265 : Anomalies du bilan de l'eau et du sodium Flashcards
Détail de la composition du corps en eau
60% du poids du corps - 40% dans le secteur intracellulaire - 20% dans le secteur extracellulaire => 15% dans le secteur interstitiel => 5% dans le secteur vasculaire
Osmolalité des compartiments aqueux du corps, et estimation de l’osmolalité du plasma
1/ 285 mOsm / kg d’eau
2/ [Na+ x 2] + Glycémie (mmol/L)
Différence entre osmolalité et osmolarité
Osmolalité : nb d’osmoles / L d’eau
Osmolarité : nb d’osmoles / kg d’eau
Cause générale :
1/ des troubles de l’hydratation intracellulaire
2/ des troubles de l’hydratation extracellulaire
1/ IC : conséquence d’un bilan hydrique non nul
2/ EC : conséquence d’un bilan sodique non nul
Syndrome d’hémoconcentration (2 signes biologiques)
- hyperprotidémie > 75 g / L
- Hématocrite > 50%
Différences biologiques entre les pertes sodées extra-rénales et rénales
1/ Extra-rénales - Natriurèse effondrée : < 20 mmol/L (réponse de conservation du Na) - Oligurie (< 400 ml / 24h) - Urines concentrées : => U/P urée > 10 => U/P créat > 30 => Osm U > 500 mOsm 2/ Rénales - Natriurèse augmentée : > 20 mmol / L - Diurèse normale ou augmentée - Urines non concentrées : => U/P urée < 10 => U/P créat > 20
Traitement symptomatique d’une déshydratation extra-cellulaire
1/ Remplissage si intolérance d’une hypovolémie sévère
2/ Apport de NaCl :
- Per Os : par augmentation de la ration du sel de table
- IV : Par une solution isotonique au plasma (NaCL 9g/L)
CALCUL DE QUANTITÉ NÉCESSAIRE :
=> 1L par 1kg de poids perdu
=> déficit extra-cellulaire : 20% x poids actuel ([Ht actuel / 0,45] - 1)
Seuil d’apparition des oedèmes
Augmentation du volume interstitiel de plus de >10%, soit 1 à 2kg chez un adulte de 70 kg
3 causes les plus fréquentes d’hyperhydratation extracellulaire
1/ Insuffisance cardiaque
2/ Cirrhose ascitique
3/ Syndrome néphrotique
Diagnostic d’hyperhydratation extracellulaire
CLINIQUE : présence d’oedèmes mous, blancs
Diagnostic de déshydratation intracellulaire
BIOLOGIQUE :
- Osmolalité plasmatique > 300 mOsm / kg d’H20
- Hypernatrémie > 145 mmol / L
Conduite diagnostique devant une hypernatrémie
ETAT CLINIQUE DU COMPARTIMENT EC
1/ Diminué : Déshydratation globale IC et EC (Perte de Na < eau)
=> Recherche d’une cause rénale ou extrarénale par mesure de la natriurèse
2/ Normal : Déshydratation IC seule (Perte d’eau seulement)
=> Mesure de la diurèse ?
3/ Augmenté : Déshydration IC et Hyperhydratation EC
=> Iatrogénique par apport d’un soluté hypertonique
Conduite diagnositque devant un syndrome polyuro-polydipsique
1/ Eliminer une polyurie osmotique
=> Diabète, TTT par mannitol
=> Osmolalité urinaire augmentée
=> Trou osmolaire (différence entre l’osm calculée et l’osm mesurée)
2/ Test de restriction hydrique interrompu :
=> quand l’OsmU > 320 mOsm / L : Sécrétion d’ADH maximale : potomanie ?
=> quand l’OsmU atteint un plateau : Sécrétion d’ADH non maximale
3/ Injection de ddAVP (ADH exogène) :
=> Osm ne se modifie pas : Diabète insipide néphrogénique complet
=> Osm se modifie (alors qu’elle ne se modifiait pas avant) : Diabète insipide central complet
Traitement d’une déshydratation intracellulaire :
1/ Globale
2/ Pure
3/ associée à une hyperhydratation EC
4/ Calcul du déficit en eau
1/ Apport de soluté salé hypotonique à 4,5 g/L
2/ Apport d’eau pure (jamais par IV)
3/ Diurétique + eau pure / soluté hypotonique
4/ 60% x poids x ( [Natrémie / 140] - 1)
Physiopathologie de l’hyperhydratation intracellulaire
EXCÈS D’EAU entraînant HYPONATRÉMIE
1/ Par ingestion dépassant le seuil d’élimination de l’eau
=> Par apport d’eau trop important (potomanie)
=> Par apport d’osmoles trop faible par rapport à la quantité d’eau (anorexie, manque de protéines animales)
2/ Par mauvaise élimination rénale de l’eau
=> Par IRC
=> Par mauvaise dilution des urines (thiazidique)
=> Par augmentation de l’ADH
=> En réaction à une hypovolémie vraie (déshydratation EC) ou efficace (IC, cirrhose, sd néphrotique)
=> Par une sécrétion inappropriée
Diagnostic d’une déshydratation intracellulaire
BIOLOGIQUE
- Osmolalité plasmatique < 280 mOsm / kg d’H20
- Hyponatrémie < 135 mmol / L (sévère < 130 mmol / L)
Conduite diagnostique devant une hyponatrémie
1/ Eliminer une fausse hyponatrémie (hyperprotidémie, hyperlipémie, intox au méthanol/éthanol, hyperglycémie) par mesure de l’osmolalité plasmatique
2/ Osmolalité des urines (> / < 100 mOsm / kg)
=> Une forte dilution témoigne alors d’un désquilibre majeur mais isolé des apports (potomanie, tea and toast)
3/ Evaluation clinique du compartiment extra-cellulaire
A) HIC et DEC (déficit en Na et en eau + ADH par hypovolémie aug l’eau)
=> Mesure de la natriurèse pour trouver l’origine rénale ou extra-rénale (> / < 30 mmol / L)
B) HIC et euvolémie = HIC pure => Excès d’eau
=> SIADH
C) HIC et HEC = Hyperhydratation globale (excès d’eau > excès Naa)
=> Insu cardiaque, cirrhose, sd néphrotique
Calcul de la quantité d’eau en excès
60% x poids x ( [Natrémie / 140] - 1)
Traitement d'une hyponatrémie (HIC) : 1/ Globale 2/ Associée à une DEC 3/ Pure (euvolémie) 4/ Sévère (peu importe les conditions précédentes)
1/ Restriction hydrique et diurétiques de l’anse
2/ Apport supplémentaire en NaCl généralement suffisant (rétablit la volémie et freine l’ADH)
3/ Restriction hydrique seule
+ Si marquée : Apport d’osmoles d’urée PO / Diurétiques de l’anse + Sels PO (positiver la clairance de l’eau libre) / Antagonistes des Rc de l’ADH
4/ Correction initiale rapide par NaCl hypertonique
Complication principale à craindre d’une correction d’hyponatrémie chronique et moyen de prévention
Myélinolyse centro-pontine (démyélinisation osmotique)
< 10 mmol / L / j les 24 premières h
< 8 mmol / L / j les 24 h suivantes
