321 - Incontinence urinaire Flashcards
Incontinence urinaire
- Def : incontience / enurésie
Incontinence : - Hors contexte infectieux - Perte involontaire d'urine par l'urètre chez un sujet conscient - Hors effort ' poussée
Enurésie:
émission d’urine en dehors ‘ phases ‘ conscience (sommeil)
Incontinence urinaire
- FDR (bcp) + facteurs aggravants (3)
FDR d’incontinence urinaire :
- Age / ménopause
- Parité ≥ 3
- AVP surtout si traumatiques
- NN ‘ poids élevé
- Atcd ‘ chirurgie pelvienne / obésité / énurésie ds l’enfance
- Ethnie (moins chez africaine + asiatique)
Facteurs aggravants
- Infections urinaires à répétition / polyurie (diabète)
- Constipation-fécalome
- Any causes ‘ toux chronique
Incontinence urinaire
- Physiopath + étio (F) : 3 mécanismes possibles
Hypermobilité urétrale (= cervicocystoptose)
- Pp méca ‘ continence chez la femme = écrasement ‘ urètre
- Si relâchement ‘ plancher pelvien hypermobilité ‘ urètre = fuites
- Csq : incontinence urinaire à l’effort
Insuffisance sphinctérienne
- Dysfonction ‘ sphincter strié
- Csq :incontinence urinaire repos / effort
- Etio : svt idiopathique (primaire) / IIR
. Trauma: atcd ‘ chirurgie périnéale ++
. Pb neuro: SEP (F) / Parkinson (H)
Hyperactivité détrusorienne
- Instabilité ‘ détrusor: contractions anarchiq non contrôlée par SNA
- Csq : incontinence urinaire par impériosité
- Elle peut être
. Primaire = sd d’instabilité vésicale: désadaptation / petite fille ++
. Secondaire: infections urinaires / tumeur vésicale (PMZ) / CE…
Incontinence urinaire
- Physiopath + étio (H)
IU par regorgement
- Perte urinaire sans effort sur une rétention chronique d’urine (RCU)
- FDR : Post-HBP
Autres étio
- Trauma pelvi-périnéal : fracture ‘ bassin / urètre
- Iatrogène : après chirurgie pelvienne ou radiothérapie
- Chirurgie ‘ HBP : après résection endoscopique ou adénomectomie
- Cancer ‘ prostate : après prostatectomie radicale
- Incontinences ac impériosités
- Incontinence par regorgement
- Causes neurologiques
- Causes congénitales
Incontinence urinaire
- Formes cliniques (F) x3
IU d’effort
IU par impériosité
IU mixte
Incontinence urinaire
- IU d’effort : def / FDR / méca / étio
Def
- Perte d’urine pdt effort ou poussée abdo
- Vidange vésicale incomplète pdt fuite
!! 70-80% formes d’incontinence (F++)
FDR : 1er accouchement
Méca
- Hypermobilité urétrale (70%)
- Insuffisance sphinctérienne (30%)
Etiologies - Trauma obstétricaux + chirurgicaux . Accouchement difficile, déchirure périnéale . Hystérectomie, cure ‘ prolapsus, chir rectale - Trbl trophiques . Vieillissement ‘ tissus . Carence hormonale (ménopause) → atrophie vulvo-vaginale - Pathologie mécanique par effort ‘ poussées abdo répétées . Constipation . Toux chronique . Port ‘ charges lourdes (MP)
Incontinence urinaire
- IU par impériosité : def / FDR / méca / étio
Def
- Impossibilité ‘ retenir ses urines lors d’un besoin urgent
- ± pollakiurie diurne / nocturne
- !! 50% formes d’incontinence
FDR : Ø
Méca : contractions vésicales anormales
=> cystomanométrie
Etiologies Uro
- Irritation vésicale : cystite infectieuse, radique, chimique / CIS
- Obstacle cervico-urétral : sténose méatique / urétral / iatrogénie
- Neuro : vessie centrale
- Psychogène
Incontinence urinaire
- Clinique (F)
Interrogatoire
- Terrain: atcd gynéco-obs
= all infos sur grossesse + rééducation périnéale VIP
- Atcd : chir pelvienne / / ménopause / IU / diabète, maladies neuro
- Prises: mdct (α-bloquants)
- Anamnèse: date d’apparition / trauma ? / FD ++
Caractériser l’incontinence urinaire
- Ancienneté ‘ trbl, évolution, ttt prescrits
- Circonstances ‘ survenue +++ :
. Intermittentes = à l’effort (charge, toux, rire)
. Permanente, au repos
- Quantification: nb ‘ protections par jour ++ / calendrier mictionnel
- Retentissement sur la qualité ‘ vie : profesionnelle, psychologique, sexuelle
- Signes associés : SF urinaires (impériosités / pollakiurie diurne ou nocturne ++ / brûlures mictionnelles / hématurie)
- Autres: troubles ‘ transit (constipation ++) / toux
En pratique, 2 questions d’orientation devant une incontinence urinaire
1) Intermittente ou permanente ?
si permanente = fistule
2) Si intermittente: survenue à l’effort ou accompagnée d’impériosités ?
Examen physique
- Vessie pleine / pdt effort ‘ toux
- Manoeuvre ‘ TVT
(manoeuvre ‘ Bonney: obsolète)
- Examen gynéco
. Inspection: trophicité / béance urétrale ou anale / fuite à l’effort
. Palpation abdo: rch globe vésical
. Spéculum: rch prolapsus / !! NPO FCV +++
. TV/TR: masse / testing musculaire ‘ plancher
- Rch cause organique primitive ou aggravant l’IU +++
. Examen neuro: sensibilité ano-périnéale / réflexes périnéaux et ROT ++
. BU: systématique dans tout examen urologique
. NPO à l’interrogatoire: constipation / mdct / diabète / chirurgie..
Incontinence urinaire
- Clinique : explication ‘ manoeuvre ‘ TVT
- Positionnement ‘ doigts de part et d’autre ‘ urètre pdt TV
- Si suppression ‘ fuites à l’effort
→ IU par hypermobilité urétrale - Si les fuites persistent
→ IU par insuffisance sphinctérienne
Incontinence urinaire
- Bilan étio
AUCUN examen en 1ère I hors BU ± ECBU (PMZ)
Echo vésicale (¬± RPM):
Etude ‘ vessie :
- Aspect ‘ paroi vésicale, tumeur, calcul
- Etude ‘ résidu post-mictionnel
- En pré-chirurgical ou pré-anti-cholinergiques
Echorénale : rch DCPC / anomalies ‘ VU /
tumeur pelvienne
BUD:
- Comp : débitmétrie + cystomanométrie + profilométrie urétrale
- Etude ‘ équilibre vésico-sphinctérien
=> confirme la clinique + oriente le ttt
. Valeur ‘ spincter urétral sur profilométrie
. Visualisation ‘ contractions ‘ détrusor anormales pdt remplissage vésical
- Indication : pré-chirurgical (VIP) ou doute
échec ‘ anti-cholinergiques
Cystoscopie:
si signes irritatifs vésicaux
ou FdR pr tumeur ‘ vessie CIS
(tabac, ¢ atypiques Є urine, profession)
Incontinence urinaire
- BUD : détails
Débitmétrie:
détermine le débit urinaire maximal
(N = 20-30ml/s)
Cystomanométrie: étudie
- Compliance: ↗ pression selon le volume
- Stabilité: activité détrusorienne: contractions si instabilité
- Capacité vésicale fonctionnelle: N = 550 (F) / 450 (H)
Profilométrie (= urétromanométrie)
- On déplace la sonde ‘ pression à vitesse constante
- Pression ‘ clotûre urétrale (Pu - Pv ~ 120 - âge) - Longueur fonctionnelle ‘ urètre
Incontinence urinaire
- PEC
Ambulatoire hors chirurgie
Suivi au long cours
Info sur les différentes modalités thérapeutiques +++
MHD
- Ttt ‘ facteurs favorisants: constipation / IU / toux chronique… (PMZ)
- Protections (couches, serviettes) ou systèmes collecteurs (pénilex)
Rééducation périnéo-sphinctérienne
- Proposer systématiquement en 1ère I (PMZ) / AVANT chirurgie
- Kiné ± bio-feedback et/ou électrostimulation ‘ sphincter
- Efficace ~ 50% / arrêter si Ø amélioration après 20 séances
IU d’effort = ttt chirurgical
1) Bandelette ‘ soutènement (ex: TVT: tension-free vaginal tape)
- Indication: F++ / incontinence d’effort par hypermobilité urétrale
- Modalités: bandelette autour ‘ urètre remplaçant le plancher pelvien
2) Sphincter artificiel
- Indication: H++ / incontinence sévère par insuffisance sphinctérienne
- Modalités: ballon entourant l’urètre dégonflé manuellemt pr uriner
IU par impériosités = ttt mdct
1) Anti-cholinergique: Oxybutinine (Ditropan)
- Indication: impériosité sur hyperactivité détrusorienne
- Action: inhibition ‘ Σ parasympathique responsable ‘ contraction
- ES: sécheresse ‘ muqueuses ++ / constipation / confusion / GFA..:
=> ↗ progressive !
2) α-stimulants si insuffisance sphinctérienne
( !! CI CV)
- Oestrogène si atrophie vaginale…
