360 : Pneumothorax Flashcards
Définition
Présence d’air dans l’espace pleural avec en conséquence un collapsus partiel ou complet du poumon
Quand est ce qu’en cas de PNO le pronostic vital peut etre mis en jeu ?
- Lorsque le Pneumothorax est compressif en cas de fistule à soupape
- Ou lorsqu’il existe une insuffisance respiratoire préexistante
PNO de survenue spontanée
- PSP : primaire -> poumon en apparence sain, lié à une anomalie microscopique de la plèvre viscérale la rendant poreuse
- PSS : secondaire -> poumon pathologique avec une rupture dans la cavité pleurale d’une bulle (emphysème) ou de lésions kystiques ou nécrosantes du parenchyme
PNO traumatique
- Consécutif à une effraction de la plèvre viscérale par trauma direct ou indirect ou iatrogène (ponction pleurale, transthoracique…)
- Trauma fermés du thorax : plaie de la plèvre par une côte fracturée, blast pulmonaire
- Trauma ouverts du thorax
Qui fait un PNO spontané primaire ?
Adulte de moins de 35 ans le plus souvent de sexe masculin avec un morphotype particulier :
- longiligne et de grande taille
- fumeur 3 fois sur 4
Le lien de causalité avec le tabagisme a été démontré et justifie sa prévention primaire
Qui fait un PNO spontané secondaire ?
Essentiellement les patients atteints de BPCO
Facteurs favorisant le PNO ?
Tabagisme actif
Les vols aériens ou la plongée subaquatique ne créent pas un PNO de novo mais majorent un pneumothorax déjà existant
Sur quoi repose le diagnostic du PNO ?
- Signes cliniques
- Radiographie du thorax de face en inspiration (en expiration ne doit plus être réalisée et la standard apprécie la taille du PNO)
Signes fonctionnels
- Douleur thoracique brutale, homolatérale, latéro-thoracique ou postérieure, rythmée par la respiration (augmenter par la toux) et s’estompe souvent facilement
- Dyspnée d’intensitée variable, inconstante
- toux sèche irritative
- Parfois aucun symptom
Signes physiques
- Hémithorax normal ou distendu et moins mobile
- Diminution ou abolition des murmures vésiculaires
- Abolition des vibrations vocales
- Tympanisme à la percussion
- Orientation étiologique (trauma)
Signes de gravité
- Hypotension PAS <= 90 mmHg
- Bradycardie
- Désaturation
- Déplacement médiastinal (pointe de coeur)
Quel est le rôle du scanner dans le PNO ?
Non systématique, doit être réserver aux formes traumatiques, secondaires ou en cas de doute diagnostique ou à la recherche d’une pathologie sous jacente
Le rôle de l’échographie ?
Permet de faire le diagnostic immédiat d’un PNO au lit même du patient
PNO grave
PNO avec dyspnée sévère et/ou collapsus tensionnel, quelle que soit l’importance du décollement pleural
PNO sous ventilation mécanique
Il faut y penser devant
- Toute augmentation brutale des pressions d’insuffisance du respirateur
- Tout collapsus brutal sous ventilation assistée
- Si une plaie de la plèvre viscérale a pu être produite
Traitement des PNO
On évacue (par des petits drains mis en siphonage) l’épanchement gazeux de la cavité pleurale que dans les PNO mal tolérés et si bien toléré on n’évacue pas tout en surveillant
PNO de grande taille
Un décollement sur toute la hauteur axillaire d’une largeur de >= 2 cm au niveau du hile
Exsufflation
Petit cathéter introduit par la paroie thoracique antérieure juste en dehors de la ligne médioclaviculaire (pour éviter l’artère mammaire) dans le 2ème ou 3ème espace intercostal en position demi assise ou décubitus dorsal
Seul et unique traitement dans les PNO spontanés
Prévention des récidives
Par symphyse de la plèvre viscérale et pariétale (pleurodèse)
Quand est ce que l’on propose une pelurodèse ?
Récidive d’un PNO ou PNO persistant après 3-5 jours de drainage
Conduite à tenir en cas de PNO mal toléré
Si PSP : exsufflation puis si échec drain de petit calibre
Si PSS : mise en place d’un drain
Si PNO trauma : mise en place d’un drain
Conduite à tenir en cas de PNO bien toléré
Si PSP : surveillance ou exsufflation
Si PSS : drain sauf si tout petit décollement
Si PNO trauma : surveillance ou drain si le patient est sous ventilation assistée
