265 : Anomalies du bilan du potassium

Question 1

Systèmes de régulation de la kaliémie
1/ Internes (3) via la Na/K ATPase
2/ Externe (1)

Answer 1

1/ Internes
- Catécholamines (entrée de K+ ds la cellule)
- Insuline (entrée de K+ ds la cellule)
- Acidose métabolique (bloque l’entrée du K+)
2/ Externe
- Aldostérone

Question 2

Signes ECG de l’hyperkaliémie

Answer 2

=> Hypoexcitabilité myocardique

• Ondes T pointues
• allongement du PR
• élargissement du QRS

La tête pointue du grand père élargit le curé.

Question 3

Etiologies de l’hyperkaliémie
1/ Par excès d’apport (1)
2/ Par excès de transfert IC -> EC (5)
3/ Par baisse de l’élimination (3)

4) Le plus courant

Answer 3

1) Par excès d’apport
Généralement iatrogène par apport de doses massives et rapides de K+ chez un patient fragile
2) Par excès de transfert IC -> EC
- Acidose métabolique à trou anionique plasmatique normal (+ 0,5 mol/L par baisse de 0,1 du pH)
- Catabolisme cellulaire accru
- Hyperosmolarité (+ 0,5 par augmentation de 10mOsm/kg)
- Exercice physique intense
- Iatrogénie (ß-bloquants, digitaliques, alpha-adrénergiques, succinylcholine)
3) Par réduction de l’excrétion rénale
- IR aigüe ++ et chronique
- Déficits en minéralocorticoïdes (insuffisance surrénalienne, sd d’hyporéninisme-hypoaldostéronisme)
- Iatrogénie (IEC, ARA2, inhibiteurs directs de la rétine, antagoniste spécifique de la rétine, antagoniste compétitif de l’aldostérone)

4) IEC ou ARA2 chez un patient ayant une hypovolémie efficace ou une IRC

Question 4

Médicaments hyperkaliémants

Answer 4

Par inhibition du transfert :
- B-bloquants
- alpha-adrénergiques
- dig italiques
Par inhibition de la sécrétion rénale :
- Tous les inhibiteurs du système rénine angiotensine aldostérone (car il augmente la sécrétion de K+)
(IEC, ARA2, inhibiteurs de la rénine, antagonistes compétitifs de l’aldostérone)

Question 5

Traitement de l’yperkaliémie sévère (définition) ou menaçante sur le plan ECG + situations spécifiques (OAP, acidose)

Answer 5

Hyperkaliémie sévère (> 7 mmol/L) ou menaçante sur le plan ECG

1) Correction des troubles de la conduction myocardique : SELS DE CALCIUM (sauf si digitaliques)
2) Transfert du potassium vers le compartiment IC : INSULINE IV + SOLUTÉ GLUCOSÉ 10% + SALBUTAMOL EN NÉBULISATION
3) Situations spécifiques :
- Acidose métabolique : soluté bicarbonaté
- OAP : furosémide à forte dose puis épuration extrarénale

Question 6

Traitement de l’hyperkaliémie aiguë modérée, sans retentissement sur la conduction cardiaque

Answer 6

1) Transfert du potassium vers le compartiment IC :
INSULINE IV + SOLUTÉ GLUCOSÉ 10% [ET/OU] SALBUTAMOL EN NÉBULISATION
2) Diminution des apports potassiques alimentaires et veineux
3) Eviction des médicaments hyperkaliémants
4) Correction d’une acidose métabolique modérée (bicar PO)

Question 7

Traitement de l’hyperkaliémie modérée et chronique

Answer 7

Régines échangeuses d’ions (KAYÉXALATE)

Question 8

Signes ECG de l’hypokaliémie

Answer 8

=> HYPEREXCITABILITÉ MYOCARDIQUE

• Ondes T applaties voire inversées
• Onde U pathologiques
• Sous-ST
• Torsade de pointe (et tout autre trouble du rythme)

T’applatis Hugh Grant sous cette tornade.

Question 9

Démarche diagnostique devant une hypokaliémie (faire un schéma)

Answer 9

1) Est-elle liée à un transfert excessif EC -> IC ?
- Insuline / Trop de solutés glucosés ?
- Stimulation ß2-adrénergiques (salbutamol, dobutamine) ou hypercathécolargie (DT, trauma, infarct)
- Alcalose métabolique ou respiratoire
- Régénération cellulaire rapide

SI NON
2) Comment est le comportement rénal par rapport au potassium ?

A/ ADAPTÉ : Kaliurèse < 20 mmol/24h
=> Pertes extra-rénales
- Carence d'apports (rare, anorexie ou nutrition artificielle prolongée)
- Diarrhée, laxatifs (peu vomissements)
- T villeuse, fistule digestive
- Hypersudation majeure
- Pertes rénales antérieures

B/ INADAPTÉ : Kaliurèse > 20 mmol/24h
=> Perte rénales en cours : ON REGARDE LA TENSION

I- Hypertension (puis on regarde la rénine)
=> + Rénine basse : Hyperaldostéronisme primaire
- Adénome surrénale
- Hyperplasie surrénale
- Hyperminéralocorticismes
=> + Rénine élevée : Hyperaldostéronismes secondaire
- HTA maligne
- Sténose unilatérale de l’artère rénale
- Tumeur à rénine

II- Tension normale
=> + ACIDOSE
- acidocétose diabétique
- acidose tubulaire
=> + ALCALOSE
=> Chlorurie basse (< 10 mmol/L) : perte extra-rénale de chlore
- Vomissements
- Diarrhées à chlore (mucoviscidose)
=> Chlorurie élevée (> 20 mmol /L) : perte rénale de chlore
- THIAZIDIQUES +++

Question 10

Traitement de l’hypokaliémie modérée sans signe ECG

Answer 10

Supplémentation potassique orale

• Alimentaire (légumes frais et secs, viandes, chocolat)
• Sels de potassium

Question 11

Traitement de l’hypokaliémie sévère (< 3 mmol/L) ou compliquée de troubles cardiaques

Answer 11

Chlorure de potassium IV (ATTENTION, jamais > 1,5 g / heure)