פרק 15 Flashcards
הפרעות ילדות והתבגרות
רק בתחילת המאה ה-20 הבינו שיש צורך לקחת בחשבון הפרעות ילדות בהתחשב בתהליכים התפתחותיים. חלק מהתופעות הנפשיות בילדות הן קצרות טווח ופחות ספציפיות מאלו המופיעות בבגרות אך אשפוז בתקופה זו מנבא מוות מוקדם והתאבדות (18% מילדי כיתה ו’ חשבו על התאבדות).
ילדים צעירים הם פגיעים במיוחד מבחינה פסיכולוגית:
• אין להם תפישה עצמית מפותחת
• איומים מידיים בחייהם נתפשים באופן לא פרופורציונלי וגורמים למתח
• תפישת עולם מוגבלת המובילה לייחס אירועים באופן לא ריאלי
• תלות באחרים
• חוסר ניסיון ועצמאות הגורם להתעצבנות בקלות
ADHD
הפרעה המיוחסת להיפראקטיביות, קושי בהיצמדות למשימה, פעילות מוטורית מוגזמת וקושי קשבי. בנוסף, ה
IQ
של ילדים אלו לרוב מתחת לממוצע והם נוטים להתאפיין בבעיות התנהגותיות ודברנות יתר.
שכיחות: בערך 3-8%, שכיח יותר אצל בנים.
קומורבידיות:
ODD (oppositonal defiant disorder)
*בנים- מנבא עבריינות. בנות- מנבא חרדה והפרעות אכילה.
קריטריונים לפי DSM-V:
A. דפוס עיקש של אי קשב ו/או היפראקטיביות המפריעה לתפקוד או התפתחות:
1. אי קשב: 6 או יותר מהסימפטומים שמופיעים לפחות 6 חודשים- התקשות לתת תשומת לב לפרטים קטנים, קושי לתת קשב ממושך במטלות/משחק, נראה שהילד לא מקשיב כשמדברים אליו, לרוב לא מסיים ש.ב ולא מצליח לעקוב אחרי הוראות, מתקשה לארגן מטלות, מתחמק ולא אוהב לקחת חלק בפעילויות שדורשת מאמצים מנטליים, לרוב מאבד דברים שהכרחיים למטלות, מוסח בקלות מגירויים חיצוניים, שוכח דברים במטלות יומיומיות)
2. היפראקטיביות ואימפולסיביות: 6 או יותר לפחות 6 חודשים- תיפוף או הקשה עם הידיים והרגליים לעיתים קרובות, מתקשה לשבת בסיטואציות הדורשות את זה, מתרוצץ ומטפס לעיתים קרובות בסיטואציות לא מתאימות, מתקשה לעסוק במשחקים בשקט, בדר”כ מאוד פעיל (מתקשה להיות רגוע), לרוב מדבר הרבה, מתפרץ באמצע משפטים של אחרים, מתקשה לחכות לתורו, לא מחכה לסיום השאלה לפני שהוא עונה.
B. חלק מהסימפטומים הופיעו לפני גיל 12
C. חלק מהסימפטומים מופיעים בכמה סביבות שונות
D. הסימפטומים גורמים להפרעה בתפקוד הילד
E. הסימפטומים לא מתרחשים בזמן של מחלה פסיכוטית אחרת ואינם מוסברים ע”י….
גורמים משפיעים ב-ADHD:
ישנם חילוקי דעות לגבי הגורמים להפרעה. למרות זאת, כ-40% מהילדים עם
ADHD
מטופלים עם ריטלין (אמפטמינים).
תרופות:
- ריטלין מאפשר ריכוז ויעיל בטווח הקצר אך מצד שני יש לו תופעות לוואי רבות: ירידה בזרימת הדם למוח הגורמת לבעיות בחשיבה וזיכרון, בעייה בהורמוני גדילה, אינסומניה ועוד.
- פמוליין- פחות תופעות לוואי
- סטרטרה- תופעות לוואי של הקאה, חוסר תאבון, עייפות.
- אדרל- אין לה יתרון על פני ריטלין או סטרטרה.
ODD ו-Conduct Disorder
בשתי ההפרעות יש התנהגות אנטי חברתית ואגרסיבית המופיעות בגילאים 8,9.
ODD- בניגוד לDSM 4, יש 3 תתי סוגים: רגזנות, וכחנות ונקמנות. המרכיב המשמעותי בכל הסוגים הוא התנהגות שלילית, חוסר משמעות ועוינות כנגד דמויות סמכות. יש קשר בין
ODD ל-CD
ובשתיהן יש השפעה של מצב סוציואקונומי ושל ההורים.
CD- הפרה חוזרת ובוטה של כללים ופיתוח באופן ישיר או עקיף עוינות ואגרסיביות פיזית ומילולית. חלק מהם אף מתקשים בשליטה מינית, מתאכזרים לחיות או מציתים שריפות.
קומורבידיות: עם הפרעת שימוש בחומרים, דיכאון, הפרעת אישיות אנטי סוציאלית.
*ילדים המפתחים
CD
בגיל צעיר הם בעלי סיכוי גדול יותר לאישיות אנטי סוציאלית ופסיכופתיה. בנוסף, יותר מ80% מפתחים בעיות התנהגותיות חברתיות.
קריטריונים ל
CD
לפי
DSM 5:
A- עבירה על חוקים, זכויות אדם ונורמות חברתיות המתבטאות בנוכחות של 3 מתוך 15 ב12 החודשים האחרונים ולפחות 1 בחצי השנה האחרונה
• אגרסיביות לאנשים ולחיות- נטייה לבריונות איומים והפחדות, נטייה ללכת מכות, שימוש לא מבוקר בנשק, התאכזרות פיזית לאנשים ולחיות, ביצוע גניבה המתעמתת עם קורבן, כפייה לקיום יחסי מין
• הרס רכוש- הצתת שרפה בזדון, הרס מכוון של רכוש אחרים
• גניבה- פריצה (לבית, מכונית או בניין), נטייה לשקר בכדי להשיג הטבות, גניבה מבלי להתעמת עם הקורבן
• הפרה חמורה של חוקים- הסתובבות בחוץ בלילה לפני גיל 13, בריחה מהבית של ההורים ללילה לפחות פעמיים, נטייה להזרק מבית ספר לפני גיל 13.
B- הפגיעה גורמת לבעיות בתפקוד חברתי, לימודי
C- אם מעל גיל 18, יש לראות שלא עומדים בקריטריונים ל
APD.
בניגוד לכך, רוב האנשים שמפתחים הפרעות התנהגות בגיל ההתבגרות לא יהיו פסיכופתים או בעלי אישיות אנטי-סוציאלית בבגרות, אלא ההתנהגות שלהם נשארת בגבולות גיל ההתבגרות.
גורמים פסיכו-סוציאליים
ל- ODD ו-Conduct Disorder
מלבד גורמים גנטיים המהווים פרהדיספוזיציה להפרעות מסוג זה יש חשיבות להקשר החברתי.
- המורים וההורים עלולים לדחות ילדים אלו ובכך להוביל אותם לבידוד ותחושת ניכור. כתוצאה מכך, יתחילו ניצנים של ההתנהגות האנטיסוציאלית.
- עוינות ומחלוקות במשפחה, מערכת יחסים לא יציבה בין ההורים- מחזקים התנהגות אנטיסוציאלית בגלל חוסר משמעת והשגחה ישירה.
- מצב סוציואקונומי נמוך, לחץ ודיכאון הורי
*לילדים עם הפרעות התנהגות היה פי 4 יותר סיכוי לחוות אפיזודה דכאונית בבגרות המוקדמת.
טיפול
ב- ODD ו-Conduct Disorder
טיפול התנהגותי וביולוגי- נמצא שהשילוב של התרופה האנטי דיכאונית פרוזק ביחד עם
הטיפול בהתנהגות סוטה מתמקד בדפוסים המשפחתיים ובמציאת דרכים לשנות את סוג ההתנהגות.
#מודל המשפחה המלוכדת- מגיע מתוך גישה שלהורים לילדים אלו חסרים כישורים הוריים עקביים ובשל כך הילדים נמנעים מביקורת ע"י העצמה של התנהגות שלילית. בעקבות כך, הביקורת מההורים עולה והאינטראקציה האברסיבית בין ההורים לילד מתעצמת. לכן, הטיפול מתמקד באינטראקציה הזו. חסרון: קושי לגייס הורים לטיפול ולעיתים הם אף שולחים את הילד למשפחה אומנת או מוסד. בשל כך הילד עלול לפרש זאת כדחייה נוספת (גם מצד החברה)
CBT
הוא קטן יותר משל
CBT
לבדו. לימוד של טכניקות שליטה הן הכרחיות בקרב הורים על מנת שידעו כיצד לעודד התנהגות רצויה וימזערו את השפעת הסביבה שתרמה להתנהגות הילד. הבעיה היא שפעמים רבות הורים לא מצליחים לדבוק בתכנית של טיפול התנהגותי למשך זמן רב. אם זה המצב, יש להיעזר בטיפול משפחתי או בייעוץ הורי, כדי להבטיח שההורה או הדמות האחראית על הילד אסרטיבית מספיק כדי להמשיך את התכנית הטיפולית.
חרדה ודיכאון בקרב ילדים ובני נוער
ילדים עם הפרעות חרדה קיצוניים יותר בהתנהגותם מאילו החווים חרדה “נורמלית”. לרוב הילדים עם הפרעות חרדה נטייה לחלוק מאפיינים משותפים: רגישות יתר, פחדים דמיוניים, ביישנות, חוסר תפקוד מתגבר, הפרעות שינה ופחד מבית הספר.
ילדים שמאובחנים עם הפרעות חרדה, נוטים להתמודד עם הפחד שלהם על ידי תלות מוגזמת באחרים לשם עזרה ותמיכה.
*ילדים שיש להם את הקומורבידיות של הפרעות חרדה ודיכאון סובלים מיותר סימפטומים מאשר ילדים שיש להם הפרעות חרדה ללא דכאון.
שכיחות: 5-10%. נפוץ יותר בקרב בנות. 3.3% מהמתבגרים לוקים בהתקפי פאניקה.
הפרעת חרדת נטישה
זוהי הפרעת החרדה הנפוצה ביותר תחת משפחת הפרעות אלו (2-41%)
ילדים עם הפרעת חרדת נטישה חווים פחדים לא מציאותיים, סיוטים, ובעלי רגישות יתר, מודעות עצמית וחרדה כרונית. הם חסרי ביטחון עצמי, חוששים ממצבים חדשים ונוטים להיות ילדותיים ביחס לגילם. כמו כן, יש להם נטייה לפתח תלות יתרה, בעיקר בהוריהם.
*במקרים רבים לחצים פסיכו-חברתיים מזוהים, כמו מוות של אדם קרוב או חיית מחמד.
*יותר נפוץ אצל בנות.
*קומורבידיות עם פוביות ו
OCD.
קריטריונים להפרעת חרדת נטישה לפי ה-DSM5:
A. חרדה מוגזמת ושלא מתאימה מבחינה התפתחותית בגלל חשש מנטישה או פרידה של דמות אליה האדם קשור, ושבאה לידי ביטוי בלפחות שלושה מהסימפטומים הבאים:
- לחץ מוגזם חוזר ונשנה כשעומדים לעזוב את הבית וכשנמצאים רחוק מהבית או מהדמויות הקשורות לאדם.
- דאגה מופרזת ועקבית מפני אובדן של דמות משמעותית או נזק שיכול להיגרם לה כמו מחלה, פציעה, אסון או מוות.
- דאגה מופרדת ועקבית מפני חוויה מטרידה (כמו ללכת לאיבוד, להיחטף, להיות בתאונה, לחלות) שתביא לניתוק מהדמות המשמעותית.
- סירוב והימנעות עקבית מיציאה מחוץ לבית, לעבודה, לבית ספר, או לכל מקום אחר בגלל פחד מהיפרדות, ריחוק.
- פחד מוגזם ועקבי או הימנעות מלהיות לבד או ללא הדמות המשמעותית בבית או בכל מקום אחר.
- הימנעות או סירוב לישון במקום שבו הדמות המשמעותית לא נוכחת.
- סיוטים חוזרים ונשנים סביב נושא הפרידה, ריחוק.
- תלונות חוזרות ונשנות על סימפטומים פיזיים (כמו כאבי ראש, כאבי בטן, בחילה, הקאות) כאשר עומדים בפני פרידה מדמות משמעותית או כשנמצאים רחוק ממנה.
B. הפחד, החרדה או ההימנעות עקביים ונמשכים לפחות 4 שבועות בקרב ילדים ובני נוער ולפחות חצי שנה בקרב מבוגרים.
C. ההפרעה גורמת ללחץ קליני מובהק ולחוסר תפקוד מבחינה חברתית, לימודית, מקצועית או תפקודים חשובים אחרים.
D. ההפרעה לא מוסברת טוב יותר על ידי הפרעות נפשיות אחרות…
גורמים סיבתיים בהפרעות חרדה:
- לחץ משפחתי בקבוצות מיעוט נמצא כדורם משפיע על הפרעות חרדה בילדים
- רגישות יתר לאירועים שליליים (אובדן צעצוע), המובילה לקושי בהרגעות ותגובת פחד מוגזמת
- חרדה בעקבות אירוע טראומתי כמו תאונה או אובדן
- הורים מגוננים יתר על המידה שמגבירים את הרגישות לאיומים בעולם
- הורים חסרי רגישות או מרוחקים
- הבדלי תרבות: תרבויות שמעודדות אינהיביציה וצייתנות מגדילות את הסיכוי לחרדה
דרכי טיפול ותוצאות
טיפול ביולוגי- פלוקסטין.
ילדים חרדים וביישנים יכולים לקבל הרבה מאינטרקציה מוצלחת עם קבוצת השווים, וכאשר המורים בבית הספר מודעים לכך ומזמנים להם את החוויות הללו, זה מסייע להקל על החרדה של הילדים.
• גישות טיפוליות של
“in vivo”
(טיפול בסיטואציה ובהקשר שמעוררים את החרדה) יעילות יותר מטיפולים בהם הילד מדמיין את המצב. חוקרים דיווחו שטיפול מוצלח בפוביות אצל ילדים מערב חשיפה קצרה למקור הפוביה.
• טיפול קוגניטיבי התנהגותי הראה יעילות גבוהה בהפחתת סימפטומים של חרדה בילדים קטנים.
דיכאון והפרעה ביפולרית בילדות
דיכאון בילדות כולל התנהגויות כמו נסיגה, בכי, הימנעות מקשר עין, תלונות על מצב פיזי, חוסר תאבון, התנהגות אגרסיבית ובמספר מקרים גם התאבדות.
*בעבר הוגדר כמו דכאון מבוגרים אך בהמשך נמצאו הבדלים בתגובה לטיפול ובפעילות המוחית.
שכיחות: 2.8% מתחת לגיל 13, 5.6% בין הגילאים 13 ל-18 (5.9% אצל בנות, 4.6% אצל בנים). חוקרים דיווחו ש-7.1% מהמתבגרים במחקר דיווחו כי הם ניסו להתאבד בעבר. במחקר אפידמיולוגי אחר, החוקרים הראו כי 1.7% מהמתבגרים בגילאים 14-18 ביצעו ניסיון התאבדות בפועל.
גורמים סיבתיים לדיכאון בילדות
הגורמים הסיבתיים שפורט בהפרעות חרדה בקרב ילדים רלוונטיים גם לכאן.
גורמים ביולוגיים –
• נראה שיש קשר בין דכאון הורי לבין התנהגות ומצב רוח דכאוני בקרב ילדים. ילדים להורים עם דכאון מז’ורי מקבלים יותר טיפול פסיכולוגי ובעלי יותר אבחנות פסיכולוגיות..
• שינויים ביולוגיים בתקופה הניאונטלית כתוצאה מצריכת אלכוהול של האם בזמן ההריון.
גורמים נלמדים –
• סימפטומים דיכאוניים גבוהים יותר בהונג קונג מאשר בארה”ב.
• חשיפה מוקדמת של ילדים לאירועים טראומתיים יכולה להגביר את הסיכון לפיתוח דיכאון. רגישות אינטנסיבית ועקבית של מערכת העצבים המרכזית בתגובה ללחץ חמור יכול להביא לפעילות יתר של נוירוטרנסמיטרים, שתביא לכך שהילד יהיה פגיע יותר לדיכאון בשלב מאוחר יותר.
• קשר בין רגישות טמפרמנטית אצל הילד לכך שלאחד מהוריו יש דכאון. ילדים שחשופים להתנהגות הורית שלילית או למצבים רגשיים שליליים אצל ההורה, יכולים לפתח בעצמם תחושות דיכאוניות (גירושי הורים).
דרכי טיפול ותוצאות דיכאון בילדות
מחקרים על היעילות של תרופות אנטי-דיכאוניות בקרב ילדים לא הגיעו לתשובות חד משמעיות, ובחלק נמצא כי השפעתם מוגבלת מאוד. לתרופות אנטי-דיכאוניות יכולות להיות גם תופעות לוואי לא רצויות (בחילה, כאב ראש, עצבנות, חוסר שינה והתפרצויות) בילדים ומבוגרים.
*היו ארבעה מקרי מוות שנגרמו מתרופה בשם דיספרמין.
*7%-10% מהמתבגרים דיווחו שהם ניסו להתאבד לפחות פעם אחת. ילדים שמנסים להתאבד נמצאים בסיכון גבוה יותר לתקופות אובדניות נוספות בהמשך, בעיקר בשנתיים הראשונות לאחר ניסיון ההתאבדות הראשון.
הסיכון להתאבדות שמגיע כתוצאה משימוש בתרופות אנטי-דיכאוניות נחקר.
טיפול פסיכולוגי של ילדים עבור דיכאון, חרדה או הפרעות אחרות, מספק סביבה רגשית תומכת שבה הילד יכול ללמוד אסטרטגיות אדפטיביות ויעילות יותר להבעת הרגשות. לעיתים קרובות, ילדים גדולים יותר ומתבגרים מושפעים לטובה מיחסים חיוביים עם המטפל, שבהם הם יכולים לדבר על רגשותיהם בפתיחות.
טיפול באמצעות משחק נהגה מתוך הניסיון לתת טיפול פסיכודינמי לילדים. דרך המשחק, ילדים יכולים להביע את רגשותיהם ופחדיהם באופן ישיר, כזה שיכול לספק תמונה קלינית ברורה יותר של הרגשות והבעיות של הילד ולכן נמצא כיעיל.
הדרך המקובלת ביותר לטיפול בילדים ובני נוער דיכאוניים היא שילוב של תרופות ופסיכותרפיה. מחקרים הראו שטיפול קוגניטיבי- התנהגותי הביא להפחתה בסימפטומים דיכאוניים. גם טיפול ביתי קצר טווח יכול להיות יעיל אצל ילדים דיכאוניים.
התפתחויות במחקר : הפרעה ביפולרית בקרב ילדים ומתבגרים – האם זו מגיפה?
הפרעה ביפולרית בדרך כלל מאופיינת במצבי רוח משתנים, אגרסיביות והתנהגות עצבנית. עד השנים האחרונות נהגו לחשוב שהיא מופיעה רק בבגרות, אבל בעשור האחרון הרבה פסיכיאטרים החלו לתת את האבחנה גם לילדים ומתבגרים ולרשום להם תרופות לצורך טיפול. ב
DSM5
האבחנה לדיכאון בילדות נוסח באופן כזה שימנע אבחנת-יתר של הפרעות ביפולריות.
-הפרעה ביפולרית הרבה פעמים מאובחנת בקומורבידיות עם הפרעות אחרות כמו
ADHD.
-ה-
DSM5
מגדיר הפרעה ביפולרית אצל ילדים בהתבססות על ההגדרה של ההפרעה אצל מבוגרים.
השאלה סביב אבחון היתר של הפרעה ביפולרית בילדים עלתה בשל העלייה בצריכה ושימוש בכדורים אנטי-דיכאוניים בקרב ילדים ומתבגרים. מומחים רבים סבורים שהגידול באבחונים מראה על העובדה שרופאים מנסים בכוח לאבחן את החולים, ובפועל אין גידול בהפרעה בקרב צעירים. חוקרים טענו שהגידול באבחונים של הפרעה ביפולרית יכול להצביע על כך שכעת נותנים אבחנה של הפרעה ביפולרית עבור סימפטומים שבעבר אובחנו כהפרעות אחרות, כמו
ADHD.
החוקרים דיווחו לפי נתונים ומחקרים שאחוז האבחונים אצל ילדים קפץ מ10% ל-34.1% במהלך המחקר, ובקרב מתבגרים מ-10.2% ל-25.9%. הם העריכו שבשנה אחוז המאובחנים בהפרעה עלה ב-25%.
הפרעות אלימינציה/שליטה (אנורזיס, אנקופרזיס), סהרוריות וטיקים
ההפרעות בקרב ילדים בהן נדון בחלק זה נקראות
(Elimination Disorder)
“הפרעות אלימינציה”. בן לרוב בעלות סימפטום אחד מרכזי ולא תבנית רחבה של התנהגויות לא סתגלניות. באופן כללי ההפרעות דומות בהגדרתן בין ה-
DSM 5 ו- DSM 4 TR.
אנורזיס/ הרטבה (אי שליטה על הטלת שתן)
המושג “הרטבה”
(Enuresis)
מתייחס לשחרור בלתי רצוני ושגרתי של שתן, בדר”כ בלילה, אחרי הגיל בו ישנה ציפייה לאיפוק (גיל 5).
הרטבה פונקציונאלית מוקדמת- מעולם לא היו בעלי יכולת איפוק
הרטבה פונקציונאלית משנית- עברו חווית איפוק לפחות שנה אך עברו רגרסיה.
תדירות ההרטבה יכולה להשתנות, מהתרחשות לילית, למקרים המתרחשים מידיי פעם כאשר הילד תחת לחץ רב או עייפות מוגזמת.
שכיחות- 5-10% בקרב בני 5 שנים, 3-5% בקרב בני 10 שנים ו-1.1% בקרב בני 15 ומעלה.
הרטבה עשויה להיווצר בעקבות מגוון מצבים אורגניים, כמו שליטה מוחית קלוקלת על שלפוחית השתן, חוסר תפקוד נוירולוגי, פקטורים רפואיים אחרים כמו תופעות לוואי של תרופות, או יכולת הכלה קטנה של השלפוחית או סוגר שופכה חלש.
יש מספר גורמים אפשריים אחרים:
1. למידה לקויה, המובילה לחוסר יכולת לרכוש אינהיביציה על ריקון שלפוחית רפלקסיבי.
2. חוסר בגרות אישית, המקושר עם או נובע מבעיות רגשיות.
3. אינטראקציות משפחתיות בעייתיות, במיוחד אלו המובילות לחרדה קבועה, עוינות או שניהם.
4. אירועים מלחיצים. לדוגמא, רגרסיה לאחר הולדת אח במשפחה.
טיפול רפואי-
• תרופה אנטי דיכאונית אימיפרמין- מחלישה את שלב השינה העמוקה ומאפשרת לילד לזהות את הצורך הפיזי ביעילות רבה יותר.
• אינרנסל דסמופרסין- מקטינה את כמות השתן ועל כן גם את הצורך. חסרון: עלות גבוהה, יעילות זמנית ואפקטיבית עבור רק חלק מהילדים (בד”כ ניתנת לילדים שלא מגיבים לטיפול ההתנהגותי)
טיפול התנהגותי- ניתן לשלב עם תרופות כמו דסמופרסין גם “אזעקת שתן” ויחדיו הם יהיו יעילים מאוד נגד הרטבה. הילד ישן עם גלאי רטיבות, אשר מחובר לאזעקה המופעלת על בטריה וממוקמת בבגדיו התחתונים של הילד או הילדה. דרך התניה, הילד מתחיל לקשר בין לחץ בשלפוחית השתן לבין התעוררות.
אנקופרזיס/ הצטאות (הפרשה בלתי רצונית של צואה)
הפרעת סינדרום של ילדים אשר לא למדו שימוש ראוי בשירותים עבור תנועת מעיים לאחר גיל 4.
שכיחות- פחות נפוץ מהרטבה; עם זאת, הערכות ה-
DSM
מראות כי 1% מבני 5 שנים סובל מאנקופרזיס.
-הגיל הממוצע של בעלי אנקופרזיס הוא 7, בטווח של גילאי 4-13.
-כשליש מהילדים האנקופרזיים היו גם אנורקטיים.
-פי 6 יותר נפוץ בקרב בנים מאשר בנות.
ילדים רבים הפרישו צואה על בגדיהם כאשר היו נתונים ללחץ, או בשעות אחר הצהריים לאחר בית הספר; למספר ילדים חוו בעיה זו בבית הספר. רוב הילדים דיווחו כי לא היו מודעים לתנועת המעיים שלהם, או שהתביישו להשתמש בשירותים בבית הספר. ילדים אנקופרטיים רבים סובלים מעצירות, אז חלק חשוב מהדיאגנוזה היא בדיקה גופנית כדי לקבוע האם גורמים פיזיולוגיים תורמים להפרעה. טיפול באנקופרזיס כולל בדר”כ אספקטים תרופתיים ופסיכולוגיים. מספר מחקרים על השימוש בהליכי התניה עם ילדים אנקופרטיים דיווחו על הצלחה מתונה.
סהרוריות (sleepwalking)
תחילתה של הפרעת הסהרוריות היא לרוב בין הגילאים 6-12 שנים. ההפרעה מסווגת בקטגורית פאראסומניה (קטגוריית הפרעות שינה) ב-
DSM 5.
הסמפטומים של הפרעת סהרוריות כוללים אירועים חוזרים ונשנים בהם אדם או אישה עוזבים את מיטותיהם והולכים סביב בלי להיות מודעים לכך ובלי יכולת לזכור זאת לאחר מכן.
שכיחות- דיווח לאירוע אחד הוא בין 10-30% ונפוץ יותר אצל ילדות.
ב-
DSM
ישנו אחוז דיווח גבוה לאירוע אחד של סהרוריות ילדים (בין 10-30%) ובנות נוטות יותר לסהרוריות מאשר בנים. למרות זאת, הסיכוי לאירועים חוזרים הוא יחסית נמוך 1-5%.
ילדים הנתונים לבעיה זו לרוב הולכים לישון כרגיל, אך קמים בשעה השנייה או השלישית לשינה. הם עלולים ללכת לחדר אחר בבית או אפילו החוצה, והם עשויים לעסוק בפעילויות מורכבות. לבסוף הם יחזרו למיטתם ולא יזכרו דבר ממה שהתרחש. בזמן התזוזה, העניים של הסהרורי פתוחות למחצה או אפילו לחלוטין; הם נמנעים ממכשולים, מקשיבים כאשר מדברים אליהם ולרוב מגיבים לפקודות, כמו לחזור למיטה. ניעור לרוב יעיר סהרוריים והם לרוב יהיו מופתעים, מבולבלים ונבוכים כאשר הם ימצאו עצמם במקום בו לא ציפו להיות. סהרוריות מתרחשת בזמן שנת
NREM
ונמשכת לרוב רק כמה דקות.
*מעט מאוד תשומת לב הוקדשה לטיפול בסהרורים.
הפרעות טיקים
טיק הוא עיוות שרירי עקבי המתרחש לאורך תקופה מסוימת ובדר”כ מוגבל לקבוצת שרירים מקומית. המושג כולל מצמוץ, עיוות של הפה, ליקוק של השפה, משיכה בכתפיים, סיבוב הצוואר, כחכוך בגרון, קינוח האף ועיוות של הפנים והתנהגויות נוספות.
-לרוב מופיעים בגילאי 2-14
-האדם יכול להיות מודע לטיק אבל ברוב המקרים הוא כבר לא שם לב אליהם.
-שכיחות- 2.6% עבור הפרעת טיקים ארעית, 3.7% עבור הפרעת טיקים כרונית
(CTD)
ו- 0.6% עבור טורט.
הפרעת טורט
הפרעת טיקים קיצונית המשלבת מספר דפוסים תנועתיים וקוליים. ההפרעה לרוב משלבת תנועת ראש בלתי רצונית בשילוב עם קולות כמו גניחות, קליקים, צעקות, רחרוחים או מילים. חלק, ואולי רוב הטיקים, באים לאחר דחף או תחושה שכנראה מפסיקים להעיק לאחר ביצוע הטיק.
לרוב קשה להבדיל בין טיקים לבין התנהגות כפייתית
(Compulsions),
ולפעמים מתייחסים אליהם כאל “טיקים כפייתיים”.
- כשליש מבעלי הטורט עושה שימוש בשפה מגונה, שהיא טיק קולי מורכב המשלב ביטוי של מילים גסות.
- הגיע הממוצע של התפרצות ההפרעה הוא 7 שנים וברוב המקרים ההפרעה מתחילה לפני גיל 14.
- נפוצה יותר בקרב גברים פי 3.
- קומורבידיות גבוהה עם OCD ולכן מאמינים כי הבסיס להפרעה זו הוא ביולוגי.
למרות זאת, לרוב הטיקים אין בסיס ביולוגי, אלא הם נובעים מבעיות פסיכולוגיות כמו מודעות עצמית או מתח בסיטואציות חברתיות, והם לרוב מקושרים עם בעיות התנהגות חמורות.
טיפול
• תרופות נרולפטיות הן המוצלחות ביותר- קלונאפם, קלונידין וטיאפריד.
• טיפות התנהגותי
HRT (habit reversal treatment)-
אימוני מודעות, רגיעה ופיתוח תגובות מותאמות. לאחר מכן, ניתן להתקדם לטיפול קוגניטיבי.
.
בגלל שלילדים עם הפרעת טורט יכולות להיות בעיות חמורות של הסתגלות בבית ובבית הספר, ההתערבות צריכה להיות מכוונת לעזרה באותן הסתגלויות ולשנות את התנהגויות קבוצת השווים כלפיהם.
הפרעות נוירו- התפתחותיות
ההפרעות הנוירו- התפתחותיות הן קבוצת מצבים מגבילים ביותר והן בין הקשות ביותר להבנה ולטיפול. הן כ- 3.6% מהמקרים של חולים המגיעים לאישפוז. הן נחשבות לתוצאה של של שינויים מבניים במוח, אשר לרוב ניתנים לזיהוי לאחר הלידה או שהופכים להיות בולטים כשהילד מתחיל להתפתח.
הפרעת הספקטרום האוטיסטי
זוהי הפרעה התפתחותית הכוללת טווח רחב של התנהגויות בעייתיות, כולל מגרעות שפתיות, תפיסתיות והתפתחות תנועתית; מבחני מציאות לקויים; וחוסר יכולת לתפקד בסיטואציות חברתיות.
קריטריונים להפרעת הספקטרום האוטיסטי עפ”י ה- 5
DSM
A. מוגבלות עקבית בתקשורת ואינטראקציה חברתית בטווח רחב של הקשרים, כמפורט להלן, נכון לתקופה הנוכחית או בעברו של הילד (אלו דוגמאות בלבד, ואינן מקיפות לחלוטין):
1. יכולת מוגבלת ביחסי גומלין חברתיים- רגשיים, הנעים לדוגמא, בין גישה אבנורמלית חברתית וחוסר יכולת לנהל דו- שיח; לחוסר יכולת במציאת נושאי עניין משותפים, רגשות ואמוציות; לחוסר יכולת ליזום או להגיב לאינטראקציות חברתיות.
2. יכולת מוגבלת בהתנהגות תקשורתית לא מילולית המשמשת לאינטראקציה חברתית, שיכולה לנוע משילוב קלוקל של תקשורת מילולית ולא מילולית; לאבנורמליות בקשר עין ושפת גוף או חוסר יכולת להבין או להשתמש במחוות; להעדר מוחלט של הבעות פנים ותקשורת לא מילולית.
3. יכולת מוגבלת בפיתוח, תחזוקה והבנה של מערכות יחסים, שיכולה לנוע להתאים את ההתנהגות למגוון סיטואציות חברתיות; לקושי בלחלוק משחק דימיוני או יצירת חברים; להעדר עניין בבני גילו/ה.
B. טווח מוגבל וחזרתי של התנהגויות, תחומי עניין או פעילויות, לפחות בשתיים מהדוגמאות הבאות, נכון לתקופה הנוכחית או בעברו של הילד (אלו דוגמאות בלבד, ואינן מקיפות לחלוטין):
1. תנועות מוטוריות, שימוש באובייקטים או דיבור בצורה סטריאוטיפית או חזרתית (תנועות מוטוריות פשוטות כמו לסדר צעצועים בשורה או הפיכת אובייקטים, הידהוד קולות של אחרים
(Echolalia),
ושימוש במונחים יחודיים).
2. התעקשות על דמיון, דבקות בלתי מתפשרת בשגרה או דפוס חוזר של התנהגות מילולית או לא מילולית (מצוקה קיצונית בעקבות שינויים קטנים, קושי במעברים, דפוסי חשיבה נוקשים, העדפה לטקסים, הצורך ללכת באותה דרך או לאכול את אותו האוכל כל יום).
3. תחומי עניין ממוקדים ומוגבלים שרמת העוצמה או הפוקוס עליהם היא ברמה אבנורמלית
4. היפר-או היפו-אקטיביות כלפי קלט סנסורי או עניין לא רגיל באספקטים סנסוריים של הסביבה (שינוי ניכר לכאב/ טמפרטורה, התנגדות לצלילים או מרקמים מסוימים, הרחה או מישוש אובייקטים בצורה מוגזמת, ריתוק ויזואלי לאורות או תנועה).
C. הסימפטומים חייבים להופיע בתקופת ההתפתחות המוקדמת (אך לא חייבים להיות גלויים לחלוטין, עד שהדרישות החברתיות יגיעו לגבול היכולת של הילד, או שהם יכולים להיות חבויים ע”י אסטרטגיות שנלמדות בהמשך החיים).
D. הסימפטומים יוצרים פגם קליני משמעותי מבחינה חברתית, תעסוקתית או תחומים חשובים אחרים הקשורים לתפקוד העכשווי.
E. ההפרעות הללו לא מוסברות בצורה טובה יותר ע”י מוגבלות אינטלקטואלית (הפרעות התפתחות אינטלקטואלית) או עיכוב התפתחותי כללי.
לרוב, מוגבלות אינטלקטואלית והפרעת הספקטרום האוטיסטי מתקיימות במקביל; כדי ליצור אבחנה של קו מורבידיות הפרעת הספקטרום האוטיסטי ומוגבלות אינטלקטואלית, תקשורת חברתית צריכה להיות מתחת לרמה המצופה מההתפתחות הכללית.
התמונה הקלינית בהפרעות על הספקטרום האוטיסטי
ילדים עם אוטיזם מראים דרגות שונות של יכולות וליקויים. סממן טיפוסי וקרדינלי (cardinal) הוא שהילד נראה מנותק או מרוחק מאחרים, אפילו בשלבים ראשוניים של החיים.
• גירעון חברתי- ילדים אוטיסטים לא מראים צורך בחיבה או קשר עם מישהו, והם בדרך כלל אפילו לא נראים כאילו הם יודעים או אכפת להם מיהם הוריהם. סליגמן (1996) אפיין את חוסרת היכולת הנצפית של ילדים אוטיסטים להגיב לאחרים כליקוי בהבנה חברתית – גירעון ביכולת להגיב לרמזים חברתיים מאחרים.
• היעדר דיבור- ילדים אוטיסטים לא לומדים באופן יעיל ע”י חיקוי. חוסר תפקוד זה אולי מסביר את המאפיינים של היעדר דיבור או דיבור דל מאוד. אם מתקיים דיבור, הוא בדרך כלל לא משמש לתקשורת מלבד באופן בסיסי, כמו “כן” כתשובה לשאלה או ע”י שימוש בחקיינות ילדותית
(echolalia)
– חזרה כמו של תוכי על מספר מילים. חקיינות ילדותית מתמידה נמצאת אצל 75% מהילדים האוטיסטים.
• גירוי עצמי- גירוי עצמי הוא הרבה פעמים מאפיין של ילדים אוטיסטים. לרוב הוא לובש צורה של תנועות חזרתיות כמו דפיקות ראש, סיבוב, רקיעות, שממשיכות לפי שעה.
נראה כי ילדים אוטיסטים מארגנים באופן פעיל את הסביבה בתנאים שלהם במאמץ לכלול או להגביל מגוון והתערבות מצד אנשים אחרים, כשהם מעדיפים במקום רוטינות סולידיות ומוגבלות. ילדים אלו מראים לרוב סלידה פעילה מגירויים שמיעתיים, ואפילו בכי כתוצאה מקול של הורה. הדפוס לא תמיד קונסיסטנטי (עקבי).
• יכולות אינטלקטואליות- בהשוואה עם ביצועים של קבוצות אחרות של ילדים במטלות קוגנטיביות או אינטלקטואליות, ילדים אוטיסטים מראים לרוב פגיעה ניכרת. לדוגמא, ילדים אוטיסטים פגועים באופן מובהק במטלות זיכרון בהשוואה לילדים נורמליים ולילדים עם מוגבלויות אינטלקטואליות.
חלק מהילדים האוטיסטים הם בעלי כישורים בהתאמת אובייקטים יחדיו; לכן הביצועים שלהם בפאזלים או צורות מעץ, ממוצעים או מעל הממוצע אפילו במניפולציה על חפצים. עם זאת, מופיעים קשיים שקשורים במשמעות. שהם יכולים לבצע את המשימה כהלכה עם אובייקט אמיתי.
• שמירה על אחידות ילדים רבים עם אוטיזם הופכים לעסוקים ויוצרים חיבור חזק כלפי אובייקטים בלתי רגילים כמו אבנים, מתגי אור, או מפתחות. במקרים מסוימים, האובייקט כ”כ גדול או מוזר שרק הסחיבה שלו ממקום למקום מפריעה לפעילויות אחרות.
