7. Lyf og aldraðir (13. nóvember)

Question 1

Eldra fólk (“aldraðir”)

Answer 1

• Mismunandi viðmið en almennt >75 ára
• Líffræðilega fjölbreyttur hópur
• Aldurshópurinn >85 ára stækkar hraðast. Áætlað að muni tvöfaldast á næstu 20 árum og þrefaldast á næstu 30 árum
• Allt að 70% innlagna á lyflæknbinga- og skurðdeildum eru aldraðir

Question 2

Hvernig hefur lífaldur breyst í heiminum?

Answer 2

• Lífaldur fer hækkandi í heiminum og því er hlutfall aldraðra að aukast. Árið 1997 voru 10,7*% íbúa á Íslandi aldraðir, 2017 voru þeir 13% en hagstofan spáir því að eftir 30 ár verði þeir komnir í 21%. Þegar við eldumst þá eru töluverðar breytingar á líkamsstarfseminni serm gat haft áhrif á svörun lyfja.
• Tölur frá Bretlandi sýna að við erum að verða eldri um 5 klst á hverjum degi

Question 3

Lyf og aldraðir

Answer 3

• Lyfjanotkun hjá eldra fólki hefur aukist stöðugt sl 20 ár
• 10-30% af bráðum innlögnum á eldri sjúklingum vegna lyfjatengdra vandamála

Question 4

Hvernig er hægt að fyrirbyggja um helmingi þessara innlagna?

Answer 4

• Hægt er að fyrirbyggja um helming þessarra mögulega með kerfisbundinni lyfjarýni, td:
• Forðast ákveðin lyf sem eru óheppileg við vissa sjúkdóma/háan aldur
• Setja markmið með lyfjameðferð og fylgja eftir
• Fylgja eftir meðferðarheldni
• Aðlaga skammta eftir einstaklingum
• Fylgjast með þéttni ákveðinna lyfja

Question 5

Líffræðilegar breytingar á lyfjahvörfum

Answer 5

• Breyttur útskilnaður, umbrot og dreifing lyfja
• Nýrnastarfsemi minnkar
• Próteinsbindin minnkar oft
• Hlutfall fitu og vöðva breytist
• Lifrarstarfsemi minnkar aðeins
• Breytt jafnvægi (homeostasis) í miðtaugakerfi (taugaboðefni, hormónastjórnun, æðakerfi)
• Hefur allt hugsanleg áhrif á lyfhrif (pharmacodynamics)
• Helmingunartími lyfs ofl

Question 6

Í hvað skiptast lyfjahvörf (pharmacokinetics)?

Answer 6

• Frásog (absorption)
• Dreifing (distribution)
• Umbrot (metabolism)
• Útskilnaður (elimination)

Question 7

Líffræðilegar breytingar í lyfjahvörfum með hækkandi aldri (nokkur dæmi)

Answer 7

• Hægir á þarmahreyfingum (frásog)
• Nýrnastarfsemi minnkar (útskilnaður)
• Lifrarstarfsemi minnkar (umbrot, dreifing, útskilnaður)
• Aukið fituhlutfall og meiri hætta á uppsöfnun fituleysanlegra lyfja (dreifing)

Question 8

Frásog

Answer 8

• Mismunandi eftir íkomuleið lyfs (í æð, um munn, um endaþarm, húð osfrv)
• Hægist á tæmingarhraða maga með aldrinum
• Sýrustig (pH) maga hækkar
• Hægist á þarmahreyfingum
• Minna blóðflæði í efri meltingarvegi
• Veliac, superior mesenteric og inferior mesenteric slagæðum
• Frásog eins lyfs getur truflast af öðru lyfi (milliverkun)

Question 9

Dreifing lyfja (próteinbinding)

Answer 9

• Minnkuð albúmínframleiðsla hefur áhrif á próteinbindingu lyfja
• Ef albúmín lækkar:
• Hefur áhrif á þau lyf sem eru próteinbundin
• Meira af fríu lyfi
• Auknar líkur á eituráhrifum
• Dæmi:
• Warfarin (99%) - aukin blæðingarhætta
• Phenytoin (90%) - ataxia, óáttun, þvoglumælgi
• Diazepam (99%) - aukin slæving, byltur

Question 10

Umbrot

Answer 10

• Mikið af lyfjum eru umbrotin í lifur
• Lifrarstarfsemi skerðist með aldri
• Veldur þetta eingöngu vægri skerðingu á lyfjaumbroti (ef ekki vegna lifrarsjúkdóms
• Virkni lifrarensíma er minni
• Getur verið þörf á skammtaaðlögun ef lyf eru umbrotin eftir þeirri leið
• Enn mikilvægara ef sjúkdómur í lifrinni!

Question 11

Dæmi um lyf sem eru umbrotin í lifur

Answer 11

• Morfín
• Verapamil
• Amitryptyline
• Metoprolol

Question 12

Útskilnaður lyfja

Answer 12

• Hvernig lyfinu er skilað út úr líkamanum
• Mikilvægasta aldurtenda breytingin er á útskilnaði!
• Hægt að mæla og áætla minnkaðan útskilnað
• Nýrnastarfsemi
• Meirihluti sjúklinga 70-80 ára hafa marktæka skerðingu á nýrnastarfsemi (gaukulsíunarhraði, GFR <60)

Question 13

Skert nýrnastarfsemi

Answer 13

• Minnkaður lyfjaútskilnaður:
• Uppsöfnun á lyfi
• Auknar líkur eituráhrifum
• Skert virkni sumra lyfja
• Td thíasíð ef GFR <30 ml/mín

Question 14

Skammtaalögun við skerta nýrnastarfsemi

Answer 14

• Gera þarf ráð fyrir skertri nýrnastarfsemi hjá öldruðum og fjölveikum
• Byrja á lágum lyfjaskammti og títra upp í samræmi við svörun/mælingar
• Hafa í huga þætti sem auka á skerfingu nýrnastarfsemi
• Sérstök varúð ef:
• Lyf hafa þröngt meðferðarbil td vancomycin, digoxin, lithium -> mæla lyfjaþéttni reglulega
• Varast lyf sem hafa þekkt eituráhrif á nýru

Question 15

Aukaverkanir lyfja (adverse drug events (ADE))

Skaði vegna lyfjagjafar

Answer 15

• Röng lyfjagjöf
• Skaðleg viðbrögð við lyfi
• Ofnæmi
• Ofskömmtun

Question 16

Aukaverkanir lyfja

Answer 16

• Líkur aukast með hærri aldri og auknum fjöldu lyfja
• Margar skammtaháðar og fyrirsjáanlegar - hægt að fyrirbyggja
• Algengar aukaverkanir eru blæðingar frá meltingarvegi, byltur og óráð hjá öldruðum
• Afleiðingar oft meiri hjá öldruðum td bylta -> mjaðmabrot
• Rannsókn sýndi að aldraðir eru 4x líklegri til að þurfa að leggjast inn á spítala vegna aukaverkana miðað við yngri einstaklinga. Auk þess sýndi sama meta analysis að 88% af þessum aukaverkunum hefði mátt fyrirbyggja hjá öldruðum en 24% hjá yngri

Question 17

Hvernig lýsa aukaverkanir lyfja sér?

Answer 17

• Aukaverkanir lyfja hjá öldruðum geta líkst algengum einkennum hjá fjölveikum og öldruðum, td:
• Óstöðuleiki og byltur
• Svimi
• Depurð
• Kvíði
• Óáttun
• Þvagleki
• Þreyta og slappleiki
• Svefntruflanir
• Erfitt getur verið að greina aukaverkanir
• Hætta á að aukaverkanir séu meðhöndlaðar með enn fleiri lyfjum

Question 18

Algeng lyf sem valda algengum aukaverkunum

Answer 18

• Bólgueyðandi gigtarlyf
• Andkólvirk lyf
• Róandi lyf og svefnlyf
• Blóðþrýstingslækkandi lyf og hjartalyf
• Blóðþynnandi lyf
• Sykursýkislyf

Question 19

Bólgueyðandi gigtarlyf

Answer 19

• Ein algengasta orsök lífshættulegra aukaverkana og lyfjaorsakaðra innlagna á sjúkrahús
• Magablæðingar
• Nýrnabilun
• Hjartabilun

Question 20

Hjartalyf og blóðþrýstingslækkandi lyf

Answer 20

• Truflanir á söltum í blóði
• Td óráð
• Stöðubundið blóðþrýstingsfall (orthostatismi)
• Svimi og byltur
• Nýrnabilun
• Vökvaskortur
• Orthostatismi, svimi, byltur
• Hjartsláttartruflanir, td hægur hjartsláttur
• Svimi og byltur

Question 21

Ópíóíðar

Answer 21

• Mikið notaðir í verkjastillungu á spítölum, ekki síst hjá ölruðum
• Marktækt verri útkomu í legu og verri lífsgæðum
• Mikilvægt að þróa annars konar verkjameðferð

Question 22

Aldraðir eru sérstaklega viðkvæmir fyrir lyfjum með verkun á miðtaukakerfið

Hvernig einkenni koma fram?

Answer 22

• Lækkuð vitræn geta
• Lækkuð snerpa
• Fleiri byltu
• Meiri þvagleki
• Meiri sljóleiki
• Meiri hægðartregða
• Meira blóðþrýstingsfall
• Auknar hjartsláttartruflanir

Question 23

Óráð

Answer 23

• Öll lyf með verkun á miðtaugakerfið auka óráðshættu í öldruðum
• Einnig lyf sem eru oft gefin sem róandi í óráði
• Engin lyfjameðferð til við óráði (undantekning eru fráhvarfsmeðferð)
• Þegar gefin eru lyf eru það sefandi lyf til að minnka alvarlegan óróleika eða skaðandi hegðun
• Greining undirliggjandi orsaka óráðs (vökvaskortur, nærningarskortur, lág súrefnismettun, hægðatregða, þvagteppa, bráð veikind, lyf ofl)

Question 24

Lyf sem geta aukið hættu á óráði

Answer 24

• Ópíóíðar
• Andkólvirk lyf
• Andhistamín lyf
• Benzodíaseptín
• Parkinson lyf
• Betablokkar
• Digoxin

Question 25

Andkólvirk lyf

Answer 25

• Parkinson lyf
• Ógleðistillandi lyf
• Lyf við ristilkrömpum
• Lyf við ofvirkri þvagblöðru
• Mígrenilyf
• Berkjuvíkkandi lyf

Question 26

Róandi lyf (benzodíazepín) og svefnlyf

Answer 26

• Þolast oft illa (mikil tíðni aukaverkana)
• Auka byltuhættu, óráðshættu, dagsyfju og slappleika og hafa marktæk áhrif á vitræna getu
• Þau eru ávanamyndandi og geta valdið fíkn
• Reyna að forðast að nota þessi lyf fyrir sjúklinga sem fyrir eru í mikilli byltu- og óráðshættu
• Þessi lyf ætti að umgangast með varúð og helst nota aðeinsí afmarkaðan tíma ef nauðsynleg

Question 27

Fjöllyfjameðferð

Answer 27

• Fimm eða fleiri lyf daglega
• Lyfseðilsskyld lyf
• Lausasölulyf
• Fæðubótarefni, náttúrulyf
• Algegni fjöllyfjameðferðar er 37% í öllum aldurshópum (> 18 ára)
• 52% hjá 80+ ára

Question 28

Áhættuþættir fyrir fjöllyfjameðferð (sjúklingatengdir)

Answer 28

• Aldur >62 ára
• Vitræn skerðing eða þroskahömlun
• Geðsjúkdómar
• Fjölveikindi
• Búseta á hjúkrunarheimili eða í búsetuúrræðum

Question 29

Áhættuþættir fjöllyfjameðferðar (þættir tengdir heilbrigðisþjónustu)

Answer 29

• Ónóg skráning lyfjabreytinga
• Ekki fastur heimilislæknir/margir sérgreinalæknar
• Meiri hætta á áherslu á einstaka sjúkdóma frekar en heildarmynd
• Ófullnægjandi undirbúningur við útskirft (poor transition of care)
• “Sjálfvirk” lyfjaendurnýjun (án virkrar afstöðu læknis til meðferða)

Question 30

Afleiðingar fjöllyfjameðferðar fyrir sjúkling

Answer 30

• Ígildi sjúkdóms!
• Aukin:
• Dánartíðni
• Hætta á lyfjatengdum atvikum
• Hætta á færniskerðingu
• Hætta á byltum
• Hætta á skertri meðferðarheldni
• Hreyfivandamál
• Skert lífsgæði

Question 31

Afleiðingar fjöllyfjameðferðar fyrir heilbrigðiskerfið

Answer 31

• Aukin notkun á heilbrigðiskerfi
• Komur á heilsugæslu og bráðamóttöku
• Innlagnir
• Aukið álag
• Skerðing á gæðum vinnu og afskasta skerfsmanna
• Aukin tíðni mistakla í lyfjafyrirmælum

Question 32

Hvað sýna íslenskar rannsóknir á fjöllyfjanotkun?

Answer 32

• 56,2% kvenna og 47% fengu fleiri en 10 lyf á tilteknu hjúkrunarheimili á Íslandi
• 64,8% íbúa á hjúrkuarheimilum notuðu 9 eða fleiri lyf árið 2009

Question 33

Viðeigandi fjöllyfjameðferð?

Answer 33

• Hverju lyfi er ávísað með sértæk markmið í huga sem eru í samræmi við ástand og markmið þess er þiggur
• Þessum markmiðum er náð eða það eru líkur á að þau náist
• Lyfjameðferð hefur verið yfirfarin og endurskoðuð með það í huga að lágmarka hættu á aukaverkunum og milliverkunum
• Sjúklingurinn er til samvinnu og fær um að taka lyfin eins og ætlað er

Question 34

Óviðeigandi lyf eða lyfjameðferð

Answer 34

• Hætta á skaða er meiri en líkleg gagnsemi
• Sérstaklega ef til er sannreynd skaðlausari og/eða gagnlegri meðferð
• Hærri lyfjaskammtar eða í lengri tíma en þörf er á
• Þekktar milliverkanir við önnur lyf
• Meðferð er ekki í samræmi við ástand eða lífslíkur sjúklingsins
• Að nota ekki meðferð sem gæti komið að gagni (td blóðþynning í gáttatifi, beinvernd í beinþynningu)

Question 35

Hindranir við að endurskoða lyf

Answer 35

• Fjöldi lækna
• Skortur á samfellu/upplýsingum
• Tregða til að hætta meðferð
• SKortur á reglulegri yfirferð/endurskoðun
• Væntingar sjúklinga
• Væntingar fjölskyldu
• Væntingar fagfólks
• “Sjálfvirk lyfjaendurnýjun”

Question 36

Vanmeðhöndlun (algeng dæmi)

Answer 36

• Bólusetningar: Influensa/lungnabólga
• Beinþéttnimeðferð: Bisfosfonöt/kalk/D-vítamín
• Blóðþynning
• Að ná ekki meðferðarmarkmiðum við ýmsum langvinnum sjúkdómum (td sykursýki, blóðþrýstingi)

Question 37

Góð lyfjaumsjá

Answer 37

• Regluleg yfirferð lyfjalista (lyfjasaga, lyfjarýni)
• Skrá og staðfesta ábendingu
• Upplýsa sjúklinginn og/eða umönnunaraðila
• Veita athygli þáttum eins og erfiðleikum við að kyngja, ráða við úða, opna lyfjaglös osfrv
• Veita athygli aukaverkunum
• Kunnátta um rétta meðhöndlun lyfjanna, td:
• Má mylja?
• Má blanda í vökva/mauk?
• Má gefa mismunandi dreypi í sama æðalegg?

Question 38

Hvað ber að athuga?

Answer 38

• Taka mið af þörfum hvers einstaklings
• Ekki er alltaf hjálplegt að horfa á fjölda lyfja
• Endurskoða lyfjameðferð í takt við heilsufar og framtíðarhorfur
• Endurskoðun lyfja er teymisvinna
• Skoða þarf möguleika á annarri meðferð í stað lyfjameðferðar í vissum aðstæðum

Question 39

R-in

Answer 39

• Réttur sjúklingur
• Rétt lyf
• Réttur skammtur
• Rétt leið
• Réttur tími
• Rétt skráning
• Rétturinn til að afþakka

Question 40

Lyfjasaga og lyfjarýni

Answer 40

• Algeng orsök “lyfjabilunar”/lyfjatengdra vandamála eru brestir í yfirfærslu lyfjaupplýsinga við flutning milli eininga heilbrigðiskerfisins
• Skipulögð og gagnrýnin yfirferð á lyfjameðferð nauðsynleg
• Getur farið fram hvar sem er í heilbrigðiskerfinu
• Forgangsraða á einstaklingum á fjöllyfjameðferð þar sem aukin hætta er á lyfjatengdum skaða
• Borin kennsl á lyfjatengd vandamál og tekin afstaða til meðferðar
• Forsenda áhrifaríkrar lyfjarýni er að góð lyfjasaga sé fyrirliggjandi

Question 41

Lyfjasaga (einföld lyfjayfirferð) - hvernig?

Answer 41

• Er lyfjalistinn réttur?
• Hvaða lyf og hvers vegna?
• Eru einhver lyf sem sjúklingurinn tekur ekki (td vill ekki taka, með kyngingarvanda, á erfitt með að nota vegna tæknilegra örðugleika (púst, plástrara ofl))
• Notar sjúklingurinn önnur lyf, td lausasölulyf, náttúrulyf
• Mat á lyfjanotkun og komið auga á lyfjatengd vandamál/þau skilgreind
• Lyfjalistinn er uppfærður og lyfjayfirferð skrásett
• Allt í samráði við sjúkling og aðstandanda eftir atvikum

Question 42

Lyfjarýni (nákvæm lyfjayfirferð) - hvenær?

Answer 42

• Þegar enn eru til staðar/grunur um lyfjatengd vandamál eftir lyfjasögu/einfalda lyfjayfirferð

Question 43

Lyfjarýni (nákvæm lyfjayfirferð) - hverjir?

Answer 43

• Einkenni sem gætu verið lyfjatengd
• Fjöllyfjameðferð
• Fjölveikindi (multimorbidity), hrumleiki, heilabilun - því fleiri sjúkdómar, því meiri líkur á lyfjatengdum atburðum
• Nýrnasjúkdómur
• Léleg meðferðarheldni
• Stuttar lífslíkur: Íhuga að hætta með fyrirbyggjandi meðferð (td statin, bisfosfónöt) eða hafa önnur meðferðarmarkmið en áður (td í blóðþrýsingsstjórnun, sykrusýki)

Question 44

Lyfjarýni - hvernig?

Answer 44

• Upplýsingasöfnun
• Kerfisbundið mat og endurskoðun á lyfjameðferð
• Fyrir hvert og eitt lyf skal meta:
• Hvort ábendingar er (enn) til staðar
• Meðferðarárangur
• Skammtastærðir í tengslum við líffræðilegar breytur sjúklings
• Hvort aukaverkanir, hætta á aukaverkunum eða hætta á milliverkunum eru meiri en gagnsemi lyfsins
• Gegnsemi lyfsins í tengslum við aðra lyfjameðferð eða meðferðir
• Breytingar á lyfjameðferð framkvæmdar, eftir atvikum
• Samtal við sjúkling og oft aðstandanda

Question 45

Niðurfelling lyfja (deprescribing)

Answer 45

• Skipulögð stöðvun eða skammtaminnkun lyfja sem ekki hafa lengur gegnsemi eða gætu valdið skaða
• Íhuga ætti niðurfellingu þegar til staðar eru td:
• Ágættusön lyf (hafa td háa aukaverkanatíðni, geta valdið alvarlegum akaverkunum eða hafa þekktar milliverkanir)
• Lyf sem eru óviðeigandi lyf fyrir aldraða, td vegn aaukaverkana (td róandi lyf, andkólvirk lyf, NSAID lyf)
• Langverkandi sykursýkislyf, í sumum tilfellum insúlín vegn ahættu á blóðsykurfalli
• Langvinn notkun af próton pumpu hemjurum, PII

Question 46

Verkfæri til lyfjarýni (AGS/Beers Criteria)

Answer 46

• Gagnlegt þegar tími er skammur, td á bráðamáttöku

1. Hugsanlega óviðeigandi lyf fyrir aldraðan einstakling
2. Hugsanlega óviðeigandi lyf fyrir alfraðan einstakling með ákveðna sjúkdóma
3. Lyf sem nota ætti með varúð hjá öldruðum
4. Lyf sem valdið geta skaðlegum aukaverkunum
5. Listi yfir sem ætti að forðast eða skammtar aðlagðir hjá fólki með skerta nýrnastarfsemi

Question 47

Verkfæri (STOPP/START criteria)

Answer 47

• Gagnlegt í innlögnum
• Íhlutun með STOPP/START criteria <72 klst frá innlögn minnkaði marktækt lyfjatengd atvik og styttri legutíma í eldri einstaklingum með bráðan sjúkdóm (ARR 9,3%, NNT=11)

Question 48

Má lyfja lyf?

Answer 48

• Þegar lyf eru mulin og bleytt er í þeim þá geta hafist efnahvörf og við gefum sjúklingnum efni með óþekktri verkun
• Lyf skulu aðeins mulin að vel athuguðu máli

Answer 49

1. Líffræðilegar breytingar verða í lyfhrifum með hækkandi aldri
   - Aukvar líkur á lyfjatengdum atburðum/aukaverkunum
2. Fjöllyfjameðferð: 5 eða fleiri lyf notuð samtímis
   - Algeng meðal 75 ára og eldri og fjölveikra
3. REglubundin endurskoðunlyfjafyrirmæla nauðsynleg
   - Lyfjarýni og lyfjasaga
   - Beers criteria
   - STOPP/START
4. Lyfjaniðurfelling/deprescribing ef
   - Lyf ekki metin gagnleg (lengur)
   - Aukaverkanir
   - Alvarlegar milliverkanir