306- Tumeurs du poumon primitives et secondaires Flashcards
Epidémiologie du cancer du poumon :
- rang en terme de mortalité
- Rand en terme de fréquence dans le monde et en France
- incidence en France
- motalité en France
- taux de cancer localisé et métastatique au diagnostic
- sex ratio + dynamique
- age médian au diagnostic
- survie nette à 10 ans
- 1ere cause de mortalité par cancer en France et dans le monde
- 1er cancer disagostiqué dans le monde
- incidence = 46 000/an en France => 3eme cancer par fréquence en France (12%)
- mortalité en France : 33 000/an => 1er en terme de mortalité (21%)
- 40% localisés au diagnostic (ttt curatif) et 60% métastatiques
- Sex ratio : majoritairement masculine mais augmentatioin chez la femme et stabilisation/diminution de l’incidence chez l’homme => Figure 1 page 324
- Age médian au diagnostic : 66 chez l’homme et 65 chez la femme, mais en diminution car tabagisme précoce.
- Survie nette à 10 ans : 10%
Facteurs de risque du cancer du poumon : (6)
- Le tabac ++ est le principal facteur de risque : surtout la durée d’exposition (plus que la quantité consommée)
=> la fumée de tabac contient >7000 composés chimiques dont >60 reconnus cancérigènes.
=> RR = 10 à 20 chez les fumeurs (RR=1,25 chez les fumeurs passifs)
+ il n’y a pas de seuil en desous dequel le tabagisme serait sans risque
+ le sevrage est bénéfique à tout age mais le risque de revient jamais a niveau de celui des non-fumeurs.
- Expositions professionnelles : 10% des K du poumon chez l’homme et 5% chez la femme
- Expositions environnementales : radon, pollution atmosphétique.
- Facteurs diététiques : faible consommation de fruit et de légume et forte consommation de viande
- Facteurs de risque personnels :
- ATCD au 1er degré
- ATCD personnel de maladie respiratoire (BPCO, emphysème, pneumonie, tuberculose)
- Faible activité physique et surpoids.
- Génétique : susceptibilité génétique (15q, 5p et 6p)
Classification anatomo-pathologie :
+ prévalence
- Cancers bronchiques non à petites cellules = 85%
- Adénocarcinomes = 50%
- cancers épidermoides = 25%
- Tumeurs neuros-endocrines :
- Cancers bronchiques à petites cellules (neuroendocrines) = 15%
- Carcinome bronchiques neuro-endocrine à grandes cellules = 1 à 2%
- Tumeurs carcinoïdes = 1%
Définition des carcinomes à grandes cellules :
= doit être réservée aux pièces opératoires où la tumeur est suffisamment échantillonnée pour exclure toute différenciation (en adénocarcinome ou carcinome épidermoide)
Différences imminohistochimiques entre adénocarcinome et carcinome épidermoïde :
+ résulstats de immunohistochimie
- Adénocarcinome bronchique = marquage TTF1
- Cancer épidermoïde = marquage par p40 (p63 et cytokératine 5/6 sont moins spécifiques).
=> En pratique :
- Si TTF1 + et p40 - = cancer bronchique non à petite cellule en faveur d’un adénocarcinome
- Si TTF1 - et p40 + = cancer bronchique non à petite cellule en faveur d’une carcinome épidermoïde
- Si TTF1 + et p40 + = cancer adénosquameux
- Si TTF1 - et p40 - = carcinome à grande cellule
Indication de la recherche immunohistochimique de l’expression du PDL-1 :
= Systématique pour les cancers non à petites cellules (épidermoïdes et adénocarcinomes) de stage avancé ou métastatique.
Caractéristiques des adénocarcinomes :
- localisation préférentielle
- caractériqituqes morphologiques de l’adénome in situ
- caractérsitiques morphologiques de l’adénocarcinome avec invasion minime
- caractérsitiques morphologiques de l’adénocarcinome invasif
- Localisé préférentiellement en périphérie du poumon => souvent inaccessibles à l’exploration par fibroscopie bronchique (faire ponction sous scanner)
- Adénome in situ = < 3cm, croissance lépidique (le long de la parois alvéolaires) avec image en verre dépolu pur au scanner
=> Figure 3 page 327 haut
- Adénocarcinome avec invasion minime : aspect en verre dépoli < 3cm mais avec composant solide < 5mm
=> Figure 4 page 328 bas
- Adénocarcinome invasif : dès qu’il existe au moins une zone solide > 5mm, meilleurs pronostic si lépidique, intermédiaire si acinaire et papillaire et péjoratif si micro-papillaire et solide.
Classificaiton des adénocarcinomes :
=> tableau 1 page 327
Marquages aidant à faire la différence entre un adénocarcinome bronique primitif ou une métastase digestive :
- Adénocarcinome bronchique primitif = CK7 + et CK20 -
- Métastase bronchique d’une tumeur digestive = CK 7 - et CK 20 +
Carctésitqiues des carcinomes épidermoides :
- localisation préférentielle
- caractérisitques morphologiques
- Localisés le plus souvent en zone centrale, dans les grosses bronches et accessibles à la fibroscopie bronchique.
- Se traduit morphologiquement par des points inter-cellulaires et des foyers de kératinisation (avec parfois l’aspect de globes cornés).
Caractéristiques des tumeurs neuro-endocrines à petites cellules :
- localisation
- aspect morphologique
- capacité de diffusion locorégionale et métastatiques
- histologie
- index mitotique
- index de prolifération
- Localisation habituelle proximale
- Mal limitées, infiltrant la sous-muqueuse et les structures avoisinantes
- Diffusion locorégionnale et métastatique précoce (75% lors du diagnostic initial)
- Histologiquement elles présentent des granules neurosécrétoires intracytoplasmiques en microscopie éléectronique + zone de nécrose étendues
- index mitotique élevé
- index de prolifération élevé = élévation de l’antigène Ki-67
Caractéristiques en immunochistochimie des tumeurs neuroendocrines à petites cellules :
- CD 56 ( ou N-CAM)
- Chromogranine A
- Synaptophysine
+ Ki-67 dans 80% des cas car index de prolifération élevé
+/- la majorité des cacners à petites cellules expriment également TTF1
Carctéristiques des carcinome bronchique neuro-endocrine à grandes cellules :
- fréquence
- caractéristiques histologiques et immunohistochimiques
- index mitotique
- index prolifératif
- caractéristiques biologiques et évolutif
- rare = 1 à 2% des cancers des poumons
- Cancers bronchiques non à petties cellules qui ont une morphologie neuro-endocrine mais des caractérisitques cytologiques de cancer non à petites cellules avec zone de nécrose étendues.
=> ils expriment des marqueurs immunohistochimiques de tumeur neuro-endocrine +
- Index mitotique élevé
- Index de prolifération élevé
=> ils partagent les caractérisitques biologiques et évolutives agressives des tumeurs à petite cellule.
Caractérisitques des tumeurs carcinoïdes :
- fréqeunce
- 2 types
- rare, < 1% des cancers bronchiques
- 2 types :
- typiques : < 2 mitoses, pas de nécrose et > 5mm
- atypiques : > 2 mitoses et/ou foyer de nécrose.
indication de la recherche génétique :
+ résusltats
+ CAT
= Tous les cancers bronchiques non à petites cellules, non épidermoïdes (la majorité des adénocarcinnomes), métastatiques.
=> au miminum : recherche de translocalition EGFR, ALK, ROS1, K-RAS, B-RAF, HER2, PIK3CA et MET.
- la mutation EGFR : 12% des adénoK (44% si non fumeur) = ttt par inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR.
- mutation ALK : 5% des AdénnoK (14% si non fumeur) = ttt par inhibiteur de la tyrosine kinase de ALK
=> Figure 5 page 330
signes cliniques à la découverte d’un cancer du poumon :
=> tableau 2 page 331
Signes cliniques du syndrome médiastinal :
- syndrome cave supérieur = circulation veineuse collatérale thoracique, complement des creux sus-claviculaires et oedème en pèlerine, turgescence jugulaire, cyanose
- dysphonie par compression du nerf récurrent gauche
- dysphagie par compression oesophagienne
- hoquet ou paralysie phrénique
- péricardite avec tamponnade ou arythmie récente.
Signes cliniques du syndrome de Pancoast-Tobias :
=> spécifique des tumeurs de l’apex
- douleurs thoraco-scapulaires par lyse des 2 premiers arcs costaux
- névralgie cervico-brachiale C8 et D1 par envahissement du plexus brachial
- syndrome de Claude Bernard-Horner homolatéral : ptosis, myossis, énophtalmie
=> diagnsotic tardif car douleur souvent attribuée à une hernie discale cervicale ou périarthrite scapulo-humérale.
Spécificité de la prise en charge thérapeutique des cancers entrainant des symtomes en rapport avec une xtension loco-régionale :
= éliminent d’emblée un recours chirurgical, à l’exception pardois de l’envahissement pariétal.
Syndromes paranéoplasiques plus fréquent dans les cancers bronchiques non à petites cellules : (3)
- hippocratisme digital d’apparition récente ou, plus rarement, tableau complet de l’ostéoarthropathie hypertrophiante pneumoqie (OAHP de Pierre Marie)
- Hypercalcémie par PTHlike ou secondaire à une lyse osseuse
- dermato-polymyosite
Syndromes paranéoplasiques plus fréquent dans les cancers à petites cellules :
- Syndrome de sécrétion inappropriée de l’horomone anti-diurétique = SIADH
- Syndrome de Cushing
- Syndrome neurologiques auto-immuns : pseudo-myasténie de Lambert-Eaton, neuropathie périphérique sensitivo motrice, syndrome anti-Hu avec dégénérescence cérébelleuse et neuropathie périphérique
- Gynécomastie
Dépistage du cancer broncho-pulmonaire en France :
= Pas de dépistage de masse.
=> Scanner faible dose d’irradiation, sans injection, chez des sujets à risque : age entre 55 et 74ans, à 30PA +/- sevrés depuis moins de 15ans, s’engageant à arreter si toujorus fumeur.
Bilan biologique minimum devant la suspicion du cancer pulmonaire :
- bilan de la fonction rénale pour permettre l’infection de produit de contraste
- bilan de l’hémostase (NFS, TP, TCA) pour permettre les prélévements biopsiques
- AUCUN dosage des marqueurs tumoraux n’est indiqué pour le diagnsotic (seulement pronostic)
+/- bilan hépatique, calcémie, albuminémie.
examens d’imagerie si suspicion d’un cancer pulmonaire :
+ résusltats
- Radiogrpahie thoracique : TOUJOURS demandée de face et de profil.
=> rarement normale si carcinome bronchique.
- opacité hilaire oou péri-hilaire dense, homogène, irrégulieres, spiculée
- => Figure 6 page 334 haut*
- opacité périphétique arrondie non systématisée, dense à limites irréfuliers, aprfois excavée par la nécrose centrale
- => Figure 7 page 334 bas*
- +/- image indirect : trouble de la ventilation, épanchement, adénopathie, lyse csotale ou vertébrale, ascension de la coupole diahragmatique par paralysie phrénique.
- TDM : si forte suspicion = examen de référence, pratiqué avant la fibroscopie bronchique qu’il va guider.
=> permet de préciser l’aspect, la taille, la densité, la localisation + bilan d’extension locorégional ++
=> FIgure 8 page 335
=>
DIagnsotic du cancer du poumon :
= repose sur l’examen anatomopathologique
Pas la cytologie par cytoponction
Méthode de prélévement anatomo-pathologique :
- Fibroscopie bronchique : systématique si suspicion de cancer bronchique meme si périphérique, pour rechercher d’autre lésion radio-occultes + biopsie si lésion proximale + biopsie systématique de l’éperon sus-jacent et de la carène.
=> prélévements histologiques fixés dans le Formol.
- Echo-endoscopie bronchique ou oesophagienne : sous AG, ponction directe d’une tumeur centrale soous-muqueuse oou péri-bronchique ou d’une adénopathies médiastinales.
- Ponction-biopsie transpariétale à l’aiguille : si négativité des procédure endoscopiques, pour les tumeurs périfériques proche de la paroie.
- Autres : si négativité des autres examens :
- biopsie pleurale si épanchement
- biopsie des adénopathies sus-claviculaires
- biopsie d’une localisation métastatiques (hépatique ou osseuse)
- voire abord chirurgical direct par médiastinoscopie ou thoracoscopie vidéo-assistée.
=> pas d’indication des analyse cytologique des expectoration
Bilan d’extention loco-régionale :
- Bronchoscopie souple
- Scanner thoracique avec injection (évaluation du T) +/- PET-FDG
=> Figure 9 page 337
+/- TEP-TDM (évaluation du N) : si ttt potentiellement curatif, pas en 1ere intention
+/- IRM thoracique : pas en 1ere intention
Bilan d’extension métastatique :
+ indication
- TEP-TDM
- IRM cerébrale ou TDM cérébrale avec injection
=> FIgure 11 page 339
=> non indiqiué si tumeur d’embllée métastatique au TDM.
Toute image métastatique apparement isolée doit faire l’object d’une preuve histologique ?
= VRAI : toute image métastatique apparement isolée doit faire l’object d’une preuve histologique.
Bilan général pré-thérapeutique :
- chiffrer l’‘amaigrissement
- indice d’activité (grade OMS)
- bilan fonctionnel respiratoire : spirométrie avec mesure de la DLCO +/- mesuree de la VO2 max, +/- scintigraphie de perfusion pour calculer la fonnction repsiraoire post-opératoire préviisible
- Bilan cardiovasculaire : ECG, ETT +/- scintigrpahie myocardiique, coronarographiie, échographie des TSA
- Evaluation gériatrique si >70 ans
Classification cTNM après le bilan d’‘extension :
=> c’est le meme pour cance rà petites cellules et non petites cellules.
=> tableau 4 page 340
+ tableau 5 page 341 pour les stades
Particularité évolutive du cancer bronchique à petites cellules :
- taux des cancers bronchiques
- évlutivité locale et métastatique
- présentatio nclinque
- réponse au traitement
- 15% des cancers du poumon
- très grande évolutivité locale et métastatique
- présentation clinique souvent explosive : volumineuse masses ganglio-tumorales médiastinales = syndrome de compresion + syndrome parao-néoplasqiues fréquents
=> Figure 12 page 341
- Grande chimiosensnibilité initiale mais évolution rapide avec risque élevé de rechute précoce, notamment cérébrale.
Principe de ttt des tumeurs localisée au thorax :
= toute tumeur localisée au thorax peut bénéficier d’un traitement à visée curatrice, que ce soiti par chirurgie ou association radio-chimiothérapie concommitante.
=> les cancer non à petite seulles peuvent relever d’un traitement chirurgical dans 20% des cas.
Les cancers à petites cellules ne sont qu’exceptionnellement opérable.
Méthodes thérapeutiques applicables aux cancers du poumon :
- Chirurgie
- radiothérapie
- chimiothérapie
- thérapie biologique ciblée
- immunothérapiie
- traitement symptomatique
Ttt des cancers non à petites cellules opérables :
= exérèse chirurgicale = ttt de référence à condition que le patient soit fonctionnellement opérable.
+ curage gonglionnaire hilaire et médiastinal homolatéral systématiquement associé.
=> suivant le pTNM post chirugiie :
- si pN0 et si T<4cm = surveillance
- si N1 ou N2 et/ou T>4cm : chimiothérpaie adjuvante
- +/- radiothérapie si N2 (CI si N0 ou N1)
=> Figure 14 page 343
3 types de cancers non à petites cellules localisé au thorax mais non opérable :
+ ttt
- Essensiellement cancer cN2 par adénopathie médiastinale homolatérale à la tumeur :
=> ttt par association radiio-chimio suivi par une immunothérapie adjuvante par durvalimab pendant 1 an.
+/- intervention chirurgical précéfée d’une chimiothérapie d’induction si potentiellement opérable.
- Tumeur T4 : chirurgie exceptionnemeent possible
- Tumeur apicale avec syndrome de Pancoast-Tobias : radio-chimiothérpaie d’induction précédant une exérèse chirurgcale ou chimio-radio si CI opératoire.
Ttt des cancers non à petites cellules métastatiques (stade IV) :
=> Figure 15 page 344
- Si expression de l’EGFR, ALK ou de ROS1 = inhbiteur de EGFR ou de ALK/ROS1
- Si expressioin de PDL-1 (30%) = anticorps anti PD-1 (pembrolizumab)
- Chimiothérpaie : double base platine (cisplatine + carboplatiine) + vinorelbine, gemcitabine, pémétrxed (k épidemroide), paclitaxel ou docétaxel.
+ Bévacizumab (anti-VEGF) si pas de CI (k épidemroide)
Ttt symptomatiques :
- kiné respir, oxygénothérapie, prise en charge de la douleur, de l’anémie, phsyphologique, diététique
- Radiotéhrapie à visée antalgique ou symptomatique si métastase osseuse ou cérébrale
- endoscopie interventionnelle à visée crative sur de petites liésions obstructives ou hémorragiques
ttt des cancer bronchique à petites cellules :
- si forme limitée
- si forme diffuse
- si forme limitée : chimiothérpaie + radiothérpaie thoracique concomittante
- si forme diffuse : chimiothérpaie associée à l’immunothérpaie (ajout de l’atézolizumab) +/- irradiation prophylactique cérébrale
indicaitno du dosage des maqueurs tumiraux sanguin dans la surveillance post-traitement :
= AUCUN, ni pour le diagnostic ou le dépistage
Tumeurs primitives les plus fréquemment en cause des localisations pulmonaires secondaires :
- poumon
- sein
- colon-rectum
- thyroide
- mélanome.
=> Figure 16 page 346
Point clé :
CI de la radiothérapie médiastinale adjuvante :
= formellement contre-indiquée si tumeur pN0 ou pN1
Durée de la surveillance post ttt :
= définitive
=> pas de surveillance strandardisée
=> max des récidives dans les 2 ans.
Point clé :
Un TEP-TDM ne se demande jamais en premiere intention ?
= VRAI : Un TEP-TDM ne se demande jamais en premiere intention
Point clé :
un scanner cérébral sans infjeciton permet d’éliminer une métastase cérébrale ?
= FAUX : il faut un scanner injecté ou une iRM pour éliminer les métastases cérébrales
point clé :
Un cancer du poumon localisé peut guérir ?
= VRAI : un cancer localisé au thorax peut guérir par chirurgie ou association radio-chimiothérpaie concommitante.
