שיעור 4- PTSD Flashcards
הפרעת דחק פוסט-טראומטית Post-traumatic stress disorder (PTSD)
מאופיינת בפחד, בעבר נכללה כהפרעת חרדה.
האדם חווה אירוע מסוכן שאיים על החיים או השלמות הפיזית של האדם או אדם אהוב. יכול להיות מלחמה, תאונת דרכים, אונס.. האירוע הזה מעורר פחד עצום, בעתה, חוסר אונים, יש אנשים שמצליחים להתגבר ולעבור הלאה ויש אנשים שלא.
הפרעה שנויה במחלוקת מבחינה פוליטית- זה ברור שטראומה יכולה להוביל לחרדה, אך הכרה שהרסניות של סטרס/טראומה כזה יכולה להיות לכך השלכות פוליטיות וחברתיות שונות (למשל- האם תוכל לקבל הכרה בביטוח לאומי בתור נכה).
אין ספק כי לטראומה השלכות פסיכולוגיות נרחבות אך להכרה בכך השלכות פוליטיות נרחבות.
היסטוריית ההשפעה של לחץ טראומטי – היסטריה (Hysteria)
שרקו (Charcot)
– עד 1880 המשיג כי היסטריה נובעת מטראומה. שרקו התחיל את הדיון לגביי לחץ טראומתי ואת ההשלכות הפסיכולוגיות שלו, קבע כי היסטריה נובעת מחשיפה לטראומה.
תפיסה זו הייתה מאוד משמעותית פוליטית המשיגה את החולים כסובלים ולא כמתחלים
(malingering).
כלומר, במקום לבקר ולשפוט אותם, לקבל את הסבל.
פרויד וברויר , ז’נה – סביב 1890 הרחיבו תפיסה זו (תגובה רגשית בלתי-נסבלת לטראומה משנה את מצב התודעה ומביאה להיסטריה). היסטריה זה משהו שנגרם מטראומה מפסיכולוגית הגורם לתגובות רגשיות בלתי נסבלות, וזה מביא אותך לשינוי במצב התודעה. מצב תודעה חלופי מאחר והיסטריה מאוד קשורה להיפנוט, אבל במובן הזה היה הבדל בין ז’נה לבין פרויד כפי שמתואר למטה.
הבדלים אינדיווידואליים בתגובה לטראומה
ז’נה – היכולת להיכנס למצב דיסוציאטיבי / היפנוטי מעידה על סוגסטביליות והינה סימן לחולשה פסיכולוגית. דיבר לא רק על ההשפעה של טראומה, אלא על המאפיינים שאדם הביא עימו (על זה שהאדם היה מראש סוגסטבילי, עד כמה אתה יכול להיות מהופנט בקלות, להיות מושפע מרמזים חיצוניים באופן לא מודע). ז’נה ראה היסטריה בתור מצב היפנוטי, וכמצב סוגסטבילי. מבחינתו זהו סימן לחולשה פסיכולוגית, ואז אדם יפתח את התגובות הקשות.
ברויר ופרויד – היסטריה יכולה להתקיים בקרב:
“people of the clearest intellect, strongest will, greatest character, and highest critical power”
הם טענו שזה לא בהכרח שהאדם היה חלש מבחינה פסיכולוגית מראש. כלומר, כל אחד אם הוא יעבור לחץ מספיק חזק, יפתח את הסימפטומים.
דעות אלו נקשרות לדיון המתקיים גם היום – האם כולם פגיעים במידה שווה? האם כל אחד יכול לפתח
PTSD
,בתגובה לסטרס חמור? ברמה מסויימת של לחץ האם כל האנשים יפתחו את ההפרעה?
היסטריה וטראומה מינית
Freud: “At first I regarded the linking of hysteria with the topic of sexuality as a sort of insult – just as the women patients themselves do”
חשיפה עקבית של אירועים טראומטיים מהילדות (לרוב מיניים), הביאו את פרויד (ב-1886) להאמין שמצא את המקור לנוירוזת ההיסטריה! בעקבות הסיפורים של המטופלות שלו, הוא חקר את עברן המיני של המטופלות שלו.
בהתחלה הוא לא חשב שיש קשר בין היסטריה למיניות, וכמו את המטופלות זה אפילו העליב אותו. אך עם הניסיון הקליני זה היה נראה כי האירועים הללו היוו את הטריגר שהביא להפרעה, בד”כ האירוע היה מיני. לכן, עם הזמן הגיע למסקנה שמצא את המקור להפרעה. ב”אטיולוגיה של ההיסטריה”- הכריז כי בכל במקרה של היסטריה יש חשיפה לא מותאמת למשהו מיני, למשהו טראומטי, משהו שנחווה בגיל מוקדם מדי והוא מהווה את הגורם להפרעה. פרויד ראה בגילוי זה את גולת הכותרת של המחקר שלו.
התיאוריה זכתה לזלזול, התעלמות וביטול- התגובה של עמיתיו הייתה שונה לגמרי, כל הקהילה הרפואית התייחסה לכך בביטול.
שכיחות ההיסטריה (בקרב המעמד הבורגני של וינה) הייתה כ”כ גדולה שמשמעותה שלתיאוריה יש השלכות מרחיקות לכת על שכיחות ההתעללות המינית בילדות! להכיר בכך שזהו הגורם, זה להגיד שהתעללות מינית בילדות היא מאוד נפוצה- לא רק בקרב הפרולטריון אלא גם בקרב מעמד הביניים והמעמד הגבוה של וינה, וזהו דבר שאינו מתקבל על הדעת.
פרויד חזר בו לאחר כשנה. הגיע למסקנה שלא יכול להיות שהאירועים המיניים הללו באמת קרו.
מעבר מ”תיאוריית הפיתוי / טראומה” לתיאוריית המיניות הילדית- פנטזיות של הילדים שמבוססים על הדחפים הפנימיים של הילדים, השלב האדיפלי וכו’. הפסיקו להתייחס לטראומה חיצונית, אלא לחיים הפנימיים. כלומר, כל תיאורית השלבים של פרויד נבעה מזה שבטיפול התגלה בסיס מיני להיסטריה ולכן ייתכן שהוא פנימי ולא קשור בהכרח לחוויות האמיתיות שקרו בחוץ.
מילה על היסטריה – היום כבר פחות נפוצה. אין אבחנה כזאת, היום נאבחן את הנשים בקשת של הפרעות שונות שפעם פשוט הכניסו את כולם תחת “היסטריה”.
לחץ טראומטי ממלחמה
לאחר מלחה”ע ה-1, חיילים רבים נשברו נפשית עקב חשיפה לזוועות
(trench warfare)-
התופעה של דחק טראומתי עלתה למודעות, לא הייתה ברירה אלא לראות את ההשפעות הפסיכולוגיות של טראומה. לאחר המלחמה, היה סוג חדש של זוועות שנחשפו אליהן. חיילים התחילו להתמודד באופן נפשי במספרים אדירים.
חוו בכי בלתי-נשלט, שיתוק, כעס, עצבנות, דיסוציאציה, וכו’.
כ-40% מכלל הנפגעים בבריטניה ב-מלחה”ע ה-1 יוחסו ל-
“mental breakdown”
(מתוך החיילים הבריטיים שנפגעו במלחמה).
כ-10% מהנפגעים בארה”ב ב-
WWII (“shell shock”).
וייטנאם ומלחמת המפרץ – כ-12%-15% מהחיילים האמריקאים המשרתים סבלו מ-
PTSD
(במיוחד כאלה שנחשפו לחברים שלהם שנהרגו).
הדעה הרווחת בציבור (מלבד פסיכולוגים): אחרי מלחמה חוזרים לתפקד רגיל. אפילו תוך כדי מלחמה, חייל שנפצע, ברגע שהוא מחלים ומסוגל לתפקד מצפים ממנו לחזור למלחמה. לעומת זאת, פסיכולוגים הכירו את התופעה כי לחץ ממלחמה יכול להוביל ללחץ פסיכולוגי, אך אפילו לאחר מלחמת העולם השנייה, זו לא הייתה הדעה הרווחת. לא חושבים (קיים במידה מסוימת גם היום) שיש מחיר למלחמה מעבר למחיר הפיזי (אם היה כזה בכלל).
פסיכיאטרים שהיו אנטי-מלחמה כמו Robert ליפטון הראו כי משוחררי וייטנאם סבלו מסימפטומים לאחר חזרתם
לעתים אפקט “מושהה”, סובלים מהרבה סימפטומים של חרדה ולא הצליחו לתפקד. אותם פסיכולוגים העלו את זה למודעות וניסו לפעול למען אותם חיילים. היו כאלה שכביכול תפקדו בסדר, אבל לאחר כמה זמן היה אפקט “מושהה” של הלחץ הטראומתי ולאחר כמה שנים פיתחו סימפטומים.
ב-DSM-II
לא הייתה אבחנה לתגובה “מושהית” או כרונית ללחץ / טראומה
פעילים נגד מלחמת וייטנאם ביקשו לכלול ב- DSM-III הפרעה שתיקרא “post-Vietnam syndrome”- ברגע שמכירים בכך כהפרעה נפשית, אדם יכול לתבוע את חברת הביטוח שלו., לקבל פיצויים, אחוזי נכות, לאבחן, שתהיה מודעות, שיקבלו טיפול וכו'.
כותבי ה-
DSM
התנגדו: מדובר באירוע היסטורי ספציפי. השאיפה של ה
DSM
היא לתאר משהו אוניברסאלי שהוא מעבר למשהו נקודתי שעכשיו קיים ובעתיד לא יהיה רלוונטי.
בשלב מסוים, הפעילים הביאו עדויות שזה קורה גם בתגובה ללחץ טראומטי כללי והם השתכנעו לאור עדויות שהתגובה לא בהכרח ספציפית לוייטנאם, וכך נולדה אבחנת
PTSD.
בישראל שלאחר השואה
kz syndrome
פסיכיאטרים ראו סימפטומים שאפיינו אנשים לאחר השואה ולא היה במה לאבחן אותם לגביי לחץ כרוני או אפקט מושהה של טראומה. אטינגר קרא לכך “סינדרום מחנות הריכוז”, סברו כי זה היה קשור להרעבה קשה ולחבלות ראש. ייחסו את הסינדרום בעיקר למשהו פיזי. פה לא היה עדיין את המושג
PTSD
והתייחסו בסינדרום לאירוע ספציפי.
אלימות מינית כנגד נשים ולחץ טראומטי
רק בשנות ה-70’ תנועות פמיניסטיות העלו למודעות מהו הגורם השכיח ל
-PTSD!
הגורם הכי נפוץ זה אונס, בעיקר נגד נשים.
מחקר אפידמיולוגי רציני על אונס – 1980 ע”י
Diana Russell .
בארה”ב כל שנה לפחות 100,000 בארה”ב מדווחות על אונס. ע”פ ההערכות, פי 7 אינן מתלוננות.
מחקר של Diana Russell,1980
מעל 900 נשים רואיינו לגבי חוויות אלימות ביתית וניצול מיני תוצאות מחרידות:
כ- 25% דיווחו שנאנסו לפחות פעם אחת
שליש דיווחו על ניצול מיני בילדות
מחקר המשך על סימפטומים אחרי אונס- עקבו אחר נשים שהגיעו לחדר מיון אחר אונס, רצו לראות כיצד זה משפיע. מצאו שיש אינסומניה, דריכות-עוררות יתר ודיסוציאציה.
תוצאות מחקר זה מראות שכנראה יש בסיס לתיאוריה של פרויד שההיסטריה נבעה מהתעללות מינית. כנראה שהתעללות מינית כן כזו נפוצה אפילו היום, ויכול להיות שפעם בזמנו של פרויד אפילו יותר מאחר והיו פחות מודעים לתופעה ולנזקים שלה.
Post-Traumatic Stress Disorder
שלושת הגורמים שהובילו להוספת האבחנה ל-
DSM-III ב-1980:
1) המחקר המוקדם על היסטריה
2) ההכרה בדחק שלאחר קרב
3( ההכרה בשכיחות ובחומרה של תגובות לאונס
PTSD
זה אוסף סימפטומים של חרדה המתפתחים מלחוות/להיות עד ל-, אירוע טראומטי. הפרעה כרונית בניגוד ל
acute
שהיא הפרעה קצרת טווח, כלומר, סימפטומים שמופיעים רק בתקופה יחסית קצרה לאחר האירוע הטראומטי.
הפרעות הקשורות לאירועי לחץ וטראומה (כגון
PTSD
והפרעות הסתגלות) הן ההפרעות היחידות ב-
DSM
הכוללות אטיולוגיה! כי אנו אומרים שאלו סימפטומים שנוצרים כתוצאה מחשיפה לאירוע טראומטי.
יש עוד הפרעה קשורה שנקראת הפרעת הסתגלות שנותנים אותה מקסימום כחצי שנה לאחר אירוע שהוא לא טראומטי אך קשה (כמו למשל גירושים).
קטגוריות של סימפטומים:
A: הגדרת אירוע טראומטי
פלוס 4 קבוצות של סימפטומים שחייב שיהיה משהו מכל אחת מהקבוצות- ב
DSM4
היו פחות.
B. חודרנות – intrusion
( בDSM
הקודם נקרא חוויה מחדש - re-experiencing)
C. הימנעות – avoidance
D. שינויים מתמידים לרעה בחשיבה ובמצב הרוח – persistent negative alterations in cognitions and mood
E. עוררות-יתר / דריכות – hyper-arousal;
קריטריון A: הגדרת אירוע טראומטי
ההפרעה היחידה שבה ה
DSM
מדבר על אטיולוגיה ואף הסיבה (קיום אירוע טראומטי) היא הכרחית למתן האבחנה.
DSM3- -היה יותר מחמיר מה DSM4 של מהי טראומה. אסון טבע, מלחמה, עינוי . אדם צריך לחוות אותה בעצמו או להיות נוכח במקום.
DSM4- הרחיבו את הקריטריונים כך שהיו קצת פחות מחמירים ועכשיו כוללים חוויות אנושיות. העבירו את הדגש מהאירוע (לא חייב להיות כזה קטסטרופלי) לתגובה הסובייקטיבית של האדם. כלומר, זה לא חייב להיות עינוי או שואה אלא תלוי איך האדם מגיב לזה. תיאורטית ניתן לפרש זאת כי גם אם נחשפת בטלוויזיה למשהו טראומטי ונורא הזדעזעת אז ניתן לאבחן כ
PTSD.
DSM5- שינוי הקריטריונים על סמך מחקרים וניסיון קליניים להגדרה יותר ספציפיים.
מצד אחד הורידו את הקריטריון של התגובה הסובייקטיבית (מהבחינה הזו פחות מחמיר) – שאדם צריך באותו רגע להגיב בפחד וזעזוע (היה ב
dsm4)
. היום אנחנו יודעים שאדם יכול להגיב בדיסאוצאטיביות והשטחת רגשות אך יסבול לאחר מכן מפוסט טראומה. הוסיפו שאדם יכול לחוות טראומה מכך שסיפרו לו שדבר נורא קרה לאדם קרוב אליו, עצם ההקשבה לכך היא טראומה.
מצד שני- סיננו החוצה את העניין של חשיפה דרך מידע (מהבחינה הזו זה יותר מחמיר).
חווית חשיפה רצינית/חוזרת ונשנית לטראומה קרתה למישהו אחר- למשל אנשים שמגיעים למקומות של אסון ואוספים גופות/ שוטרים שנחשפים שוב ושוב לפרטי פרטים למקרי התעללות בילדים. אנשים שמתוקף תפקידם נחשפים באופן חזרתי לטראומה שקרתה לאחרים. כלומר, ניתן לקבל את האבחנה אם יש חשיפה חוזרת ונשנית לאירוע אבל הסעיף הזה לא נוגע לאנשים שמזדעזעים ממדיה- תמונות/סרטים/טלוויזיה. גם לזה יש הסתייגות- אפשר לאבחן את זה כאירוע טראומה (תביעה לפי PTSD) אם עשית את זה בהקשר של העבודה שלך.
דוגמאות לאירועים טראומטיים:
קרב, שבי, טרור, חטיפה, עינוי
תאונת דרכים
תקיפה (שוד באיומי אקדח, אלימות במשפחה, וכו’)
אונס
אסונות טבע
מוות פתאומי של אדם אהוב
טראומה רפואית (להתעורר בזמן ניתוח, שוק אנפילקטי)
קריטריון B: חודרנות (חוויה מחדש)
לפחות אחד מהסימפטומים הבאים:
1- זיכרונות חוזרים ונשנים של האירועים, הזיכרונות כל הזמן צפים, הדימויים עולים, קשה להשתחרר מזה וזה מאוד חודרני. זה כל הזמן עולה גם כאשר מנסים להתעסק במשהו אחר.
בילדים- יכול לבוא לידי ביטוי במשחקי דימיון.
2- סיוטים, חלומות חוזרים. או התוכן או הרגש באופן מפורש קשורים לטראומה. אצל ילדים- חלומות מפחידים בלי תוכן ברור. באופן כללי יש חלומות שממש משחזרים את הטראומה, שזה דבר שלא קורה לנו בד”כ, אנו לא משחזרים סיטואציות שלמות שקרו במציאות ובPTSD יש את זה.
3- האדם מרגיש/מתנהג כאילו הטראומה קורית עכשיו. בצד הכי חמור זה ממש עם חוסר מודעות לכך שהמציאות האמיתית היא אחרת, ממש משוכנעים באותו רגש שהם שם אך זה גם יכול להיות שהמטופל יודע שהוא לא שם אך הוא מרגיש כאילו הוא שם. אצל ילדים השחזורים יכולים לבוא דרך משחק. דוגמא קצת קיצונית- מטופלת שחוותה אונס התפתלה על רצפת הקליניקה כאילו היא חווה זאת עכשיו. עוד דוגמא – יוצא ויטנאם חזר מלוויה של חבר שלו יוצא ויטנאם שהתאבד ועבר הליקופטר וזה החזיר אותו לסיטואציה והוא עבר אפיזודה אסוציאטיבית (האירוע הטראומטי שלו היה קשור להליקופטר). חשוב לציין שהוא כבר שמע הליקופטר מאז המלחמה אך כנראה שעצם זה שזו גם הייתה ההלוויה של חבר שלו הכניס אותו למצב הזה. הוא למעשה נזכר באותה אפיזודה בכל מיני זיכרונות שאחד מהם היה שהוא ירה בקצינת וייטקונג בפנים וחברים שלו מסביב צחקו על זה ולקחו לה את העגילים. לאחר שהוא חזר הביתה הוא הצמיד אקדח לפנים של אשתו בדיוק באותו האופן, לא כי הוא רצה לרצוח אותה או כי הייתה להם זוגיות בעייתית אלא שהוא פשוט היה בראש בתוך הסיטואציה מהעבר.
4- מצוקה פסיכולוגית שהיא מתמשכת שמגיעה בעקבות רמזים חיצוניים שמייצגים את הטראומה (למשל- הליקופטר למישהו שהוא יוצא ויאטנם).
5- בעקבות רמזים שדומים לטראומה יש תגובות פיזיולוגיות משמעותיות (לב מתחיל לדפוק מהר למשל).
קריטריון C: הימנעות
לפחות אחד מתוך השניים הבאים:
1- ניסיונות להימנע מזיכרונות שקשורים לטראומה.
2- ניסיונות להימנע ממצבים, מקומות, שיחות, אנשים שמזכירים את הטראומה.
למשל- לקחת דרך עקיפה כדי לא לעבור בדרך ששם קרתה הטראומה. הורים שלא יכולים להגיע לבדיקות של ילדם שחלה בסרטן והבריא.
קריטריון D: שינויים שליליים בקוגניציות ומצב-רוח
שניים או יותר מהסימפטומים הבאים:
1- חוסר יכולות לזכור אלמנט משמעותי מהאירוע הטראומתי בגלל אמנזיה דיסוציאטיבית (שכחה משמעותית שהיא לא מוסברת רפואית). למשל- אישה שנאנסה ולא זוכרת איך הגיעה הביתה.
2- אמונות שליליות מוגזמות לגביי העצמי והעולם. למשל- אני מסוכן, מערכת העצבים שלי פגומה לגמרי.
3- חשיבה מעוותת לגביי הסיבה שקרתה הטראומה או התוצאות. דוג’- ניצול שואה שמרגיש שזה באשמתו שמשפתחו נרצחה.
4- מצב רגשי שלילי במשך רוב הזמן. יכול להות פחד, אימה, כעס, עצב, רגשות אשם, בושה.
5- ירידה בהתעניינות והשתתפות בפעילויות.
6- תחושה של ניתוק מאחרים, זרות.
7- קושי לחוות רגשות חיוביים כמו שמחה או אהבה.
