6 Antikoagulantia Flashcards
Vilka är de orala antikoagulantia som används?
- Warfarin
- FX hämmare
- Trombinhämmare
Vad är NOAK och DOAK?
- NOAK = nya orala antikoagulantia alternativt non vitamin K orala antikoagulantia
- DOAK = direkta orala antikoagulantia
Vad är skillnaden mellan direkt och indirekt antikoagulantia?
- Direkt = verkningsmekanism direkt på koagulationsfaktorn, behöver ingen kofaktor
- Indirekt = verkar via en kofaktor som ex. antitrombin;heparin, lågmolekulärt heparin och fondaparinux
Hur fungerar warfarin?
- Vitamin K antagonist
- Blockerar vitamin K cykeln
- Hämmar syntes av de K-vitaminberoende koagulationsfaktorerna
- FII, VII, (IX), X
- Inhiberar protein S och C
- Nysyntes av faktorer krävs > tar ca 4-5 dygn
Vilka mekanismer ger warfarin dess effekt?
- Vitamin K1 förekommer i växter och intas med föda
- Tas aktivt upp i tunntarmen
- Upptag kräver gallsalter > gallproblem kan ge malabsorbtion
- Vitamin K är fettlösligt > lagras i levern
- Hepatocyterna producerar koagulationsfaktorerna
- Funktionella koagulationsfaktoer kräver att glutminsyra karboxylerats på gamma position
- Utan karboxylerad glutaminsyra saknas bindningsförmåga till andra faktorer
- Vitamin K1 reduceras till Vitamin KH2 av enzymet > vitamin K-reduktas
- Vitamin KH2 oxideras vidare till vitamin K 2,3-epoxid
- Vid samma reaktion karboxyleras glutaminsyran i faktorerna > gamma-kaboxylering
- Vitamin K cykeln fortsätter
- Vitamin K 2,3-epoxid reduceras tillbaka till Vitamin K1 av > vitamin K-epoxidreduktas
- WARFARIN blockerar ffa vitamin K-epoxidreduktas + vitamin K-reduktas
- Effekt > minskat antal aktiva koagulationsfaktorer
Vilka omständigheter komplicerar praktisk användning av warfarin?
• Individuellt behov av dosering! • Flertalet faktorer påverkar behovet! • Ex ålder, kroppsstorlek generellt • Behandling monitoreras/ställs in genom mätning av PK-INR - Binder till plasmaproteiner - Metaboliseras av ett flertal cytokromer > genetiska variationer i CYPar ökar eller minskar behovet - Ex CYP2C19 *2 and *3 minskar behov - Ex CYPP4F2 ökar behov
Vad ska man vara uppmärksam på vid warfarin-behandling?
• Terapeutiskt intervall PK-INR oftast mellan 2,0-3,0
• Tiden då man är inom det terapeutiska intervallet är viktigt
• Balanserar skydd mot trombos kontra risk för blödning
• Blödningsrisken ökas av
- svängande/instabilt PK-INR
- PK-INR vid/över 4,0-5,0
Vilka är indikationerna för warfarin behandling?
- Venös trombos > djup ventrombos eller lungemboli
* Strokeprofylax vid förmaksflimmer (kardioemboelisk stroke) ex vid mekaniska klaffproteser
Hur fungerar direkta FX hämmare?
- Hämmar FX
- Kompetetiv hämmning
- Hämmar både fritt FX och FX bundet i protrobinaskomplexet
- Behöver ingen co factor för att kunna binda = direkt
- Ex substanser Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban
Hur fungerar trombinhämmare?
- Hämmar FII = trombin = serinproteas
- ”serine protease inhibitor”
- Binder fritt trombin samt trombin bundet till fibrin
- Förhindrar att trombin omvandlar fibrinogen till fibrin
- Kräver ingen co factor = direkt
- Låg bindning till plasmaproteiner
- Interagerar inte med CYP450
- Ex substans Dabigatran
Hur kan effekten av warfarin reverseras (hos patient med blödning)?
Protrombinkomplex koncentrat
• Optimal behandling
• Består av poolad plasma = innehåller FII, FVII, FIX, FX
• Effekten avtar efter 6-8h
Plasma
• Ges om tillgång till protrombinkomplex koncentrat saknas
• Kräver stora volymer, tidsödande
• Effekten avtar efter 6h
Vit-K
• Iv administrering
• Effekt först efter 2-6h maximal effekt efter ett dygn
Hur kan effekten av NOAK reverseras (hos patient med blödning)?
- Antidoter finns!
- Mot FII hämmare > antidot Idarucizumab/Praxbind MOT dabigatran plus ev aktivt kol, hemodialys
- Mot trombinhämmare FX ännu ej tillgängligt i Sverige > använd Protrombinkomplex koncentrat (faktorkoncentrat) plus ev fibrinolyshämmare
Vilka är fördelarna och nackdelarna med warfarin?
- Kan vara svårinställt
- Behöver monitoreras
- Successiv effekt > Maximal effekt efter 5-7 dygn
- Interaktionsproblem med andra läkemedel
- Kosten påverkar behandlingen
- Lång klinisk erfarenhet
- Warfarin enda alternativet vid mekaniska klaffproteser!
Vilka är fördelarna och nackdelarna med NOAK?
- Förutsägbar effekt
- Effekten kommer snabbt, går ur snabbt
- Behöver ej monitorera effekten
- Njurfunktionen viktig och bör följas
- Liten interaktion med andra läkemedel
- Påverkas inte av födointag
Vitamin K beroende koagulationsfaktorer?
FII, FVII, (FIX), FX
Vad är heparin?
- En grupp sulfaterade glukosaminoglykaner (polysackarid)
- Sur och mycket negativt laddad
- Bildas av mastceller i bindväv > lagras i sekretoriska granula
Hur fungerar heparin?
Genom att förstärka inaktiveringen av FII och FX
- Heparin binder antitrombin
- Bindingen till antitrombin sker via en specifik pentasackaridsekvens
- Bindning ändrar konformation hos antitrombin och ökar dess affinitet för FX, FII och andra proteaser
- För att inaktivera FX räcker konformationsändring av antitrombin
- För att inaktivera FII/trombin krävs att heparin binder till BÅDE antitriombin och trombin samtidigt
- (LMWH inaktiverar bara FX eftersom det är för litet för att binda två samtidigt)
- Antitrombin binder till active site på trombin > Trombin inhiberas
Vad är protamin sulfat?
- Heparin antagonist
- Starkt basiskt/positivt laddat protein
- Binder heparin i ett inaktivt komplex
- Utvinns från fisk > finns risk för allergi/anafylaxi
Vad är lågmolekylärt heparin?
- Fragmenterat heparin
- Den variant som används kliniskt
- Längre verkningstid än heparin/längre halveringstid
- Saknar förmåga att hämma trombin
- Lägre risk för blödning än för heparin
- LMWH förlänger inte APTT!
- Kan därför ges i standarddos utan analys
- LMWH = low molecular weight heparin
- Ex Dalteparin (Fragmin), Enoxaparin (Klexane)
Vad är skillnaden mellan lågmolekylärt heparin och heparin?
Vanligt heparin = UH = unfractioned heparin
Lågmolekylärt heparin = LMWH = low molecular weight heparin
- Verkningsmekanism > inaktiverar/inaktiverar inte trombin > LMWH inaktiverar bara FX eftersom det är för litet för att binda både antitrombin och trombin samtidigt vilket krävs
- Påverkan på APTT > LMWH förlänger inte APTT!
- Storlek
- Verkningstid > kort/lång
- Blödningsrisk > stor/liten
- Dosering > standard/utvärderas > i de fall UH används monitoreras det med APTT prover för adekvat behandling
Dalteparin (Fragmin), Enoxaparin (Klexane)
• lågmolekylärt heparin
Vad är tranexam?
- Tranexamsyra
- Hemostatika, fibrinolyshämmare
- Hämmar plasminogenaktivering = omvandling av plasminogen till plasmin
- Ex handelsnamn cyklokapron, cyklo-f, tranexa
Vad är desmopressin?
- Strukturanalog till vasopressin/ADH
- Blödningsprofylax, normaliserar blödningtid
- Stimulerar frisättning av FVIII och vWF och Plasminogenaktivator/PA = Stimulerar frisättning av koagulationsfaktor från kroppens egna celler
- ökar trombocytaggregation > pga ökad 5HT frisättning > ökar aggregation hos trombocyter
- Antidiuretisk effekt
- Ex Octostim®
Hur fungerar aspirin som antikoagulantia?
- Aspirin = acetylsalicylsyra
- Förhindrar trombocytaggregation, antikoagulantia
- Hämmar syntes av tromboxan A2/TXA2
- Hämmar irreversibelt COX-1 genom att acetylera serin i active site hos trombocyten
- COX-1 kan därför inte bidra till syntes av tromboxan A2/TXA2!
- Irreversibelt pga trombocytens oförmåga att syntetisera COX
- Läkemedel trombyl
Hur fungerar trombolys?
- En plasminogenaktivator aktiverar plasminogen till plasmin
- Genom att tillsätta tPA/tissue plasminogen actvator boostas fibrinolysen
- Plasminet bryter ner fibrinet i tromben och löser upp den
- Ex alteplas (actilyse), reteplas (rapilysin) > (streptokinas används inte längre)
Hur kan man med läkemedel förhindra koagulation?
- Hämma koagulationsfaktorer > heparin, warfarin, NOAK
- Förhindra trombocytaggregation > trombyl, clopidogrel
- Stimulera fibrinolys > alteplas, reteplas, streptokinas
Vad är streptokinas?
- Fibrinolytika
- Ett enzym som upptäcktes naturligt hos betahemolytiska streptokocker
- Bildar komplex med plasminogen och har därefter förmåga att hydrolytiskt klyva plasminogen till aktivt plasmin > plasmin degraderar fibrin
- Ingår i WHOs lista över Model List of Essential Medicines/EML
- Avregistrerat i Sverige
