297- Tumeurs du col de l'utérus Flashcards
1
Q
Tumeurs du col de l’utérus : Epidémiologie =
- Dynnamique
- Incidence ? Mortalité ?
- Position dans le monde ?
- Fréquence dans les pays non dvp ? dvp ?
- Age du dg ?
- Survie à 5 ans ?
A
- 2800 nouveaux/an et 1100 décès/an (cancer grave)
- 4ème cancer féminin dans le monde (500 000 cas et 300 000 décès/an)
- Fréquent ++ parmi les pop des pays à faible ressource (pas d’accès au dépistage)
- Incidence la plus faible : Europe de l’Ouest, Amérique du Nord et Australie.
- Dans les pays industrialisés l’incidence et la mortalité diminuent depuis 30 ans (FCU).
- Âge médian au diagnostic = 51 ans.
- Survie nette à 5 ans de 62%.
2
Q
Résumé du bilan d’extension du cancer du col :
A
- Inclu IMPERATIVEMENT une IRM abdomino-pelvienne
- Dans les formes avancées (au dela du col et plus de 4cm) : un TEP-TDM au 18 FDG et un curage ganglionnaire coelioscipique
3
Q
Tumeurs du col de l’utérus : A quoi sert le dépistage par le frottis cervico-utérin ?
A
- Diagnostic et ttt des lésions pré-invasives ou des cancers à un stade précoce (Tableau 1 p 160)
=> A permis de réduiire drastiquement ‘lincidence et la mortalité du cancer du col de l’utérus
4
Q
Tumeurs du col de l’utérus : Cause principale des cancers du col quel que soit le type histologique ?
A
- HPV : retrouvés dans la quasi-totalité des cas quelque soit le type histologique.
5
Q
Tumeurs du col de l’utérus : Combien d’HPV existent ? Quels sont les principaux types d’HPV impliqués dans le cancer du col ? Comment sont-ils transmis ?
+ prévalence de l’infection :
A
- Une centaine de types mais les 16 et 18, dits oncogènes st présents dans >70% des cas de cancers invasifs du col utérin et sont associés à d’autres cancers (canal anal, vulve, vagin et ORL).
- Principalement transmis par contact sexuel, notamment au début de la vie sexuelle (++ >30 ans).
- Prévalence max avant 30 ans avec au taux >17%
6
Q
Tumeurs du col de l’utérus : Pourquoi certaines femmes développent des cancers du col alors que d’autres non ?
A
La plupart éliminent le virus = clairance virale, mais certains persistent et donnent des lésions pré-cancéreuses appelées aussi néoplasies cervicales intra-épithéliales (CIN) ou dysplasies.
7
Q
Tumeurs du col de l’utérus : Quels sont les stades successifs des lésions pré-cancéreuses ? En combien de temps a t-on un cancer invasif du col ?
A
- Plusieurs stades sucessifs de lésions précancéreuses CNI = néoplasie cervicale intra-épithéliales = dysplasie :
- CIN1 (bas grade) au CIN3 (haut grade).
=> Peuvent régresser, persister ou évoluer vers un cancer du col en environ 15 ans => donc large fenêtre d’action pour le détecter et le ttt
8
Q
Tumeurs du col de l’utérus : Facteurs de risque =
A
- Précocité des premiers rapports sexuels
- Partenaires sexuels multiples
- ATCD d’IST
- Bas niveau socio-éco et faible niveau d’éducation = moindre compliance au dépistage et à la vaccination
9
Q
Tumeurs du col de l’utérus : Co-Facteurs =
A
- Ils favorisent la persistance de l’infection ou la carcinogénèse :
- Tabagisme actif
- Co-infection à Chlamydiaeou herpès
- Utilisation >5 ans de contraceptif oraux
- Déficit immunitaire acquis (dont VIH)
10
Q
Tumeurs du col de l’utérus : Que comprend la prévention du cancer du col ? =
A
- Vaccination
- Frottis cervico-utérin (FCU)
11
Q
Tumeurs du col de l’utérus : Vaccination =
Interet + condition d’éfficacité
Pour qui ?
Campagne organisée ?
Vaccins disponibles ?
Les vaccins dispensent du FCU ?
A
- Permet de prévenir l’infection persistante par les HPV, doit etre réalisée avant le survenue d’une première contamination et donc avant les premiers rapports sexuels.
- Recommandée pr toutes les filles de 11 à 14 ans et en rattrapage entre 15 et 19 ans révolu.
+ élargissement aux garcons depuis fin 2019 :
- L’élargissement de la vaccination anti-HPV par GARDASIL 9® (9HPV) pour tous les garçons de 11 à 14 ans révolus selon un schéma à 2 doses (M0, M6).
- Un rattrapage possible pour tous les adolescents et jeunes adultes de 15 à 19 ans révolus selon un schéma à 3 doses (M0, M2, M6).
- Le maintien d’une recommandation vaccinale spécifique par GARDASIL 9® (9HPV) pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes jusqu’à 26 ans révolus selon un schéma à 3 doses (M0, M2, M6).
- Pas de campagne organisée, repose sur une démarche individuelle (prise en charge 65%).
- Vaccins disponibles :
- Gardasil : quadrivalent (HPV16, 18, 6 et 11) qui protège aussi des condylomes HPV6 et 11.
- Gardasil 9 : nonavalent (HPV16, 18, 6, 11 et aussi 31, 33, 45, 52 et 58)
- CervarixÒ : bivalent (HPV16 et 18)
- Protection partielle => ne dispensent pas du dépistage triennal par FCU !!!!
=> Démarche individuelle, pas de dépistage de masse remboursé à 65% par l’assurance maladie
12
Q
Tumeurs du col de l’utérus : Couverture vaccinale contre les HPV en France ?
A
- Faible !!! 17% à l’âge de 16 ans en 2017
13
Q
Tumeurs du col de l’utérus : Risques liés aux vaccins contre les HPV ?
A
- Pas d’augmentation du risque global de survenue de maladies auto-immunes mais augmentation de l’incidence des sd de Guillain Barré (1 à 2 cas pour 100 000 filles vaccinées)
=> Balance bénéfices risque en faveur de la VACCINATION
14
Q
Tumeurs du col de l’utérus : Dépistage par le FCU ? =
+ efficacité
A
- Analyse cytologique des cellules du col utérin à la jonction exocol-endocol pr dépister les lésions précancéreuses curables : pour ttes les femmes de 25 à 65 ans (sauf celles n’ayant jamais eu de rapports sexuels) tous les 3 ans, ap 2 FCU normaux à 1 an d’intervalle.
- Depuis 2018 : permet de détecter 31 000 lésions précancéreuse par an.
=> Pas <25 ans car détecterait des lésions qui régresseraient et entrainerait des ttt inutiles.
=> RECOMMANDATIONS 2020 : Test HPV recommandé en 1ere intention chez les femmes de plus de 30 ans. mais FCU toujours recommandé entre 25 et 65 ans.
15
Q
Tumeurs du col de l’utérus : Conditions de réalisation du FCU ? = (5)
A
- À distance d’un rapport sexuel (48h)
- En dehors des périodes menstruelles
- En l’abs de tout ttt local ou signe d’infection
- Si nécessaire ap ttt œstrogénique chez la femme ménopausée
- Il faut éviter de faire le TV avant le FCU et d’utiliser un lubrifiant
16
Q
Tumeurs du col de l’utérus : Classification de Bethesda des anomalies cytologiques au FCU =
A
=> TABLEAU 2 P 162
17
Q
Tumeurs du col de l’utérus : Examens complémentaires en fonction de la classification de Bethesda =
A
- En cas d’atypies des cellules malpighiennes ou glandulaires de signification indéterminée : recherche d’HPV oncogène par génotypage. S’il est présent ou si les anomalies persistent au FCU une colposcopie est nécessaire.
- En cas d’anomalies cytologiques , une colposcopie av biopsies est nécessaire d’emblée.
18
Q
Tumeurs du col de l’utérus : Conduite à tenir en cas de FCU anormal =
A
=> FIGURE 1 P 163
19
Q
Tumeurs du col de l’utérus :
2 principaux Types histologiques du cancer du col =
+ prévalence
A
- Carcinome épidermoïde : 70% des cancer du col
- Adénocarcinome : 20 %
20
Q
Tumeurs du col de l’utérus : Carcinome épidermoïde =
- % ?
- A partir de quoi se développe t-il ? à quel endroit ?
- Evolution ?
A
- 70% des cancers du col
- Se développe à partir de l’épithélium malpighien de l’exocol à la jonction avec l’endocol.
- Evolution :
- Lésions précancéreuses
- Carcinome micro-invasif et invasif
21
Q
Tumeurs du col de l’utérus : Lésions précancéreuses des carcinomes epidermoides =
- Définition
- 3 types
- risque d’évolution
- Facteur d’évolution
A
- Néoplasies intra-épithéliales cervicales (CIN) = caractérisées par une désorganisation architecturale et présence de cellules atypiques, avec différents stades :
- CIN1 : dysplasie légère, atteinte limitée au 1/3 inférieur de l’épithélium (surtout LSIL)
- CIN2 : dysplasie modérée, extension aux 2/3 inférieurs (surtout HSIL)
- CIN3 : dysplasie sévère ou carcinome in situ, extension à tout l’épithélium (HSIL ou ASC-H)
=> Évolution vers un carcinome invasif dans 10-15% pour les CIN2-3 et 1% pour CIN1.
- La Présence d’emboles tumoraux lymphatiques ou vasculaires : facteurs d’évolution méta.
22
Q
Tumeurs du col de l’utérus :
Définition des Carcinomes micro-invasifs et invasifs =
A
- Le stade invasif est caractérisé par la rupture de la MB par la prolifération carcinomateuse.
- Le risque métastatique augmente avec la profondeur de l’invasion :
- <5 mm = micro-invasion avec un risque métastatique très faible
- >5 mm = carcinome invasif
23
Q
Tumeurs du col de l’utérus : Adénocarcinomes =
- % ?
- A partir de quoi se dvp t-ils ?
A
- 20%
- Se développe à partir de l’épithélium cylindrique recouvrant le canal endocervical ou endocol.
=> Il est également précédé de lésion précancéreuse
24
Q
Tumeurs du col de l’utérus :
Extension =
Mode de Progression du cancer ?
Métastases les plus fréquente ?
A
- Progression loco-régionale de proche en proche :
- Vers le bas : vagin
- Latéralement : espace paracervical et paramètres (vaisseaux lymphatiques ++ et uretères)
- Vers le haut : endocol et corps utérin
- Atteinte des organes de voisinage, vessie et rectum, plus tardive
- Les métastases gg (pelviennes puis lombo-aortiques) sont les plus fréquentes et précoces.
- Les métastases viscérales sont surtout pulmonaires.
25
Tumeurs du col de l'utérus : signes cliniiques = (4)
* **Métrorragies** ++, provoquées (post-coïtales) ou spontanées, parfois anémie ferriprive
* **Dyspareunie**
* **Leucorrhées**
* _Extension loco-régionale_ : douleurs pelviennes, symptômes vésicaux ou rectaux, douleurs lombaires par compression urétérale, lymphœdème ou douleur neurogène des MI.
26
Tumeurs du col de l'utérus :
Examen clinique =
* Méthode
* Résultats
- Répété sous **_AG_** si difficile ou tumeur volumineuse.
- _Examen au spéculum_ :
* Le col (exocol) svt d’aspect **anormal** : tumeur bourgeonnante ou ulcérée, saignant au contact, parfois induration globale du col le déformant, _biopsies_ **systématiques**
* Il peut être **macroscopiquement normal** ds les formes de l’endocol ou peu invasives
_- TV_ : taille du col, atteinte des culs-de-sac, de la muqueuse vaginale et mobilité utérine
_- TR_ : atteinte des paramètres, de la cloison recto-vaginale
_- Toucher bidigital_ : atteinte des paramètres ou sacrée
27
Tumeurs du col de l'utérus : Bilan bio =
_- NFS_, _plaquettes_ : l’**anémie** est un facteur de mauvais pronostic
- Urée, créatinine, _ionogramme sanguin_ : IR avec une atteinte du paramètre distal pouvant entrainer une urétérohydronéphrose
_- Marqueurs tumoraux_, pour le suivi ultérieur des stades avancés :
* **SSC** pour les cancers épidermoïdes
* **CA 125** pour les adénocarcinomes
- Sérologie *VIH* **_systématique_**
28
Tumeurs du col de l'utérus :
Méthode de la Confirmation histologique du cancer du col =
* S’il y a une anomalie macroscopique ?
* Si le col est macroscopiquement normal ?
* Conisation chirurgicale ?
* **_S’il y a une anomalie macroscopique_**
=\> Biopsie de la lésion lors de l’examen au spéculum (FCU jamais à visée diagnostique !!)
* **_Si le col est macroscopiquement normal_**
=\> Colposcopie (examen du col à la loupe binoculaire) pour visualiser les lésions exocervicales :
* Sans préparation : recherche d’ectropion, d’ulcération, saignement, bourgeonnement
* Application d’acétate qui provoque le blanchiment des zones tumorales
* Application de lugolqui, au contraire, ne colore pas les zones tumorales
* Réalisation de biopsies orientées (_pas de ttt sur les seuls résultats d’un FCU anormal)_
* **_Conisation chirurgicale_**
=\> Systématique dans les formes infracliniques ou endocervicales pour préciser la taille max, la profondeur de l’infiltration stromale, présence d’emboles vasculaires tumoraux. Elle doit être précédée d’une IRM abdomino-pelvienne.
29
Tumeurs du col de l'utérus : Résumé de la démarche diagnostique du cancer du col de l'utérus =
*_=\> FIGURE 2 P165_*
30
Tumeurs du col de l'utérus : Bilan préthérapeutique du cancer du col de l'utérus =
- Comprend OBLIGATOIREMENT IRM abdomino-pelvienne + si tumeurs avancées (étendue au-delà du col ou **\>4cm**) TEP-TDM au 18 FDG + curage ganglionnaire cœlioscopique.
- Bilan d’extension loco-régionale
- Bilan d’extension métastatique
- Dépistage des autres tumeurs liées à l’HPV à proposer
- Évaluation pronostique et classification FIGO
31
Tumeurs du col de l'utérus :
Bilan d’extension loco-régionale = (2)
+ indication
* **_IRM abdomino-pelvienne =_**
**Systématique** quel que soit le stade : pondération T2 sans saturation de graisse, diffusion et T1 avec saturation de la graisse après injection de gadolinium. **Avant** et **après** _conisation si forme infraclinique_.
* **_Cystoscopie et rectoscopie_ =**
Sous _AG_, uniquement si suspicion clinique ou radiologique d’extension vésicale/rectale.
32
Tumeurs du col de l'utérus :
Bilan d’extension métastatique = (2)
+ indications
* **_TEP-TDM au 18 FDG dans les formes localement avancées (stade \>IB2)_** =
Permet la recherche de **métastases**, notamment gg pelviennes et lombo-aortiques.
* **_Curage ganglionnaire pré-thérapeutique par laparoscopie =_**
_=\> IRM_ et _TEP-TDM_ ont un risque de faux négatifs pr la détection d’une extension gg qui a une importance pronostique et pour les choix thérapeutiques. Un _curage gg_ est donc préconisé dans **tous les cas** _sauf_ si l’imagerie a **déjà mis en évidence** des métastases gg ou autres.
- Formes _localisées_, candidates à la chirurgie : **curage gg pelvien** av _examen extemporané_, s’il est **+** il sera complété d’un **curage lombo-aortique** et la chirurgie curatrice sera **CI**.
- Formes _localement avancées_ traitées par radio-chimiothérapie pelvienne : **curage lombo-aortique cœlioscopique** (sans curage pelvien).
33
Tumeurs du col de l'utérus :
Dépistage des autres tumeurs liées à l’HPV à proposer =
Proposer dépistage d'autres sites : ORL, anale, vulvaire
34
Principaux facteurs pronostiics du cancer du col de l'utérus :
- Taille de la tumeur
- Degré d’invasion du chorion
- L’extension aux paramètres
- La présence d’emboles tumoraux lymphovasculaires
- La présence de métastases gg
35
Tumeurs du col de l'utérus :
Classficiation FIGO du cancer du col :
- Classification FIGO : *_TABLEAU 3 P 168_*
36
Tumeurs du col de l'utérus :
Pour le _pronostique_ et la _thérapeutique_ on doit distinguer 2 grandes catégories de tumeurs, lesquelles ? =
* **_Localisées sans atteinte_** gg : ≤ **4 cm** sans atteinte du paramètre/vagin (**IA** et **IB1**-**IB2**)
* **_Localement avancée_**s **\>4 cm** ou atteinte vagin, paramètres (**IB3**, **II**, **IIIA**-**B**) ou métastases gg (**IIIC1** et **IIIC2**) ,
**_=\> Traitées par radio-chiimiothérapie_**
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Tumeurs du col de l'utérus : Moyens thérapeutiques = (3)
- Chirurgie
- Radiothérapie
- Chimiothérapie
=\> TOUJOURS discutés en RCP
38
Tumeurs du col de l'utérus :
2 types de Chirurgie =
_- Exérèses localisées_ : stades très précoces
_- Hystérectomie totale_ (avec une annexectomie bilatérale) +/- étendue aux paramètres et svt associée à une lymphadénectomie ilio-pelvienne
39
Tumeurs du col de l'utérus :
2 types de Radiothérapie =
Types et effets secondaires possibles ?
**_- Radiothérapie externe_** : technique conformationnelle 3D ou modulation d’intensité pour la région pelvienne et peut s’étendre à la région lombo-aortique, 45 à 50 Gy en fraction 1,8 à 2.
=\> EI :
* Aigus : **cystite**, **diarrhées**
* Tardifs (rares) : sténose grêle, dyspareunie, sténose et sécheresse vaginale, tr urinaires
* **Stérilité définitive** et **ménopause induite**
* Cancer radio-induit (rare +++)
**_- Curiethérapie utéro-vaginale intracavitaire_** : en complément de la radiothérapie externe pr délivrer une dose + élevée à la tumeur centro-pelvienne. En débit pulsé, sur pls jours. Variant de 15 Gy (complément radioT) à 60 Gy avant une hystérectomie.
_=\> EI_ : symphyse vaginale
40
Tumeurs du col de l'utérus :
Chimiothérapie =
- Concomitante à la radiothérapie externe à visée radiosensibilisante (CISPLATINE).
- Utilisée seule dans les formes métastatiques.
41
Tumeurs du col de l'utérus : Principes de la surveillance =
* Examen clinique complet tous les **4** à **6 mois** pendant **3 ans**, puis **annuellement**
* Aucun examen d’imagerie de façon systématique
* Dosage du marqueur tumoral SCC s’il était initialement élevé
* FCU indiqué que dans les cas de gestes chirurgicaux limités avec conservation utérine
42
Un col macroscopiquement normal à l'examen au spéculum éliminier le diagnostic de cancer du col ?
= **_FAUX_** : Un col macroscopiquement normal à l'examen au spéculum n'élimine pas le diagnostic. Il peut s'agir d'un forme micro-invasive ou d'un cancer de l'endocol.
43
Signes rénaux orientant vers un cancer du col en cas de métrottagie :
- Insuffisance réanle aigue
- et/ou une urétéro-hydronéphrose
44
Co-facteur infectieux important de l'HPV et devant toujouurs etre rechercher devant un cancer du col :
= VIH : systématiquement recherché
45
Indications du curage ganglionnaire pré-thérapeutique dans le cacner duu ucol :
= si bilan d'extension négatif par laparoscopie
