206: Epenchement Pleural Flashcards
Quel est le mécanisme qui donne naissance à une pleurésie ?
Le désequilibre entre la sécrétion/absorption du liquide pleurale
En cas de pleurésie d’origine mécanique quel est l’aspect du liquide ?
Liquide pauvre en protéines = transsudat
En cas de pleurésie due à une atteinte de la plèvre par agression inflammatoire, infecieuse ou néoplastique, quel est l’aspect du liquide?
Liquide riche en protéines = exsudat
Quels sont les signes d’appels cliniques ?
- Douleur thoracique
- Dyspnée
- Toux sèche au changement de position
- Hyperthermie (dans les formes aigues)
- Syndrome pleural liquidien
Ses signes sont évocateurs mais non spécifiques, souvent l’examen clinique est normal ou se résume à un frottement pleural
Caractéristiques du Sd pleural liquidien?
- Silence auscultatoire
- Matité à la percussion
- Abolition des vibration vocales
- Souffle pleurétique peut être retrouvé à la partie haute d’épanchement abondants
Singes à la radiographie thoracique
Dans le cas des cas simples:
- opacité dense, homogène, non systématisée, effaçant les contours des éléments de voisinage, non rétractile, limitée par une ligne bordante concave en haut et en dedans, au minimum perte du cul de sac pleural
- Opacité totale d’un hémithorax si épanchement de grande abondance avec déplacement médiastinale controlatéral
Quel est le diagnostic différentiel à la radio ?
Atélectasie pulmonaire, la déviation médiastinale est vers l’opacité
En cas d’épanchement pleural la déviation se fait vers le côté sain
Quel est le but de l’échographie en cas d’épanchement pleural ?
- Permet d’affirmer l’existence d’un épanchement liquidien : image anéchogène
- Permet le repérage précis de l’épanchement surtout s’il est cloisonné
- Guide de la ponction
Quel est l’intérêt majeur de la Tomodensitométrie ?
L’orientation étiologique, grâce à l’analyse du parenchyme sous-jacent
Recherche de lésions associées orientant le diagnostic étiologique des exsudat :
- plaques pleurales
- Nodules ou masses du parenchyme pulmonaire
Causes des principaux épanchement pleuraux : transsudat
- Insuffisance cardiaque gauche
- Cirrhose
- Syndrome néphrotique
Caractéristiques de l’IC gauche à la radio
- cardiomégalie
- surcharge vasculaire pulmonaire
- comblement alvéolaire
- épanchement bilatéral et symétrique, rarement abondant
Causes des principaux épanchement pleuraux : exsudat
- Exsudat néoplasique
- Exsudat infectieux
- Exsudat non néoplasique et non infectieux
Quel est l’intérêt du scanner après évacuation du liquide en cas de pleurésie métastatique ?
Rechercher :
- une masse suspecte sous-jacente
- un épaississement irrégulier ou bourgeons pleuraux
- un aspect de lâcher de balons parenchymateux
- un syndrome interstitiel
- des adénomégalies médiastinales
Mésothélium
Tumeur primitive de la plèvre
Arguments en faveur d’un mésothélium
- exposition professionnelle à l’amiante, même pour des faibles niveaux d’exposition
- délai de prise en charge : 40 ans
- exposition à l’amiante non retrouvée dans 20 à 40 % des cas (femmes++)
Quel est l’examen indispensable pour le diagnostique d’un mésothélium ?
La biopsie, plus rentable sous thoracoscopie
Les exsudats infectieux sont le plus souvent associé aux
Pneumonies bactériennes
Quels sont les deux mécanismes d’une pleurésie tuberculeuse
- soit au décours immédiat d’une primo infection tuberculeuse
- soit secondaire, après réactivation à partir d’un foyer tuberculeux sain
A quelles maladies du système peut-on avoir une pleurésie associée ?
Notamment le lupus érythémateux et la polyarthrite rhumatoide
Deux situations dans lequelles la ponction pleurale n’est pas indiquée en première intention
- épanchement de faible abondance ( le bénéfice/risque est trop défavorable)
- En cas IC gauche la ponction n’est à envisager que si :
épanchement unilatéral ou asymétrique
douleur ou fièvre
absence de modification après diurétiques
On ponctionne en urgence si
Epanchement fébrile (à visée étiologique et parfois évacuatrice si E parapneumonique) ou en cas de mauvaise tolérance clinique ( à visée évacuatrice)
Quelle est la complication la plus fréquente de la ponction pleurale ?
Pneumothorax post ponction (il est recommandé de faire une imagerie post ponction afin de chercher cette complication)
Autres complications possibles
-Hémothorax
- Oedème aigue de réexpansion
- Complications du point de ponction
Faut-il évacuer le liquide quand on ponctionne ?
Non si l’épanchement est bien toléré
Oui si épanchement mal toléré (évacuer 1à2 L suffit souvent à améliorer la tolérance) ou quand intérêt pour l’enquête étiologique
A quoi sert l’analyse du liquide pleurale ?
Sert à l’enquête étiologique
1) aspect macroscopique du liquide
2) distinction entre transsudats et exsudats ²
Quels examens biologiques de première intension doivent être réalisée sur le liquide ?
-Biochimie (dosage des protides pleraux et des LDH)
- Cytologie (cellules tumorales toujours à rechercher si exsudat)
- Analyse bactériologique (germes pyogènes, mycobactéries)
Quels examens de seconde intention doivent être réalisé sur le liquide de ponction en fonction de l’orientation clinique et de l’aspect macroscopique
- Amylase pleurale (amylopleurie)
- Hématocrite pleurale si liquide hémorragique
- Triglycérides si liquide lactescent ( un taux > 1,1 g/L affirme le diagnostic de chylothorax)
Que faire en absence d’orientation clinique ?
- distinguer les transsudats des exsudats (1ère étape est donc l’analyse du liquide pleural)
- Si transsudat - evaluer la fonction cardiaque, hépatique et rénale
- Si exsudat la question est “s’agit t-il d’un cancer?”
