265 : Anomalies du bilan de l'eau et du sodium

Question 1

Détail de la composition du corps en eau

Answer 1

60% du poids du corps
- 40% dans le secteur intracellulaire
- 20% dans le secteur extracellulaire
=> 15% dans le secteur interstitiel
=> 5% dans le secteur vasculaire

Question 2

Osmolalité des compartiments aqueux du corps, et estimation de l’osmolalité du plasma

Answer 2

1/ 285 mOsm / kg d’eau

2/ [Na+ x 2] + Glycémie (mmol/L)

Question 3

Différence entre osmolalité et osmolarité

Answer 3

Osmolalité : nb d’osmoles / L d’eau

Osmolarité : nb d’osmoles / kg d’eau

Question 4

Cause générale :
1/ des troubles de l’hydratation intracellulaire
2/ des troubles de l’hydratation extracellulaire

Answer 4

1/ IC : conséquence d’un bilan hydrique non nul

2/ EC : conséquence d’un bilan sodique non nul

Question 5

Syndrome d’hémoconcentration (2 signes biologiques)

Answer 5

• hyperprotidémie > 75 g / L

- Hématocrite > 50%

Question 6

Différences biologiques entre les pertes sodées extra-rénales et rénales

Answer 6

1/ Extra-rénales
- Natriurèse effondrée : < 20 mmol/L (réponse de conservation du Na)
- Oligurie (< 400 ml / 24h)
- Urines concentrées :
=> U/P urée > 10
=> U/P créat > 30
=> Osm U > 500 mOsm
2/ Rénales
- Natriurèse augmentée : > 20 mmol / L
- Diurèse normale ou augmentée
- Urines non concentrées :
=> U/P urée < 10
=> U/P créat > 20

Question 7

Traitement symptomatique d’une déshydratation extra-cellulaire

Answer 7

1/ Remplissage si intolérance d’une hypovolémie sévère
2/ Apport de NaCl :
- Per Os : par augmentation de la ration du sel de table
- IV : Par une solution isotonique au plasma (NaCL 9g/L)
CALCUL DE QUANTITÉ NÉCESSAIRE :
=> 1L par 1kg de poids perdu
=> déficit extra-cellulaire : 20% x poids actuel ([Ht actuel / 0,45] - 1)

Question 8

Seuil d’apparition des oedèmes

Answer 8

Augmentation du volume interstitiel de plus de >10%, soit 1 à 2kg chez un adulte de 70 kg

Question 9

3 causes les plus fréquentes d’hyperhydratation extracellulaire

Answer 9

1/ Insuffisance cardiaque
2/ Cirrhose ascitique
3/ Syndrome néphrotique

Question 10

Diagnostic d’hyperhydratation extracellulaire

Answer 10

CLINIQUE : présence d’oedèmes mous, blancs

Question 11

Diagnostic de déshydratation intracellulaire

Answer 11

BIOLOGIQUE :

• Osmolalité plasmatique > 300 mOsm / kg d’H20
• Hypernatrémie > 145 mmol / L

Question 12

Conduite diagnostique devant une hypernatrémie

Answer 12

ETAT CLINIQUE DU COMPARTIMENT EC

1/ Diminué : Déshydratation globale IC et EC (Perte de Na < eau)
=> Recherche d’une cause rénale ou extrarénale par mesure de la natriurèse

2/ Normal : Déshydratation IC seule (Perte d’eau seulement)
=> Mesure de la diurèse ?

3/ Augmenté : Déshydration IC et Hyperhydratation EC
=> Iatrogénique par apport d’un soluté hypertonique

Question 13

Conduite diagnositque devant un syndrome polyuro-polydipsique

Answer 13

1/ Eliminer une polyurie osmotique
=> Diabète, TTT par mannitol
=> Osmolalité urinaire augmentée
=> Trou osmolaire (différence entre l’osm calculée et l’osm mesurée)

2/ Test de restriction hydrique interrompu :
=> quand l’OsmU > 320 mOsm / L : Sécrétion d’ADH maximale : potomanie ?
=> quand l’OsmU atteint un plateau : Sécrétion d’ADH non maximale

3/ Injection de ddAVP (ADH exogène) :
=> Osm ne se modifie pas : Diabète insipide néphrogénique complet
=> Osm se modifie (alors qu’elle ne se modifiait pas avant) : Diabète insipide central complet

Question 14

Traitement d’une déshydratation intracellulaire :
1/ Globale
2/ Pure
3/ associée à une hyperhydratation EC

4/ Calcul du déficit en eau

Answer 14

1/ Apport de soluté salé hypotonique à 4,5 g/L
2/ Apport d’eau pure (jamais par IV)
3/ Diurétique + eau pure / soluté hypotonique

4/ 60% x poids x ( [Natrémie / 140] - 1)

Question 15

Physiopathologie de l’hyperhydratation intracellulaire

Answer 15

EXCÈS D’EAU entraînant HYPONATRÉMIE

1/ Par ingestion dépassant le seuil d’élimination de l’eau
=> Par apport d’eau trop important (potomanie)
=> Par apport d’osmoles trop faible par rapport à la quantité d’eau (anorexie, manque de protéines animales)

2/ Par mauvaise élimination rénale de l’eau
=> Par IRC
=> Par mauvaise dilution des urines (thiazidique)
=> Par augmentation de l’ADH
=> En réaction à une hypovolémie vraie (déshydratation EC) ou efficace (IC, cirrhose, sd néphrotique)
=> Par une sécrétion inappropriée

Question 16

Diagnostic d’une déshydratation intracellulaire

Answer 16

BIOLOGIQUE

• Osmolalité plasmatique < 280 mOsm / kg d’H20
• Hyponatrémie < 135 mmol / L (sévère < 130 mmol / L)

Question 17

Conduite diagnostique devant une hyponatrémie

Answer 17

1/ Eliminer une fausse hyponatrémie (hyperprotidémie, hyperlipémie, intox au méthanol/éthanol, hyperglycémie) par mesure de l’osmolalité plasmatique
2/ Osmolalité des urines (> / < 100 mOsm / kg)
=> Une forte dilution témoigne alors d’un désquilibre majeur mais isolé des apports (potomanie, tea and toast)
3/ Evaluation clinique du compartiment extra-cellulaire
A) HIC et DEC (déficit en Na et en eau + ADH par hypovolémie aug l’eau)
=> Mesure de la natriurèse pour trouver l’origine rénale ou extra-rénale (> / < 30 mmol / L)
B) HIC et euvolémie = HIC pure => Excès d’eau
=> SIADH
C) HIC et HEC = Hyperhydratation globale (excès d’eau > excès Naa)
=> Insu cardiaque, cirrhose, sd néphrotique

Question 18

Calcul de la quantité d’eau en excès

Answer 18

60% x poids x ( [Natrémie / 140] - 1)

Question 19

Traitement d'une hyponatrémie (HIC) :
1/ Globale
2/ Associée à une DEC
3/ Pure (euvolémie)
4/ Sévère (peu importe les conditions précédentes)

Answer 19

1/ Restriction hydrique et diurétiques de l’anse
2/ Apport supplémentaire en NaCl généralement suffisant (rétablit la volémie et freine l’ADH)
3/ Restriction hydrique seule
+ Si marquée : Apport d’osmoles d’urée PO / Diurétiques de l’anse + Sels PO (positiver la clairance de l’eau libre) / Antagonistes des Rc de l’ADH
4/ Correction initiale rapide par NaCl hypertonique

Question 20

Complication principale à craindre d’une correction d’hyponatrémie chronique et moyen de prévention

Answer 20

Myélinolyse centro-pontine (démyélinisation osmotique)
< 10 mmol / L / j les 24 premières h
< 8 mmol / L / j les 24 h suivantes