259 - Lithiase urinaire Flashcards
Lithiase urinaire
- Etio ‘ colique néphrétique
Lithiase urinaire (90%)
Causes non lithiasiques ‘ CN
- Obstacle endoluminal: caillot sanguin / nécrose papillaire
- Obstacle pariétal:
T urothéliale / rétrécissement urétéral / bilharziose
- Obstacle extrinsèque:
tumeur pelvienne / ADP rétropéritonéale (lymphome)
- Anomalie urétérale:
. Sd ‘ jonction pyélo-urétérale
. Reflux-vésico urétéral
Lithiase urinaire
- Etiologies selon type ‘ calcul
(ac méca lithogène)
Fq : oxalate > phosphate > acide urique
> struvite > cystine > mdct
Oxalate ' Ca 1) Hyper-calciurie (dihydraté) - Hyper-calciurie ac hyperCa . ↗ PTH : HPP . ↘ PTH : sarcoidose / intox vit.D - Hyper-calciurie ss hyper-Ca . Hyper-calciurie idiopathique ++ . Apport excessif ‘ Ca (>1,5g/j) . Prise chronique ‘ vit.D . HPP normocalcémique 2) Hyper-oxalurie (monohydraté) - Hyper-oxalurie massive . Hyper-Ox primaire (génétique) . Hyper-Ox enthérique - Hyper-oxalurie modérée . Conso abondante d’alim riches en Ox . Mucoviscidose . Hyper-Ox idiopathique
Phosphate ' Ca - Méca : pH urinaire alcalin (> 6,5) - Etio . Infection à germes uréasiques (Proteus, Klebsielle) . Acidose tubulaire distale
Struvite (PAM)
- Infection à germes uréasiques => pls ECBU
(Proteus, Pseudomonas, Klebsielle)
Acide urique
- Méca : pH urinaire acide (< 6,5)
- Etio
. Lithiase urique primitive
. SMP ou sd lympho-prolifératif (hyper prof)
. Diarrhées chroniques, iléostomie (pertes dig ‘ HCO3)
Lithiase urinaire
- Clinique
Interrogatoire - Terrain: atcd CN ++ / goutte / hyperCa / rein unique - Anamnèse: FD = châleur / apport hydrique insuffisant - SF = douleur +++ . Extrêmement intense +++ . Siège lombaire / unilatérale . Irradiant vers OGE . (!) Ø position antalgique: agitation +++ - Signes associés . Hématurie macro ou micro . ± SFU : pollakiurie / brûlures . ± Signes dig : n-v / arrêt ‘ transit
Examen physique
- Constantes: T°C + diurèse (PMZ) / PA / FC
- Diag positif
. Ex abdo: dl à l’ébranlement lombaire / abdo souple
. BU: hématurie microscopique isolée
- Rch SdG +++
. CN : fébrile / hyperalgique / anurique
. Terrain : IR / transplantation / grossesse
=> hospit + drainage en urgence (PMZ)
Lithiase urinaire
- Formes cliniques compliquées (x4)
- Terrain : femme enceinte / rein unique / IRC
- CN fébrile (PNA obstructive): T°C > 38°C ou ECBU(+)
- CN hyperalgique: résistante antalgiques = échec ‘ AINS
- CN oligo-anurique / IRA: Ø diurèse ou ↘ clairance
Lithiase urinaire
- Paraclinique : diag postif + retentissement
En pratique +++
- Quand: en urgence si BU(-) ou SdG
en ambulatoire IRA / spiralée pr coupes jointives
- Rch : DCPC / visualise le calcul
- Signes spé: pâleur ‘ rein / couronne hypodense autour ‘ calcul
Retentissement
- ECBU +++ : rch hématurie / infection
- I-u-c ++ : rch IRA / bilan pré-AINS +++
- NFS-CRP: rch sd inflammatoire
Lithiase urinaire
- Bilan étio (clinique + paraclinique)
(!) à distance ’ crise
Non indispensable si 1er épisode non cpl
Clinique
- HDM : ATCD fam / date 1er épisode / nb épisodes par an / uni ou bilatéral
- Facteurs fav (cf)
Bio : composition ‘ calcul
Bilan morphologique = uro-TDM
(TDM ap / ss puis ac PdC iodé / 3 tps)
- Ref: visualise tous les calculs
- Analyse ‘ densité : det nature (oxalate > cystine > urique)
- Anomalies anatomiques favorisant la stase urinaire
Bilan métabolique
- Sang: iono-urée-créat / uricémie / bilan Ph-Ca +++
- Urine: calciurie / uricosurie / urée / natriurèse
analyse ‘ sédiment / diurèse 24h ++
Analyse morphologique par SPIR
(spectophotométrique infra-rouge)
- Après récupération ‘ calcul (par tamissage ou ttt étio)
- Détermine : type + composition ‘ calcul
Lithiase urinaire
- Facteurs fav (x7)
Génétique
- Uropathie ac stase
- Mucoviscidose (hyperoxalurie)
- Sd Sjögren (lithiase IIR acidose tubulaire distale)
Acquis
- Mdct : vit D / Acétazolamide / laxatif / Sulfadiazine / Indinavir
- Atcd infections urinaires multiples ou PNA
(germes uréasique)
- Sarcoïdose (hypercalciurie)
- Chir dig réductrice (hyperoxalurie) / iléostomie (↗ acide urique)
Lithiase urinaire
- PEC : ttt ‘ crise
Mise en condition
- Aux urgences / hospit si SdG (x3) + dérivation needed
- Bilan paraclinique en ambulatoire si résolution sous AINS
- Repos au lit / pose VVP
- Patient à jeun (restriction hydrique transitoire)
Tt symptomatique ctr douleur
- AINS +++
ex: Kétoprofène 100mg IV puis PO 7j max
si Ø CI: créatinine + hCG si femme (PMZ)
- Antalgiques
. Paracétamol 1g IV en 1ère I ± niveau II (Ixprim)
. (!) morphine que si échec ou CI AINS (même si EVA >6)
- Anti-spasmodiques : Spasfon IV puis PO
- Apports hydriques pr fav diurèse : uniquement si Ø douleur
- (!) NPO : filtrer les urines
Si complications
- (!) Any cpl => dérivation en urgence (PMZ)
- CN fébrile
. Dérivation ‘ urines (sonde urétérale ou néphrostomie percut)
. ATB: FQ + Aminoside IV puis relais PO pdt ≥ 3S
- CN hyperalgique
. Titration ‘ morphine en IV
. Ø diurèse ou IRA => dérivation urinaire (sonde urétérale)
Surveillance
- Aux urgences: douleur (EVA +++)
si dl persistante (4-6h) = CN hyperalgique
- Au décours: tamisage ‘ urines / cs uro / bilan étio
- MHD ++: pour prévention ‘ récidives (cf)
Au décours
- Indication ‘ retour à domicile
. CN non compliquée / reprise ‘ diurèse
. Antalgie 4h après la dernière injection
- Filtration ‘ urines + analyse ‘ calcul
- Documents à remettre à la sortie (x5) +++
. Ordo AINS (Diclofénac 150 mg/j PO) pr 7j
. Ordo examens complémentaires (12-48h)
. Consignes écrites: cs si fièvre / anurie / hématurie / dl
. Cs MT entre J3-J7 après imagerie
Lithiase urinaire
- PEC au décours
Levée d’obstacle => à distance ou si échec
(élimination spontanée dans > 80% si diamètre < 5mm)
- Bilan étio systématique +++
1) LEC = Lithotritie extra-corporelle
- I : calcul uréthral ou rénal < 2cm
- Principes : ondes ‘ choc écho-guidé / après ECBU stérile
- Avantages : ambulatoire / Ø anesthésie / non invasif
- Risque : CN par fragmentation
2) NLPC = Néphrolithotomie percutanée
- I : calcul rénal > 2 cm
- Principe : chir sous AG / fragmentation + récupération sous contrôle visuel
- (+) : visualisation directe / fragmentation ‘ gros calculs
- Risques : plaie vasc. ou colon / AG
3) Urétéroscopie (URS)
- Principes : urétéroscopie sous AG / fragmentation
- Avantages : Ø incision / contrôle visuel
- Risques : lésion urétérale / AG
Lithiase urinaire
- PEC : prévention ‘ récidives
Any type ‘ lithiase
- Hydratation = boisson abondante + continue diurèse ≥ 2 L /jour +++
- Régime diététique: selon compo calcul
- Rch + ttt étio
. Métabo: hyperPTH I / hyperuricémie..
. Uro: compression extrinsèque / malformation
Calcul calcique
- Régime normo-salé / normo-protidique
- Limitation ‘ apports calciques ? (jamais interdiction)
- Thiazidiques si hyper-calciurie sévère malgré régime
- Si oxalate: ↘ aliments riches en oxalate (chocolat, thé)
Calcul urique
- Alcalinisation ‘ urines: eau Vichy 1L/j
→ obj pH urinaire ~ 6.5
- Limiter aliments riches en purines (charcuterie, abats)
- Allopurinol ssi uricurie > 4mM/j malgré MHD
Calcul cystinique
- Alcalinisation ‘ urines (pH=7,5-8) par bicarbonates (8-16 g/j)
- Diurèse abondante >3L/j
Lithiase infectieuse
- Ablation complète ‘ calcul préalable
- ATB prolongée (2-3M) : FQ / Cotrimoxazole
Lithiase urinaire
- PEC ambulatoire : Documents à remettre à la sortie (x5)
- Ordo AINS pr 7j : ex Diclofénac 150 mg/j PO
- Ordo ex. complémentaires (12-48h)
- Consignes écrites: cs si fièvre / anurie / hématurie / dl
- Cs MT entre J3-J7 après imagerie
