309 : Tumeurs du poumon, primitives et secondaires Flashcards
Epidémiologie du Cancer du Poumon
46 000 nouveaux cas/an en France (2ème cancer le + fréquent chez l’homme et 3ème chez la femme)
2,1 millions dans le monde
33 000 décès/ an en France (le plus meurtrier)
1,8 millions dans le monde
Survie tous stades confondus à 5 ans et de 20%
Rôle du tabagisme actif dans le CP
Responsable de 85% des CP
Nombreux carcinogènes sont présents dans les cigarettes
La durée de consommation de tabac impacte plus le risque de CP (x4) que la quantité (x2)
Pas de sueils en dessous de quel le fumeur n’est pas exposé au risque de CP
Facteurs de risque les plus importants en terme de carcinogenèse du tabac
- Age du début (précocité)
- Durée
Tabagisme passif et CP
Augmente le risque particulièrement chez les enfants (parents tabagiques)
Responsable du quart des CP des non fumeurs
Carcinogènes professionnelle
Important de faire une enquête professionnelle systématique devant tout CP car certaines substances peuvent être responsable de CP comme :
- amiante
- diesel
- hydrocarbures aromatiques polycycliques
Carcinogènes environnementaux
Radon (cause de cancer chez les non fumeurs)
Pollution notamment particulaire est un facteur de risque
Facteurs de risques individuels
- Certaines pathologies respiratoires chroniques comme BPCO, pneumopathies interstitielles diffuses fibrosantes => surrisque de développer CP indépendamment du tabac *
- ACTD de CP, plus de chance de le développer une seconde fois
- Prédispositions familiales et individuelles au CP avec les mutation somatiques EGFR et KRAS
Addiction oncogènique
= un seul oncongène est muté
-> CP avec mutation activatrice de EGFR, BRAF, exon 14 de MET ou HER2 ou d’un réarrangement de ALK, RET, NTRK ou ROS1
Dans quelles populations retrouve t’on en générale des addictions oncogéniques
- Adénocarcinomes
- Chez femmes
- Chez les non fumeurs
- Chez les patients d’origine asiatique
=> AO sont prédictive d’une réponse aux Inhibiteur de Tyrosine Kinase
Types histologiques de CP
CP non à petites cellules : > 80% des cas
- Adénocarcinome - majoritaire
- Carcinome épidermoide
- Carcinome indifférencié
CP à petites cellules : 15% des cas
Temps de découverte
3/4 des CP sont découvert à un stade localement avancé ou métastatique
Symptômes respiratoires
Non spécifiques
Toux, Dyspnée, hémoptysie
Lieu de métastases du CP
SNC
Foie
Os
Peau
Syndrome para néoplasique
= manifestations liées à la sécrétion par la tumeur d’une substance (tel que neuromédiateurs ou hormones) ou bien à la réaction du système immunitaire du patient par la formation d’auto-anticorps
Signes du Sd paranéoplasique
- Hippocratisme digital
- Ostéoarthropathie hypertrophiant
- Sécrétion inappropriée d’hormones anti-diurétiques
- Fièvre au long cours
- Pseudoasthénie, neuropathies périphérique
Radio Tx
Place marginale, le plus souvent pratiquée pour éliminer une autre cause infectieuse ou pleural
Peut révéler une masse qui doit être analysée au scanner
ATTENTION une Radio Tx normale n’élimine pas le diagnostic de CP
Intérêt du TDM
- Utile pour le diagnostic
- Bilan d’extension et stadification TNM
Donne précision sur
- la topographie, localisation hilaire centrale ou périphérique
- caractère systématisé, rétractile ou non rétractile
- rapport avec les structures avoisinantes de la paroi thoracique, de la plèvre et du médiastin
Estimation de l’extension ganglionnaire sur le TDM
N0 = absence d’adénopathie
N1 = sites hilaires envahis
N2 = sites médiastinaux homolatéraux ou sous carinaires envahis
N3 = sites médiastinaux controlatéraux ou sous claviculaires envahis
TDM peut aussi montrer métastases au niveau …
- Pulmonaire et pleural
- Hépatique, surrénaliens, costales et vertébrales
- Cérébrales
TEP au 18-FDG
le fluor 18 se fixe préférentiellement aux cellules et tissus à haut métabolisme (tumeurs et inflammation ou infections)
Valeur prédictive négative élevée
Indication pour TEP
Pour patients chez les lesquels une chirurgie d’exérèse ou une radiothérapie est envisagée
IRM thoracique intérêt
Que dans cas exceptionnel sinon non utilisé
Moyen de diagnostic histologique
- Bronchoscopie souple
- Echo endoscopie bronchique: pour adénopathies satellites de la trachée ou d’une grosse bronche on peut ponction sous guidage écho endoscopique
- Ponction biopsie transpariétale à l’aiguille : sous anesthésie locale et sous guidage TDM ou écho guidée si contact pariétal direct, pour nodules et masses périphériques
Quel est le risque de complication lors d’une ponction transpariétale ?
Pneumothorax dans 10% des cas, souvent minime et bien toléré
Techniques chirurgicales possibles quand pas de lésion accessible par techniques moins invasives et forte suspicion de cancer
- Thoracoscopie, vidéo thoracoscopie : en cas d’épenchement pleural excudatif, ou abord d’aires ganglionnaires non accessible en médiastinoscopie
- Médiastinoscopie : abord des aire ganglionnaire latéro-trachéales
- Vidéo thoracotomie exploratrice : en cas d’échec ou de contre indications des autres techniques
Techniques de diagnostic si lésion centrale
Fibroscopie bronchique
Techniques diagnostiques lésions périphériques
Ponction transpariétale à l’aiguille
A defaut, vidéo-thoracoscopie exploratrice
Techniques diagnostiques si lésions entre les deux
Fibroscopie ou ponction transpqriétale ou thoracotomie exploractrice
Techniques diagnostique si adénopathies au contact de la trachée
Abord ganglionnaire à l’aiguille sous fibroscopie ou échoendoscopie ou médiastinoscopie
Bilan moléculaire minimale en première ligne dans le cas d’un CP non à petites cellules
- Expression de PDL 1
- Recherche de mutation de EGFR et KRAS
- Recherche de réarrangement de ALK et ROS
Stadification TNM
T (tumeur) = extension loco régionale de la tumeur
N (node) = extension ganglionnaire de la tumeur
M (métastase) = extension à distance de la tumeur
Evaluation de l’état général : Performance Status
0 - Personne normale, AP intacte, efforts possibles sans limitations
1 - Réduction efforts mais autonomie complète
2 - Autonome mais se fatigue facilement, nécessite de se reposer moins de la 1/2 des heures de veille
3 - Personne dépendante, lever possible, repos plus de la 1/3 des heures de veille
4 - Dépendance totale, état quasi grabataire, totalement confiné au lit ou au fauteuil
5 - Décédé
Dans quelle situation une chirurgie d’exérèse n’est pas envisageable ?
Si le VEMS prédit en post op est < 1 litre ou < 30% de la théorie
NB. enlever un lobe correspond à une perte d’environ 1/4 des capacités respiratoires
Stratégie thérapeutique dans CPNPC : Localisé (stade I et II)
15-30% des cas
Si opérable -> chirurgie d’exérèse puis chimioTh adjuvante peut être proposée selon le stade en post op
Si non opérable -> radioTh à visée curative, si possible en condition stéréotaxique
Stratégie thérapeutique dans CPNPC : Localement avancé (Stade III)
20% des cas
RadioTh + ChimioTh (doublet à base d’un sel de platine) de façon concomitante
Maintenance par ImmunoTh => diminue risque de récidive et de mortalité
Stratégie thérapeutique dans CPNPC : Métastatique (Stade IV)
40-55% des cas
Traitement systématique exclusif
La 1ère ligne dépend de l’âge, état général, niveau d’expression de PDL-1 au niveau de la tumeur, de la présence d’une altération moléculaire ciblable
Si altération de KRAS, ROS1, BRAF, EGFR ou ALK => traitement ciblé par ITK
Si PDL1 >+ 50% => ImmunoTh
Si rien de cela => ChimioTh conventionnelle (sel de platine) ou combinaison ChimioTh et ImmunoTh
Stratégie thérapeutique dans les CPPC
ChimioTh traitement de référence et doit être installé de plus précocement possible :
- Doulet à base de seul de platine + ImmunoTh si métastases
Souvent très chimiosensible mais rechutes rapide avec apparition de chimioresistance
Tumeurs secondaires du poumon
Métastases de cancer épithéliaux, sarcomes, mélanomes cutanés, cancers pulmonaires primitifs…
Tableau radio des T secondaire du poumon
- Nodules parenchymateux métastatique
- Epenchement pleural exsudatif
- Lymphagite carcinomateuse
