29. Tratamiento de vértigo y acúfenos. Manejo de las cefaleas primarias. Tratamiento de la enfermedad Parkinson Flashcards
Si un px en tratamiento con levodopa tiene náuseas, ¿qué hay que hacer?
Mantener dosis de levodopa y premedicar con domperidona
Clasificación de los síndromes vestibulares agudos:
Espontáneo:
- Etiología periférica: Neuritis vestibular/laberintitis (post infección. EF: presencia de movimientos sacádicos, nistagmo horizontal unidireccional, prueba de desviación oblicua normal)
- Etiología central: Infarto cerebeloso (comorbilidades cardiovasculares. EF: ausencia de movimientos sacádicos, nistagmo vertical, torsional o evocado por la mirada bidireccional, prueba de desviación oblicua anormal)
Desencadenado: post-exposición a ototóxicos
Clasificación de los síndrome vestibulares episódicos:
Espontaneo:
-Migraña vestibular (cefalea migrañosa)
-Enfermedad de Manierè (hipoacusia y tinnitus)
-Ataque de pánico (sintomas psiquiatricos)
-Otros: insuficiencia vertebrobasilar, vértigo epileptico
Desencadenado:
-Vertigo postural paroxistico benigno (maniobra de Dix-Hallpike positiva)
-Hipotensión ortostática (maniobra de Dix-Hallpike negativa. Diferencia entre sistólica >20 o diastólica >10 cuando tomamos la presión del px en decúbito o de pie, o diferencia de >10 lpm en FC)
Tratamiento del vértigo:
- No farmacologico:
Terapia de Rehabilitación Vestibular:
- En casa:
o Ejercicios de Brandt- Daroff
o Ejercicios de Cawthorne-Cooksey
- En consultorio:
o Maniobra de Epley
o Maniobra de Sermont - Tratamiento de enfermedad subyacente
- Tratamiento sintomático (supresores vestibulares): a corto plazo, los primeros días del padecimiento y en presencia de síntomas incapacitantes
Tratamiento sintomático (supresores vestibulares) del vértigo:
-Problemas vestibulares: antagonistas H1 (meclizina, dimenhidrinato, difenhidramina, cinarizina, etc.) y antagonistas muscarínicos M3/M5 (difenidol)
-Problemas GI: antagonistas 5-HT3 (ondansetrón)
-Problemas centrales no vestibulares: Antagonistas D2 (metoclopramida, domperidona, etc.) → EA: reacciones distónicas agudas, síntomas extrapiramidales
Contraindicaciones del tratamiento sintomático (supresores vestibulares) del vértigo:
-Contraindicado en vértigo postural paroxístico benigno (VPPB): ya que son episodios breves en los que el fármaco realiza su acción ya muy tarde. El tratamiento correcto es la maniobra Epley: el reposicionamiento de los otolitos identificados en la la maniobra de Dix-Hallpike
-No se debe de usar a largo plazo en neuritis vestibular (3-5 días máximo) ya que interfieren con mecanismos de compensación/adaptación central y perpetúan el problema
¿Cuándo se debe trasladar al hospital/2° nivel para la atención de un paciente con vértigo?
-Infarto cerebeloso (tiempo de ventana de 3-4 h→ Más allá de ese tiempo, ocurre edema en fosa posterior que pone en peligro la vida)
-Enfermedad de Meniere
-Migraña vestibular
-VPPB recurrente o que o mejora con maniobra de reposicionamiento
Tratamiento no farmacológico de las cefaleas primarias:
Individualizado:
1. Evitar desencadentante
2. Estilo de vida regulado
Fisiopatología de la migraña:
Es multifactorial:
1. Disfunción monoaminérgica en tallo cerebral e hipotálamo que origins alteración en la modulación sensorial
2. Activación del sistema trigeminal con liberación de péptido relacionado al gen de la calcitonina
3. Depresión cortical propagada
Diagnóstico de migraña:
Al menos 5 episodios de 4-72 horas, con al menos 2 de los siguientes:
1. Dolor unilateral
2. Dolor pulsatil
3. Agravado por el movimiento
4. Intensidad moderada a grave
Además de uno de los siguientes:
1. Nauseas y/o vomito
2. Fotofobia o fonofobia
Tratamiento abortivo de la migraña:
- Ergotaminergicos (ergotamina, dihidroergotamina)
- Agonistas 5-HT 1B/1D (triptanos: sumatriptán eletriptán, zolmitriptán)
- AINES (paracetamol+cafeina, ibuprofeno, ketorolaco)
- Antagonistas dopaminérgicos (metoclopramida +/- lisina)
*Gepantes (nuevos fármacos que tiene acción abortiva y profiláctica)
Tratamiento profiláctico de migraña:
-Anticonvulsivantes (topiramato, valproato)
-Antidepresivos (amitriptilina, venlafaxina)
-Beta-bloqueadores (propranolol, metoprolol)
-Calcioantagonistas (flunarizina)
-Gepantes
-Anticuerpos monoclonales vs. el receptor de CGRP o dietético contra CGRP
Fisiopatología de la cefalea tipo tensional:
Es poco comprendida… se sugiere la alteración de la modulación central del dolor
Diagnóstico de cefalea tipo tensional:
Al menos 10 episodios de cefalea de 30 minutos a 7 días, que aparezcan 1 día al mes, con al menos 2 de los siguientes:
1. Dolor bilateral
2. Dolor opresivo o tensivo
3. No agravado por la actividad física habitual (como andar o subir escaleras)
4. Intensidad leve a moderada
Ambas caracteristicas presentes de:
1. Sin nauseas ni vomito
2. Puede asociarse a fotofobia o fonofobia (no ambas)
Tratamiento abortivo de la cefalea tipo tensional:
- AINES (naproxeno, ibuprofeno)
- Paracetamol
Tratamiento profiláctico de cefalea tipo tensional:
-Anticonvulsivantes (topiramato)
-Antidepresivos (amitriptilina, venlafaxina, fluoxetina)
Fisiopatología de la cefalea de Horton (en racimos/cluster):
Alteración de las neuronas “marcapaso” centrales en la región posterior del hipotálamo
Diagnóstico de cefalea tipo tensional:
Al menos 5 episodios de cefalea severa-muy severa, unilateral orbitario, supraorbitario o temporal; que dura de 15-180 minutos (sin tratamiento), con al menos 1 de los siguientes:
1. Al menos 1 de los siguientes, ipsilateral al dolor:
a. Inyección conjuntival
b. Congestión nasal y/o rinorrea
c. Edema palpebral
d. Diaforesis facial o frontal
e. Miosis y/o ptosis
- Sensación de agitación o intranquilidad
Tratamiento abortivo de la cefalea tipo tensional:
- O2 al 100% a 12-15 L/minuto por 15-20 minutos
- Triptanos SC o intranasales
Tratamiento profiláctico de cefalea tipo tensional:
-Clusters corotos→ prednisona durante 10 días (iniciando a 60 mg/día)
-Clusters largos→ verapamilo, carbonato de litio
Tratamientos alternativos de cefaleas:
-Toxina botulínica (migraña crónica)
-Infiltración (vgr. Occipital mayor)
-Anticuerpos monoclonales
Tratamiento inicial (padecimiento de <5 años de duración) para síntomas motores del Parkinson:
-Levodopa (1a línea para pacientes mayores de 55 años): levodopa/carbidopa, levodopa/benzerazida
-Agonistas dopaminérgicos (1a línea para pacientes jóvenes menores de 55 años): pramipexol, rotigotina, ropinirol
Tratamiento adyuvante para los pacientes con parkinson presentan una respuesta incompleta (rigidez) al tratamiento inicial:
Inhibidores de MAO-B: selegilina, rasagilina
Tratamiento del temblor incapacitante en los pacientes con Parkinson:
1a linea: Levodopa/Agonistas dopaminergicos
2a línea: anticolinérgicos (solo en pacientes <55 años): biperideno, trihexifenidilo
Tratamiento de fluctuaciones motoras en los pacientes con parkinson:
Sintomas OFF incapacitantes:
-Inhibidores de MAO-B: selegilina/rasagilina
-Inhibidores de COMT: entacapone/opicapone
-Inyecciones de apomorfina
Discinesias: amantadina
Terapias avanzadas para fluctuaciones motoras incapacitantes o impredecibles en los pacientes con parkinson:
-Infusión intrayeyunal de levodopa gel
-Infusión subcutánea continua de apomorfina
-Inyecciones subcutáneas de apomorfina (rescates)
-Cirugía: lesional (talamotomía)/ estimulación cerebral profunda
