309- Tumeurs du sein Flashcards
Epidémiologie du cancer du sein =
- Rang chez la femme et tous sexes confondus
- incidence
- mortalité
- taux de femme qui dévolopperont un k du sein ?
- âge médian du diagnostic
- Type histologique le plus fréquent
- Incidence et mmortalité dans le monde
- 1er cancer chez la femme en incidence et mortalité.
- 2ème cancer le + fréquent tous sexes confondus.
- En France : 50 000 nouveaux cas/an et 12 000 décès/an.
- 1/8 à 10 femmes développera un cancer du sein en France.
- L’âge médian au diagnostic est 61 ans.
- Le type histologique le plus fréquent est le carcinome infiltrant de type non spécifique (= carcinome canalaire infiltrant)
- 1,7 M de nouveaux cas par an dans le monde et 500 000 décès.
Diagnostic du cancer du sein :
= HISTOLOGIQUE : nécéssiteune biopsie avec un examen anatomopathologique.
+ s’accompagne toujours de l’évaluation de l’expressioin des récepteurs hormonaux (oestrogènes et progestérone) et de HER2
3 types de FDR du cancer du sein =
- Liés à lâge, antécédents, mode de vie
- Liés aux hormones
- Liés à la génétiques
Facteurs liés aux ATCD, à l’âge et au mode de vie = (5)
- L’âge
- Alcool, tabac, surpoids
- ATCD familiaux, doit les prédispositions génétiques
- ATCD personnels de cancer du sein, de carcinome in situ, d’hyperplasie atypique
- ATCD personnels de radiothérapie thoracique
Facteurs de risque liés aux hormones =
-
Durée d’exposition aux hormones :
- Âge précoce de la puberté <12 ans
- Âge tardif de la ménopause >55 ans
- Âge tardif de la 1ère grossesse >30 ans
- Absence d’allaitement
- Utilisation de traitements hormonaux (augmentation légère du risque) :
Les traitements hormonaux substitutifs de la émnopause majorent le risque de quel cancer ?
- cancer du sein
- Cancer de l’endomètre : surtout si association oestrogène + progestérone
=> À titre individuel, le sur-risque reste très faible et ne CI pas ces traitements
Les contraceptions oestro-progestatifs augmentent le risque de quels cancers ?
et protègent contre quels cancers ?
- Augmentent le risque de cancer :
- sein
- col utérin
- foie
- Diminuent le risque de canncer
- endomètre
- ovaire
=> À titre individuel, le sur-risque reste très faible et ne CI pas ces traitements
Le Tamoxifène majore le risque de quel cancer et diminnue le risque de quel cancer ?
- augmente cancer de l’endomètre
- diminue récidive du sein
=> À titre individuel, le sur-risque reste très faible et ne CI pas ces traitements
Facteurs de risque génétiques =
+ prévalence
- BRCA1 et BRCA2 : gènes suppresseurs de tumeurs impliqués dans la réparation de l’ADN. La mutation d’un des allèles de l’un de ces 2 gènes prédispose aux cancers du sein et de l’ovaire.
=> Seulement chez 5% des patients.
Critères faisant suspecter une mutation BRCA 1 ou 2 et devant faire pratiquer une connsultation oncogénétique : (5)
- Cancer <35 ans
- Cancer du sein bilatéral
- Association cancer du sein et de l’ovaire
- Chez l’homme
- ATCD familiaux
Les lésions bénignes mammaires sont des facteurs de risque de développer des cancers du sein ?
=> FAUX : /!\ Les lésions bénignes mammaires ne sont pas un fdR
=> sauf les hyperplasies atypiques
Physiopathologie, cancérogenèse et histoire naturelle =
- Le cancer naît des cellules de l’appareil sécrétoire du sein : lobules et canaux galactophores.
- Cancer intra-épithélial, sans franchissement MB = carcinome in situ (évolution mammaire, traitement local).
- Franchissement de la MB = carcinome invasif ou infiltrant.
- Diffusion à l’organisme par voie vasculaire et/ou lymphatique.
=> Figure 1 page 389
Principe du Dépistage du cancer du sein classique =
- Classique :
- En l’abs de signes cliniques
- Par mammographie bilatérale
- Avec 2 incidences au minimum
- Avec double lecture
- Tous les 2 ans
- De 50 à 74 ans
=> Dans tous les cas : Toute image anormale doit faire l’objet d’explorations complémentaires.
Dépistage des femmes à haut risque de cancer du sein (mutation BACR 1 ou 2 ) :
= dépistage par mammographie, échographie et IRM annuels à partir de 30 ans.
Signes cliniques =
- Recherche de signes mammaires
Examen assis (bras ballants puis relevés) puis en décubitus dorsal :
- Déformation cutanée (masse, fossette ou méplat cutané)
- Anomalies cutanées inflammatoires : œdème, rougeur, chaleur
- Aspect en peau d’orange
- Nodules de perméation, ulcérations
- Écoulement du mamelon
- Rétraction du mamelon
- Modification de l’aspect du mamelon, notamment aspect eczématiforme (= type de cancer)
- Squirrhe mammaire : tumeur dure avec épaississement des tissus
- Recherche d’adénopathies et de signes de métastases à distance :
- Recherche d’adénopathies axillaires homolatérales et sous et sus-claviculaires.
- examen général à la recherche de métastase présentes d’emblée dans 1 à 35% des cas.
=> Figures pages 390, 391 et 392
Imageries possiblement indiqué dans le cancer du sein =
- Mammographie
- Echographie mammaire
- IRM mammaire
Mammographie : quand ? incidence ? interet ?
- Une mammographie et échographie bilatérales mammaires et des aires ganglionnaires sont systématiques devant toute suspicion clinique ou radiologique.
- 2 incidences min (de face ou crânio-caudal et oblique = oblique externe = médiolatéral oblique).
=> Permet la classification ACR
Image supecte ou bénigne à la mammographie :
- Images suspectes : opacités spiculées, irrégulières, amas de microcalcifications irrégulières.
- Images bénignes : macrocalcifications.
=> Figure 10 page 393
Classification simplifiée BI-RADS de l’ACR =
=> Tableau 1 page 394
Indication de l’IRM mammaire =
- Réservé à des situations bien spécifiques :
- Dépistage des femmes porteuses de mutation BRCA
- Bilan d’extension local des carcinomes infiltrants lobulaires (risque multi-focalité)
- Discordance clinico-radiologique (signes cliniques sans anomalies radiologiques)
- Seins denses non évaluables en mammographie/échographie
- Suivi sous chimiothérapie néoadjuvante
- Recherche de tumeur primitive si mammographie/échographie ne trouve pas la lésion
Eléméents obtenues par l’examen anatomo-pathologique : (11)
=> INDISPENSABLE pour le diagnostic :
- Nombre de lésionsn tumorales
- Taille
- Type histologique
- Grade de Elston et Ellis (= Scraff-Bloomm et Richardson modifié)
- Pourcentage de l’expression des récepteurs hormomnaux (oestrogène et progestérone)
- Statyt HER2
- Ki67 : (protéine du CC) : traduit la prolifération cellulaire, évaluée en IHC.
- Nombre de ganglions axillaires envahis
- Emboles vasculaires
- Exérèse microscopiquement complète R0 ou marges envahies R1
- Si chimmiothérpaie néo-adjuvante = effet du traitement (% de cellule tumorale vivantes ou mortes)
seuil de positivité des récepteur hormonaux :
= seuil positivité est >10% : facteur pronostic et prédictif de la réponse à l’hormonothérapie.
Type de cancer du sein possiblement retrouvé lors de la biopsie : (3)
+ prévalence
- Carcinome infiltrant non spécifique = carcinome canalaire infiltrant (75%)
- Carcinome lobulaire infiltrant (15%)
- Formes rares (10%)
Grade histopronostic du cancer du sein :
= grade Elston et Ellis = somme de 3 critères : architectural, nucléaire, compte mitotiques, pronostic :
- Score de 3, 4 ou 5 = grade Elston et Ellis I
- Score de 6 ou 7 = grade Elston et Ellis II
- Score de 8 ou 9 = grade Elston et Ellis III
Méthode pour déterminer le statut HER2 :
=> En immunohistochimie :
- HER2 évalué à 0 ou 1+ = cancer HER2-négatif
- HER2 évalué à 3+ = cancer HER2-positif
- HER2 évalué à 2+ = on ne peut pas conclure, donc hybriidation in-situ (FISH) pour regarder si le gène est amplifié (HER2 positiif) ou non amplifié (HER2 négatif)
Indications du bilan d’extension paraclinique :
- Pas de bilan d’extension systématique chez les T1 et T2 sans envahissement ganglionnaire.
- Dans les cancers localement avancés ou associés à des facteurs de mauvais pronostic :
- Radio de thorax, échographie abdominale et scintigraphie osseuse
- Ou scanner TAP injecté et scintigraphie osseuse
- Ou TEP-TDM au FDG
Bilan d’extension paraclinique =
- En général : Scannner thoraco-abdomino-pelvien injecté en l’absence de contre-indication
- Bilan préthérapeutique standard : NFS, pl, bilan de coag et hépatique, calcémie corrigée. = mais non systématique
- Parfois le CA 15.3 : marqueur du « cancer du sein », aucune recommandation car peu Sensible et peu spécifique.
Pronostic du cancer du sein=
- Survie tout stade confondu
- Evolution vers un stade métastatique si stade localisé :
- Survie si métastase
- Survie à 5 ans de 87%, tous stades confondu
- 15 à 30% d’évolution vers unu stade métastatique malgré traitement
- Survie si métastase entre 2 (triple négatif) et 5 ans
Différence entre un facteur prédictif et pronostic :
- Facteur pronostique = évalue la gravité de la maladie.
- Facteur prédictifs = évalue l’intérêt d’un ttt (« prédire » si le ttt va marcher).
Les facteurs pronostiques et prédictifs dans les formes localisées =
=> Tableau 2 page 397
Facteurs pronostics et prédictifs des formes métastatiques :
=> Tableau 3 page 398
Définition du cT et pT
- cT = classification de la tumeur primitive clinique ou radiologique
- pT = classifciation de la tumeur primitive anatomo-pathologiique
Classification T (tumeur primitive) du cancer du sein :
=> Tableau 4.1 page 398
Classifciation N (=adénopathies régiionales) :
=> Tableau 4.2 page 399
Classifcaition M (=métastases à distance) :
=> Tableau 4.3 page 399
Classfication PEV (=pousée évolutiive) :
=> Tableau 5 page 399
3 sous-type de cancer =
On distingue 3 types de cancer sur le plan thérapeutique :
- Cancers HER-2 positifs (15%) : systématiquement traités par trastuzumab+ chimioT
- Cancers dits triple-négatifs (15%) (ni HER2, ni récepteurs hormonaux) : chimiothérapie
- Cancers dits hormono-sensibles ou « luminaux » (70%) : hormonothérapie +/- chimioT s’il existe des facteurs de mauvais pronostique associés (HER2 négatif).
=> FIG 11 P 400
NE PAS OUBLIER LES MESURES ASSOCIEES = lesquelles ? (5)
(valable pour tous les cancers)
- RCP
- Consultation d’annonce, explication du plan personnalisé de soin (PPS)
- Demande d’exonération du tocket modérateur (ALD30)
- Prise en charge globle, notamment psy, diet et sociale
- Les soins de support prennent en charges le conséquences de la maladies et des ttt et peuvent inclure entre autres : prise en charge de la douleur, nutrition, fatigue, fertilité/sexualité, séance d’activité physique adaptée, art-thérapie, conseils socio-esthétiques…
Prérequis avant de décider un traitement =
- Savoir s’il s’agit d’une forme localisée (M0) ou métastatique (M1)
- Savoir s’il s’agit d’un cancer HER2 +, triple-négatif ou hormono-sensible/luminal
- Avoir défini les facteurs pronostiques
Ttt loco régionaux possible dans le cancer du sein : (2)
- Chirurgie mammaire + procédure du ganglion sentinelle ou curage acillaire
- Radiothérapie externne (sein +/- aires ganglionnaires)
Ttt systématiques = oncologie médicale possiblement utilisés dans le cancer du sein : (avec nom des molécules)
- Chimiothérapie à base d’anthracyclinnes +/- taxanes
- Hormonothérapie = tamoxifene et anti-aromatase
- Thérapie ciblées = trastuzumab (anti-HER2)
Stratégie thérapeutique des formes localisés :
=> Tableau 6 page 402 Par coeur
- Chirurgie systématiquement indiquée
- La radiothérapie est systématique en cas de ttt chirurgical conservateur, si mastectomie elle sera indiquée selon les facteur pronostiques de récidive loco-régionale.
- Les ttt systémiques sont indiqués en fonction des facteurs pronostiques et prédictifs.
Traitement loco-régional chirurgical = (3)
- Traitement chirurgical conservateur
- Traitement chirurgical radical (mastectomie)
- Curage ganglionnaire axillaire – technique du ganglion sentinelle
Principes du Traitement chirurgical conservateur =
- Définition
- 2 types
- Chez combien de % des patientes
- CI
- Exérèse de la tumeur + marge de sécurité :
- Tumorectomie = tumeur palpable
- Mastectomie partielle = exérèse zone repérée par imagerie
- Réalisé dans 60 à 65% des cas grace au dépistage
- CI = Pas possible si atteinte multifocale ou taille >3-5 cm.
Traitement chirurgical radical (mastectomie) =
- Définiition
- Indication
= Ablation du sein, de son revêtement cutané et du mamelon.
- Indication :
- Après chimiothérapie néo-adjuvante dans les cancers inflammatoires
- En cas de non réduction/insuffisante du volume tumoral ap chimiothérapie néo-adjuvante
- Quand le ttt conservateur n’est pas réalisable (multifocal)
Principe du Curage ganglionnaire axillaire – technique du ganglion sentinelle =
- Interet
- EI
- Préventiion
- Interet = élément essenntiel du bilan d’extension, effectué dans le même temps chirurgical que le sein
=> TOUJOURS envoyé en anatomopathologie.
- Principale cause ++ morbidité : les douleurs résiduelles, risque de périarthrite scapulo-humérale et lymphœdème.
=> Donc privilégier la stratégie du ganglion sentinelle : prélèvement des 1ers relais gg de drainage pour épargner un curage extensif et limiter les EI en cas d’abs d’atteinte gg significative.
Radiothérapie loco-régionale =
- But
- Indication
- EI aigue et tardifs
- Indication radiothérapie gangioonnare
- But : limiter le risque de récidive loco-régionale et donc augmenter la survie.
- Indications :
- Systématique après chirurgie conservatrice : radiothérapie externe + complément d’irradiation sur le lit opératoire (« boost ») par des photons/électrons ou curiethérapie interstitielle.
- Après mastectomie : radiothérapie pariétale + complément de dose dans le lit opératoire si facteurs de mauvais pronostic : T3-T4, pN+, <35 ans, grade III et/ou présence d’emboles tumoraux.
- EI aigus : érythème cutané (jusqu’à l’épidermite exsudative).
- EI tardifs (>6 mois) : hyperpigmentation, fibrose mammaire, douleurs post-thérapeutiques.
- Radiothérapie gg si atteinte gg axillaire : irradiation creux sus-claviculaire et chaîne mammaire interne.
Traitement adjuvant systémique =
- But
- Indication
- Indications de non réalisation
- 3 types de mmolécules :
- But : détruire les micro-métastases non décelées par le bilan d’extension.
- Non réalisé si toutes les caractéristiques suivant sont réunis
- Risque faible (<1%) : tumeur infra-centimétrique + >35 ans + grade I + sans envahissement gg + récepteurs hormonaux présents.
=> Dans tous les autres cas : ttt adjuvant.
- 3 types de molécules :
- Ttt adjuvants anti-hormonaux
- Chimiothérapie (néo-adjuvante)
- Trastuzumab en sitation adjuvante
Traitements adjuvants anti-hormonaux = (2)
- Indication
- Durée du ttt
- 2 types avec indiication + EI + mécanismme d’action
- Indication si expression des récepteurs hormonaux
- pendant 5 ans mais une prologation peut etre discutée
1. Les anti-œstrogènes : tamoxifène = effet anti-androgène au niveau mammaire mais effet oestrogénique sur les autres tissus (os, endométre)
- Indiqué chez les patientes non ménopausées ou en périménopause (parfois ch ménopausées si CI aux inhibiteurs de l’aromatase)
- EI : bouffées de chaleur, prise de poids, leucorrhées, MTEV, risque de cancer de l’endomètre.
2. Les inhibiteurs de l’aromatase : anastrozole, letrozole, exemestane
- Ils inhibent la conversion des stéroïdes surrénaliens en œstrogène ds les tissus périphériques. Mais ils n’ont pas d’effet sur la production d’œstrogène par les ovaires, donc sont réservés à la femme ménopausée.
- EI : bouffées de chaleur, arthralgies, dyslipidémie, ostéoporose.
Chimiothérapie (néo)-adjuvante =
- Molécule + schéma d’administration
- Objectif
- Combinaison : CYCLOPHOSPHAMIDE, une anthracycline et/ou un taxane sur 4 à 8 cycles pdt 3 à 6 mois.
- Objectif : TABLEAU 7 P 404
EI de la chimiothérapie : (9)
- Toxicité veineuse : mise en place d’un site d’accès veineux central
- Toxicité hématologique (leucopénie et neutropénie) avec un risque infectieux
- Toxicité cutanée, muqueuse et sur les phanères (alopécie)
- Nausées et vomissements : sétrons, corticoïdes et inhibiteur NK1
- Ménopause induite et altération de la fertilité
- Neurotoxicité pour les taxanes
- Syndrome d’hyperperméabilité capillaire pour le docetaxel(taxane)
- Cardiotoxicité pour les anthracyclines, dépendante de la dose cumulative
- Risque de leucémie secondaire
Trastuzumab en situation adjuvante =
- Définition + mécansime
- Voie d’administration
- EI + prévention
- AC humanisé reconnaissant un récepteur des facteurs de croissance épithéliaux HER2 (15%).
- IV ou SC, de façon concomitante à la chimiothérapie ou après.
- Toxicité myocardique justifiant un contrôle ts les 3 mois par ETT ou scintigraphie cardiaque.
Prise en charge particulière : cas d’un cancer du sein inflammatoire =
- diagnostic
- Signe clinique
- Signe hstologique
- Ttt
- Diagnostic CLINIQUE : Inflammation cutanée (rougeur, chaleur, œdème), peau d’orange, augmentation du volume mammaire et parfois douleur.
- Histologie : lymphangite diffuse.
- Chirurgie première non inndiquée
- Chimiothérapie néo-adjuvante, puis chirurgie radicale avec curage axillaire et radiothérapie de la paroi et des aires gg sus et sous-claviculaires et de la chaine mammaire interne.
- en néo-adjuvant et adjuvant (1 an) si surexpression HER2.
- Hormonothérapie si expression des récepteurs hormonaux
Prise en charge particulière : cas d’un cancer du sein volumineux =
- Définition
- Traitement
= Si le rapport entre la taille tumorale et la taille du sein n’autorise pas à envisager une conservation ammaiire.
Chimiothérapie néo-adjuvante pour permettre un ttt conservateur.
Prise en charge particulière : cas d’un Carcinome in situ =
- Défintion
- Risque de métastase
- Ttt
= lésionn cancéreuse dans laquelle les cellules tuorales n’ont pas franchii la membrane basale
- AUCUN risque de métastase
=> Pas de bilan d’extension,
- Chirurgie conservatrice puis radiothérapie mammaire.
- Les formes révélées par des micirocalcificatiois diffuses (extensives) peuvennt justifier d’une chirurgie radicale par mastectomie totale +/- reconstruction immédiate sans radiothérapie
Epidémiologie des cancers du sein métastatique :
- Prévalence au diagnostic
- Principale localisaiton
- 1 à 35% des cas = synchronnne du diagnostic
- Sites préférentiels : os > peau > gg > foie > plèvre/poumon et SNC (surtout HER2 +).
Bilan systématique si métastase :
= blan d’extension complet
- Scanner thoraco-abdomino-pelvien et scintigraphie osseuse ou TEP-TDMM
- Recherche d’uunn deucieme cancer du usein ou récidve locale = clinnique, mammographie, échogrpahie mmammaire
- Bilan bio : NFS, nlan de coagulation, calcémie corrigée, bilan hépatique, c réatinémie +/- CA 15.3
Stratégie thérapeutique des formes métastatiques et indications =
=> TABLEAU 8 page 406
PAR COEUR
Ttt des formes métastatiques : Traitement anti-hormonal =
- Indication
- 3 types possibles
- Indication : Si expression des récepteurs hormonaux :
- 3 molécules disponibles :
- Suppression de l’activité ovarienne chirurgicale ou par analogues de la LH-RH
- Les anti-œstrogènes: tamoxifèneet fulvestrant
- Les anti-aromatases: letrozole, anastrozole et exemestane
Ttt des formes métastatiques : molécules de la chimiothérapies =
- Mono-chimiothérapie : anthracyclines, taxanes, capectiabine, vinorelbine, éribuline…
Ttt des formes métastatiques : Inhibiteurs de HER2 =
- Indiciation
- Molécules
- Indication : si expression HER 2
- Trastuzumab + chimiothérapie pour les tumeurs qui expriment HER2.
- Autres ttt anti-HER2 pour les patients métastatiques :
- (AC anti-HER2) = pertuzumab
- (trastuzumab combiné avec une molécule de chimiothérapie) = TDM-1
- (ITK IC du récepteur HER2) = lapatinb
Ttt des formes métastatiques : Autres thérapies ciblées =
- AC monoclonal anti-VEGFR, récepteur de l’angiogenèse (bevacizumab)
- Molécule qui inhibe la voie mTOR impliquée dans la prolifération cellulaire (évérolimus)
- Molécules qui agissent sur les CDK (enzymes du CC)
Ttt des formes métastatiques : Biphosphonates et denosumab =
- Indication
- EI
- 2 molécules possibles + mécansme d’action
- Indication : Systématiquement si métastases osseuses pour diminuer les complications.
- EI : ostéonécrose de la mâchoire et risque d’hypocalcémie => TOUJOURS faire un blan dentaire avannt toute prescription
- 2 molécules :
- Biphosphonate : inhibent l’action des ostéoclastes
- Denosummab = anticorps anti-RANK ligand => inhibe la résorption osseuse
Suivi =
=> Pour détecter une récidive locale ou à diistance, et les effets secondaires du ttt.
- Consultation tous les 6 mois pendant 5 ans avec examen clinique complet
+ mammographie et échographie mammaire annuelles.
Points clés :
=> page 408
