299- Tumeurs cutanées, épithéliales et mélaniques Flashcards
1
Q
4 types de tumeurs cutanés :
A
=> la plupart des tumeurs cutanées se développent aux dépens des kératinocytes et des mélanocytes de l’épiderme.
Elles sont regroupés en 4 types principaux :
- tumeurs épithéliales bénignes = verruue à HPV
- tumeurs épithéliales malignes = carcinomes épidermoide et basocellulaire cutanés
- Tumeurs mélanocytaires bénignes = naevus
- tumeurs mélanocytaires malignes = mélanome
2
Q
Principal facteur de risdque des tumeurs cutanés :
A
= toutes les tumeurs cutanées, sauf les verrues à HPV, partagent un facteur de risque commum, l’exposition au rayonnement ultraviolet (UV)
3
Q
Tumeur humaine la plus fréquente :
A
= les tumeurs épithéliales cutanées sont de loin les tumeurs malignes les plus fréquentes, en particulier le cancer basocellulaire de la peau qui est la tumeur humaine la plus fréquente mais de bon pronostic.
4
Q
3 types d’UV :
A
=> en fonction de leur longueur d’onde on définis 3 type d’UV :
- A
- B
- C
=> Via des mécanismes différents, directs ou indirects, ces trois type d’UV peuvent etre responsable de l’ésions cutanées bénignes ou malignes liées à la photoexposition.
5
Q
Définition des tumeurs épithéliales bénignes à HPV “verrues” =
A
= Lésions dues à HPV (human papilloma virus)
(+ Si atteinte de la muqueuse = condylome)
6
Q
Combien de génotypes de HPV existe t-il ? =
A
- 120 différents
7
Q
Epidémiologie des tumeurs épithéliales bénignes à HPV, quand sont-elles plus fréquentes ? =
+ terrain
A
- 10% de la pop générale
- fréquentes quand immunodépression au long cours (greffe par ex) : photoprotection, auto-dépistage et suivi +++
- Contexte professionnel favorisant (bouchers, vétérinaires, abattoirs, poissonniers) : verrues des mains causées par HPV7
8
Q
Physiopathologie, histoire naturelle des tumeurs épithéliales bénignes à HPV (“verrues”) =
- Transmission
- étapes
- tropisme
A
- Transmission virale par contact direct
- Les HPV infectent les kératinocytes de la couche basale qui se transforment en koïlocytes, après rupture de la barrière cutanée lors d’un micro-traumatisme local.
- Ils ont un tropisme exclusif pour les épithélium malpighiens, dont l’épithélium cutané
9
Q
Caractéristique des virus HPV =
- ADN ou ARN ?
- Capsulé ?
- résistant ?
- tropisme
- 3 étapes du cycle viral
- durée d’incubation
- risque oncogène
A
- Virus à ADN encapsulés :
- Très résistants au froid et à la chaleur, transmis par contact. Tropisme exclusif pour les épithéliums malpighiens ; infections des kératinocytes à l’occasion d’une effraction épithéliale ou d’une macération cutanée.
- Cycle viral en 3 modalités :
- Réplication virale en profitant de la prolifération de la cellule hôte, responsable d’un effet cytopathogène spécifique des kératinocytes (aspect de koïlocytes)
- Persistance à l’état latent sous forme épisomale d’ADN viral libre (porteur sain)
- Intégration dans le génome cellulaire avec risque oncogène
- Durée d’incubation mal connue (3 semaines à pls mois)
- Risque oncogène : le + svt cocarcinogènes nécessaires (UV +++, tabac, ID (transplanté, VIH +++)). Certains HPV muqueux « à haut risque oncogène » (HPV 16, 18, 31, 33) peuvent être directement carcinogènes.
10
Q
Diagnostic des tumeurs épithéliales bénignes à HPV (“verrues”) =
A
- CLINIQUE
- Pas besoin de biopsie si lésion typique
11
Q
Quels sont les différents types de verrues ?=
+ virus inncriminés
+ caractéristiques
A
- Verrues plantaires :
- myrmécie à HPV1, la + fréquente, profonde, douloureuse spontannément et à la pression, circonscrite par un anneau kératosique dont la surface de la zone centrale est le siège de micro-hémorragies (ponctuations noirâtres), généralement unique ou peu nombreuses
- verrue mosaique à HPV2, superficielle, - fréquente et non douloureuse, formée de multiples verrues regroupées en un placard kératosique
=> La coexistence de ces 2 types est exceptionnelle
- Verrues vulgaires :
- à HPV2, Uniques ou multiples, infracentimétriques, sous forme d’élevures hémisphériques ou aplaties avec saillies villeuses kératosiques, situées le plus souvent sur la face dorsale des mains et des doigts. L’atteinte péri-unguéale entraîne des douleurs et une dystrophie unguéalé
- Verrues planes communes :
- à HPV3, papules roses, jaunes, brunes ou chamois, surface lisse, le + souvent au niveau du visage, mais aussi dos des mains et membres.
12
Q
Evolution et pronostic des tumeurs épithéliales bénignes à HPV =
A
- Peuvent perdurer plusieurs années mais disparaissent spontanément en 1 à 2 ans
- Récidives fréquentes car auto-inoculation
13
Q
DD des tumeurs épithéliales bénignes à HPV “verrues” = (4)
A
- Durillon ou “cor” = épaississement de la couche superficielle de la peau lié aux frottements qui contrairement aux verrues garde l’aspect de la peau avoisinante (architecture en lignes cutanées)
- Cicatrice fibreuse
- Granulome secondaire à l’inclusion de corps étrangers, soit exogènes (talc, fils de suture..), soit endogènes (tophus goutteux) dans l’épiderme et d’aspect nodulaire. Au moindre doute => biopsie + anapath (granulome hyperbasophie à cellules géantes)
- Mélanome achromique de la plante des pieds (penser +++)
14
Q
Approches thérapeutiques des tumeurs épithéliales bénignes à HPV “verrues” =
+ prévention
A
- AUCUN moyen pour éradiquer le HPV, ils sont retrouvés de facon ubiquitaire dans les tissus épithéliaux humains
- Ttt de la lésion non agressif surtout chez les enfants
- Si persistance des lésions on peut :
- destruction chimique par kératolytiques, simple et non douloureux (acide salicylique), nécessité d’une observance régulière et prolongée
- cryothérapie : azote liquide +/- ap décapage au bistouri de la couche cornée, douloureuse (verrues palmaires, péri et sous-unguéales +++)
- laser CO2 : nécessite une AL, peut laisser une cicatrice
- Chez l’enfant : ne doit pas être agressif, l’éradication systématique n’est pas tjr justifiée
- Ttt préventif = éviction des situations à risque (salles de sport, douches communes, Vernis incolore sur les verrues si piscine/sport pieds nus, serviettes de toilettes individualisées….) + soins dhygiène dans les familles dont un membre et atteint
- Prévenir le patient des récidives (30%)
15
Q
Suivi des tumeurs épithéliales bénignes à HPV “verrues” =
A
- Pour les patients Immunodéprimés : consultation dermato 1x/an
16
Q
Points clés concernant les tumeurs épithéliales bénignes à HPV (“verrues”) =
- Nombre de génotypes d’HPV
- facteur favorisant
- diagnostic
- evoltion
- ttt
A
- Plus de 120 génotypes d’HPV actuellement connus.
- L’infection par le VIH et l’ID augmentent la prévalence des infections à HPV.
- Le diagnostic positif des infections à HPV repose sur la clinique, la biospie n’est pas indiqué
- il n’est pas possible d’éradiquer l’HPV
- Le ttt des verrues cutanées n’est pas consensuel : leur régression spontanée écarte les ttt agressifs. Les mesures sont adaptées au type clinique et à la localisation.
17
Q
Quels sont les cancers les plus fréquents au monde dans les 2 sexes ?
+ terrain
A
- Les cancers épithéliaux (carcinomes cutanés) (Homme > femme )
- Préférentiellement chez >60 ans (âge est un FDR) et sur les zones exposées au soleil (principal facteur étiologique)
- 90% des cancers cutanées
18
Q
Définition des Carcinomes épidermoïdes ou spinocellulaires =
A
= Prolifération de cellules kératinocytaires de grande taille, organisées en lobules ou en travées, de disposition anarchique.
19
Q
Epidémiologie des Carcinomes épidermoïdes ou spinocellulaires =
- Terrain
- age moyen
- incidence annuelle en france
A
- Surtout >60 ans
- Age moyen de découverte : 76 ans
- Incidence annuelle en france : 30/100 000
=> Prise en charge complexe car comorbidtés, troubles cognitifs, isolement social des patients très âgés (fréquence des lésions négligées)
20
Q
Physiopathologie, histoire naturelle des carcinomes épidermoïdes ou spinocellulaires =
A
=> La plupart du temps se dvp à partir d’une lésion précancéreuse cutanée ou muqueuse qui elle même se transforme en carcinome non invasif ne franchissant pas la membrane basale ( carcinome intra-épithélial, intra-épidermique, in situ ou maladie de Bowen)
21
Q
1 principale lésion précancéreuse cutanée :
+ signes de cancérisation
A
- La kératose actinique se développe sur les zones photoexposées. Elle correspond à des lésions squameuses ou crouteuses multiples mal limitées parfois érythémateuses et micro-ulcérées ou de fines rugosité à la palpation saignant facilement après grattage. Lévolution peut se faire selon 3 modalités : disparition spontanée, persistance ou progression vers un carcinome épidermoïde cutané. 10 à 25% des kératoses actiniques se transforment en carcinome in situ puis en cancer infiltrant. Elle est un FDR de cancer cutané
=> Les signes de cancérisation sont l’apparition d‘un bourrelet induré, d’une ulcération, d’une rougeur excessive ou d’une kératinisation en corne. Toute modification d’une kératose actinique = Biopsie ou exérèse chirurgicale.
22
Q
principale lésion précancéreuse muqueuse :
A
Leucoplasie = lésions blanchâtres bien limitées, asymptomatiques, adhérentes et ne saignant pas au contact. Elle correspondent à une kératinisation de la muqueuse, en particulier labiale, du au tabac, UV ..
23
Q
Définition + signes cliniques de la maladie de Bowen :
A
= C’est un carcinome épidermoïde intra-épithélial (in situ)
=> lésion précancéreuse des carcinomes épidermoides.
Plaque rouge bien limitée à contours net et irréguliers recouverte de fines squames. La lésion s’élargit lentement. Les localisations sont multiples dans un 1/3 cas et peuvent être cutanées ou muqueuses (vulve et gland).
=> La fréquence de progression vers un carcinome épidermoïde cutané n’est pas connue avec précision.
24
Q
Diagnostic des carcinomes épidermoïdes ou spinocellulaires =
+ signes cliniques
A
- CLINIQUE : examen de l’ensemble du revêtement cutané indispensable (surtout ID) : aspect d’une tumeur bourgeonnante, indurée, saignant facilement, avec un centre ulcéré recouvert de croute (fig 1 p 200) mais la lésion peut aussi être végétante ou bourgeonnante. En cas de kératose ou de maladie de Bowen préexistante la survenue d’un cancer épidermoïde est suspectée devant une ulcération, une surélévation, une induration ou un siagnement
=> siège surtout sur les zones photo-exposées.
- ANATOMOPATHOLOGIQUE : indispensable
25
FDR des carcinomes épidermoides :
- Principal = **_dose d'UV rec_**u au cours de la vie notamment si phototype clair...
- Parfois carcinomes épidermoïdes des muqueuses peut être liés à **_HPV_**
- _Autres_ FDR : ID°, certaines maladies génétiques, certaines maladies inflammatoires, plaies chroniques, certains carcinogènes chimiques (arsenic...)
26
Combien de phototypes existe t-il ? A quoi correspond le phototype 1 ?
- Classification de Fitzpatrick
- 6 types
- Type 1 = le + clair, individu qui ne bronze pas, attrape des coups de soleil systématiquement, peau très clair, taches de rousseur et cheveux blonds ou roux
27
Evolution et pronostic des carcinomes épidermoïdes ou spinocellulaires =
- L'évolution peut se faire par :
* voie locale (infiltration)
* voie ganglionnaire =\> examen SYSTEMATIQUE des aires ganglionnaires
* voie hématogène et donner des métastases à distance vers d'autres organes plus fréquemment dans le cas des carcinomes épidermoïdes muqueux
- Risque de récidive locale après un ttt à visée curative
*
28
Facteurs de risque dévolution péjorative du cancer épidermoide : (12)
- Localisation péri-orificielle, lésions multiple, survenue sur cicatrice (radiodermite, brûlures), développement sur ulcère (Insuffisance veineuse des MI) et inflammation chronique
- Localisation à haut risque : localisation péri-orificielle du visage, survenue sur cicatrice (radiodermite, brûlures), développement sur ulcère (Insuffisance veineuse des MI)
- Lésions multiples
- Taille \> 2cm (\> 1cm pour les zones péri-orificielles)
- Infiltration en profondeur avec adhérence au plan profond
- Signes neuro d'invasion pour les carcinomes épidermoïdes cutanés de la face
- Récidive locale d'un cancer déjà traité
- ID° chronique (greffe)
- Sous type histologique desmoplastique, muco-épidermoïde ou acantholytique
- Degré de différenciation cytologique
- Epaisseur de la tumeur et la profondeur (épaisseur \> 3mm)
- Invasion péri-nerveuse
29
DD des carcinomes épidermoïde ou spinocellulaires = (2-
- Autres tumeurs cutanées
- Kératose actinique
=\> Au moindre doute = BIOPSIE
30
bilan d'extension du carcinome épidermoide :
- Bilan d'extension = **_CLINIQUE_** : recherche d'autres carcinomes associés et d'adénopathies dans le territoire de drainage. Si présence de FDR écho du territoire de drainage possible.
+ Si atteinte ganglionnaire : bilan d'extension radiologique plus complet
+ Si adénopathie suspecte : confirmation histologique nécessaire
31
Approches thérapeutiques des carcinomes épidermoïde ou spinocellulaires au stade localisé =
- Prise en charge chirurgicale d'emblée si dg évident ou après biopsie pour les autres cas
- Exérèse complète avec marges périphériques dépendant de la présence de FDR (4 à 6 mm si absence de FDR, \>6 sinon) et atteignant l'hypoderme. Si marge atteinte à l'anapath =\> reprise chirurgicale. Radiothérapie post-op si reprise chirurgicale non possible ou trop mutilante ou lésion récidivante.
- En absence de chirurgie (maladie inextirpable, conséquence exthétique ou fonctionnelle, CI à l'anesthésie, comorbidités, refus du patient) biopsie de confirmation diagnostique INDISPENSABLE. On peut alors proposer :
* chimiothérapie de réduction tumorale à bas de sel de platine
* radiothérapie externe ou par curiethérapie interstitielle à visée curative ou palliative
32
Approches thérapeutiques des carcinomes épidermoïde ou spinocellulaires au stade métastatique =
- Chirurgicale +/- radiothérapie adjuvante
- Si atteinte ganglionnaire : curage +/- radiothérapie
=\> Dans tous les cas RCP et le ttt pourra reposer sur chimio, radio ou thérapies ciblées (anti-EGFR)
33
Suivi et prévention des carcinomes épidermoïde ou spinocellulaires au stade localisé =
+ **_pronostic_**
+ _prévention_
- La majorité des patients guérit après ttt
- Examen clinique annuel pendant au moins 5 ans
- Récidive dans \>50% des cas
- Si ID suivis à vie
- Si lésions précancéreuses doivent etre traitées.
- Pas de dépistage systématique de la population générale
- Pas de consensus mais pour les patients qui ont des fdr de rechute ganglionnaire écho de la zone de drainage possible. Autres examens sur signes d'appel
- Sujets à risque : dépistage après 50 ans au moins annuel lors de toute consultation médicale
- Prévention doit être enseignée à tous : photoprotection en particulier pendant l'enfance et l'adolescence
34
_Points clés_ concernant les carcinomes cutanés =
* fréquence
* Lésions précancéreuses ?
* type le plus fréquent
* cancer les plus fréquent dans les deux sexes
* Développés aux dépens du **kératinocytes**, les CBC et CE ont une évolution différente. Leur incidence augmente (expo solaire et vieillissement pop) et ont une prise en charge ++ _chirurgicale_.
* Le **CBC** est le **+ fréquent** des cancers épithéliaux et des cancers cutanés. Il ne survient pas sur une lésion précancéreuse et n’est **jamais** sur les _muqueuses_. Son évolution est **lente**, purement **locale** (récidive), parfois destructrice.
* Le **CE** survient sur une **lésion précancéreuse** (précurseur) : kératoses photo-induites (kératoses actiniques), cicatrice de brûlures, radiodermite chronique, plaies chroniques, lichen scléreux génital, certaines lésions muqueuses virales à HPV. Il est potentiellement **agressif** (métastases gg ou à distance). Il peut récidiver localement.
35
résumé du carcinomes épidermoides :
* Lésion précancéreuse ?
* fdr
* ttt des stades localisés
* ttt des stades métastatiques
* prévention
* se développent à partir d'une lésion précancéreuse cutanée ou muqeuse
* FDR : dose UV totale, phototype clair
* ttt des stades localisés : chirurgie (une radiothérapie post-opératoire ou exclusive)
* ttt des stades métastatiques ; chirurgie, chimiothépraie, radiothérpaie palliative après discussion en RCP
* prévention ; diminution de l'exposition solaire
36
Définition de carcinome basocellulaire =
= Amas cellulaires kératinocytaires issus de la zone basale ou des follicules pileux
37
Epidémiologie des carcinomes basocellulaires =
* Rang
* pourcentage de l'ensmeble des cancers
* terrain
- Tumeur la plus fréquente dans les deux sexes
- 30% de l'ensemble des cancers
- le plus souvent Après 50 ans
38
Physiopathologie, histoire naturelle des carcinomes basocellulaires =
- A la différence des carcinomes épidermoïdes PAS de précurseur ou lésion précancéreuse
39
Sigens clinqiues des carcinomes basocellulaires =
- Lésion typique : **nodule cutané** suréélevé sur la face, cou ou décolleté (zones photo-exposées) :
* translucide, "perle"
* fines télangiectasies
* fine croûte pouvant recouvrir l'ulcération néoplasique qui saigne après ablation
* dans les formes ulcéro-bourgeonnantes on trouve sur le bourrelet périphérique l'aspect perlé caractéristique
**_=\> N'atteint JAMAIS les muqueuses_**
*
40
3 types cliniques de carcinome basocellaulaire :
+ caractéristiques
**_=\> Carcinome basocellulaire nodulaire_** :
* le + fréquent
* papule translucide ferme, bien limitée, lisse, perlée recouverte de télangiectasies (fig 2 p 203)
**_=\> Carcinome basocellulaire sclérodermiforme :_**
* aspect de cicatrice fibreuse blanchâtre indurée aux limites imprécises
* extension profonde + importante que la partie visible en surface =\> marges chirurgicales et volumes irradiés + larges
**_=\> Carcinome basocellulaire superficiel :_**
* plaque érythématosquameuse plane, bien limitée bordée de perles en périphérie
41
FDR des carcinomes basocellulaires = (4)
- Exposition solaire courte, intense, répétée (plutot que l'expostion chronique pour les carcinomes épidermoïdes cutanés)
- Phototype clair
- ID° (RR=10)
- Certaines maladies génétiques : xeroderma pigmentosum caractérisée par une sensibilité extrême aux UV
42
Evolution et pronostic des carcinomes basocellulaires =
- Extension loco-régionale avec destruction des structures anatomiques de voisinage
- Récidives après ttt possible notamment si sclérodermiformes
- NE métastasent JAMAIS au niveau ganglionnaire ni au niveau viscéral
43
facteurs de mauvais pronostic du carcinome basocellaulire : (4)
- localisation céphalique
- forme sclérodermiforme
- taille \> 2cm (1cm dans les zones à haut risque de récidive)
- caractère récidivant
44
DD des carcinomes basocellulaires = (3)
- Autres tumeurs cutanés
- Formes sclérodermiformes peuvent être confondues avec une atrophie cicatricielle
- Formes superficielles peuvent être confondues avec un eczéma (item 183), psoriasis ( item 114) ou une dermatophytose (item 152)
=\> Au moindre doute =\> BIOPSIE
45
bilan d'extension du CBC :
- Bilan d'extension : **_CLINIQUE_** recherchant d'autres localisations
- **_AUCUN EXAMEN COMPLEMENTAIRE nécessaire_**
46
Approches thérapeutiques du carcinomes basocellulaire au stade localisé :
=\> Exérèse complète de la lésion avec marge de 4mm à 1 cm et atteignant l'hypoderme ; si marge atteinte à l'anapath =\> REPRISE chirurgicale
+ Aternative à la chirurgie :
* cryochirurgie ou photothérapie dynamique ou imiquimod pour les formes superficielles
* radiothérapie (chirurgie ou reprise chirurgicale CI ou trop mutilante, formes récidivantes, ttt paliatif)
* thérapies ciblées (inhibiteurs de la voie de Hedgehog : sonidegib et vsmodegib dans les formes très évoluées)
47
approche thérapeutique du CBC au stade métastatiques :
**_JAMAIS_** d'extension métastatique
48
Suivi des carcinomes basocellulaires =
+ prévention
- Examen clinique annuel pendant au - 5 ans, surtout ID+++
- Auto-dépistage +++
- Prévention primaire : diminution de l'exposition solaire, protection solaire (surtout vestimentaire) surtout enfants et ado
49
Caractéristiques comparées du carcinome épidermoïde et du carcinome basocellulaire =
* Lésion précancéreuse
* localisation
* présentation clinique
* diagnostic diffréeentiel
* evolution
* facteurs de mauvais pronsotic
* tratiement commum au stade localisé
* surveillanece
* prévention commume
*_=\> Tableau 1 p 205_*
50
Points clés sur les carcinomes basocellulaires =
* Lésion précancéreuse ?
* FDR
* extension ?
* ttt
* surveillanece
* prévention
* Ne se développent pas à partir d'une lésion précancéreuse
* FDR : exposition solaire, phototype clair, ID°
* PAS d'extension métastatique
* Ttt chirurgical
* Surveillance clinique (2nd localisations)
* Prévention : diminution de l'exposition solaire
51
Physiopathologie des Tumeurs mélaniques bénignes (naevus) =
- Prolifération ou accumulation mélanocytaire anormale : tumeurs bénignes
- A l'état basal, les mélanocytes situés entre les kératinocytes et la jonction dermo-épidermique sont chargés de fabriquer la mélanine, pigment protecteur des UV.
Les cellules mélanocytaires se regroupent en amas ou thèques, pour former les naevus, qui peuvent être jonctionnels (couvhe basale de l'épiderme), dermiques ou mixtes.
52
Formes cliniques des naevus =
- Lésions bénignes mélanocytaires et peuvent congénitaux ou acquis.
- Aspect clinique variable mais TOUJOURS régulier (symétrie, forme, couleur) et de profil évolutif différents des mélanomes
- Variantes :
* Naevus communs acquis
* Naevus congénitaux
* Naevus atypiques
* Naevus multiples
* Autres naevus
53
L'exposition solaire augmentent le risque de transformation des naevus en mélanome ?
= **_FAUX_** : Ni les microtraumatismes répétés, ni l'exposition solaire ne sont des FDR de transformation des naevus. MAIS un naevus qui saigne doit faire évoquer un mélanome
54
Caractéristiques des Naevus communs acquis =
* Morphologie
* localisation
- pigmentés bruns plats ou bombés ou tubéreux peu ou pas pigmentés, lisses ou verruqueux
- plutôt sur le visage
55
caractéristiques des Naevus congénitaux =
* prévalence
* lirohologie
- \<1% des nn, à types d'hamartomes pigmentaires le plus souvent
- Dans de rares cas peuvent être de grande taille (\>20cm), voire géants
56
caracrtéristiques des Naevus atypiques =
* morphologies
- Caractéristiques proches de celles des mélanomes :
* grande taille
* rosé ou brun
* 1 ou pl caractéristiques du mélanome (ABCDE)
57
caractéristiques des Naevus multiples =
définition du syndrome des naevus atypique :
- Sd du naevus atypique est défini par la présence en grand nombre de naevus (N\>50) souvent de grande taille (\>6 mm de diamètre) ayant des aspects atypiques (bords irréguliers, polychromie) et pouvant aussi siéger en peau non exposée au soleil (cuir chevelu, fesses et seins chez la femme)
58
Autres types cliniques de naevus =
- + rares
- Parfois bleus, parfois achromiques situés au niveau de l'ongle et pevent prendre la forme de bandes (mélanonychies) atteignant parfois les muqueuses
59
FDR des naevus = (4)
- Phototype clair
- exposition solaire
- atcdts perso ou familiaux de mélanome
- ID°
60
Evolution, pronostic des naevus =
- Croissance régulière jusqu'à taille définitive
- Transformation EXCEPTIONNELLE en mélanome, mais la présence d'un naevus est un FDR de mélanome
- Transformation maligne RARE sauf pour les congénitaux géants pour lesquels le risque s'accroît avec la taille de la lésion. par contre les naevus communs sont des FDR de mélanome en particulier quand :
* présents en grand nb
* atypiques
* atcdts familiaux de mélanome
61
DD des naevus = (6)
* **Lentigos** (tâches de vieillesse) : macules pigmentées de qqls mm, en « tâche de peinture », couleur uniforme sur les zones photo-exposées.
* **Éphélides** (« tâches de rousseur ») : zones photo-exposées.
* **Histiocytofibrome** : dur à la palpation avec invagination centrale et couronne pigmentée.
* **Kératose séborrhéique** : \>40 ans, surface rugueuse, aspect « gras » ou « cérébriforme » et bords rectilignes, c’est une prolifération épidermique.
* **CBC nodulaire**, surtout s’il est pigmenté.
* **Angiome**, surtout s’il est thrombosé (tumeur vasculaire bénigne)
* **mélanome malin** =\> biospsie au moindre doute
_=\> Dermatoscopie_ permet le DD, en cas de doute persistant : _exérèse car meilleur facteur pronostic du mélanome = dg PRECOCE_
62
Approches thérapeutiques concernant les naevus =
- Exérèse à visée diagnostique
- Exérèse à titre fonctionnel ou esthétique : temps de réflexion (cicatrice est possible) après information (**valeur médico-légale**)
_=\> Modalités d’exérèse_ : AL, avec bistouri à lame, à **2 mm** des limites macroscopiques de la lésion, l’examen histologique est **obligatoire**.
63
Suivi des naevus =
=\> Il n'y a pas d'interet à surveiller de manière systématique tous les individus.
- Auto-surveillance (ABCDE) ++
- Pour les patients avec naevus atypiques ou FDR de mélanome autosurveillance + examen cutané annuel
64
Points clés sur les naevus =
* Définition
* risque de transformation
* tout naevus doit etre enlevé ?
* indications surveillaence réguliere
* diagbnostic de bénignité
* FDR
* exérèse systématique ?
* Le **nævus mélanocytaire** ou « **grain de beauté** » est une tumeur mélanocytaire bénigne fréquente dont la multiplication dès l’enfance est fct de l’expo solaire et de la génétique.
* Le risque de transformation d’un nævus en mélanome est très faible, excepté pr les nævus congénitaux de grande taille.
* Tout nævus ne doit donc pas être enlevé.
* Si un nævus est excisé, analyse anatomopathologique **obligatoire**.
* Une surveillance régulière est proposée en cas de nombreux nævus notamment de taille **\>5mm** ou chez des personnes à risque de mélanome ou de cancers épithéliaux (phototype **clair**, **ATCD** familial ou personnel de mélanome).
* Le seul élément permettant le diagnostic formel de bénignité ou de malignité est _l’examen_ _anatomopathologique_. En cas de doute _l’excision_ du nævus est indiquée. Le seul moyen de guérir le mélanome est de dépister la tumeur au stade le plus précoce, c’est-à-dire qd la tumeur est la moins épaisse.
* FDR ; phototype claire, exposition solaire et immunodérpession
* pas d'exérerse systématique
65
définition des mélanomes :
= tumeurs malignes développées au dépens des mélanocytes
66
2 temps de l'évolution des mélanomes :
1) dans un premier temps, évolution **_horizontale_** = intra-demriques
2) puis dans un second temps, évolution **_verticale_** avec envahissement du derme superficiel enfin évolution avec envahissement du derme profond et de l'hypoderme = phase invasive
67
Épidémiologie du mélanome :
* Pourcetage de l'ensemble des cancers
* rang en terme de fréquence chez l'homme et chez la femme
* age moyen au diagnostic
* dynamique de l'incidence
- 2 à 3% de l'ensemble des cancers
- 11éme cancer en terme de fréquence chez l'homme et 9eme chez la femme
- age moyen au diagnostic = 50-60 ans (en baisse), **_fréquent chez le sujet jeune_**
- incidence en augmentation réguliere de 10% par an =\> 1er cancer en terme d'augmentation de fréquence
=\> incidence directement corrélée à l'exposition solaire.
68
Physiopathologie du mélanome :
+ lésions précancéreuses
La voie de signalisation MAPK est activée via la fixation de facteurs de croissance sur des récepteurs transmembranaires. Elle comprend des proteines cytoplasmiques dites tyrosines kinases (RAS, RAF, MEK et ERK), qui permettent la transduction d'un signal par le transfert d'un groupement phosphate de l'édénosine triphosphate (ATP) vers une protéine effectrive? La transmission de ce signal jusqu'au noyau de la cellule va aboutir à la prolifération, à a différenciation et à la survie cellulaire. De manière physiologique dans le mélanocyte, cette voie est a ctivée de facon transitoire par différents facteurs de croissance. Dans le mélanome, cette voie est a ctivé de facon permanente dans la majorité des cas et est repsonsable des caractéristiques particulières de ce type de tumeurs.
=\> la majorité des mélanomes naissent de novo en peau saine, et plus exceptionnellement de la transformation d'un naevus (surtout si naevus congénitaux)
69
facteurs de risques principaux du mélanomes : (6)
- **facteurs environnementaux et/ou comportementaux** : le principal facteur de risque est représenté par les antécédents personnels de brulures solaires _surtout pendant l'enfance_, moins fréquemment le bronzage par les UV artificiels
- **Les caractéristiques physiques** : _peau claire_, cheveux roux ou blonds, yeux clairs, nombreux éphélides (taches de rousseur)
- ATCD familiaux : 2 personnes atteintes de mélanomes dans la meme famille
- Présence de nombreux naevus et sudnrome du naevus atypiques
- **_Sensibilité particuliere au soeil_** : brule toujours, bronze peu ou pas
- Immunodépression
70
Caractéristiques ABCDE des mélanomes :
- A = asymétrie
- B = bords irréguliers
- C = couleur inhomogène
- D = diamètre supérieur à 6 mm
- E = évolution lente
71
Diagnostic du mélanome :
= _CLINIQUE_ avec critères ABCDE `
+ éxamen visuel aidé par la dermoscopie ou microscopie en épiluminescence
+ confirmé par l'examen **_ANATOMO-PATHOLOGIQUE_** : par exérèse complete afin de pouvoir déterminer l'épaisseur de la lésion.
=\> biopsie exeptionnelle car elle peut conduire à des eurreus diagnostiques.
72
pronsotic du mélanome :
= extrémement différent en fonction de la présence ou non d'une atteinte métastatiques.
=\> la probabiilté de survie à 5 ans chute de 88% pouru les fromes licalisées à 18% pour les formes métastatiques.
73
2 catégories en fonction du profil évolutif des mélanomes localisés :
**_- Les tumeurs avec phase d'externsion horizontale_** : regroupent :
* mélanome superficiel extensif = SSM : le pluus fréquent
* Mélanome de Dubreuilh avec une phase d'extension horizontale pouvant durer plusieurs années
* Mélanome acral lentigineux des paumes, des plantes, des bords latéraux des doigts et orteils et sous les ongles
* plus rarement, les mélanomes des muqueuses buccales et génitales et le mélanome uvéal (=cacner de l'oeil le plus fréquent)
**_- Tumeurs sans phase d'extention horizontale_** = mélanome nodulaire d'emblée rapidement invasif
74
Critères histo-pronostique du mélanome : (4)
- indice de Breslow = épaisseur tumorale
- Présence d'ulcération
- index mitotique
- niveau antomique d'invasion dans le derme ou dl'hypoderme (niveau de Clark)
- Atteinte du ganglion sentinelle (non recommandée en France)
75
facteurs cliniques de mauvais pronsotic du mélanome : (3)
- sexe masculin
- age avancé
- atteinte du tronc, de la tete ou du cou
76
Evolution du mélanome :
- récidive après exérèse
- évolution métastatique cutanée/sous-cutanée, ganglionnaire ou viscérale.
77
facteurs pronsotic du mélanome au stade métastatiqueu ganglionnaire : (3)
- nombre de ganglion atteints
- présence de franchissement capsulaire
- Ulcération
78
tTT du mélanome au stade de métastase à distance :
=\> l'atteinte viscérale à longtemps été le principal facteur de mauvais pronsotic?
Avec l'émergence des médicaments inhibiteurs de BRAF, de MEK et des checkpoints immunitaires (anti PD-1 anti CTLA-4), la présence de mutation de BRAF et la réponse à l'immunothérapie ont été associiées à des durées de survie prolongées)
79
diagnostic différentiels du mélanome : (5)
- naevus atypique
- Keratose séborrhéiques
- Carcinomes basocellulaires pogmentés
- Histiocytofibromes pogmentés
- Angiomes thrombosés
=\> au moindre doute réaliser une biospsie
80
Classification pTNM du mélanome :
*_=\> tableau 2 page 210 et 211_*
81
bilan initial en fonction du stade du mélanome :
- **_Si stade I et II_** : **_CLINIQUE_** : examen de l'ensemble du revétement cutané, palpation des aires ganglionnaires
=\> aucune imagerie sauf si mmélanome de plus de 4mm ulcéré
**_- Si stade IIC et IIIA_** :
* examen clinique complet
* echographie ganglionnaire de l'aire de drainage
* en option : examen d'imageir par scanner cérabral et TAP, TEP au 18-FDG, gg sentinelle si IIC ou curage si IIIA
**_- Si stade IIIB et IIIC :_**
* examen clinique complet de tous le tégument et des aires ganglionnaires
* Examene d'imagie par 18FDG-TEP-TDM ou scanner cérébral et TAP
82
Ttt de la tumeur primitive dans le mélanome
+ marges :
= exérèse chirurgicale dont les marges sont conditionnées par l'éapisseur tumorale
*_=\> tableau 3 page 211_*
+ les mélanomes superficiels de Dubreuilh nécessite une marge de 1cm.
**_+ curage ganglionnaire si stades III_**
83
INdication du gangion sentinel dans le mélanome :
- recommandée pour les mélanomes de plus de 1mm de Breslow sans ganglion identifié
- peut etre proposée dans les mélanomes de Breslow 0,8 à 1 mm, quel que soit le statut de l'ulcération et les mélanomes de moins de 0,8mm ulcérés
- n'a pas d'indication dans le s mélanomes de moins de 0,8mm non ulcéré
**_=\> si ganglion sentinelle positif = PAS d'indication à faire un curage ganglionnaire immédiat systématique = discuter en RCP_**
84
Indication de la chimiothérpaie dans le mélanome :
=\> l'interféron, l'ipilimumab et le vémurafénib en monothérapie ne sont pas indiqués en adjuvant.
Il est recommandé de connaitre le statut mutationnel de BRAF avant l'intrauration d'un tratiemetn adjuvant.
=\> les patients stade III et IV après résection complère de leur métases sont éligibles à un traitement adkivant
85
indication de la radiothérapie adjuvante dans le mélanome :
= après curage N+ est une option à discuter en RXP chez les patients ç haut risque de récidive locale : présence d'une rupture capsulaire, nombre de ganglion \> 3 ou ganglion \> 3cm dfe diamètre
86
ttt + efficacité au stade métastatique du mélanome :
=\> Les résultats de la chimiothéapie et d el'immunothérapie conventionnele (IL2, IFN) sont décevants,
Les nouveaux médicaments (immunothérapie, inhibiteur de BRAF et de MEK) permettent des durées de survie prolongées.
=\> la radiothérapie en condition stéréotaxiques est proposée pour les métastases cérébrales, pulmonaires, hépatiques.
=\> la radiothérpaie conventionnelle à des indications palliatives (douleurs, compression)
87
Suivi en fonction du stade de mélanome :
*_=\> tableau 4 page 212_*
88
prévention du mélanome :
- infoormation sur les risques des UV, réducation de l'exposition solaire et la protection solaire particulieremeent dans l'enfance
- Si prédisposition familiale = surveillannce rapprochée doit etre mise en place
- l'auto dépistafe doit etre fortement encouragé.
89
points clés sur les mélanomes :
* Lésion précancéreuse ?
* 2 temps d'évolution
* interet de la regle ABCDE
* FDR
* facteurs pronostic
* ttt des stades localisés
* ttt des stades métastatiques
* prévention
* se développent le plus souvent de novo
* Evolition en deux temps : horizontal puis vertical
* Régle ABCDE pour différencier une lésion bénigne d'une lésion maligne
* Facteurs de risque : exposition solaire intermittente et cumulée, phototype clair, immunodépression, nombreux naevus/syndrome du naevus atypique
* facteur pronostic preincipal = indice histologique de Breslow
* traitement des stades localisés : chirurgie
* traitements des formes métastatiques : thérapies ciblées, immunothérapie après discussion en RCP
* Prévention : diminution de l'exposition solaire
