16. Tratamiento de Nefrolitiasis Flashcards
Indicaciones absolutas para manejo urológico de nefrolitiasis:
- Obstrucción total o parcial de la vía urinaria (confirmar con ecosonografía)
- Infección urinaria
- Dolor de dificil control
- Hematuria macroscopica importante
Tipos de intervenciones endonefrologicas para nefrolitiasis:
-Cistoscopia
-Colocación de catéter doble J
-Nefrostomia
-Litotrissia percutanea
Intervenciones quirúrgicas para nefrolitiasis:
-Pielolitotomia (calculus >3 cm)
-Ureterolitotomia
Relación del tamaño del lito renal con su expulsión espontánea:
<5 mm→ expulsión si intervención en el 80-90%
5-10 mm→ Resultados intermedios
>10 mm→ generalmente no pasan espontáneamente
Relación de la posición del lito renal con su expulsión espontánea:
Uréter distal→ más probable que pase
Uréter proximal→ menos probable que pase
Candidatos para menjo conservado con analgesia e hidratación:
Litos menores de 10 mm sin fiebre, infección y sin daño renal u otras complicaciones
¿Qué AINE se recomienda para la analgesia de los pacientes con litiasis renal?
Ketorolaco:
-Dosis inicial: 10 mg IM o IV
-Segunda dosis: 10-30 mg cada 4-6 h PRN
-Dosis máxima en adultos 90 mg/ día (adultos mayores→ 60 mg/día)
¿Cuándo se utilizan los opiáceos para la analgesia de los pacientes con litiasis renal y menciona algunos ejemplos?
En forma conjunta con AINE´s cuando la intensidad del dolor, cuando las dosis máximas de los primeros no son suficientes, o bien cuando se pretenda reducir los requerimientos de opiáceos. Ejemplos: fentanilo, morfina, metadona, buprenorfina, pentazocina, nalbufina, naloxona, naltrexona
Dosis de morfina para analgesia en casos de litiasi renal:
-Solución IV de 2.5-10 mg diluidos en 4-5 ml de agua esteril para inyección en 4-5 minutos
-Solución inyectable por infusión de 1-2 mg por hora sin sobrepasar 100 mg
-Cápsula de liberación prolongada de 15-30 mg/12-24 h
Dosis máxima: 360 mg/día
Tratamiento conservador general de la litiasi renal:
-Hidratación suficiente para lograr un volumen urinario mínimo de 2000 ml/día
-Restricción de ingesta de sodio
-Restringir la dieta rica en oxalatos
-Restringir la dieta rica en purinas
Alimentos ricos en oxalatos:
Arándanos rojos, bayas, café, cerveza, chocolates, espinacas, frijoles, frutos secos, leche de soya, naranja, remolacha, salvado de trigo, sodas, té, tofu
Alimentos ricos en purinas:
Extractos de carne, caldo de carne, molleja, hígado, riñón, carne de ternera, sesso pavo, costillas de vaca, carne de cerdo, etc
Además de la analgesia y la correcta hidratación, ¿qué otros medicamentos se pueden usar como tratamiento médico de la expulsión de litos renales?
Usar los siguientes tan solo si: lito <5 mm o en litos localizado en el uréter distal:
-Bloqueadores de receptores alfa 1 (disminuye el espasmo ureteral): tamsulosina 0.4 mg VO DU
-AINE’s (ketorolaco) pero por su acción de la disminución del flujo sanguíneo renal que conlleva a la reducción de la producción de orina y la presión intraluminal
-Calcioantagonistas (dilatar el uréter): nifedipino 30 mg VO DU
-Considerar corticosteroides por su efecto aditivo de antiinflamación
Causas de nefrolitiasis con calcio:
-Hipercalciuria absortiva
-Hipercalciuria renal
-Acidosis tubular renal
-Litiasis cálcica asociada a hipercalcemia
-Litiasis calcica asociada a hyperuricosuria
-Litiasis calcica asociada a hiperoxaluria
-Litiásico idiopatica
¿Por qué no se debe disminuir el consumo dietético de calcio en los casos de nefrolitiasis cálcica?
El restringir calcio de la dieta aumentará la absorción de oxalatos, y al tener que eliminarse estos por vía renal genera hiperoxaluria y riesgo de litiasis por el oxalato; y además disminuye densidad ósea
Tratamiento de nefrolitiasis cálcica por hipercalciuria absortiva:
-Medidas generales (aumentar ingesta de líquidos, disminuir ingesta de sodio)
-1a línea: Diurético tiazídicos (retiene calcio urinario, disminuye absorción intestinal de calcio): hidroclorotiazida 25-50 mg/día
-Si persiste, añadir diurético ahorrador de potasio: amiloride 5-10 mg/día
-Si persiste, añadir citrato de potasio granulado 2.5 g/12 h
Tratamiento de nefrolitiasis cálcica por hipercalciuria renal:
-Medidas generales (aumentar ingesta de líquidos, disminuir ingesta de sodio)
-1a línea: Diurético tiazídicos (retiene calcio urinario, disminuye absorción intestinal de calcio): hidroclorotiazida 25-50 mg/día
-Si persiste, añadir diurético ahorrador de potasio: amiloride 5-10 mg/día
Tratamiento de nefrolitiasis cálcica por acidosis tubular renal:
-Medidas generales (aumentar ingesta de líquidos, disminuir ingesta de sodio)
-1a línea: Corregir acidosis metabólica con bicarbonato de sodio 4-6 g/día dividido en 2 tomas
-Si persiste, añadir citrato de potasio granulado 2.5 g/8 h
Tratamiento de nefrolitiasis cálcica por litiasis cálcica asociada a hipercalcemia:
Tratar el problema de base (ej. Hiperparatiroidismo primario→ tx quirúrgico)
Tratamiento de nefrolitiasis cálcica por litiasis cálcica asociada a hiperuricosuria:
-Medidas generales (aumentar ingesta de líquidos, disminuir ingesta de sodio)
-1a línea: Reducir consumo de purinas
-Si no es suficiente: alopurinol 100-300 mg/día y/o alcalinizar la orina con citrato de potasio glándula 2.5 g/8 h
Tratamiento de nefrolitiasis cálcica por litiasis calcica asocaida a hiperoxaluria primaria:
-Abundante ingesta de líquido
-1a línea: Piridoxina/vitamina B6 3000 mg/día (máx. 1000 mg/día)
-Si no es suficiente añadir ortofosfatos: fosfato potásico 750 mg/12 h VO
-Si nada funciona (casos graves con falla renal y oxalosis): trasplante mixto hepato-renal (así se corrige el trastorno enzimático y la hiperoxaluria)
Tratamiento de nefrolitiasis cálcica por litiasis calcica asocaida a hiperoxaluria secundaria o idiopática:
-Medidas generales (aumentar ingesta de líquidos, disminuir ingesta de sodio)
-1a línea: Reducir consumo de oxalato en al dieta
-Si no es suficiente, añadir carbonato de calcio 1-4 g/día VO (porque el calcio se une al oxalato intestinal formando un compuesto no absorbible)
-Si no es suficiente, añadir colestiramina 4 g 3 veces al día VO
Tratamiento de nefrolitiasis cálcica por litiásico idiopática:
-Medidas generales (aumentar ingesta de líquidos, disminuir ingesta de sodio) + tiazidas y citrato de potasio
Tratamiento de nefrolitiasis por cálculos de ácido úrico:
-Medidas generales (aumentar ingesta de líquidos, disminuir ingesta de sodio)
-Alcalinizar orina (objetivo de pH >6.5 (pero monitorizar, ya que a este pH de orina podría llegar aumentar la excreción de calcio y la tendencia a los de oxalato) con:
-Citrato de potasio 2.5 g/8 h
-Bicarbonato de sodio 3-6 g/día
-Si pH <6.5, añadir acetazolamida 250 mg DU
-Alternativa al taratmeinto consevador: alopurinol
¿Qué causa la nefrolitiasis por litos de estruvita (fosfato amónico magnésico)?
Bacterias desdobladores de urea
Tratamiento de nefrolitiasis por litos de estruvita:
-Urocultivo para el uso de antibiótico específico
-Ácido actehidroxaminco 375-750 mg/día VO en tres tomas (es un inhibidor de ureasa)
Seguimiento: urocultivo y radiografías
Tratamiento de nefrolitiasis por litos de cistina:
-Ingesta abundante de líquidos (4-7 l/día)
-Alcalinizar la orina (pH 6.5-7) con:
-Bicarbonato de sodio 3-6 g/día
+Citrato de potasio 2.5 g/8h
-Reducir ingesta de metionina (huevo, carnes de aves, nueces, espinacas, brócoli)
-Si no es suficiente, añadir D-penicilamina 500 mg/día divididos en 2 dosis (se une a la cistina, promoviendo su conversión a cisteína que es más soluble) o captopril 50-100 mg/día
Indicaciones de litotricia en los casos de nefrolitiasis:
Litos 10-15 mm, con vias urinarias permeables distales al lito y riñón ipsilateral funcionando
Contraindicaciones absolutas de litotricia en los casos de nefrolitiasis:
Trastorno de coagulación, riñón ipsilateral no funcionante, embarazo
Contaidnciaciens relativas de litotricia en los casos de nefrolitiasis:
Litos de cisitina, HTA no controlada, monoreno anatomio co fucnional, portador de amrcacpasos, aneurisma aortico o renal, deformidades esqueleticas, obesidad morbida
