3.2 Organisatie de Financiering van de Gezondheidszorg II Flashcards
Wat betekent de ZVW voor verzekeraars?
Wettelijk kader (Acceptatieplicht, verbod op premiedifferentiatie):
Prikkels voor doelmatigheid:
- Keuzevrijheid verzekerden (Stemmen met de voeten. Dus verzekeraars willen de beste zijn
- Financieel risico instrumenten voor doelmatigheid
- Selectief contracteren voor zorgaanbieders
- Lagere vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg
- Vrijheid ten aanzien van contracten en bekostiging
- Aanvullende voorwaarden (Bijvoorbeeld second opinion eisen als behandeling te duur is)
- Managen van zorg (Helpen met juiste zorgaanbieder zoeken)
Wat is een zorgverzekeraar?
Verzekeraar en zorginkoper:
- Patiënt/consument heeft polis met de zorgverzekeraar
- Zorgaanbieder heeft contract met zorgverzekeraar (Dit is zorg inkomen)
Wat betekent de ZVW voor de dokter?
Verzekeraar als zorginkoper:
- Functionele pakketomschrijving
- Nieuwe bekostigingsmodellen
- Mededingingswet -> Dit heeft te maken met de concurrentie tussen zorgverzekeraars en aanbieders
Wat is het verschil tussen wet en polis?
- De wet bepaalt wat er onder de aanspraak valt en wanneer er aanspraak bestaat
- In de polis wordt bepaald welke zorg door wie wordt verleend, waar deze zorg wordt verleend en welke voorwaarden gelden
Welke varianten van bekostiging zijn er?
- Betaling per consult/verrichting -> Niet doelmatig
- Betaling per zorgbundel/patiënt (Diagnose-Behandel Combinatie (DBC)) -> Per diagnose/behandel traject
- Betaling per verzekerde (Betaling voor de patiënten populatie die heel het ziekenhuis bediend) -> Nu is de prikkel weg om zoveel mogelijk zorg te verlenen
- Vast bedrag per periode
- Eventueel in combinatie met bonus/malus. Inhouding op basisbekostiging en delen in besparingen
Wat is de mededingingswet?
- Deze is ook van toepassing op alle vrijgevestigde dokter
- Met deze wet is het de bedoeling om het concurreren te beschermen. Dit betekent dat het in beginsel verboden is dat dokters onderling afspraken maken over bijvoorbeeld tarieven en marktverdeling
- Uitzonderingen -> Bijvoorbeeld bagatelafspraken en afspraken over kwaliteit
Wat zijn voorwaarden voor gereguleerde concurrentie?
- Transparantie voor consumenten ten aanzien van inhoud, prijs en kwaliteit van zorgpolissen
- Transparantie voor verzekeraars ten aanzien van inhoud, prijs en kwaliteit van zorg
- Effectief mededingingsbeleid (Ter bescherming van concurrentie en de consument. Er moet wel ruimte worden gegeven voor kwaliteit verbeterende afspraken)
- Goede risicoverevening (Ter voorkoming van risicoselectie) -> Als dit niet goed wordt gedaan kan er premiedifferentiatie worden verkregen en dus dat hoge zorgvragers meer kosten voor verzekeraars doen en vervolgens willen ze risico selectie doen
Wat zijn indicatoren voor risico inschatting van een verzekerde?
- Demografisch -> Leeftijd, geslacht
- Gezondheid op basis van historisch gebruik -> Farmacie kosten groep, diagnose kosten groep
- Sociaaleconomisch -> Regiokenmerken & sociaaleconomische status
- Gezondheid op basis van historische kosten -> Meerjarig hoge kosten en meerjarig lage kosten
Waarvoor vormt risicoselectie een bedreiging?
- De kwaliteit van zorg -> Omdat verzekeraars geen prikkel hebben om te investeren in de kwaliteit van zorg voor groepen die voorspelbaar verliesgevend zijn
- Doelmatigheid -> Naarmate voor verzekeraars risicoselectie profijtelijker is dan investeren in doelmatigheid
- Risicosolidariteit en het gelijke speelveld voor verzekeraars -> Naarmate voorspelbaar winstgevende groepen zich concentreren bij bepaalde verzekeraars en/of specifieke zorgpolissen
