261 : Insuffisance rénale chronique et maladies rénales chroniques Flashcards
Définition de la maladie rénale chronique (4 critères)
1/ > 3 mois
2/ Un des critères suivants
- DFG < 60 mL / min / 1,73(carré)
- Anomalies morphologiques ou histologiques rénale ayant un impact clinique
- Anomalie biologique du sang ou de l’urine secondaire à une atteinte rénale
Dépistage de la MRC :
- Conditions
- 11 indications
=> DFG + Albuminurie annuelles
1/ HTA traités ou non 2/ Diabétiques 3/ > 60a 4/ Obèses 5/ Infections urinaires ou lithiases urinaires récidivantes ou obstacle aux voies excrétrices 6/ Exposition à des substances néphrotoxiques 7/ ATCD de néphropathie aiguë 8/ ATCD de maladie auto-immune 9/ ATCD d'infection systémique 10/ MCV athéromateuse 11/ Insuffisance cardiaque
5 étapes de la démarche diagnostique
1/ Affirmer la maladie rénale chronique
2/ Stadifier la maladie rénale chronique
3/ Diagnostic étiologique
4/ Prise en charge des facteurs de progression / FRCV
5/ Prise en charge du retentissement de l’IRC
Affirmation du caractère chronique d’une maladie rénale
- 1 critère temporel
- 2 critères amnéstiques
- 2 critères morphologiques
- 2 critères biologiques
> 3 mois
et/ou
1/ Critères amnéstiques :
- ATCD de maladie rénale
- ATCD de créat élevée, de protéinurie ou de sédiments urinaires
2/ Critère morphologique : Diminution de la taille des reins
- ≤ 10 cm grand axe à l’echo
- ≤ 3 vertèbres en cliché d’ASP
3/ Critères biologiques
- Anémie normochrome normocytaire arégénérative
- Hypocalcémie
Particularités diagnostiques 1/ IRC sans diminution de la taille des reins (4) 2/ IRC sans hypocalcémie (2) 3/ IRC sans anémie (1) 4/ IRA avec hypocalcémie 5/ IRA avec anémie
1/ IRC sans diminution de la taille des reins
- Diabète
- Amylose
- Hydronéphrose
- Polykystose rénale autosomique dominante
2/ IRC sans hypocalcémie
- Myélome
- Métastase osseuses
3/ IRC sans anémie
- Polykystose rénale autosomique dominante
4/ IRA avec hypocalcémie
- Lyses cellulaires (par fixation du Ca sur les cellules musculaires lésées)
5/ IRA avec anémie
- Hémorragie
- Hémolyse
Stadification de la MRC et intérêt
STADE 1 : MRC avec fonction rénale normale
=> DFG ≥ 90
STADE 2 : MRC avec insuffisance rénale légère
=> DFG < 90
STADE 3A : IR légère à modérée
=> DFG ≤ 60
STADE 3B : IR modérée à sévère
=> DFG ≤ 45
STADE 4 : IR sévère
=> DFG ≤ 30
STADE 5 : IR terminale
=> DFG ≤ 15
=> 1 stade = 1 PEC
Impact sur la prise en charge du stade de MRC 1 et 2/ 5 mesures 3A/ Ajout de 2 mesure 3B/ Ajout de 1 mesures 4/ Ajout de 1 mesure 5/ Ajout de 1 mesure
STADE 1 et 2
1/ Dg étiologique et traitement
2/ Détection des facteurs de risque et de progression + ralentissement de la maladie
3/ Eviction des substances néphrotoxiques
4/ PEC des risques CV
5/ PEC des comorbidités
STADE 3A
+ Dg, prévention et TTT des complications de la MRC et des maladies associées
+ restriction protéique
STADE 3B
+ Vaccin contre l’hépatite B
STADE 4
+ Information et préparation au TTT de suppléance
STADE 5
+ Inscription sur la liste de transplantation rénale lorsqu’elle est possible
+ TTT de suppléance par dialyse (selon la symptomatologie clinique et biologique)
Calcul du déclin annuel et valeur du déclin annuel
1/ Physiologique (dès quel age ?)
2/ Modéré
3/ Rapide
DFG(année n) - DFG(année n+1)
1/ ≤ 1 % normal après 40a
2/ > 1 % et < 5 %
3/ ≥ 5 %
3 définitions de la protéinurie clinique
1/ Ratio AlbuU / CréatU > 300 mg/g ou 30 mg/mmol
2/ Ratio ProtU / CréatU > 500 mg/g ou 50 mg/g
3/ Protéinurie des 24h > 0,5g
Syndrome glomérulaire
1/ Biologie
A/ Sd glomérulaire classique
B/ Glomérulonéphrite
2/ Clinique
3/ Contexte évocateur
1/ Biologie
A/ Sd glomérulaire classique
- Protéinurie composée de ≥ 50% d’albumine ou de gammaglobulines polyclonales
- Sd néphrotique (AlbP > 30g/L / AlbU > 3g/24h)
B/ Glomérulonéphrite
- Hématurie micro (hématies déformées et cylindres) ou macro (sans caillot)
2/ Clinique
- HTA
- Rétention hydro-sodée
3/ Maladies dysimmunitaires
Syndrome de néphropathie interstitielle
1/ Biologie
2/ Contexte évocateur (3 situations)
1/ Biologie
- Protéinurie modérée de type tubulaire (alpha et ß-globulines et < 50% d’albumine)
- leucocyturie sans germe
- Acidose hyperchlorémique
2/ Contexte évocateur
- Infections urinaires hautes récidivantes (malformation / lithiase)
- Toxiques (analgésiques, AINS, plomb, lithium)
- Anomalies métaboliques (hypoK chronique, goutte, oxalose, cystinose, maladie kystique héréditaire, néphronophtise)
Néphropathie d’origine vasculaire
1/ Contexte évocateur
2/ Examen clinique
3/ Examens complémentaires obligatoires
1/ Contexte évocateur :
- HTA mal controlée
- FRCV
- ATCD CV
- Dégradation de la fonction rénale sous IEC, ARAII sans déshydratation extracellulaire
2/ Abolition des pouls, souffles vasculaires, anomalies vasculaires au fond d’oeil
3/ Examens complémentaires obligatoires
- Echo-Doppler des artères rénales (sténose ?)
- Evaluation du retentissement de l’HTA (echo coeur)
5 facteurs de progression de la MRC à contrôler
1/ HTA
2/ Protéinurie
3/ Épisodes d’IRA
4/ Restriction protidique modérée et adaptée au patient
5/ Contrôle d’un diabète et arrêt du tabac
Objectifs de pression artérielle
1/ Si AlbU ≥ 30 mg / 24h
2/ Si AlbU < 30 mg / 24h
1/ Si AlbU ≥ 30 mg / 24h : < 130/80 mmHg
2/ Si AlbU < 30 mg / 24h : < 140/90 mmHg
et PAS toujours > 110 mmHg pour tout le monde
Correspondance entre apport en sel et natriurèse
1g d’apport sodé = 17 mmol de natriurèse
Contrôle de la Pression artérielle et de la protéinurie
1/ Mesure hygièno-diététique
1/ Restriction sodée à 100 mmol / j (observance suivie par natriurèse)
Contrôle de la Pression artérielle et de la protéinurie
2/ Traitement pharmacologique
A/ Indications biologiques de traitement (chez le diabétique et chez le non diabétique)
A/ Conditions biologiques du traitement :
- Chez le diabétique, AlbU ≥ 30 mg / 24h
- Chez le non diabétique, AlbU ≥ 300 mg / 24h
/!\ Le traitement est donné même sans HTA, avec objectif de protéinurie < 0,5 g / g de créat.
Contrôle de la Pression artérielle et de la protéinurie
2/ Traitement pharmacologique
B/ Démarche d’introduction thérapeutique
B/ Démarche thérapeutique
- Introduction d’IEC (ou ARA2 si intolérance)
- posologie basse + augmentation par paliers tl 2-4 semaines
- jusqu’à atteinte des cibles thérapeutiques ou des doses maximales AMM
Contrôle de la Pression artérielle et de la protéinurie
2/ Traitement pharmacologique
C/ Examen préthérapeutique et surveillance + CAT si anomalies (et quelles anomalies ?)
C/ Examen préthérapeutique et surveillance : CRÉAT + K+ (avant la prescription, 1-2 sem après intro, à chaque modification de posologie)
- Si augmentation de la créat < 20% : efficacité du traitement
- Si augmentation de la créat > 30% : arrêt temporaire de l’IEC et l’ARA2 puis réintroduction progressive après avoir écarté une sténose d’artère rénale
- Si hyperkaliémie > 6 mmol/L, arrêt du traitement
- Si hyperkaliémie < 6 mmol /L, TTT diurétique hypokaliémiant, ou résine échangeuse d’ion
Contrôle de la Pression artérielle et de la protéinurie 2/ Traitement pharmacologique D/ Conduite en cas d'échec => PA > cibles => Protéinurie > cible
D/ A 1 mois :
=> PA > cibles :
- vérifier observance et régime sodé (natriurèse)
- Ajout d’un diurétique thiazidique (si DFG > 30) ou de l’anse (si DFG < 30)
=> Protéinurie > cible
- augmentation des doses
Restriction protéique
1/ Indication
2/ Modalité
1/ DFG < 60 (stade 3a)
2/ Apport protéique 0,8-1 g / kg / j
4 troubles biologiques du métabolisme phospho-calcique et osseux associé à l’insuffisance rénale chronique
- Hyperparathyroïdie secondaire
- Déficit en vit D
- Hypocalcémie
- Hyperphosphatémie
Maladie osseuse rénale : ostéodystrophie rénale
=> Description clinico-radio-biologiques de
1/ L’ostéomalacie
2/ L’ostéite fibreuse
1/ L’ostéomalacie
Clin : Douleurs osseuses rares
Radio : Déminéralisation / Stries de Looser-Milkman
Bio : Baisse de la vitD
2/ L’ostéite fibreuse (destruction osseuse par hyperparathyroïdie)
Clin : douleurs osseuses voire fractures pathologiques
Radio : résorption des extrémités osseuses, lacunes des phalanges, déminéralisation
Bio : Augmentation de la PTH
Objectifs (3) et traitements (4) des troubles phosphocalciques
OBJECTIFS :
- Calcémie normale
- Phosphatémie < 1,5 mmol / L
- PTH normale (si non dialysé) et de 2 à 9 x la borne supérieure (si dialysé)
TRAITEMENTS :
- Apports en vitD3 naturelle
- Restriction alimentaire en phosphore (protéique)
- Complexants du phosphore
- Apports calciques sans excès (1 - 2,5 g / j)
Traitement et objectif de traitement de l’acidose métabolique
Alcalinisants : Bicarbonate de Na ou eau de Vichy
Objectif : Bicarbonatémie ≥ 22 mmol / L
2 objectifs de stock martial en cas de carence chez l’IRC
- Transferrine > 20 %
- Ferritinémie > 200 ng / mL
Traitement par EPO
1/ Indication
2/ Objectif
1/ Dès que l’Hb ≤ 10 g / dl
2/ Hb entre 10 et 12 g / dl
Régime alimentaire des patients dialysés en 4 points
- Restriction hydrique à 500 mL / j + volume de diurèse résiduelle
- Alimentation peu salée
- Apports protéiques de 1,2 g / kg / j
- Apports caloriques de 30 à 35 kcal / kg / j
Traitement et objectif de traitement de l’hyperlipidémie chez l’IRC
=> Statines (obj : LDLc < 1 g/L)
2 types d’échanges utilisés dans le traitement par hémodialyse
1/ Transferts diffusifs (selon les gradients de concentration)
2/ Transferts convectifs (par ultrafiltration par exercice d’une pression hydrostatique)
