8. Hérnias

Question 1

Quais são as limitações do ligamento inguinal?

Answer 1

Da sínfise púbica à crista ilíaca.

Question 2

Quais são os limites do triangulo de Hasselbach?

Answer 2

Vasos epigástricos inferiores (lateral), músculo reto abdominal (medial) e ligamento inguinal (inferior).

Local de fraqueza por ser coberto somente por aponeuroses das musculaturas abdominais.

Question 3

Qual estrutura é formada por continuação do MOE?

Answer 3

Parte de sua aponeurose se especializa formando o ligamento inguinal

Question 4

Qual estrutura é formada por continuação do MOI?

Answer 4

Ao afunilar por dentro do anel inguinal se especializa formando o musculo cremaster.

Question 5

Quais são os limites do canal inguinal?

Answer 5

o Parede anterior: Aponeurose do MOE do abd
o Parede posterior: Tendão conjunto e fáscia transversalis.
o Assoalho: Ligamento inguinal.
o Teto: Aponeurose do MOI e transverso.

Question 6

Quais são as estruturas contidas no funículo espermático?

Answer 6

Ramo genital do n. genitofemoral, a testicular, v do plexo pampiniforme, ducto deferente e m cremaster.

Question 7

Qual estrutura é utilizada como referência para a definição de hérnia inguinal direta e indireta? Por onde ela passa em relação àquele?

Answer 7

• Direta: Medial (inferior) aos vasos epigástricos.
• Indireta: Lateral (superior) aos vasos epigástricos.

Question 8

Qual a diferença entre as etiologias das hernias inguinais direta e indireta?

Answer 8

• Direta (adquirida): Tabagismo, doença do colágeno, tosse crônica, obesidade, gestação, prostatismo, ascite. É mais comum em idades mais avançadas.
• Indireta (congênita): Patência do conduto peritônio vaginal. É a mais comum e mais comum na infância.
  o Na mulher: Canal de Nuck onde passa somente o ligamento redondo, diferente do homem que passa o testículo.

Question 9

Explique a manobra de Landivar e sua interpretação.

Answer 9

Posição do dedo no canal inguinal (anel inguinal externo). Caso sentir na ponta do dedo é indireta e na polpa é direta.

Question 10

Enuncie a classificação de Nyhus.

Answer 10

NYHUS
I. Indireta sem alargamento do anel.
II. Indireta com alargamento do anel.
III. Defeito de parede posterior.
a. Direta.
b. Indireta (com alargamento).
c. Femoral.
IV. Recidivadas.
a. Direta.
b. Indireta.
c. Femoral.
d. Combinada.

Question 11

Como se dá o DX de hérnia inguinal?

Answer 11

• Clínico.
• USG: Para auxiliar.
• TC: Somente se diagnósticos diferenciais / complicações.
• RM: Padrão ouro (na prática nunca se faz).

Question 12

Qual o critério que define CD cirúrgica ou expectativa na hérnia inguinal?

Answer 12

• Cirúrgico: Se sintomático ou se for mulher (sintomático ou não, via laparoscopia).
• Watchful waiting: homens assintomáticos.

Question 13

Qual estrutura é utilizada como referência para a realização de herniorrafia e qual a CD em caso de recidiva?

Answer 13

Técnicas cirúrgicas: Reparos anteriores / reparos posteriores em relação à fáscia transversalis. Se recidiva, sempre reabordar com técnica diferente da realizada (reparo anterior -> posterior, reparo posterior -> anterior).

Question 14

Quais são as técnicas de herniorrafia que se utiliza tela e quais não utilizam tela?

Answer 14

• Com Tela (se tem “t” é com tela): Sem tensão.
  o LichTenstein: Mais utilizada, utilizando tela de polipropileno, posicionando-a entre o tendão conjunto e o ligamento inguinal (reforço posterior).
  o SToppa-Rives: Posicionamento da tela grande, atrás da fascia transversalis, cobrindo todos os espaços pré peritoneais (retzius e bogros).
  o TAPP: Semelhante à Stoppa (posicionamento da tela grande atrás da fascia transversalis), contudo para acessar a posição posterior da fáscia transversalis ao invés de seccionar as estruturas anteriores via laparotomia, se acessa de forma direto por uma laparoscopia.
  o TEP: Totalmente extraperitoneal, dissecando até a camada entre a fáscia transversalis e o peritônio, não dissecando esse último.
• Sem tela: Com tensão.
  o Bassini: Reforço anterior à fascia transversalis, suturando o tendão conjunto ao ligamento inguinal, tensionando as estruturas.
  o Shouldice: Imbricamento das 4 camadas musculares presentes no abd.
  o McVay: Para hérnias femorais, suturando o tendão conjunto ao ligamento de Cooper.

Question 15

Quais são as técnicas de herniorrafia com reparo anterior e com reparo posterior?

Answer 15

Reparo anterior: LichTenstein, Bassini, Shouldice e McVay.
Reparo posterior: Rives-Stoppa, TAPP e TEP.

Question 16

Qual das técnicas de herniorrafia é a mais utilizada?

Answer 16

o LichTenstein: Mais utilizada, utilizando tela de polipropileno, posicionando-a entre o tendão conjunto e o ligamento inguinal (reforço posterior).

Question 17

Qual é a tecnica mais utilizada para a correção de hernias ventrais (Umbilicais, epigástricas e incisionais)?

Answer 17

• Técnica cirúrgica mais utilizada: Onlay/overlay (pré-aponeurótica - tela acima da aponeurose).
  o Telas em outros locais pode ocasionar complicações e infecções.

TTO Cirúrgico: Sintomáticos, volumosas, complicada, pele muito fina acima da hérnia, ascite incontrolável.
* Menores que 2cm não há a necessidade de utilizar tela, contudo na prática todas colocam.

Question 18

Outros tipos de hérnia (a saber).

Answer 18

• Hérnia de Spiegel: Pronúncia pela linha semilunar sobre a linha arqueada de Douglas.
• Hernia de Amyand: Apendice na hérnia inguinal.
• Hernia de Garengeot: Apendice na hernia femoral
• Hernia de Littre: Diverticulo de Meckel no saco herniario.

Question 19

Qual a CD em caso de hérnia encarcerada/estrangulada?

Answer 19

Não tentar reduzir, independente do tempo (na prática dependendo do tempo se tenta reduzir manualmente). Sempre inguiniotomia salvo se sinais de abd agudo (peritonite, abd e tabua) ou se redução espontânea após administração de anestésico.
* Toda hérnia que encarcera eventualmente irá estrangular.

Question 20

Qual tipo de procedimento utilizado para correção de hérnia femoral e em qual sexo é mais comum?

Answer 20

o McVay: Para hérnias femorais, suturando o tendão conjunto ao ligamento de Cooper.
Mais comum nas mulheres. Resto nos homens.