156 - Tumeur ' prostate Flashcards
Tumeur ‘ prostate
- FDR
- Atcd familiaux : forme héréditaire si
3 apparentés 1er degré ou 2 cas < 55ans - Ethnie: africains + antillais
Tumeur ‘ prostate
- Dépistage : indications + modalités
(!) Ø dépistage ‘ masse national (HAS)
Dépistage individuel ciblé + éclairé - Après info : B/R sur biopsies (PMZ) - Reco AFU : proposer all H 50-75ans => TR + PSA /an - Dès 45 ans si FDR familial / ethnique (donc interrogatoire ++)
vs diag = si symptômes
Tumeur ‘ prostate
- Type histologique
- Carac spé du cancer prostate (= csq pr ttt)
- Adénocarcinome (90%)
- Carcinome endocrine (10%)
=> marqueurs NSE + chromogranine A
(!) Cancer hormono-dépendant
=> ttt par anti-androgènes
=> surveillance par testostérone
Tumeur ‘ prostate
- Classification TNM
T
- T1: TR normal
- T2: tumeur limitée à la prostate
T2a: atteinte < 50% sur 1 lobe => D’Amico faible
T2b : atteinte > 50% sur 1 lobe => D’Amico intermédiaire
T2c: atteinte des 2 lobes => D’Amico fort
- T3: extension extra-capsulaire
T3a : envahissement ‘ capsule
T3b : vésicules séminales
- T4: atteinte ‘ structures ‘ voisinage
N
- N0: Ø ADP
- N1: ADP régionales métastatiques
M
- M0: Ø méta
- M1: méta à distance
Tumeur ‘ prostate
- Score ‘ Gleason : intérêt + modalités
Intérêt :
- Définit degré ‘ différenciation ‘ tumeur : 1 → 5
(x nb biopsies)
- Grade basé sur l’aspect ‘ glandes au sein ‘ tumeur
- Facteur pronostic +++
Modalités
- Méca : addition ‘ grades histologiques Gleason (1→5)
des 2 composantes tumorales les + représentées
- 2-4 : bien différencié = bon pronostic
- 5-7 : moyennement différencié
- 8-10 : indifférencié = mauvais pronostic
Tumeur ‘ prostate
- Clinique
Interrogatoire - Terrain: H > 50ans / rch FDR - SF +++ . (!) asympto au stade localisé (T1/2) . Signes d'envahissement local = TUBA (signes irritatifs vs signes obstructifs) . ↘ Libido / dysfonction érectile . Sd tumoral : AEG / dl osseuses ++
Diag positif = TR +++
- Peut être N (stade localisé T1) => élimine Ø K (PMZ)
- Typique si : nodule dur / irrég / indolore
Bilan d’extension clinique (x6)
- TR: extension locale
(bi-lobaire / extra-capsulaire / vésical..)
- ADP : ganglion ‘ Troisier
- OMI: ADP ilio-obturatrices ac compression ‘ v. iliaques
- Globe : envahissement ‘ trigone vésical
- Fosses lombaires : rch hydronéphrose (gros reins)
- Palpation os : rch dl / tassements
- Rch signes ‘ compression médullaire :
. Niveau ’ compression → sd lésionnel
. Signes neuro → sd sous-lésionnel
NPO info patient sur diff stratégies ‘ dépistage
= modalités / enjeux / risques
Tumeur ‘ prostate
- Paraclinique : diag positif
PSA total sérique
- Indications
. Dépistage /an chez H 50-75ans ou FDR
ou any TR évocateur +++
. 2ème I ac rapport PSA libre/total : ssi ↗ PSA + biopsies N
- Résultats
. Si [PSA]total > 4ng/mL ou ↗ à 1M => biopsies (PMZ)
. Si PSA libre/total < 20% => refaire ‘ biopsies
(si >20% = HBP)
Biopsies prostatiques écho-guidées
- Indication
. TR anormal et/ou PSA > 4ng/mL
. H espérance ‘ vie > 10ans
. 2ème série si : PSA l/t 0.1ng/ml/an
- Modalités
. Info : risque ‘ prostatite grave (PMZ)
. Ambu / échoguidées / sous AL
. ATBprophylaxie = FQ 2g x2j
. Bilan pré-biopsies: ECBU / hémostase / prépa colique
. Biopsies multiples >12 (x6 par lobe: “cartographie”)
. Anatomopath ac diag histo (PMZ) +++
- Limites
. Si biopsies N => élimine Ø diag ‘ cancer (PMZ)
. Biopsie N ms PSA élevé => refaire biopsie “en saturation”
Tumeur ‘ prostate
- Cpl biopsie trans-rectale
- Prostatite aiguë grave
=> Hospit + biATB par FQ - Aminosides - Hémorragiques: hématurie / rectorragie / hémospermie
(!) N pdt 3S
Tumeur ‘ prostate
- Paraclinique : extension
Stadification avant tout clinique (TR / SF)
± paraclinique (PMZ)
Indications = risque > intermédiaire :
Gleason >7 ou PSA >20 ou TR >T2c
Systématiques
- IRM prostatique : extension locale (extra-capsulaire)
=> volume lésionnel / intégrité ‘ capsule
- IRM abdo-pelvienne: ext. régionale
=> ADP ilio-obturatrices
- Scinti os corps entier ++: rch méta os
Selon résultats
- ± Echo RVP: rch hydronéphrose
- ± Lymphadénectomie (= curage ilio-obturateur) pré-th ou per-OP : si ADP sur IRM ou T3/T4 + SFU
Tumeur ‘ prostate
- Paraclinique : bilan pré-thérapeutique
Lymphadénectomie ilio-obturatrice (curage) + anapath :
=> stadification précise avant ttt CURATIF (chir ou RT)
Bilan pré-thérapeutique
- ECBU stérile avant geste endo-vésical (PMZ)
- Iono-urée-créat: f° rénale (si T3/T4 ++)
- Bilan pré-op (si indication chir)
NPO si cancer ac méta os
- Calcémie: en urgence ± ECG
- IRM + radio : si zones dl (rachis: épidurite +++)
Tumeur ‘ prostate
- PEC : stade localisé à risque faible (non détaillé)
(+ def)
PEC globale + pluridisciplinaire ac MT / au long cours
RCP + PPS / cs d’annonce dédiée
Stade localisé à risque faible d’Amico
= Gleason < 6 ou < T2a (att 1 lobe < 50%) ou PSA <10
Ttt curatif : 4 possibilités
1) Prostatectomie totale
2) RT externe conformationnelle
3) Curiethérapie
4) Surveillance active
Tumeur ‘ prostate
- PEC stade localisé à risque intermédiaire ou élevé (+ def)
PEC globale + pluridisciplinaire ac MT / au long cours
RCP + PPS / cs d’annonce dédiée
Stade localisé à risque d’Amico intermédiaire
= Gleason=7 ou T2b (att 1 lobe > 50%) ou PSA 10-20
Stade localisé d’Amico élevé
= Gleason >7 ou >T2c (att 2 lobes ou capsule) ou PSA >20
1) Lymphadénectomie = curage ilio-obturateur systématique +++
- Indispensable si risque ou ADP
- Précise l’extension régionale => ttt palliatif si N1 (PMZ)
2) Puis ttt selon résultat histologique
- Si N0 après curage => ttt curatif
. T2b => prostatectomie totale ou RTE
. >T2c => RT + hormonothérapie 3ans
- Si N1 après curage => ttt palliatif
. Hormonothérapie palliative
Tumeur ‘ prostate
- Hormonothérapie : indications / efficacité / ES / P° ES
Indication: cancer N1 ou M1 (+ tumeur hormonosensible)
Efficacité: hormonosensibilité
= PSA < 1 ng/mL et testostéronémie < 1 ng/mL
ES
- Effet flare up : aggravation initiale ‘ dl os
=> anti-androgène J-15 avant analogue LH-RH
- Hypogonadisme: ↘ libido / gynécomastie / ostéoporose / bouffées ‘ châleur / asthénie
=> MHD / supplémentation vit.D-Ca
=> Ø biphosphonate initial
- ↗ RCV / sd métabolique : HTA / obésité / insulinoR / dysL
=> MHD : arrêt tabac / régime éq / activité physique
Tumeur ‘ prostate
- PEC stade métastatique
1) Bilan méta : scinti osseuse / PET-scan
2) Bilan (-) : RT de sauvetage
3) Bilan (+) : Hormonothérapie (1ère I)
PEC globale + pluridisciplinaire ac MT / au long cours
RCP + PPS / cs d’annonce dédiée
Stade métastatique (N1 ou M1) = ttt palliatif
Hormonothérapie (1ère I)
1) Castration mdct: “BAC” +++
- Anti-androgène (J-15)
. Asso 1M ou permanente / ex: Casodex
. (!) Prévention ‘ effet flare-up (PMZ)
- Analogue ‘ LH-RH (3M - à vie / réversible à l’arrêt)
ex: Leuproréline (Enantone /3M) ou Triptoréline (Décapeptyl)
2) Castration chirurgicale
= Pulpectomie bilatérale ou orchidectomie bilatérale
. Simple + efficace
. Mais irréversible + difficilement acceptée
Si échappement hormonal / récidive bio => RCP
- Def :↗ PSA + ↘ testostérone malgré castration efficace sur prlvmt à 4S
- Ajout anti-androgène si BAC simple
ou arrêt anti-androgène si déjà mis
- Biphosphonates IV pdt 3S
- Si échec : CT par Taxane = Docétaxel (Taxotère)
(!) Amélioration qualité ‘ vie + survie
- SP
Tumeur ‘ prostate
- Surveillance (any ttt)
Clinique
- Tolérance + ES iatrogéniques +++
- TR annuel A VIE si ttt curatif
Paraclinique
- PSA à 3M puis /6M pdt 3ans puis /an A VIE
. Ttt curatif efficace : PSA < 0.1mg/ml / testos 0.2 x2
- Testostérone si hormonothérapie
