338 - Trbl ' érection Flashcards
Trbl ‘ érection
- Def
- Dogme
Incapacité persistante (>6M) à obtenir une érection ‘ qualité + durée satisfaisantes pr un rapport sexuel
=> exclusion : trbl libido / éjaculation / orgasme
Any dysfonction érectile
=> rch insuffisance coronarienne (PMZ)
Trbl ‘ érection
- FDR (x5)
Age +++ Tabac Diabète +++++ Prostatectomie Iatrogène (B-bloquant / thiazidiques)
Trbl ‘ érection
- Etiologies
Causes psychogènes
- Multifactorielle +++ : tjrs une part psychogène ds tout trbl érectile
- Any trbl psychologique: stress / anxiété (performance ++) / dépression..
Causes organiques
- Vasculaires
. Artérielles: athérosclérose +++ / AOMI / IC rch FdR CV +++
. Veineuses: incompétence veino-caverneuse / m. ‘ peyronie (déviat°)
- Iatrogènes / toxiques
. Mdct: anti-HTA (thiazidiques + BB) / psychotropes / statines
. Chir pelvienne / RT prostatique +++
- Toxiques: alcoolisme (NP) / codéine / cannabis / héroïne..
- Neurologiques
. Centrales: Parkinson / AVC / SEP / compression médullaire
. Périphériques: neuropathie périphérique (diabète / alcool)
- Endocrinologiques
. Diabète +++ / dysthyroïdie / Cushing
. HyperPRL / hypercorticisme / ISL
. Hypogonadisme
Trbl ‘ érection
- Clinique
Interrogatoire (+++)
- Terrain: atcd (diabète ++) / risque CV / psychologique (émotionnel)
- Prises: mdct ou toxiques (PMZ)
- Evaluation ‘ trbl
. Ancienneté / début + évolution / FD ?
. Rigidité
. Autres partenaires / qualité ‘ relation ac partenaire actuelle
. Erections matinales / masturbation / libido
. Questionnaire IIEF
. Retentissement: sur le couple / psychologique
En pratique : 2 questions devant une dysfonction érectile
1) Persistance d’érections nocturnes + matinales ?
=> si oui : part psychogène ++
2) Persistance ‘ désir sexuel = libido ?
=> si non : dosage testostérone ++
Examen physique
- Indispensable mais svt N
- Rch étio organique +++
. CV: pouls périphériques / PA / IPS / athérosclérose (PMZ)
. Neuro: sensibilité périnéale / réflexe bulbo-caverneux
. Endoc: caractères sexuels II (pilosité)
rch gynécomastie ou écoulement mamaire
. Uro : ex. OGE (testicules++ / verge) + trbl vésico-sphinctériens
- TR: prostate + tonus sphincter anal
Trbl ‘ érection
- Arguments : causes psychogène vs organique
Origine psychogène
- Début brutal
- Evolution selon les partenaires
- Erections nocturmes + matinales
- Masturbation possible
- Evenement anxiogène <24 mois
- Examen clinique N
- Examen métabolique N
Origine organique
- Atcd : CV / uro
- Dysfonction érectile primaire
- Début progressif
- Aggravation continue ou stabilité
- Constant ac tous partenaires
- Ø érection matinale
- Ø masturbation possible
- Examen clinique : pb
- Examen métabolique : pb
Trbl ‘ érection
- Bilan 1ère I
Bilan minimal ‘ RCV +++
- ECG + GaJ + EAL
- Iono-urée-créat + BH (si dernier > 5ans)
- BU
Si RCV élevé => rch ins. coronaire (PMZ)
- EE = test d’ischémie myocardique +++
Si signes d’hypogonadisme
- Testostéronémie libre + biodisponible
!! NPO bilan ‘ terrain : H 50-74ans
=> PSA : dépistage cancer ‘ prostate
Trbl ‘ érection
- Bilan 2ème I
Bilan hormonal +++
- Si trbl ‘ libido ou hypogonadisme: rch DALA (cf item 55)
- Testostéronémie libre + biodisponible
- FSH / LH ac PRL
- TSH
Echo-doppler pénien (a. caverneuses) - Ac test d'injection intra-caverneuse ‘ PG - Rch: . Insuffisance artérielle ou veineuse = Ø érection à l'ICC . Vol pénien = Ø érection pdt effort
Artériographie iliaque: pré-op pr revascularisation
(atcd trauma ou chir artérielle)
Rigidimétrie pénienne nocturne
- Enregistrement ‘ rigidité pdt sommeil paradoxal
- Si (+) sur 2 nuits: dysfonction érectile psychogène pure
Trbl ‘ érection
- PEC (mdct non détaillés)
Mesures non médicamenteuses +++
- Soutien psy + cs sexologue
- Rassurer / information / partenaire
Ttt médicamenteux
1) IPDE-5
- Ex: Sildénafil (Viagra) / Taldalafil (Lévitra) / Vardénafil (Cialis)
- I: 1ère I si dysfonction érectile persistante
- Modalités: prise PO à jeun / 50mg / 1h avant l’activité sexuelle / efficacité ~ 4h
- CI +++ (PMZ)
. DN associé +++ : avis cardio + éval
. Cardiopathie ischémique ou IC sévères
. HypoTA / HTA non contrôlée / AVC récent
2) Auto-injections intra-caverneuses (IIC)
- Ex: Alprostadil (Edex ou Caverject: PE1), papavérine
- I: 2nde I si échec ou CI IPDE-5
- CI : Ø (notamment cardio: car action locale seulement)
Alternatives
- Dispositifs érecteurs à dépression (Vacuum)
- Apomorphine : agoniste dopaminergique D2 → action centrale
- Yohimbine: antagoniste Rα2-Ad (Ø efficacité prouvée / Ø AMM)
Ttt chirurgical
- Indications
. Rares +++ / si lésion ‘ nerfs érectiles ou vascularisation
. En post-prostatectomie totale pr cancer ‘ prostate chz patient jeune
- Modalités
. Prothèses péniennes: implants gonflables (pompe ds scrotum)
. Revascularisation: pontage exceptionnel / ssi patient jeune
Trbl ‘ érection
- IPDE-5 : méca / indication / CI / ES
I: 1ère I si dysfonction érectile persistante
Méca: inhibition ‘ dégradation ‘ GMPc
(2nd messager ‘ NO)
CI +++ (PMZ)
- Prise ‘ DN / nitrate (“poppers”)
=> vasodilatation coronaire
=> avis cardio + évaluation ‘ capacité physique aux raports sexuels (= 2ème étage)
- Cardiopathie ischémique ou IC sévères
- HypoTA / HTA non contrôlée / AVC récent
ES: céphalées / flush / congestion nasale / nausées
Trbl ‘ érection
- IIC : méca / indications / CI / ES
Indication: 2nde I si échec ou CI IPDE-5
Méca: ↗ libération ‘ NAd (par adénylate cyclase)
action locale seulement
CI : Ø (notamment cardio ++ )
ES: priapisme +++ / appréhension ‘ injection
Trbl ‘ érection
- MA
PEC FDRCV + équilibration ‘ diabète (PMZ)
Arrêt ‘ tabac + toxiques (alcool / drogues)
Ejaculation prématurée
- Def
- PEC
Def
- Ejaculation jugée trop précoce prap patient ou partenaire
= latence intra-vaginale après pénétration surveillance risque suicidaire
