306- Tumeurs du poumon primitives et secondaires

Question 1

Epidémiologie du cancer du poumon :

• rang en terme de mortalité
• Rand en terme de fréquence dans le monde et en France
• incidence en France
• motalité en France
• taux de cancer localisé et métastatique au diagnostic
• sex ratio + dynamique
• age médian au diagnostic
• survie nette à 10 ans

Answer 1

- 1ere cause de mortalité par cancer en France et dans le monde

• 1er cancer disagostiqué dans le monde
• incidence = 46 000/an en France => 3eme cancer par fréquence en France (12%)
• mortalité en France : 33 000/an => 1er en terme de mortalité (21%)

- 40% localisés au diagnostic (ttt curatif) et 60% métastatiques

- Sex ratio : majoritairement masculine mais augmentatioin chez la femme et stabilisation/diminution de l’incidence chez l’homme => Figure 1 page 324

- Age médian au diagnostic : 66 chez l’homme et 65 chez la femme, mais en diminution car tabagisme précoce.

- Survie nette à 10 ans : 10%

Question 2

Facteurs de risque du cancer du poumon : (6)

Answer 2

• Le tabac ++ est le principal facteur de risque : surtout la durée d’exposition (plus que la quantité consommée)

=> la fumée de tabac contient >7000 composés chimiques dont >60 reconnus cancérigènes.

=> RR = 10 à 20 chez les fumeurs (RR=1,25 chez les fumeurs passifs)

+ il n’y a pas de seuil en desous dequel le tabagisme serait sans risque

+ le sevrage est bénéfique à tout age mais le risque de revient jamais a niveau de celui des non-fumeurs.

- Expositions professionnelles : 10% des K du poumon chez l’homme et 5% chez la femme

- Expositions environnementales : radon, pollution atmosphétique.

- Facteurs diététiques : faible consommation de fruit et de légume et forte consommation de viande

- Facteurs de risque personnels :

• ATCD au 1er degré
• ATCD personnel de maladie respiratoire (BPCO, emphysème, pneumonie, tuberculose)
• Faible activité physique et surpoids.

- Génétique : susceptibilité génétique (15q, 5p et 6p)

Question 3

Classification anatomo-pathologie :

+ prévalence

Answer 3

• Cancers bronchiques non à petites cellules = 85%
• Adénocarcinomes = 50%
• cancers épidermoides = 25%
• Tumeurs neuros-endocrines :
• Cancers bronchiques à petites cellules (neuroendocrines) = 15%
• Carcinome bronchiques neuro-endocrine à grandes cellules = 1 à 2%
• Tumeurs carcinoïdes = 1%

Question 4

Définition des carcinomes à grandes cellules :

Answer 4

= doit être réservée aux pièces opératoires où la tumeur est suffisamment échantillonnée pour exclure toute différenciation (en adénocarcinome ou carcinome épidermoide)

Question 5

Différences imminohistochimiques entre adénocarcinome et carcinome épidermoïde :

+ résulstats de immunohistochimie

Answer 5

- Adénocarcinome bronchique = marquage TTF1

- Cancer épidermoïde = marquage par p40 (p63 et cytokératine 5/6 sont moins spécifiques).

=> En pratique :

• Si TTF1 + et p40 - = cancer bronchique non à petite cellule en faveur d’un adénocarcinome
• Si TTF1 - et p40 + = cancer bronchique non à petite cellule en faveur d’une carcinome épidermoïde
• Si TTF1 + et p40 + = cancer adénosquameux
• Si TTF1 - et p40 - = carcinome à grande cellule

Question 6

Indication de la recherche immunohistochimique de l’expression du PDL-1 :

Answer 6

= Systématique pour les cancers non à petites cellules (épidermoïdes et adénocarcinomes) de stage avancé ou métastatique.

Question 7

Caractéristiques des adénocarcinomes :

• localisation préférentielle
• caractériqituqes morphologiques de l’adénome in situ
• caractérsitiques morphologiques de l’adénocarcinome avec invasion minime
• caractérsitiques morphologiques de l’adénocarcinome invasif

Answer 7

• Localisé préférentiellement en périphérie du poumon => souvent inaccessibles à l’exploration par fibroscopie bronchique (faire ponction sous scanner)

- Adénome in situ = < 3cm, croissance lépidique (le long de la parois alvéolaires) avec image en verre dépolu pur au scanner

=> Figure 3 page 327 haut

- Adénocarcinome avec invasion minime : aspect en verre dépoli < 3cm mais avec composant solide < 5mm

=> Figure 4 page 328 bas

- Adénocarcinome invasif : dès qu’il existe au moins une zone solide > 5mm, meilleurs pronostic si lépidique, intermédiaire si acinaire et papillaire et péjoratif si micro-papillaire et solide.

Question 8

Classificaiton des adénocarcinomes :

Answer 8

=> tableau 1 page 327

Question 9

Marquages aidant à faire la différence entre un adénocarcinome bronique primitif ou une métastase digestive :

Answer 9

- Adénocarcinome bronchique primitif = CK7 + et CK20 -

- Métastase bronchique d’une tumeur digestive = CK 7 - et CK 20 +

Question 10

Carctésitqiues des carcinomes épidermoides :

• localisation préférentielle
• caractérisitques morphologiques

Answer 10

- Localisés le plus souvent en zone centrale, dans les grosses bronches et accessibles à la fibroscopie bronchique.

• Se traduit morphologiquement par des points inter-cellulaires et des foyers de kératinisation (avec parfois l’aspect de globes cornés).

Question 11

Caractéristiques des tumeurs neuro-endocrines à petites cellules :

• localisation
• aspect morphologique
• capacité de diffusion locorégionale et métastatiques
• histologie
• index mitotique
• index de prolifération

Answer 11

• Localisation habituelle proximale
• Mal limitées, infiltrant la sous-muqueuse et les structures avoisinantes
• Diffusion locorégionnale et métastatique précoce (75% lors du diagnostic initial)
• Histologiquement elles présentent des granules neurosécrétoires intracytoplasmiques en microscopie éléectronique + zone de nécrose étendues
• index mitotique élevé
• index de prolifération élevé = élévation de l’antigène Ki-67

Question 12

Caractéristiques en immunochistochimie des tumeurs neuroendocrines à petites cellules :

Answer 12

• CD 56 ( ou N-CAM)
• Chromogranine A
• Synaptophysine

+ Ki-67 dans 80% des cas car index de prolifération élevé

+/- la majorité des cacners à petites cellules expriment également TTF1

Question 13

Carctéristiques des carcinome bronchique neuro-endocrine à grandes cellules :

• fréquence
• caractéristiques histologiques et immunohistochimiques
• index mitotique
• index prolifératif
• caractéristiques biologiques et évolutif

Answer 13

• rare = 1 à 2% des cancers des poumons
• Cancers bronchiques non à petties cellules qui ont une morphologie neuro-endocrine mais des caractérisitques cytologiques de cancer non à petites cellules avec zone de nécrose étendues.

=> ils expriment des marqueurs immunohistochimiques de tumeur neuro-endocrine +

• Index mitotique élevé
• Index de prolifération élevé

=> ils partagent les caractérisitques biologiques et évolutives agressives des tumeurs à petite cellule.

Question 14

Caractérisitques des tumeurs carcinoïdes :

• fréqeunce
• 2 types

Answer 14

• rare, < 1% des cancers bronchiques
• 2 types :
• typiques : < 2 mitoses, pas de nécrose et > 5mm
• atypiques : > 2 mitoses et/ou foyer de nécrose.

Question 15

indication de la recherche génétique :

+ résusltats
+ CAT

Answer 15

= Tous les cancers bronchiques non à petites cellules, non épidermoïdes (la majorité des adénocarcinnomes), métastatiques.

=> au miminum : recherche de translocalition EGFR, ALK, ROS1, K-RAS, B-RAF, HER2, PIK3CA et MET.

• la mutation EGFR : 12% des adénoK (44% si non fumeur) = ttt par inhibiteur de la tyrosine kinase de l’EGFR.
• mutation ALK : 5% des AdénnoK (14% si non fumeur) = ttt par inhibiteur de la tyrosine kinase de ALK

=> Figure 5 page 330

Question 16

signes cliniques à la découverte d’un cancer du poumon :

Answer 16

=> tableau 2 page 331

Question 17

Signes cliniques du syndrome médiastinal :

Answer 17

• syndrome cave supérieur = circulation veineuse collatérale thoracique, complement des creux sus-claviculaires et oedème en pèlerine, turgescence jugulaire, cyanose
• dysphonie par compression du nerf récurrent gauche
• dysphagie par compression oesophagienne
• hoquet ou paralysie phrénique
• péricardite avec tamponnade ou arythmie récente.

Question 18

Signes cliniques du syndrome de Pancoast-Tobias :

Answer 18

=> spécifique des tumeurs de l’apex

• douleurs thoraco-scapulaires par lyse des 2 premiers arcs costaux
• névralgie cervico-brachiale C8 et D1 par envahissement du plexus brachial
• syndrome de Claude Bernard-Horner homolatéral : ptosis, myossis, énophtalmie

=> diagnsotic tardif car douleur souvent attribuée à une hernie discale cervicale ou périarthrite scapulo-humérale.

Question 19

Spécificité de la prise en charge thérapeutique des cancers entrainant des symtomes en rapport avec une xtension loco-régionale :

Answer 19

= éliminent d’emblée un recours chirurgical, à l’exception pardois de l’envahissement pariétal.

Question 20

Syndromes paranéoplasiques plus fréquent dans les cancers bronchiques non à petites cellules : (3)

Answer 20

- hippocratisme digital d’apparition récente ou, plus rarement, tableau complet de l’ostéoarthropathie hypertrophiante pneumoqie (OAHP de Pierre Marie)

- Hypercalcémie par PTHlike ou secondaire à une lyse osseuse

- dermato-polymyosite

Question 21

Syndromes paranéoplasiques plus fréquent dans les cancers à petites cellules :

Answer 21

• Syndrome de sécrétion inappropriée de l’horomone anti-diurétique = SIADH

- Syndrome de Cushing

- Syndrome neurologiques auto-immuns : pseudo-myasténie de Lambert-Eaton, neuropathie périphérique sensitivo motrice, syndrome anti-Hu avec dégénérescence cérébelleuse et neuropathie périphérique

- Gynécomastie

Question 22

Dépistage du cancer broncho-pulmonaire en France :

Answer 22

= Pas de dépistage de masse.

=> Scanner faible dose d’irradiation, sans injection, chez des sujets à risque : age entre 55 et 74ans, à 30PA +/- sevrés depuis moins de 15ans, s’engageant à arreter si toujorus fumeur.

Question 23

Bilan biologique minimum devant la suspicion du cancer pulmonaire :

Answer 23

• bilan de la fonction rénale pour permettre l’infection de produit de contraste
• bilan de l’hémostase (NFS, TP, TCA) pour permettre les prélévements biopsiques
• AUCUN dosage des marqueurs tumoraux n’est indiqué pour le diagnsotic (seulement pronostic)

+/- bilan hépatique, calcémie, albuminémie.

Question 24

examens d’imagerie si suspicion d’un cancer pulmonaire :

+ résusltats

Answer 24

- Radiogrpahie thoracique : TOUJOURS demandée de face et de profil.

=> rarement normale si carcinome bronchique.

• opacité hilaire oou péri-hilaire dense, homogène, irrégulieres, spiculée
• => Figure 6 page 334 haut*
• opacité périphétique arrondie non systématisée, dense à limites irréfuliers, aprfois excavée par la nécrose centrale
• => Figure 7 page 334 bas*
• +/- image indirect : trouble de la ventilation, épanchement, adénopathie, lyse csotale ou vertébrale, ascension de la coupole diahragmatique par paralysie phrénique.
• TDM : si forte suspicion = examen de référence, pratiqué avant la fibroscopie bronchique qu’il va guider.

=> permet de préciser l’aspect, la taille, la densité, la localisation + bilan d’extension locorégional ++

=> FIgure 8 page 335

=>

Question 25

DIagnsotic du cancer du poumon :

Answer 25

= repose sur l’examen anatomopathologique

_{Pas la cytologie par cytoponction}

Question 26

Méthode de prélévement anatomo-pathologique :

Answer 26

- Fibroscopie bronchique : systématique si suspicion de cancer bronchique meme si périphérique, pour rechercher d’autre lésion radio-occultes + biopsie si lésion proximale + biopsie systématique de l’éperon sus-jacent et de la carène.

=> prélévements histologiques fixés dans le Formol.

- Echo-endoscopie bronchique ou oesophagienne : sous AG, ponction directe d’une tumeur centrale soous-muqueuse oou péri-bronchique ou d’une adénopathies médiastinales.

- Ponction-biopsie transpariétale à l’aiguille : si négativité des procédure endoscopiques, pour les tumeurs périfériques proche de la paroie.

- Autres : si négativité des autres examens :

• biopsie pleurale si épanchement
• biopsie des adénopathies sus-claviculaires
• biopsie d’une localisation métastatiques (hépatique ou osseuse)
• voire abord chirurgical direct par médiastinoscopie ou thoracoscopie vidéo-assistée.

_{=> pas d’indication des analyse cytologique des expectoration}

Question 27

Bilan d’extention loco-régionale :

Answer 27

- Bronchoscopie souple

- Scanner thoracique avec injection (évaluation du T) +/- PET-FDG

=> Figure 9 page 337

+/- TEP-TDM (évaluation du N) : si ttt potentiellement curatif, pas en 1ere intention

+/- IRM thoracique : pas en 1ere intention

Question 28

Bilan d’extension métastatique :

+ indication

Answer 28

• TEP-TDM
• IRM cerébrale ou TDM cérébrale avec injection

=> FIgure 11 page 339

=> non indiqiué si tumeur d’embllée métastatique au TDM.

Question 29

Toute image métastatique apparement isolée doit faire l’object d’une preuve histologique ?

Answer 29

= VRAI : toute image métastatique apparement isolée doit faire l’object d’une preuve histologique.

Question 30

Bilan général pré-thérapeutique :

Answer 30

- chiffrer l’‘amaigrissement

- indice d’activité (grade OMS)

- bilan fonctionnel respiratoire : spirométrie avec mesure de la DLCO +/- mesuree de la VO₂ max, +/- scintigraphie de perfusion pour calculer la fonnction repsiraoire post-opératoire préviisible

- Bilan cardiovasculaire : ECG, ETT +/- scintigrpahie myocardiique, coronarographiie, échographie des TSA

- Evaluation gériatrique si >70 ans

Question 31

Classification cTNM après le bilan d’‘extension :

Answer 31

=> c’est le meme pour cance rà petites cellules et non petites cellules.

=> tableau 4 page 340

+ tableau 5 page 341 pour les stades

Question 32

Particularité évolutive du cancer bronchique à petites cellules :

• taux des cancers bronchiques
• évlutivité locale et métastatique
• présentatio nclinque
• réponse au traitement

Answer 32

• 15% des cancers du poumon
• très grande évolutivité locale et métastatique
• présentation clinique souvent explosive : volumineuse masses ganglio-tumorales médiastinales = syndrome de compresion + syndrome parao-néoplasqiues fréquents

=> Figure 12 page 341

• Grande chimiosensnibilité initiale mais évolution rapide avec risque élevé de rechute précoce, notamment cérébrale.

Question 33

Principe de ttt des tumeurs localisée au thorax :

Answer 33

= toute tumeur localisée au thorax peut bénéficier d’un traitement à visée curatrice, que ce soiti par chirurgie ou association radio-chimiothérapie concommitante.

=> les cancer non à petite seulles peuvent relever d’un traitement chirurgical dans 20% des cas.
Les cancers à petites cellules ne sont qu’exceptionnellement opérable.

Question 34

Méthodes thérapeutiques applicables aux cancers du poumon :

Answer 34

• Chirurgie
• radiothérapie
• chimiothérapie
• thérapie biologique ciblée
• immunothérapiie
• traitement symptomatique

Question 35

Ttt des cancers non à petites cellules opérables :

Answer 35

= exérèse chirurgicale = ttt de référence à condition que le patient soit fonctionnellement opérable.

+ curage gonglionnaire hilaire et médiastinal homolatéral systématiquement associé.

=> suivant le pTNM post chirugiie :

• si pN0 et si T<4cm = surveillance
• si N1 ou N2 et/ou T>4cm : chimiothérpaie adjuvante
• +/- radiothérapie si N2 (CI si N0 ou N1)

=> Figure 14 page 343

Question 36

3 types de cancers non à petites cellules localisé au thorax mais non opérable :

+ ttt

Answer 36

- Essensiellement cancer cN2 par adénopathie médiastinale homolatérale à la tumeur :

=> ttt par association radiio-chimio suivi par une immunothérapie adjuvante par durvalimab pendant 1 an.

+/- intervention chirurgical précéfée d’une chimiothérapie d’induction si potentiellement opérable.

- Tumeur T4 : chirurgie exceptionnemeent possible

- Tumeur apicale avec syndrome de Pancoast-Tobias : radio-chimiothérpaie d’induction précédant une exérèse chirurgcale ou chimio-radio si CI opératoire.

Question 37

Ttt des cancers non à petites cellules métastatiques (stade IV) :

Answer 37

=> Figure 15 page 344

- Si expression de l’EGFR, ALK ou de ROS1 = inhbiteur de EGFR ou de ALK/ROS1

- Si expressioin de PDL-1 (30%) = anticorps anti PD-1 (pembrolizumab)

- Chimiothérpaie : double base platine (cisplatine + carboplatiine) + vinorelbine, gemcitabine, pémétrxed (k épidemroide), paclitaxel ou docétaxel.

+ Bévacizumab (anti-VEGF) si pas de CI (k épidemroide)

Question 38

Ttt symptomatiques :

Answer 38

• kiné respir, oxygénothérapie, prise en charge de la douleur, de l’anémie, phsyphologique, diététique
• Radiotéhrapie à visée antalgique ou symptomatique si métastase osseuse ou cérébrale
• endoscopie interventionnelle à visée crative sur de petites liésions obstructives ou hémorragiques

Question 39

ttt des cancer bronchique à petites cellules :

• si forme limitée
• si forme diffuse

Answer 39

- si forme limitée : chimiothérpaie + radiothérpaie thoracique concomittante

- si forme diffuse : chimiothérpaie associée à l’immunothérpaie (ajout de l’atézolizumab) +/- irradiation prophylactique cérébrale

Question 40

indicaitno du dosage des maqueurs tumiraux sanguin dans la surveillance post-traitement :

Answer 40

= AUCUN, ni pour le diagnostic ou le dépistage

Question 41

Tumeurs primitives les plus fréquemment en cause des localisations pulmonaires secondaires :

Answer 41

• poumon
• sein
• colon-rectum
• thyroide
• mélanome.

=> Figure 16 page 346

Question 42

Point clé :

CI de la radiothérapie médiastinale adjuvante :

Answer 42

= formellement contre-indiquée si tumeur pN0 ou pN1

Question 43

Durée de la surveillance post ttt :

Answer 43

= définitive

=> pas de surveillance strandardisée

=> max des récidives dans les 2 ans.

Question 44

Point clé :

Un TEP-TDM ne se demande jamais en premiere intention ?

Answer 44

= VRAI : Un TEP-TDM ne se demande jamais en premiere intention

Question 45

Point clé :

un scanner cérébral sans infjeciton permet d’éliminer une métastase cérébrale ?

Answer 45

= FAUX : il faut un scanner injecté ou une iRM pour éliminer les métastases cérébrales

Question 46

point clé :

Un cancer du poumon localisé peut guérir ?

Answer 46

= VRAI : un cancer localisé au thorax peut guérir par chirurgie ou association radio-chimiothérpaie concommitante.