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Cancérologie # > 297- Tumeurs du col de l'utérus > Flashcards

297- Tumeurs du col de l'utérus Flashcards

1
Q

Tumeurs du col de l’utérus : Epidémiologie =

  • Dynnamique
  • Incidence ? Mortalité ?
  • Position dans le monde ?
  • Fréquence dans les pays non dvp ? dvp ?
  • Age du dg ?
  • Survie à 5 ans ?
A
  • 2800 nouveaux/an et 1100 décès/an (cancer grave)
  • 4ème cancer féminin dans le monde (500 000 cas et 300 000 décès/an)
  • Fréquent ++ parmi les pop des pays à faible ressource (pas d’accès au dépistage)
  • Incidence la plus faible : Europe de l’Ouest, Amérique du Nord et Australie.
  • Dans les pays industrialisés l’incidence et la mortalité diminuent depuis 30 ans (FCU).
  • Âge médian au diagnostic = 51 ans.
  • Survie nette à 5 ans de 62%.
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Q

Résumé du bilan d’extension du cancer du col :

A
  • Inclu IMPERATIVEMENT une IRM abdomino-pelvienne
  • Dans les formes avancées (au dela du col et plus de 4cm) : un TEP-TDM au 18 FDG et un curage ganglionnaire coelioscipique
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Q

Tumeurs du col de l’utérus : A quoi sert le dépistage par le frottis cervico-utérin ?

A
  • Diagnostic et ttt des lésions pré-invasives ou des cancers à un stade précoce (Tableau 1 p 160)

=> A permis de réduiire drastiquement ‘lincidence et la mortalité du cancer du col de l’utérus

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4
Q

Tumeurs du col de l’utérus : Cause principale des cancers du col quel que soit le type histologique ?

A
  • HPV : retrouvés dans la quasi-totalité des cas quelque soit le type histologique.
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Q

Tumeurs du col de l’utérus : Combien d’HPV existent ? Quels sont les principaux types d’HPV impliqués dans le cancer du col ? Comment sont-ils transmis ?

+ prévalence de l’infection :

A
  • Une centaine de types mais les 16 et 18, dits oncogènes st présents dans >70% des cas de cancers invasifs du col utérin et sont associés à d’autres cancers (canal anal, vulve, vagin et ORL).
  • Principalement transmis par contact sexuel, notamment au début de la vie sexuelle (++ >30 ans).
  • Prévalence max avant 30 ans avec au taux >17%
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6
Q

Tumeurs du col de l’utérus : Pourquoi certaines femmes développent des cancers du col alors que d’autres non ?

A

La plupart éliminent le virus = clairance virale, mais certains persistent et donnent des lésions pré-cancéreuses appelées aussi néoplasies cervicales intra-épithéliales (CIN) ou dysplasies.

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7
Q

Tumeurs du col de l’utérus : Quels sont les stades successifs des lésions pré-cancéreuses ? En combien de temps a t-on un cancer invasif du col ?

A
  • Plusieurs stades sucessifs de lésions précancéreuses CNI = néoplasie cervicale intra-épithéliales = dysplasie :
  • CIN1 (bas grade) au CIN3 (haut grade).

=> Peuvent régresser, persister ou évoluer vers un cancer du col en environ 15 ans => donc large fenêtre d’action pour le détecter et le ttt

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8
Q

Tumeurs du col de l’utérus : Facteurs de risque =

A
  • Précocité des premiers rapports sexuels
  • Partenaires sexuels multiples
  • ATCD d’IST
    • Bas niveau socio-éco et faible niveau d’éducation = moindre compliance au dépistage et à la vaccination
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9
Q

Tumeurs du col de l’utérus : Co-Facteurs =

A
  • Ils favorisent la persistance de l’infection ou la carcinogénèse :
  • Tabagisme actif
  • Co-infection à Chlamydiaeou herpès
  • Utilisation >5 ans de contraceptif oraux
  • Déficit immunitaire acquis (dont VIH)
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10
Q

Tumeurs du col de l’utérus : Que comprend la prévention du cancer du col ? =

A
  • Vaccination
  • Frottis cervico-utérin (FCU)
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11
Q

Tumeurs du col de l’utérus : Vaccination =

Interet + condition d’éfficacité

Pour qui ?

Campagne organisée ?

Vaccins disponibles ?

Les vaccins dispensent du FCU ?

A
  • Permet de prévenir l’infection persistante par les HPV, doit etre réalisée avant le survenue d’une première contamination et donc avant les premiers rapports sexuels.
  • Recommandée pr toutes les filles de 11 à 14 ans et en rattrapage entre 15 et 19 ans révolu.

+ élargissement aux garcons depuis fin 2019 :

  • L’élargissement de la vaccination anti-HPV par GARDASIL 9® (9HPV) pour tous les garçons de 11 à 14 ans révolus selon un schéma à 2 doses (M0, M6).
  • Un rattrapage possible pour tous les adolescents et jeunes adultes de 15 à 19 ans révolus selon un schéma à 3 doses (M0, M2, M6).
  • Le maintien d’une recommandation vaccinale spécifique par GARDASIL 9® (9HPV) pour les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes jusqu’à 26 ans révolus selon un schéma à 3 doses (M0, M2, M6).
  • Pas de campagne organisée, repose sur une démarche individuelle (prise en charge 65%).
  • Vaccins disponibles :
  • Gardasil : quadrivalent (HPV16, 18, 6 et 11) qui protège aussi des condylomes HPV6 et 11.
  • Gardasil 9 : nonavalent (HPV16, 18, 6, 11 et aussi 31, 33, 45, 52 et 58)
  • CervarixÒ : bivalent (HPV16 et 18)
  • Protection partielle => ne dispensent pas du dépistage triennal par FCU !!!!

=> Démarche individuelle, pas de dépistage de masse remboursé à 65% par l’assurance maladie

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12
Q

Tumeurs du col de l’utérus : Couverture vaccinale contre les HPV en France ?

A
  • Faible !!! 17% à l’âge de 16 ans en 2017
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13
Q

Tumeurs du col de l’utérus : Risques liés aux vaccins contre les HPV ?

A
  • Pas d’augmentation du risque global de survenue de maladies auto-immunes mais augmentation de l’incidence des sd de Guillain Barré (1 à 2 cas pour 100 000 filles vaccinées)

=> Balance bénéfices risque en faveur de la VACCINATION

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14
Q

Tumeurs du col de l’utérus : Dépistage par le FCU ? =

+ efficacité

A
  • Analyse cytologique des cellules du col utérin à la jonction exocol-endocol pr dépister les lésions précancéreuses curables : pour ttes les femmes de 25 à 65 ans (sauf celles n’ayant jamais eu de rapports sexuels) tous les 3 ans, ap 2 FCU normaux à 1 an d’intervalle.
  • Depuis 2018 : permet de détecter 31 000 lésions précancéreuse par an.

=> Pas <25 ans car détecterait des lésions qui régresseraient et entrainerait des ttt inutiles.

=> RECOMMANDATIONS 2020 : Test HPV recommandé en 1ere intention chez les femmes de plus de 30 ans. mais FCU toujours recommandé entre 25 et 65 ans.

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15
Q

Tumeurs du col de l’utérus : Conditions de réalisation du FCU ? = (5)

A
  • À distance d’un rapport sexuel (48h)
  • En dehors des périodes menstruelles
  • En l’abs de tout ttt local ou signe d’infection
  • Si nécessaire ap ttt œstrogénique chez la femme ménopausée
  • Il faut éviter de faire le TV avant le FCU et d’utiliser un lubrifiant
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16
Q

Tumeurs du col de l’utérus : Classification de Bethesda des anomalies cytologiques au FCU =

A

=> TABLEAU 2 P 162

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17
Q

Tumeurs du col de l’utérus : Examens complémentaires en fonction de la classification de Bethesda =

A
  • En cas d’atypies des cellules malpighiennes ou glandulaires de signification indéterminée : recherche d’HPV oncogène par génotypage. S’il est présent ou si les anomalies persistent au FCU une colposcopie est nécessaire.
  • En cas d’anomalies cytologiques , une colposcopie av biopsies est nécessaire d’emblée.
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18
Q

Tumeurs du col de l’utérus : Conduite à tenir en cas de FCU anormal =

A

=> FIGURE 1 P 163

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19
Q

Tumeurs du col de l’utérus :

2 principaux Types histologiques du cancer du col =

+ prévalence

A
  • Carcinome épidermoïde : 70% des cancer du col
  • Adénocarcinome : 20 %
20
Q

Tumeurs du col de l’utérus : Carcinome épidermoïde =

  • % ?
  • A partir de quoi se développe t-il ? à quel endroit ?
  • Evolution ?
A
  • 70% des cancers du col
  • Se développe à partir de l’épithélium malpighien de l’exocol à la jonction avec l’endocol.
  • Evolution :
  1. Lésions précancéreuses
  2. Carcinome micro-invasif et invasif
21
Q

Tumeurs du col de l’utérus : Lésions précancéreuses des carcinomes epidermoides =

  • Définition
  • 3 types
  • risque d’évolution
  • Facteur d’évolution
A

- Néoplasies intra-épithéliales cervicales (CIN) = caractérisées par une désorganisation architecturale et présence de cellules atypiques, avec différents stades :

  • CIN1 : dysplasie légère, atteinte limitée au 1/3 inférieur de l’épithélium (surtout LSIL)
  • CIN2 : dysplasie modérée, extension aux 2/3 inférieurs (surtout HSIL)
  • CIN3 : dysplasie sévère ou carcinome in situ, extension à tout l’épithélium (HSIL ou ASC-H)

=> Évolution vers un carcinome invasif dans 10-15% pour les CIN2-3 et 1% pour CIN1.

  • La Présence d’emboles tumoraux lymphatiques ou vasculaires : facteurs d’évolution méta.
22
Q

Tumeurs du col de l’utérus :

Définition des Carcinomes micro-invasifs et invasifs =

A
  • Le stade invasif est caractérisé par la rupture de la MB par la prolifération carcinomateuse.
  • Le risque métastatique augmente avec la profondeur de l’invasion :
    • <5 mm = micro-invasion avec un risque métastatique très faible
    • >5 mm = carcinome invasif
23
Q

Tumeurs du col de l’utérus : Adénocarcinomes =

  • % ?
  • A partir de quoi se dvp t-ils ?
A
  • 20%
  • Se développe à partir de l’épithélium cylindrique recouvrant le canal endocervical ou endocol.

=> Il est également précédé de lésion précancéreuse

24
Q

Tumeurs du col de l’utérus :

Extension =

Mode de Progression du cancer ?

Métastases les plus fréquente ?

A
  • Progression loco-régionale de proche en proche :
  • Vers le bas : vagin
  • Latéralement : espace paracervical et paramètres (vaisseaux lymphatiques ++ et uretères)
  • Vers le haut : endocol et corps utérin
  • Atteinte des organes de voisinage, vessie et rectum, plus tardive
  • Les métastases gg (pelviennes puis lombo-aortiques) sont les plus fréquentes et précoces.
  • Les métastases viscérales sont surtout pulmonaires.
25
Q

Tumeurs du col de l’utérus : signes cliniiques = (4)

A
  • Métrorragies ++, provoquées (post-coïtales) ou spontanées, parfois anémie ferriprive
  • Dyspareunie
  • Leucorrhées
  • Extension loco-régionale : douleurs pelviennes, symptômes vésicaux ou rectaux, douleurs lombaires par compression urétérale, lymphœdème ou douleur neurogène des MI.
26
Q

Tumeurs du col de l’utérus :

Examen clinique =

  • Méthode
  • Résultats
A
  • Répété sous AG si difficile ou tumeur volumineuse.
  • Examen au spéculum :
  • Le col (exocol) svt d’aspect anormal : tumeur bourgeonnante ou ulcérée, saignant au contact, parfois induration globale du col le déformant, biopsies systématiques
  • Il peut être macroscopiquement normal ds les formes de l’endocol ou peu invasives

- TV : taille du col, atteinte des culs-de-sac, de la muqueuse vaginale et mobilité utérine

- TR : atteinte des paramètres, de la cloison recto-vaginale

- Toucher bidigital : atteinte des paramètres ou sacrée

27
Q

Tumeurs du col de l’utérus : Bilan bio =

A

- NFS, plaquettes : l’anémie est un facteur de mauvais pronostic

  • Urée, créatinine, ionogramme sanguin : IR avec une atteinte du paramètre distal pouvant entrainer une urétérohydronéphrose

- Marqueurs tumoraux, pour le suivi ultérieur des stades avancés :

  • SSC pour les cancers épidermoïdes
  • CA 125 pour les adénocarcinomes
  • Sérologie VIH systématique
28
Q

Tumeurs du col de l’utérus :

Méthode de la Confirmation histologique du cancer du col =

  • S’il y a une anomalie macroscopique ?
  • Si le col est macroscopiquement normal ?
  • Conisation chirurgicale ?
A
  • S’il y a une anomalie macroscopique

=> Biopsie de la lésion lors de l’examen au spéculum (FCU jamais à visée diagnostique !!)

  • Si le col est macroscopiquement normal

=> Colposcopie (examen du col à la loupe binoculaire) pour visualiser les lésions exocervicales :

  • Sans préparation : recherche d’ectropion, d’ulcération, saignement, bourgeonnement
  • Application d’acétate qui provoque le blanchiment des zones tumorales
  • Application de lugolqui, au contraire, ne colore pas les zones tumorales
  • Réalisation de biopsies orientées (pas de ttt sur les seuls résultats d’un FCU anormal)
  • Conisation chirurgicale

=> Systématique dans les formes infracliniques ou endocervicales pour préciser la taille max, la profondeur de l’infiltration stromale, présence d’emboles vasculaires tumoraux. Elle doit être précédée d’une IRM abdomino-pelvienne.

29
Q

Tumeurs du col de l’utérus : Résumé de la démarche diagnostique du cancer du col de l’utérus =

A

=> FIGURE 2 P165

30
Q

Tumeurs du col de l’utérus : Bilan préthérapeutique du cancer du col de l’utérus =

A
  • Comprend OBLIGATOIREMENT IRM abdomino-pelvienne + si tumeurs avancées (étendue au-delà du col ou >4cm) TEP-TDM au 18 FDG + curage ganglionnaire cœlioscopique.
  • Bilan d’extension loco-régionale
  • Bilan d’extension métastatique
  • Dépistage des autres tumeurs liées à l’HPV à proposer
  • Évaluation pronostique et classification FIGO
31
Q

Tumeurs du col de l’utérus :

Bilan d’extension loco-régionale = (2)

+ indication

A
  • IRM abdomino-pelvienne =

Systématique quel que soit le stade : pondération T2 sans saturation de graisse, diffusion et T1 avec saturation de la graisse après injection de gadolinium. Avant et après conisation si forme infraclinique.

  • Cystoscopie et rectoscopie =

Sous AG, uniquement si suspicion clinique ou radiologique d’extension vésicale/rectale.

32
Q

Tumeurs du col de l’utérus :

Bilan d’extension métastatique = (2)

+ indications

A
  • TEP-TDM au 18 FDG dans les formes localement avancées (stade >IB2) =

Permet la recherche de métastases, notamment gg pelviennes et lombo-aortiques.

  • Curage ganglionnaire pré-thérapeutique par laparoscopie =

=> IRM et TEP-TDM ont un risque de faux négatifs pr la détection d’une extension gg qui a une importance pronostique et pour les choix thérapeutiques. Un curage gg est donc préconisé dans tous les cas sauf si l’imagerie a déjà mis en évidence des métastases gg ou autres.

  • Formes localisées, candidates à la chirurgie : curage gg pelvien av examen extemporané, s’il est + il sera complété d’un curage lombo-aortique et la chirurgie curatrice sera CI.
  • Formes localement avancées traitées par radio-chimiothérapie pelvienne : curage lombo-aortique cœlioscopique (sans curage pelvien).
33
Q

Tumeurs du col de l’utérus :

Dépistage des autres tumeurs liées à l’HPV à proposer =

A

Proposer dépistage d’autres sites : ORL, anale, vulvaire

34
Q

Principaux facteurs pronostiics du cancer du col de l’utérus :

A
  • Taille de la tumeur
  • Degré d’invasion du chorion
  • L’extension aux paramètres
  • La présence d’emboles tumoraux lymphovasculaires
  • La présence de métastases gg
35
Q

Tumeurs du col de l’utérus :

Classficiation FIGO du cancer du col :

A
  • Classification FIGO : TABLEAU 3 P 168
36
Q

Tumeurs du col de l’utérus :

Pour le pronostique et la thérapeutique on doit distinguer 2 grandes catégories de tumeurs, lesquelles ? =

A
  • Localisées sans atteinte gg : ≤ 4 cm sans atteinte du paramètre/vagin (IA et IB1-IB2)
  • Localement avancées >4 cm ou atteinte vagin, paramètres (IB3, II, IIIA-B) ou métastases gg (IIIC1 et IIIC2) ,

=> Traitées par radio-chiimiothérapie

37
Q

Tumeurs du col de l’utérus : Moyens thérapeutiques = (3)

A
  • Chirurgie
  • Radiothérapie
  • Chimiothérapie

=> TOUJOURS discutés en RCP

38
Q

Tumeurs du col de l’utérus :

2 types de Chirurgie =

A

- Exérèses localisées : stades très précoces

- Hystérectomie totale (avec une annexectomie bilatérale) +/- étendue aux paramètres et svt associée à une lymphadénectomie ilio-pelvienne

39
Q

Tumeurs du col de l’utérus :

2 types de Radiothérapie =

Types et effets secondaires possibles ?

A

- Radiothérapie externe : technique conformationnelle 3D ou modulation d’intensité pour la région pelvienne et peut s’étendre à la région lombo-aortique, 45 à 50 Gy en fraction 1,8 à 2.

=> EI :

  • Aigus : cystite, diarrhées
  • Tardifs (rares) : sténose grêle, dyspareunie, sténose et sécheresse vaginale, tr urinaires
  • Stérilité définitive et ménopause induite
  • Cancer radio-induit (rare +++)

- Curiethérapie utéro-vaginale intracavitaire : en complément de la radiothérapie externe pr délivrer une dose + élevée à la tumeur centro-pelvienne. En débit pulsé, sur pls jours. Variant de 15 Gy (complément radioT) à 60 Gy avant une hystérectomie.

=> EI : symphyse vaginale

40
Q

Tumeurs du col de l’utérus :

Chimiothérapie =

A
  • Concomitante à la radiothérapie externe à visée radiosensibilisante (CISPLATINE).
  • Utilisée seule dans les formes métastatiques.
41
Q

Tumeurs du col de l’utérus : Principes de la surveillance =

A
  • Examen clinique complet tous les 4 à 6 mois pendant 3 ans, puis annuellement
  • Aucun examen d’imagerie de façon systématique
  • Dosage du marqueur tumoral SCC s’il était initialement élevé
  • FCU indiqué que dans les cas de gestes chirurgicaux limités avec conservation utérine
42
Q

Un col macroscopiquement normal à l’examen au spéculum éliminier le diagnostic de cancer du col ?

A

= FAUX : Un col macroscopiquement normal à l’examen au spéculum n’élimine pas le diagnostic. Il peut s’agir d’un forme micro-invasive ou d’un cancer de l’endocol.

43
Q

Signes rénaux orientant vers un cancer du col en cas de métrottagie :

A
  • Insuffisance réanle aigue
  • et/ou une urétéro-hydronéphrose
44
Q

Co-facteur infectieux important de l’HPV et devant toujouurs etre rechercher devant un cancer du col :

A

= VIH : systématiquement recherché

45
Q

Indications du curage ganglionnaire pré-thérapeutique dans le cacner duu ucol :

A

= si bilan d’extension négatif par laparoscopie

Cancérologie # (25 decks)

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