360 : Pneumothorax

Question 1

Définition

Answer 1

Présence d’air dans l’espace pleural avec en conséquence un collapsus partiel ou complet du poumon

Question 2

Quand est ce qu’en cas de PNO le pronostic vital peut etre mis en jeu ?

Answer 2

• Lorsque le Pneumothorax est compressif en cas de fistule à soupape
• Ou lorsqu’il existe une insuffisance respiratoire préexistante

Question 3

PNO de survenue spontanée

Answer 3

• PSP : primaire -> poumon en apparence sain, lié à une anomalie microscopique de la plèvre viscérale la rendant poreuse
• PSS : secondaire -> poumon pathologique avec une rupture dans la cavité pleurale d’une bulle (emphysème) ou de lésions kystiques ou nécrosantes du parenchyme

Question 4

PNO traumatique

Answer 4

• Consécutif à une effraction de la plèvre viscérale par trauma direct ou indirect ou iatrogène (ponction pleurale, transthoracique…)
• Trauma fermés du thorax : plaie de la plèvre par une côte fracturée, blast pulmonaire
• Trauma ouverts du thorax

Question 5

Qui fait un PNO spontané primaire ?

Answer 5

Adulte de moins de 35 ans le plus souvent de sexe masculin avec un morphotype particulier :
- longiligne et de grande taille
- fumeur 3 fois sur 4
Le lien de causalité avec le tabagisme a été démontré et justifie sa prévention primaire

Question 6

Qui fait un PNO spontané secondaire ?

Answer 6

Essentiellement les patients atteints de BPCO

Question 7

Facteurs favorisant le PNO ?

Answer 7

Tabagisme actif

Les vols aériens ou la plongée subaquatique ne créent pas un PNO de novo mais majorent un pneumothorax déjà existant

Question 8

Sur quoi repose le diagnostic du PNO ?

Answer 8

• Signes cliniques
• Radiographie du thorax de face en inspiration (en expiration ne doit plus être réalisée et la standard apprécie la taille du PNO)

Question 9

Signes fonctionnels

Answer 9

• Douleur thoracique brutale, homolatérale, latéro-thoracique ou postérieure, rythmée par la respiration (augmenter par la toux) et s’estompe souvent facilement
• Dyspnée d’intensitée variable, inconstante
• toux sèche irritative
• Parfois aucun symptom

Question 10

Signes physiques

Answer 10

• Hémithorax normal ou distendu et moins mobile
• Diminution ou abolition des murmures vésiculaires
• Abolition des vibrations vocales
• Tympanisme à la percussion
• Orientation étiologique (trauma)

Question 11

Signes de gravité

Answer 11

• Hypotension PAS <= 90 mmHg
• Bradycardie
• Désaturation
• Déplacement médiastinal (pointe de coeur)

Question 12

Quel est le rôle du scanner dans le PNO ?

Answer 12

Non systématique, doit être réserver aux formes traumatiques, secondaires ou en cas de doute diagnostique ou à la recherche d’une pathologie sous jacente

Question 13

Le rôle de l’échographie ?

Answer 13

Permet de faire le diagnostic immédiat d’un PNO au lit même du patient

Question 14

PNO grave

Answer 14

PNO avec dyspnée sévère et/ou collapsus tensionnel, quelle que soit l’importance du décollement pleural

Question 15

PNO sous ventilation mécanique

Answer 15

Il faut y penser devant
- Toute augmentation brutale des pressions d’insuffisance du respirateur
- Tout collapsus brutal sous ventilation assistée
- Si une plaie de la plèvre viscérale a pu être produite

Question 16

Traitement des PNO

Answer 16

On évacue (par des petits drains mis en siphonage) l’épanchement gazeux de la cavité pleurale que dans les PNO mal tolérés et si bien toléré on n’évacue pas tout en surveillant

Question 17

PNO de grande taille

Answer 17

Un décollement sur toute la hauteur axillaire d’une largeur de >= 2 cm au niveau du hile

Question 18

Exsufflation

Answer 18

Petit cathéter introduit par la paroie thoracique antérieure juste en dehors de la ligne médioclaviculaire (pour éviter l’artère mammaire) dans le 2ème ou 3ème espace intercostal en position demi assise ou décubitus dorsal

Seul et unique traitement dans les PNO spontanés

Question 19

Prévention des récidives

Answer 19

Par symphyse de la plèvre viscérale et pariétale (pleurodèse)

Question 20

Quand est ce que l’on propose une pelurodèse ?

Answer 20

Récidive d’un PNO ou PNO persistant après 3-5 jours de drainage

Question 21

Conduite à tenir en cas de PNO mal toléré

Answer 21

Si PSP : exsufflation puis si échec drain de petit calibre

Si PSS : mise en place d’un drain

Si PNO trauma : mise en place d’un drain

Question 22

Conduite à tenir en cas de PNO bien toléré

Answer 22

Si PSP : surveillance ou exsufflation

Si PSS : drain sauf si tout petit décollement

Si PNO trauma : surveillance ou drain si le patient est sous ventilation assistée