311- Tumeurs vesicales Flashcards
1
Q
Epidémiologie = Complété avec l’uro aussi
- Rang
- Incidence en france
- Pourcentage des dècés par cancer
- Age moyen du diagnostiic
- sex ratio
- Dynamique
A
- 6ème cancer en incidence, 3ème cancer uro après prostate et rein
- 13 000 cas par an en France
- 3% des décès par cancer
- Âge moyen au diagnostic de 70 ans
- 4 hommes pour 1 femme
- Incidence en augmentation principalement chez les femmes du fait de l’intoxication tabagique
2
Q
Principale cause de cancer de la vessie :
A
= Les tumeurs de la vessie résultent le plus souvent du contact prolongé entre la muqueuse vésicale et les carcinogènes présets dans les urines, au premier rang desquels on retoruve le tabac.
3
Q
2 types de cancer de la vessie à diférentier :
+ principales caractéristiques
A
- TVNIM = Tumeur de la vessie n’infiltrant pas le muscle vésical ; risque de récidive et de progressiion => pris en charge par les urologues
- TVIM = Tumeur de la véssie infiltrant le mmuscle ; risque d’évolution métastatique => prise en charge multidisciplinaire (urologues, oncologues médicaux et radiothérapeutes)
4
Q
Pronostic général du cancer de la vessie :
A
= malgré l’émergence de nouveaux traitement, le pronostic reste sombre dans les formes localisatioins avancées et métastatiques.
5
Q
FDR = (7)
A
- Tabac ++++
- Exposition professionnelle : hydrocarbures aromatiques polycycliques, nitrosamines, amines aromatiques, (= aux teintures, caoutchouc, goudrons, métallurgie, fabrication plastique, industrie pharmaceutique)
- Bilharziose : dans les pays endémique (MO, Égypte) => risque de carcinome épidermoïde
- Sondage vésical chronique (neurovessie)
- Radiothérapie pelvienne dans un délai >5 ans
- Exposition au long cours au cyclophosphamide
- Syndrome de Lynch
=> TABLEAU P 420
6
Q
Caractéristiques de la anatomo-pathologie des tumeurs vésicales :
- Type le plus fréquent :
- 2 principaux types + autres types
A
- Dans la majorité des cas ce sont des tumeurs urothéliales (cellules transitionnelles) qui peuvent être multifocales ou localisées à la voie excrétrice supérieure (TVES), vessie (TV) ou à l’urètre.
=> la maladie urothéliale peut donc toucher de mannière synchrone ou métachrone, calices, bassinets, uretères, vessie et urètre.
- Types les plus fréquents :
- Carcinomme urothélial = 90% des cas
- Carcinome épidermoide = 6% des cas (zone d’endémmie bilharzienne)
- Autre : adénocarciinome, carcinnome micropapillaires, carcinomes neuro-endocrines, sarcomes…
7
Q
Types histologiques possibles d’un cancer de la vessie =
+ prévalence
A
- Carcinomes urothéliaux (95%) : développement à partir de l’urothélium vésical qui peut comporter une différentiation épidermoïde ou adénocarcinomateuse.
- Formes rares :
- Carcinomes épidermoïdes (prise en charge des cancers du poumon épidermoïdes)
- Adénocarcinome (prise en charges des adénocarcinomes digestifs)
- Formes exceptionnelles :
- Carcinomes neuroendocrines
8
Q
Quels sont les deux critères pronostiques majeurs qui doivent être renseignés lors de l’examen anatomo-pathologique ? =
A
- Le stade tumoral
- Le grade tumoral
9
Q
Qu’est ce que le stade tumoral ? =
+ 2 types :
A
- Degré de pénétration dans la paroi vésical définit par le TNM:
- Les cancers de stade pTis, pTa et pT1 sont des tumeurs de vessue n’infiltrant pas le muscle vésical : TVNIM
- Les cancers de stade pT2 à pT4 infiltrent le muscle : TVIM
=> Linfiltration du muscle vésical change le pronstic et la stratégue thérapeutique
=> Figure 1 page 420
10
Q
Stade tumoral T du cancer de la vessie =
A
- Jusqu’à T1 on parle de TVNIM (tumeur vésicale non infiltrant le muscle)
- Ta = tumeur papillaire sans infiltration du chorion
- Tis = carcinome in situ urothélial (CIS) qui est plan et toujours de haut grade (agressif)
- T1 = tumeur infiltrant le chorion
- À partir de T2 on parle de TVIM (tumeur vésicale infiltrant le muscle) :
- T2 = tumeur infiltrant la musculeuse
- T3 = tumeur infiltrant la graisse périvésicale
- T4 = tumeur infiltrant un organe de voisinage
=> Seul l’examen anatomopathologie de la pièce de cystectomie permet la stadification définitive de la tumeur.
11
Q
Classification TNM des tumeurs de vessie =
A
=> Tableau 1 p 421
12
Q
De quoi dépend la prise en charge d’une tumeur vésicale (TV) ? =
A
- Dépend de l’infiltration du muscle vésical sur le tissu de résection transurétrale de la tumeur (RTUV) :
- Tumeurs de vessie n’infiltrant pas le muscle vésical (TVNIM) : envahissent qu’épithélium de revêtement (= pTa) ou le chorion (= pT1), prise en charge conservatrice (résection endoscopique +/- instillations endovésicales) qui a pour but de prévenir les récidives (sous forme de TVNIM) ou la progression (sous forme de TVIM).
- Tumeurs de vessie infiltrant le muscle (TVIM) (= pT2 ou plus) non métastatiques ont une prise en charge non conservatrice (cystectomie) pour prévenir l’évolution métastatique. Les TV métastatique ont une prise en charge systémique pour retarder le décès.
=> Figure 1 p 421
13
Q
Grade tumoral du cancer de la vessie =
A
- C’est le degré de différenciation de la TV corrélé à l’agressivité donc au pronostic :
- Néoplasie de faible potentiel de malignité
- Bas grade (bon pronostic)
- Haut grade (mauvais pronostic) : toujours TVIM et carcinome in situ
- Les TVNIM peuvent être de bas ou haut grade ; le grade étant associé à un risque plus élevé de récidive et de progression.
- Par définition : TVIM = haut grade
14
Q
Que comprend le bilan urothélial d’une hémmaturie ?
A
- Associe :
- cytologie urinaire,
- urétrocystoscopie
- uroscanner.
15
Q
Physiopathologie des tumeurs vésicales ? Que faut-il systématiquement rechercher devant toute TV ? =
A
- L’urothélium (ou épithélium transitionnel) est l’épithélium de revêtement de l’arbre urinaire. Il recouvre tout l’appareil urinaire. Donc la maladie de l’urothélium peut toucher de manière synchrone ou métachrone : calices, pyélons, uretères, vessie et urètre. La vessie est + touchée car sa grande surface lui permet un contact prolongé avec les carcinogènes urinaires.
- /!\ Devant une TV il faut systématiquement chercher une 2nd localisation urothéliale (TVES).
16
Q
Signes cliniques locaux (communs à toutes les tumeurs) =
A
- Diagnostic rarement fortuit, deux symptômes sont évocateurs :
-
Hématurie macroscopique ++ (80% des cas): toute hématurie microscopique ou macroscopique doit faire rechercher une tumeur de la vessie (mais aussi du rein ou d’un uretère).
- Classiquement elle est terminale
- Si abondante peut être totale et se compliquer d’une RAU par caillotage intra-vésical.
- Troubles mictionnels de la phase de remplissage (signes irritatifs vésicaux 20% des cas) (pollakiurie, urgenturie, brûlures mictionnelles) : surtout s’ils sont récents et persistent après ECBU négatif (toujours éliminer infection)
17
Q
Signes cliniques évocateurs d’extension LR ou à distance =
A
- Anémie chronique souvent présente dans les stade avancé
- Loco-régionale (pelvis et rétro-péritoine) :
- Douleurs pelviennes
- Douleurs lombaires en rapport av une dilatation des cavités pyélocalicielles secondaire à une obstruction mécanique (du méat urétéral par la tumeur ou de l’uretère par une adénopathie iliaque ou lombo-aortique)
- Métastatique : AEG, pulmonaires, osseuses
18
Q
Bilan initial =
A
1. Examen physique, urologique et général
- TR recherche un envahissement pelvien (blindage)
- Palpation abdominale et lombaire : masse hypogastrique ou douleurs lombaires en rapport avec une obstruction urétérale
- Recherche d’adénopathies notamment sus-claviculaires
2. Examens complémentaires à visée diagnostique
- Dosage de la créatininémie pour dépister un éventuel retentissement rénal, mais également avant un uro-TDM pour éliminer une tumeur synchrone du haut appareil urinaire.
- Cytologie urinaire
- Cystoscopie souus anesthésie locale, fibroscopie
19
Q
Résultats de la cytologie urinaire pour le diagnostic du cancer de la vessie :
A
= Recherche au MO des cellules urothéliales tumorales sur échantillon urinaire (bonne VPP) :
- Sa normalité n’exclut pas le diagnostic de carcinome urothélial (faire endoscopie)
- Sa positivité indique la présence d’une tumeur à localiser sur les voies excrétrices
20
Q
Résultats de la cystoscopie sous anesthésie locale = fibroscopie vésicale pour le diagnostic du cancer de la vessie :
A
= Examen de référence, sous AL en consultation, après ECBU stérile pour visualiser directement les lésions dans la vessie : nombre, taille, localisation, aspect tumoral (papillaire ou sessile) et de la muqueuse voisine (zones érythémateuses évocatrices de carcinome in situ).
- Si une imagerie (écho ou TDM) préalable évoque ++ une TV, la fibroscopie est optionnelle.
=> Fig 2 p 423
21
Q
Diagnostic de la tumeur de véssie :
A
Résection transurétrale de tumeurs vésicales =
- Elle est réalisée au bloc opératoire sous anesthésie, ap arrêt des anticoagulants et vérification de la stérilité des urines.
- C’est un geste diagnostique, pronostique et thérapeutique qui :
- Doit être macroscopiquement complet (ce n’est pas une biopsie)
- Suffisamment profond pour analyser le muscle vésical ()
- Respecte les méats urétéraux s’ils ne sont pas envahis
- Examiné en anatomopathologie pour déterminer le grade et stade de la tumeur
- En cas de TVNIM c’est souvent le seul geste chirurgical nécessaire
- Si la résection est incomplète, elle est réalisée une deuxième fois 4 à 6 semaines après :
- Si elle est probablement incomplète (tumeur volumineuse)
- Si la résection est insuffisamment profonde (muscle non visualisé)
22
Q
Facteurs pronostiques des TVNIM =
A
- Le pronostique des TVNIM est basé sur :
- Des critères anatomopathologiques, majeurs, associés au risque de progression :
- Stade pathologique (T)
- Grade histologique (G)
- Présence de carcinome in situ (CIS)
- Des critères endoscopiques, mineurs, associés au risque de récidive :
- Tumeur récidivante
- Multifocalité
- Taille >3 cm
23
Q
Bilan d’extension du TVNIM :
A
- Aucun bilan d’extension necessaire
- Uro-TDM (temps tardif urinaire ou excrétoire), ap vérification de la fonction rénale (créat) pour rechercher une localisation tumorale synchrone dans le haut appareil urinaire.
24
Q
Bilan d’extension des TVIM =
A
- TDM TAP avec injection de pdC et réalisation d’un temps tardif urinaire (ou excrétoire) : Seul examen SYSTEMATIQUE
- Évaluation du retentissement sur le haut appareil urinaire (obstruction urétérale avec dilatation des cavités rénales)
- Recherche d’une seconde localisation urothéliale (tumeur concomitante)
- Évaluation de l’extension LR et à distance
- Scintigraphie osseuse : si point d’appel
- Si douleurs osseuses évocatrices
- Si anomalie osseuse au scanner
- Si présence de métastases pulmonaires
- Scanner cérébral en cas de troubles neurologiques
25
Bilan préthérapeutique =
- Evaluation du terrain (co-morbidités associées du patient tabagique)+++
- Fonction rénale
- PSA en cas de chirurgie radicale ou radiothérapie
26
Evolution et pronostic des deux types de cancer de la vessie =
* Fréquence lors du diagnostic
* Dagnsotic
* Bilan d'extension
* Facteurs pronostiques
* Risque évolutif
* Survie flobale à 5 ans
*_=\>Tableau p 424_*
27
Méthodes générales du traitement des TVNIM : (3)
- **_Mesures générales_** : Arrêt complet et définitif de l'expositiioin aux carcinogènes et sevrage tabagique
+ Déclaration de maladie professioinnelle si nécessaires
- **_RTUV_** = résection macroscopiquement complète incluant du muscle, premier temps du traitment, diagnostic et htérapeutique
- **_instilliations endovésicales_** (Mitomycine B ou BCG) : pour réduiiire le risque de récidive et de progression, fonction du stade, grade, taille et multifocalté du TVNIM
28
Suivi des TVNIM :
=\> Pour dépister les récidives et prévenir la progression :
- Cytologie urinaire et cystoscopie tous les 3 à 12 mois.
- Uuro-TDM tous les 2 ans à la recherche d'une TVES
29
Traitement de la TVNIM après résection =
- Traitement **conservateur**, évitant la cystectomie, il est basé sur des _instillations endovésicales_ répétées et une surveillance _endoscopique_ et _cytologique_ prolongée.
30
Traitement après résection de la TVIM non métastatique = (tumeur opérable)
- Le risque d’évolution métastatique est important, donc le ttt est **non conservateur** :
* _Chimiothérapie néoadjuvante_ par **CISPLATINE**
* Exérèse chirurgicale de la vessie :
* _Cystoprostatectomie totale_ chez l’homme
* _Pelvectomie antérieure_ chez la femme
* _Curage ganglionnaire pelvien_ associé
* Puis dérivation des urinaires (continente ou stomie urinaire)
- Surveillance par _scanner TAP_ **tous les 6 mois**.
31
Prise en charge d'une TVIM localisée (sans métastase) mais patient inopérable ou refusant la chirurgie :
- Radiio-chiimmiothérapie, éventuellement précédée d'une chiimiohtérpaie néo-adjuvante
+ surveillaence endoscopique prolongée
32
Traitement après résection d'une TV métastatique =
- La vessie est laissée en place, le ttt retarde l’évolution :
* Chimiothérapie par **CISPLATINE**en 1ère ligne
* Immunothérapie systémique en 2nd ligne
* Soins palliatifs et de confort : radiothérapiie si hématurie abondante
33
Suivi des TVIM =
2 types
- Suivi onco
* **But = dépister et ttt précocément une récidive locale ou métastatique**
* Fibroscopie et cytologie urinaire en cas de préservation de l'urètre
* TDM TAP avec pdc à la recherche d'adénopathies ou métastases
- Suivi fonctionnel
* **But = apprécier le bon fonctionnement de l'appareil urinaire**
* Evaluation de la diurèse, créatinémeie, morpho du haut app urinaire à l'imagerie
* Si entérocystoplastie : évaluer la continence et la bonne vidange de la néovessie (risque de rétention)
34
Une tumeur de la vessie doit etre évoquer devant toute hématurie macroscopique ?
= **_VRAI_** : en raison de sa fréquence et de sa gravité
35
Différents types hisotlogiques en fonction de l'étuilogie :
- Le tabac et les carcinogènes progessionnels sont des facteurs de risque de **carcinome urothélial**
- la bilharziose vésicale et les facteyrs mécaniques et chimiques irritatifs vésicaux sont des facteurs de risque de **carcinome épidermoide**
36
Différence entre fibroscopie vésicale (=cystoscopie) et RTUV :
- **_La fibroscopie vésicale_** est un examen endoscopique réalisé en consultation permettant l'exploration visuelle de la vessie
- **_La RTUV_** est unne intervention chirurgicale permettant la résection des lésiosn pour examen anatomo-pathologique
37
_Points clés_ =
* **5ème** cause de cancer en France
* Facteur de risque majeur : **tabac**
* Facteur de risque professionnel : **hydrocarbures aromatiques polycycliques**
* L’urothélium tapisse _toutes les voies excrétrices urinaires_ et les carcinomes urothéliaux st en majorité au niveau de la **vessie** (90%), mais également au niveau des voies excrétrices supérieures (10% uretère, bassinet).
* Diagnostic _clinique_ :
* **Hématurie macroscopique** ; **impériosités mictionnelles**
* Touchers pelviens qui permettent un bilan d’extension clinique LR
* Diagnostic paraclinique :
* _Cystoscopie_ à but diagnostique, pour mettre en évidence la tumeur
* _Cytologie_ urinaire
* _Uro-TDM_ pour explorer la voie excrétrice supérieure
* _RTUV_ : la résection de la tumeur vésicale doit être **complète** et emporter le **muscle vésical**.
* _Anatomopathologie_ : le **stade** et le **grade** st des facteurs pronostiques majeurs. Le muscle vésical est analysé car on distingue :
* Les **TVNIM**: **pTa**, **pTis**, **pT1**
* Les **TVIM**: **pT2** ou **plus**
* Bilan d’extension :
* Touchers pelviens et palpation des aires ganglionnaires
* _TDM TAP_ sans et avec injection de produit de contraste
* Imagerie osseuse ou cérébrale si point d’appel
* Traitement **TVNIM**: _RTUV_ qui peut être associé à une immunothérapie par BCG ou à une chimiothérapie endovésicale par **mitomycine C**.
* Traitement **TVIM**: cystoprostatectomie ou pelvectomie antérieur **toujours**avec curage **ilio-obturateur** étendu bilatéral.
38
Arbre décisionnel pour la prise en charge des tumeurs vésicales révélées par une hématurie =
*_=\> Page 427_*
