206: Epenchement Pleural

Question 1

Quel est le mécanisme qui donne naissance à une pleurésie ?

Answer 1

Le désequilibre entre la sécrétion/absorption du liquide pleurale

Question 2

En cas de pleurésie d’origine mécanique quel est l’aspect du liquide ?

Answer 2

Liquide pauvre en protéines = transsudat

Question 3

En cas de pleurésie due à une atteinte de la plèvre par agression inflammatoire, infecieuse ou néoplastique, quel est l’aspect du liquide?

Answer 3

Liquide riche en protéines = exsudat

Question 4

Quels sont les signes d’appels cliniques ?

Answer 4

• Douleur thoracique
• Dyspnée
• Toux sèche au changement de position
• Hyperthermie (dans les formes aigues)
• Syndrome pleural liquidien

Ses signes sont évocateurs mais non spécifiques, souvent l’examen clinique est normal ou se résume à un frottement pleural

Question 5

Caractéristiques du Sd pleural liquidien?

Answer 5

• Silence auscultatoire
• Matité à la percussion
• Abolition des vibration vocales
• Souffle pleurétique peut être retrouvé à la partie haute d’épanchement abondants

Question 6

Singes à la radiographie thoracique

Answer 6

Dans le cas des cas simples:
- opacité dense, homogène, non systématisée, effaçant les contours des éléments de voisinage, non rétractile, limitée par une ligne bordante concave en haut et en dedans, au minimum perte du cul de sac pleural
- Opacité totale d’un hémithorax si épanchement de grande abondance avec déplacement médiastinale controlatéral

Question 7

Quel est le diagnostic différentiel à la radio ?

Answer 7

Atélectasie pulmonaire, la déviation médiastinale est vers l’opacité

En cas d’épanchement pleural la déviation se fait vers le côté sain

Question 8

Quel est le but de l’échographie en cas d’épanchement pleural ?

Answer 8

• Permet d’affirmer l’existence d’un épanchement liquidien : image anéchogène
• Permet le repérage précis de l’épanchement surtout s’il est cloisonné
• Guide de la ponction

Question 9

Quel est l’intérêt majeur de la Tomodensitométrie ?

Answer 9

L’orientation étiologique, grâce à l’analyse du parenchyme sous-jacent

Recherche de lésions associées orientant le diagnostic étiologique des exsudat :
- plaques pleurales
- Nodules ou masses du parenchyme pulmonaire

Question 10

Causes des principaux épanchement pleuraux : transsudat

Answer 10

• Insuffisance cardiaque gauche
• Cirrhose
• Syndrome néphrotique

Question 11

Caractéristiques de l’IC gauche à la radio

Answer 11

• cardiomégalie
• surcharge vasculaire pulmonaire
• comblement alvéolaire
• épanchement bilatéral et symétrique, rarement abondant

Question 12

Causes des principaux épanchement pleuraux : exsudat

Answer 12

• Exsudat néoplasique
• Exsudat infectieux
• Exsudat non néoplasique et non infectieux

Question 13

Quel est l’intérêt du scanner après évacuation du liquide en cas de pleurésie métastatique ?

Answer 13

Rechercher :
- une masse suspecte sous-jacente
- un épaississement irrégulier ou bourgeons pleuraux
- un aspect de lâcher de balons parenchymateux
- un syndrome interstitiel
- des adénomégalies médiastinales

Question 14

Mésothélium

Answer 14

Tumeur primitive de la plèvre

Question 15

Arguments en faveur d’un mésothélium

Answer 15

• exposition professionnelle à l’amiante, même pour des faibles niveaux d’exposition
• délai de prise en charge : 40 ans
• exposition à l’amiante non retrouvée dans 20 à 40 % des cas (femmes++)

Question 16

Quel est l’examen indispensable pour le diagnostique d’un mésothélium ?

Answer 16

La biopsie, plus rentable sous thoracoscopie

Question 17

Les exsudats infectieux sont le plus souvent associé aux

Answer 17

Pneumonies bactériennes

Question 18

Quels sont les deux mécanismes d’une pleurésie tuberculeuse

Answer 18

• soit au décours immédiat d’une primo infection tuberculeuse
• soit secondaire, après réactivation à partir d’un foyer tuberculeux sain

Question 19

A quelles maladies du système peut-on avoir une pleurésie associée ?

Answer 19

Notamment le lupus érythémateux et la polyarthrite rhumatoide

Question 20

Deux situations dans lequelles la ponction pleurale n’est pas indiquée en première intention

Answer 20

• épanchement de faible abondance ( le bénéfice/risque est trop défavorable)
• En cas IC gauche la ponction n’est à envisager que si :
  épanchement unilatéral ou asymétrique
  douleur ou fièvre
  absence de modification après diurétiques

Question 21

On ponctionne en urgence si

Answer 21

Epanchement fébrile (à visée étiologique et parfois évacuatrice si E parapneumonique) ou en cas de mauvaise tolérance clinique ( à visée évacuatrice)

Question 22

Quelle est la complication la plus fréquente de la ponction pleurale ?

Answer 22

Pneumothorax post ponction (il est recommandé de faire une imagerie post ponction afin de chercher cette complication)

Question 23

Autres complications possibles

Answer 23

-Hémothorax
- Oedème aigue de réexpansion
- Complications du point de ponction

Question 24

Faut-il évacuer le liquide quand on ponctionne ?

Answer 24

Non si l’épanchement est bien toléré
Oui si épanchement mal toléré (évacuer 1à2 L suffit souvent à améliorer la tolérance) ou quand intérêt pour l’enquête étiologique

Question 25

A quoi sert l’analyse du liquide pleurale ?

Answer 25

Sert à l’enquête étiologique
1) aspect macroscopique du liquide
2) distinction entre transsudats et exsudats ²

Question 26

Quels examens biologiques de première intension doivent être réalisée sur le liquide ?

Answer 26

-Biochimie (dosage des protides pleraux et des LDH)
- Cytologie (cellules tumorales toujours à rechercher si exsudat)
- Analyse bactériologique (germes pyogènes, mycobactéries)

Question 27

Quels examens de seconde intention doivent être réalisé sur le liquide de ponction en fonction de l’orientation clinique et de l’aspect macroscopique

Answer 27

• Amylase pleurale (amylopleurie)
• Hématocrite pleurale si liquide hémorragique
• Triglycérides si liquide lactescent ( un taux > 1,1 g/L affirme le diagnostic de chylothorax)

Question 28

Que faire en absence d’orientation clinique ?

Answer 28

• distinguer les transsudats des exsudats (1ère étape est donc l’analyse du liquide pleural)
• Si transsudat - evaluer la fonction cardiaque, hépatique et rénale
• Si exsudat la question est “s’agit t-il d’un cancer?”