייקט הפובי. אם לא תהיה ברירה- אדם יהיה במצוקה רבה אם יצטרך להיות במצב זה.
הימנעות חשובה במיוחד על מנת להבחין בין חרדה “נורמלית” ופוביה- למשל- אם אדם חושש מטיסות ולא אוהב לטוס אך הוא בכל זאת עושה זאת בשביל העבודה אז זה לא פוביה.
לעומת זאת- אם הוא הולך לבוס ואומר לו שאת החלק הזה של התפקיד יעבירו למישהו אחר, אז זה כבר פגיעה בתפקוד וכאן יכולה להיות פוביה.
4) ,הפחד חייב להיות מוגזם, חסר פרופורציה ביחס לאיום הממשי, לא חייב שהאדם יכיר בכך, יכול להיות שרק המטפל. אם זה בגלל הקשר חברתי תרבותי זה לא ייחשב בהכרח חסר פרופורציה.
5) הפחד/חרדה/המנעות חייבת להימשך לפחות 6 חודשים
6) הסימפטומים גורמים לפגיעה בתפקוד
7) שלילת הפרעות אחרות
5 סוגי פוביות
specifires
1) חיות ספציפיות- נחשים, כלבים, ציפורים וכו
2) תופעות בטבע- חושך, גבהים, מים- יכול להיות לכלוך, גבהים, רוח, סערות
3) דם, זריקות, פציעה- מחטים, הליכים רפואיים חודרניים
4) מצבים ספציפיים- מטוסים, מעליות, גשרים, מקומות סגורים
5) פוביות אחרות: מוות ומחלות (נוסופוביה), חנק, הקאה. לילדים יש לפעמים פוביה מרעשים חזקים, מליצנים וכו’.
אגורפוביה
פחד מלהיות ממקומות סגורים. פוביה חברתית- אבחנה בפני עצמה.
Emetophobia
אמטופוביה
פחד לא הגיוני מפני הקאה (גם כאן תת קטגוריות- הקאה בציבור, או להיות עד להקאה, לראות קיא, פחד מבחילה, וכו’)
אחת הפוביות הנפוצות בעולם
ייתכן כי נקשר לפחד מאיבוד שליטה, גועל, אולי התניה אבולוציונית בין סכנה להקאה.
Tokophobia
טוקופוביה
פחד מלידה- נשים אשר מפחדות להגיע למצב של לידה, גם כאן מדובר על פחד לא רציונלי.
המושג משנת 2000
ביטויים אפשריים: סיוטים, התקפי פניקה בהקשר ללידה, הימנעות מכניסה להיריון, העדפת ניתוח קיסרי על לידה וגינלית בלי שיש לכך סיבה רפואית.
טוקופוביה ראשונית לעומת שניונית. ראשונית- מתחיל מגיל צעיר, לפני לידות, יכול להיות בגיל ההתבגרות. במקרים הללו אנו יודעים לסביר מאיפה הגיעה, למשל אירוע טראומטי שאישה הייתה עדה אליו. שניונית- מתפתח לאחר לידה טראומטית של האישה עצמה.
ייתכן כי קשור לפחד מכאב/איבוד שליטה/ שינויים בגוף.
שכיחות פוביות
1) שכיחות מסוג lifetime – 12% (ארה”ב)
2) פוביה שמרתקת את האדם לביתו – 1% מהאוכלוסייה הבוגרת
3) לרוב מתחיל בילדות אך לא בהכרח, יכולות להתחיל בבגרות בעקבות מקרה טראומטי (למשל- לשמוע שמישהו שנאכל ע”י תנין בזמן ששט בסירה ואז לפתח פוביה).
4) נפוץ יותר בקרב נשים (אם כי היחס שונה בסוגים שונים). למשל- פוביות מחיות ספציפיות- 95% נשים.
אטיולוגיה של פוביות
שלושה סוגי תיאוריות שמסבירות התפתחות של פוביות:
1) תיאוריות פסיכו-דינמיות
2) תיאוריות של למידה התנהגותית או חברתית
3) תיאוריות ביולוגיות-אבולוציוניות
תיאוריה פסיכו-דינמית על פוביות
1) פוביות נוצרות כאשר לאדם יש דחפים קונפליקטואליים שהודחקו.
2) פרויד קישר זאת לתסביך אדיפלי לא פתור. בתסביך האדיפלי, לילד יש דחפים מיניים כלפי ההורה מהמין השני, ודחפים תוקפניים ופחד כלפי ההורה מאותו המין. הדחפים מאוד מאיימים וקשה לקבלם, ולפי התיאוריה הם מודחקים.
3) הדחקה איננה יעילה ב-100%- ישנה אנרגיה נפשית שקשורה לדחפים ולפחדים, אתה לא באמת מצליח להדחיק, ישנה אנרגיה נפשית שעדיין פעילה והיא תבוא לידי ביטוי בכל מיני דרכים אחרות. זה אומר שתצטרך להשקיע המון אנרגיה בהרבה מנגנוני הגנה.
4) אחד מהמנגנונים להתמודדות עשוי להיות התקה (כלפי אובייקט פחות רלוונטי אך סימבולי)- האדם מתיק את האנרגיה הנפשית, את הדחפים הקונפליקטואליים, את הפחד, לאובייקט אחר שהוא ניטרלי ולא קשור. זה לא אובייקט שהוא לגמרי חסר משמעות, יש קשר סימבולי בינו לבין האובייקט ממנו מתיקים את הפחד.
5) המקרה של האנס: פוביה מסוסים. פרויד טען שהוא טען את הרגשות המיניים שלו כלפיי אימו, הוא הדחיק את החשש מהאב והתיק זאת לסוסים. זה מאפשר לילד לפתור את הקונפליקט והוא לא צריך לשנוא עכשיו את אביו, כי במצב הרגיל הילד הוא גם אוהב וגם שונא וזהו מצב בלתי נסבל. קל יותר להימנע מסוסים מאשר מהאבא. לפי התיאוריה- לפוביה יש משמעות, קשר סימבולי, משהו שעומד מאחורי הדברים.
6) תיאוריה לא-פרסימונית/חסכונית- כלומר, ניתן להסביר זאת ע”י משהו יותר פשוט..
7) אין עדות לנכונותה או ליעילות הטיפול הפסיכודינמי בפוביות- לא משהו שנבדק במחקרים.
הסברים התנהגותיים לפוביות;
1) פוביה מתפתחת כתוצאה מקישור, התניה קלאסית: אסוציאציה בין אובייקט ניטרלי לחוויה שלילית . פחד ופוביות נוצרים כאשר אובייקט ניטרלי מופיע בו זמנית יחד עם משהו טראומטי או מאוד רע, ומכך מתחילים לפחד מהאובייקט הניטרלי.
2) המקרה של “אלברט הקטן” : פוביה “יזומה” מחולדות + הכללה. אלברט היה נבדק בניסוי חלוצי של התיאוריה ההתנהגותית. הצליחו לייצר פוביה אצל אלברט בן 11 חודשים. שמו חולדה לבנה, וכל פעם שבא לגעת בחולדה, היכו במוט מתכת מעל ראשו ומהר מאוד הוא פיתח פוביה מחולדות. אלברט עשה גם הכללה- הכליל את הפוביה גם לצורים פרוותיים אחרים. החוקרים רצו לעשות התניית נגד ובסוף לא הצליחו להפוך את השפעת הניסוי.
3) בפוביות ספונטניות, החוויה השלילית יכולה אף להיות חד-פעמית, מספיק מקרה אחד, אסוציאציה שתקרה פעם אחת.
Vicarious conditioning התניה דרך צפייה
צפייה באדם אחר מגיב בפחד לאובייקט יכולה לגרום לפוביה.
Vicarious / observational conditioning
לדוג’- ילד שרואה חיה לא מוכרת ובאותו הזמן המבוגר מגיב בתגובת פחד, הילד לומד להגיב בפחד.
הבדלים אינדיווידואליים בלמידה
מדוע אדם אחד יפתח פוביה ואחר לא? אנשים עוברים המון טראומות. מדוע לא כל אדם שננשך מפתח פוביה מכלבים?
חוויות חיוביות קודמות כגורמי חוסן- אם יהיו לי כלבים כל חיי והרבה חוויות חיוביות, יש פחות סיכוי שאפתח פוביה מכלבים.
דוגמא: מחקר של מינקה ועמיתיה על פעוטות עם הורה פובי לעכבישים. הפעוט ראה את ההורה מגיב לעכבישים. אם הילד ראה קודם את ההורה שלא פוחד מעכבישים מגיב ולאחר מכן את ההורה הפובי מגיב, היה להם חוסן מכך שראו את ההורה הלא פובי מגיב קודם.
חוויות חיים כגורמי סיכון: כשבעבר טראומות מינוריות- אם למשל כל החיים קצת פחדתי מכלבים, היו מעט מצבים שנתקלתי בחוויות לא נעימות אך הן לא היו מספיק חמורות כדי שאפתח פוביה, אבל ברגע שיהיה משהו טראומטי, למשל שננשכתי ע”י כלב- יש יותר סיכוי שאפתח פוביה.
הסלקטיביות של פוביות
אובייקטים / מצבים אליהם נוטים לפתח פוביות הם קבוצה מצומצמת
דוגמא: הסיכוי לפתח פוביה לנחשים לעומת ארנבונים
האם אנו פשוט מגיבים לסכנה? יש יותר סיכוי לפתח פוביה למשהו שהוא באמת בעל פוטנציאל סיכון לעומת משהו שליו ועדין.
בתחילת שנות ה-1900, ת’ורנדייק ניסה ללמד את ילדיו להתרחק מסכנות (חפצים חדים וכביש) ע”י למידה (מכה) אך לא הצליח.
בשנות ה-70, מחקר שהשתמש בהלם חשמלי לא הצליח לייצר פוביה לרובים (הצליחו ליצור פוביה לעכבישים ונחשים).
פרה-דיספוזיציה (מוכנות) אבולוציונית
התגובות הפוביות לא מתפתחות סתם עבור דברים מסוכנים אלא עבור סכנות שהיו קיימות גם בשחר ההיסטוריה של האנושות. למשל נחשים, חרקים מסוימים, חושך, ברקים ורעמים, גבהים.
תגובת חרדה והימנעות -> יתרון הישרדותי
סביר כי השתמרה בתהליך האבולוציה- אלו שלמדו להימנע מסכנה כלשהיא זכו ליתרון הישרדותי מאשר לאלו שלא, ואז התפתחה פרה דיספוזיציה מולדת, נטייה לפחד.
PREPARED CLASSICAL CONDITIONING
מוכנות מולדת ללמידה
הגיעו למסקנה שפוביות הן לא רק תוצאה של למידה, אלא בעלות אלמנט ביולוגי אבולוציוני, ישנה מוכנות ללמידה מסוימת ולא אחרת. מבינים פוביות דרך היבט אבולוציוני
.
הסתייגות- ישנם מקרים שלא מתאימים לרעיון הזה, למשל פוביה מכפתורים, אך זה נכון שהפוביות הנפוצות הן כאלה.
עם זאת, הטיפול עוזר גם אם אנו לא יודעים מאיזה אספקט נובעת הפוביה. ייתכן שיש משהו במוכנות האבולוציונית שהופך את הפוביה ליותר קשה לטיפול מאחר וזה טבוע בנו, כך לפחות נראה לנירית.
הסבר ביולוגי לפוביות
1) קרובים מדרגה ראשונה – ל-31% יש פוביות בעצמם
2) מחקר על תורשה: אצל זוגות תאומים זהים יש יותר סיכוי שלשניהם תהיה פוביה לעומת לא זהים. מרמז שיש השפעה לגנים.
3) אין גן ספציפי שידוע לנו, כנראה שהגנוטיפ משחק תפקיד בפגיעות להתפתחות פוביה
4) גנים רבים כנראה אחראיים על “פייט אור פלייט”, נגיד, עד כמה אתה תגיב בקלות וכמה מהר התגובה תסתיים (הקורטקס הפרה פרונטלי).
5) :המערכת כוללת אזורים כגון:
- raphe nuclei
- limbic structures (amygdala, hypothalamus) - frontal cortex
6) מערכת אזעקה שמצילה חיים: האמיגדלה מאקטבת חלקים רבים בגוף
7) הקורטקס הפרה-פרונטלי משמש כבלמים
(downregulating)
, יודע לסיים את התגובה, ולאט לאט הגוף חוזר למצב רגיל. סיכוי להיפגע.
8) יהיה סלקציה אבולוציוני לעודף זהירות - אבולוציה לאו דווקא תיתן עדיפות ליכולת הויסות של מנגנוני הזהירות, אבל תיטה לתעדף אנשים עם מנגנוני עירור פעילים.
9) מבחינה אבולוציונית- עדיף 100 "false positives" מאשר "false negative" אחד (יתרון הישרדותי). האבולוציה לא תשפיע על תהליך הוויסות, לא משנה אם אתה נרגע מהר או ממשיך להיות מעורר (זה לא מה שיקנה יתרון הישרדותי). החלק שמאתחל את התגובה- מושפע מאבולוציה.
Behavioral Inhibition - BI אינהיביציה התנהגותית
מושג שנטבע ע”י ג’רום קגן מהרוורארד- הראה כיצד בגיל צעיר מאוד ילדים מסוימים יגיבו לשינויים בהתרגשות ובניסיון להתקרב, וילדים אחרים יעדיפו להתרחק, יגיבו במצוקה. רואים כבר בילדות ומניחים שזה מולד. ילדים שהיו גבוהים בתכונה הזו (טמפרמנט נמנע – מאוד רגישים לשינויים וסיכונים ופחות חוקרים את הסביבה) הראו בעתיד סיכוי מוגבר לפתח הפרעות חרדה.
1) רגישות-יתר לשינוי ולסיכון
2) גישה מרוסנת לחקירת הסביבה
3) סיכוי רב יותר להפרעת חרדה בגיל 8
4) הסתייגות – גם לפעוטות בגיל שנה שנתיים שהוא חקר הייתה השפעה סביבתית לכן קשה להגיד שזה מולד אך גם שאלו את ההורים אם הם תמיד היו ככה ולכן הסיקו שזה מולד.
