298- Tumeurs du côlon et du rectum Flashcards

Question

Définition d'un adénome plan : + risque de cancérisatioin

Answer 1

= Autre facon de caractériser un adénome. = lésion très localisée \<1cm de diabètre. Contrairement aux autres adénomes, l'adénome plan ne se développen pas en relief sous forme de polype mais plutot à plat \<1,3mm d'apaisseur. _=\> Les adénomes plans présentent un risque plus important que les autres adénommes de se transformer en cancer._

Answer 2

* La proportion du contingent villeux * La taille \>1 cm * Le nombre : plus c'est élevé, + la proba de transformation cancéreuse de l’un d’entre eux est haute (\>=3) * Polype à base d’implantation sessile ou plat * Adénome plan (\<1 cm) : risque ++

Answer 3

- **Tout polype doit être retiré** lors de la coloscopie par ablation de l'anse diathermique ou destructioin à la pince (si polype petit), avec _risque_ d’hémorragie et perforation. * Les polypes pédiculés sont retirés par polupectomiie endoscopique * Les polypes sessiles ou plans sontn retirés par mucosectomie (injection de serum entre la musculeuse et le polype) =\> Si l’exérèse n’est pas possible par voie endoscopique, l’exérèse chirurgicale est nécessaire par _colectomie segmentaire_. La pièce est analysée en _anapath_ **systématiquement**.

Answer 4

=\> **_Seuls les polypes adénomateux justifient une surveillance coloscopique_** : - Coloscopie à 3 ans si adénome \>= 1 cm ou \>3 polypes hyperplasiques et/ou dysplasie de haut grade (ou adénome festonné). - En cas de coloscopie normale : contrôle à 5 ans - Après résection d’un adénome sessile \>2 cm : contrôle à 1 an - En cas de transformation cancéreuse in situ : pas d’exérèse chirurgicale. - En cas de mauvais epréparatiion de resection non mono-bloc ou d'examen incomplet un ncontrole rapproché (0 à 3 mois) doit etre programmé

Answer 5

- En cas de foyers de carcinomes sous-muqueuse, pas d’exérèse chirurgicale si : * Envahissement sous-muqueux superficiel (\<1mm) * Exérèse complète et marge de sécurité \>1mm * Cancer bien ou moyennement différencié * Abs d’embole lymphatique ou vasculaire * Abs de budding (petits amas de cellules tumorales, mal limités, dissociant le stroma)

Answer 6

- La majorité des CCR = adénocarcinomes : * Adénocarcinome lieberkünhien (80%) * Adénocarcinome mucineux ou colloïde muqueux =\> Le cancer se dvp presque toujours à partir d'un adénome =\> Les autres variétés histologiques sont très rares (lymphomes, tumeur stromale, tumeur neuro-endocrine...)

Answer 7

* **_Phase d’initiation_** : 80% des CCR se développent à partir d’un **adénome** d’abord dysplasie de bas, puis haut grade pour atteinte en 10/15 ans le stade de **carcinome *in situ*** (sans franchir la MB). * **_Phase de progression locale_** : franchissement musculaire muqueuse avec envahissement de la sous-muqueuse (**cancer invasif T1**), puis musculeuse, séreuse et organes voisins. * _L**’invasion lymphatique**_ : 1^er relais gg **paracolique** et peut aller jusqu’au gg de Troisier. * Les métastases sont ++ **hépatiques**, parfois péritoine, ovaires, poumons, os et cerveau. =\> _Pour le cancer du rectum il est possible d'avoir une invasion pulmonaire avant une iinvasioin hépatique_

Answer 8

*_=\> P 187_*

Answer 9

- Dépistage **individuel** par _coloscopie_ (patient risque élevé et très élevé) - Dépistage **pop** (risque modéré) par _test immunologique de recherche de sang dans les selles_ : * Tous les **2 ans** entre **50** et **74 ans**, suivi d’une _coloscopie_ si positivité. * Objectif de participation de **50%** pour diminuer la mortalité de **20%**. * 5% de test positif conduisant à une coloscopie retrouvant un adénome \>1cm 4 fois sur 10.

Answer 10

- **Anémie ferriprive** par saignement digestif occulte.

Answer 11

* **Douleurs abdominales** * **Troubles du transit** d’apparition récente ou modification symptomatologie ancienne * **Rectorragies** (côlon _gauche_) ou **méléna** (côlon _droit_) * **Syndrome rectal** (_rectum_) avec épreintes et ténesmes

Answer 12

- Occlusion, perforation, péritonite.

Answer 13

* Asthénie, anorexie, amaigrissement, parfois fièvre * Syndrome anémique * Recherche d’une masse palpable, HMG, carcinose péritonéale (ascite, nodules) * _TR_ **obligatoire** : * Distance tumeur par rapport à la marge anale et sangle pubo-rectale, taille * Aspect macroscopique : sessile, pédiculé, ulcéré, bourgeonnant, infiltrant * Mobilité par rapport aux plans profonds, fixation pariétale, extension circonférentielle * _Examen ganglionnaire_ : recherche notamment du ganglion de Troisier (_sus-clav G_).

Answer 14

_- Coloscopie totale_ avec biopsies multiples de la masse et résections des polypes après une préparation colique associant régime sans résidu et laxatifs osmotiques *_per os_* (PEG). - Diagnostic de certitude est **_histologique_** - _Colo-scanner_ : si tumeur obstructive empêchant la coloscopie (détecte polype **\>6mm**)

Answer 15

* _Scanner TAP_ **_SYSTEMATIQUE_** **sans** et **avec** injection de produit de contraste iodé : recherche métastases * _TEP-TDM_ seulement si suspicion métastases (Augmentation **ACE**) et scanner TAP normal. * Dosage **ACE** (*antigène carcino-embryonnaire*) en pré-opératoire av une valeur **pronostique** et intérêt pour le **suivi**. * Bilan hépatique, NFS-Pl, ionogramme sanguin, urée et créatininémie sanguines * Bilan nutritionnel pré-thérapeutique, bilan gériatrique

Answer 16

_- IRM pelvienne_ (T2 et T1 sat de graisse, avec et sans injection de gadolinium) **systématique** pour les grosses tumeurs : siège, dimension, localisation par rapport au sphincter anal. * Extension de la paroi rectale et le , organes de voisinage * Évaluation **marge latérale** = distance la + courte entre tumeur et *fascia recti* * Évaluation **marge distale** = distance entre le pôle _\<_ de la masse et la _ligne ilio-pectinée_ * Éventuellement ADP de voisinage - Écho_-endoscopie rectale_ pour un bilan d’extension précis : * Tumeurs limitées à la paroi (T1 et T2) ++ : classification usTN * Évalue le degré d’envahissement de la paroi rectale (usT) et le statut ganglionnaire

Answer 17

Défini à partir de son _extrémité inférieure_ : * _Bas_ rectum : **0** à **5 cm** de la marge anale ou **\<2 cm** du bord supérieur du sphincter * _Moyen_ rectum : **\>5** à **10 cm** de la marge anale ou **\>2** à **7 cm** du bord supérieur du sphincter * _Haut_ rectum : **\>10** à **15 cm** de la marge anale ou **\>7 cm** du bord supérieur du sphincter *_=\> Figure 2 page 190_*

Answer 18

- Ttt endoscopique des petites lésioins insitu et T1 - ttt chirurgical - Chimiothérpaie adjuvante - Rasiothérapie ou radiio chimiothérapie du cancer du rectum - Surveillance

Answer 19

La _résection endoscopique_ peut être suffisante pour les cancers *in situ* (_intra_-muqueux) et les cancers **T1** (_sous_-muqueux) en cas d’envahissement superficiel et limites saines.

Answer 20

- L’extension locale (**T**) et métastatique (**M**) conditionne la résécabilité : _**M0** permet la résection première de la tumeur primitive._ **=\> CI** : si envahissement des organes de voisinage empêchant une résection en bloc de type R0.

Answer 21

* Par _laparotomie médiane_ ou _cœlioscopie_. * Exérèse de la tumeur primitive avec marge _distale_ et _proximale_ **d’au moins 5 cm**, elle est **mononbloc** + _curage gg_ (au moins **12** gg) après ligature première des vaisseaux. * Les types de résection : * Côlon D : hémi-colectomie D, curage gg, continuité par anastomose iléo-transverse. * Sigmoïde et côlon gauche : colectomie segmentaire ou hémi-colectomie G, curage gg et continuité par anastomose colorectale. * Jonction recto-sigmoïdienne : résection recto-sigmoïdienne avec marges de 5 cm en amont et en aval, curage gg, anastomose colorectale

Answer 22

* **Occlusion** : _colostomie_ première en amont, puis 8-15 j ap une _résection_ avec anastomose emmenant la colostomie. * **Perforation** ou **péritonite** : colectomie carcinologique sans rétablir la continuité digestive avec double stomie (d’amont et d’aval et continuité dans un 2^ème temps) (voir dig).

Answer 23

_- **Haut**_ rectum : exérèse du rectum et mésorectum jusqu’à **5 cm** sous le pôle \< de la lésion, curage gg para-rectal, rétablissement continuité par anastomose colo-rectale mécanique. _- **Moyen**_ rectum : exérèse complète rectum et mésorectum, curage gg para-rectal, continuité par anastomose colo-anale protégée. Adjonction réservoir colique en J de 5 à 6 cm recommandée quand la résection ne préserve pas \>3 cm de moignon rectal au-dessus du plan des releveurs. _- **Bas**_ rectum : exérèse complète du rectum et mésorectum, curage gg para-rectal * Marge anale distale macroscopique de 1 cm au moins : anastomose colo-anale protégée avec réservoir colique * Marge anale distale \<1 cm : amputation abdomino-périnéale

Answer 24

- Objectif : diminuer les risques d’évolution **métastatique** (_post-op_). - Pour cancers du _côlon_, indications pour les **N+** : * Stade **III** : association d’un _fluoropyrimidine_(**5-FU** ou **capecitabine**) + **oxaliplatine**pdt 3 à 6 mois. * Stade **II** : réservée aux patients avec fdR de rechute, fluoropyrimidine seule. * Stade **I** : **pas** de chimiothérapie adjuvante. - Pr les cancers du _rectum_ : chimiothérapie adjuvante si l’histologie retrouve un envahissement ganglionnaire péri-tumoral.

Answer 25

- La radiothérapie pré-opératoire diminue le risque de rechute locale (de moitié) - recommandée pour les cancers **T3**-**T4** et/ou présumé **N+**. - La chimiothérapie concomitante (capécitabine) à la radioT augmente la réponse et diminue la récidive.

Answer 26

* _Examen clinique_ tous les **3 mois** pendant 2 **ans**, puis tous les **6 mois** pendant **3 ans**. * _Imagerie_ +/- dosage **ACE** tous les **ans** pendant les **5 ans**. - _Coloscopie_ : * Initialement incomplète : à réaliser dans les **6 mois** post-opératoires * Initialement complète : contrôle à **2**-**3 ans**, puis **tous les 5 ans** si normale * Arrêt de la surveillance endoscopique après **75**/**80 ans**, si coloscopie normale

Answer 27

- Métastases **synchrones** = diagnostiquées en même temps que la tumeur primitive - Métastases **métachrones** = diagnostiquées à distance de la resection de la tumeur primitive.

Answer 28

**_= Traitemennt à visée curative des mémtastases + traitement polliatif_** - Sur les tumeurs métastatiques, **systématiquement** on demande : * Recherche de la mutation **RAS** (KRAS ou NRAS) sur la tumeur pour définir le type de _chimiothérapie_ (anti-EGFR que si abs de mutation) * Recherche de la mutation **BRAS** pour évaluer le pronostique (mauvais si mutation) - Le traitement repose sur la résécabilité des métastases = **_seul traitemnet curatif_** : * Métastases _résécables_ : chimiothérapie puis chirurgie des métastases et de la tumeur. * Métastases _non résécables_ : chimiothérapie palliative pour prolonger la survie et q de vie. * Chirurgie de la tumeur en cas de symptomatologie fonctionnelle * Chimiothérapie de référence par **5FU** ou équivalent oral (**capécitabine**) + **vitamine B9** = acide folinique (qui augmente l’efficacité) * Anti-angiogéniques * AC anti-récepteurs EGFR (si KRAS et RAS non mutés) * Thérapies ciblées

Answer 29

- _Indication_ : l'exérèse chirurgicale des métastases hépatiques et/ou pulmonaire et/ou ovariennes n'est indiquée que si une exérèse mmacroscopiquement complète (R0) est possible. - _Survie_ globale en cas d'excèrése chirurgicale complète = 30% à 5 ans - Méthodes : * La destruction complémentaires de certaine métastases par radiofréquence percutanée ou per-opératoire peut etre discutée dans certains cas * Une embolisation portale pré-opératoire est parfois nécessaire pour provoquer une hyperthrophie du foie que le chirurgien compte conserver, un minimum de 30% du soir restant est nécessaire. * Certaines métastases peuvent devenir résecable après chimiothérapie +/- thérapie ciblée * En cas de carcinose péritonéale isolée, une chirurgie d'exèrése de cette carcinose, associée à une chimiothérapie péri-opératoire (3 mois avant et après oal chirurgie) doit etre effectuée si possible.

Answer 30

=\> Vis à vis de la tumeur primitive : - CHirurgie indiqué si symtomatologie fonctionnelle (syndrome rectale, syndrome obstructif, tumeur hémorragique...) =\> Chimiothérapie : 5-FU + acide folique pour augmenter l'efficacité. =\> Thérapies ciblée : * anti-angiogénique, * anticorps anti récepteur de l'EGFR, innéficace si mutation BRAS et NRAS * Inhibiteurs de check points immunitaire (PD1, PDL1, CTLA4) si phénotype MSI/dMMR

Answer 31

- FLOFRI = 5FU, acide folinique et irinotécan - FLOLFOX = 5FU, acide folinique et oxaliplatine - CAPOX= capécitabine + oxaliplatine

Answer 32

= CCR T1 ou T2, N0 =\> Le plus souvent gueris par resection endoscopique ou chirurgicale

Answer 33

= T3 ou T4, N0 =\> Gueris dans 80% des cas par la chirurgie seule et la chimiothéaprie adjuvante n'est pas consensuelle et doit etre discutée en cas de facteurs de ridque de rechute

Answer 34

= N+ =\> Rechutte dans environ 50% des cas après la chirurgie de la tumeur primitive. L'indication d'une chirmiothérapie adjuvante par Fluropyrimidines et oxaliplatine doit etre retenue.

Answer 35

= M+ =\> Survies d'environ 10% à 5 ans

Answer 36

= médianes de survie de 25 à 30 mois chez les patients avec métastases non resecables.

Answer 37

= **_VRAI_** : contrairement aux tumeurs coliques

Answer 38

= **_FAUX_** ; les polypes hyperplasiques nen dégénérent JAMAIS.

Answer 39

= **_VRAI_** : surtout les adénnome _villeux_ +++

Answer 40

= seulement si suspicion d'évolution métastatique (ex: élévation de l'ACE) avec TDM-TAP normal.

Answer 41

* Les tumeurs colorectales comprennent les lésions bénignes (**adénomes**) et malignes (**adénocarcinomes**) du côlon et rectum. Les adénocarcinomes se développent à partir des adénomes qui sont des lésions _précancéreuses_. * Le diagnostic des tumeurs CR repose sur la _coloscopie_, qui permet dans la majorité des cas de réséquer les adénomes. * Le CCR est le **3^ème** le + fréquent en France avec plus de **40 000 cas/an**. * Le CCR est la **2^ème** cause de mortalité par cancer ap le poumon. La réduction de la mortalité grâce au dépistage et ttt des lésions précancéreuses et cancéreuses à un stade curable représente un objectif majeur de santé publique. * Le CCR est **sporadique** dans 85% des cas. Les formes familiales avec ATCD familiaux au 1^er degré n’ont pas d’anomalie génétique identifiée dans 10% des cas, les 5% restants sont dus au _Syndrome de Lynch_et à la _PAF_. * Les polypes adénomateux ou **adénomes**sont à l’origine de 80% des CCR. * Dans la pop générale (à risque _moyen_), le dépistage consiste en un _test immunologique_ de recherche d’un saignement occulte ds les selles **tous les 2 ans** entre **50** et **74 ans**, suivi d’une _coloscopie_ en cas de positivité. * Les sujets à risque _très élevé_ (**PAF**ou **syndrome de Lynch**) ou _élevé_ (**ATCD** perso ou fam d’ ou ou ) ont des _coloscopies_ de surveillance à un rythme dépendant de la pathologie sous-jacente. * Le syndrome de Lynch est dû à une mutation constitutionnelle d’un des gènes du **système** **MMR** impliqué dans la réparation des erreurs de mésappariement de l’ADN (transmission autosomique dominante), **3%** des CCR. Il faut le suspecter qd il existe des ATCD familiaux ou personnels de cancers et/ou nue **instabilité micro satellitaire** sur la tumeur. * Les circonstances de _découverte_ d’un CCR sont : fortuites (dépistage), lors d’une anomalie biologique (anémie ferriprive), à la suite de signes fonctionnels digestifs (douleurs abdos, troubles du transit, méléna, rectorragies, épreintes, ténesme) ou complications digestives (occlusion, perforation, péritonite). * La _coloscopie_ avec _biopsies_ permet le diagnostic de certitude. * Le bilan préthérapeutique d’extension inclut un _examen clinique_, un _scanner TAP_, une _coloscopie_ et pour le cancer du rectum : _IRM pelvienne_ et une _échoendoscopie rectale_. * Les CCR : * Stade **I** (**T1** ou **T2**, **N0**) : svt guéris par résection endoscopique ou chirurgicale * Stade **II** (**T3** ou **T4**, **N0**) : chirurgie seule +/- chimiothérapie adjuvante (fdR de rechute) * Stade **III** (**N+**) : chirurgie + chimiothérapie adjuvante + **oxaliplatine** * Stade **IV** (**M+**) : survie à 5 ans de 10%. * La surveillance ap un ttt à visée curative d’un CCR repose sur un _examen clinique_ et un dosage de l’**ACE** pdt **5 ans** (initialement **ts les 3 mois**, puis **tous les 6 mois**). Une _coloscopie_ est réalisée **2 ans** ap l’intervention (si coloscopie initiale complète), puis **tous les 5 ans** si elle est normale (en l’abs de syndrome de prédisposition héréditaire). * Les cancers du rectum peuvent donner des méta _pulmonaires_ sans méta hépatiques. * _TEP-TDM_ que en cas de suspicion d’évolution métastatique avec scanner TAP normal. * La chirurgie des métastases doit toujours être discutée en RCP.