253 - IRC Flashcards
IRC
- FDR (x6)
- Age élevé
- Atcd familiaux ‘ MRC
- Prise ‘ mdct ou toxiques néphrotoxiques
- HTA + FdR CV / diabète
- M. auto-immune (LED ++)
- Pathologies urinaires récidivantes: IU / lithiases
IRC
- Etio
Néphropathies glomérulaires (50%)
- Néphropathie diabétique: diabète ‘ type 2 ++
- Maladie ‘ Berger (GN à IgA) ++
- NG chroniques IIR: LED +++ / amylose ++
Néphropathies vasculaires (20%)
- Néphroangiosclérose +++
NTI (10%)
- Néphropathie ‘ reflux ++ (3%)
Néphropathies héréditaires (10%)
- PKRAD +++
!! Etiologie indéterminée (>10%)
IRC
- Def + stades
[créatinine] > 115μM
DFG < 90mL/min
Stade 1 : DFG > 90
Stade 2 : IRC légère
- DFG = 90-60 mL/min
- Asymptomatique
Stade 3 : IRC modérée
- DFG = 60-30 mL/min
- HTA / hyperPh ± hypoCa / hyperuricémie
Stade 4 : IRC sévère
- DFG = 30-15 mL/min
- Acidose métabolique / hyperK
- Crampes nocturnes (hyperuricémie)
Stade 5 : IRC terminale (Dialysé ou Transplant)
- DFG < 15 mL/min
- Acidose métabolique / hyperK
- Crampes nocturnes (hyperuricémie)
- Encéphalopathie (DFG < 10mL/min)
IRC
- Arguments clinique + paraclinique en faveur IRC (vs IRA) + exceptions
Clinique
- Anamnèse: anciens dosages ‘ créat élevés
- Terrain: atcd néphro + généraux (diabète, HTA, LED…)
- Clinique: signes urémiques chroniques (asthénie, nycturie, crampe)
Paraclinique
- Imagerie: ↘ taille ‘ reins
(écho < 2.2 mM
(par défaut ‘ conversion en Vit D active)
Exceptions
- Sans atropie rénal: diabète / PKRAD / amylose / hydronéphrose
- Sans hypocalcémie: sarcoïdose / myélome
IRC
- Clinique
Interrogatoire
- Terrain: atcd familiaux ‘ néphropathie
atcd personnels (diabète-HTA) / FDRCV
- Prises: mdct néphrotoxiq / toxique (MP)
- Anamnèse: mode ‘ découverte / ancienneté
- SF: signes urémiques (crampes) / asthénie (anémie)
Examen physique
- Constantes: poids-IMC / PA +++ / dextro
- Retentissement / cpl
. Anémie / dénutrition
. Symptomatique si avancée: crampes / oligurie / encéphalopathie
Orientation étiologique vers:
- NG: BU / oedèmes / signes extra-rénaux
- NV: autres loc athéromateuses: pouls / souffle / IPS
- NTI: rétention chronique (globe-TR)
- PKRAD: fosses lombaires / HMG
IRC
- Paraclinique : bilan 1ère I
Diag : créat ac clairance
(MDRD > Cockroft)
Retentissement
- Urée plasmatique
- Iono sanguin (Na, K, Cl, HCO3-)
- Bilan phospho-calcique (sang + urines)
- NFS-plaquettes
- Uricémie
- EAL
- EPP: protidémie / albuminémie
Orientation étio
- Echo rénale ± vésicale (hydronéphrose / kystes)
- ECBU ac étude ‘ sédiment ou ECQU
- Protéinurie /24h + iono urinaire
- Glycémie
Pré-thérapeutique
- EchoD ‘ a. rénales avant intro IEC
IRC
- Indications PBR
- Systématique devant tout sd glomérulaire (NG)
- IRA sans cause évidente
- Protéinurie abondante / hématurie
- Signes extra-rénaux
- Exclusion d’une NTI immuno-allergique (si mdct à continuer)
- Oligo-anurie > 3S (= après exclusion NTA)
Sauf:
- SNI typique ‘ enfant
- ND avérée / amylose / PKRAD / NTI chronique / NV chronique
- Iatrogène
IRC
- PEC (hors prévention ‘ cpl)
Ambulatoire au long cours (hors cpl)
PEC globale + pluridisciplinaire / ac MT
Education ‘ patient +++
- CI auto-médication
- CI mdct néphrotoxiques / injection d’iode
- Adaptation ‘ poso / arrêt IEC si DEC
- Epargne précoce ‘ capital veineux
- Info sur évolution ‘ IRC / thérapeutique…
MHD +++ - Apports énergétiques suffisants - ± restriction sodée ssi HTA (100mmol/j = 6g/j) / Ø strict sauf œdème - Restriction protéique: 1g/kg/j ssi stade 3 (!! jamais < 0.7g/kg/j) - Si hyperK: éviter alim riches en K+ (banane, fruits secs) - Si hyperuricémie: éviter alim riches en purines / alcalinisation (Vichy)
Contrôle ‘ FDRCV (PMZ)
Ttt néphroprotecteur 1) Contrôle strict ‘ PA - I: any IRC ac protéinurie > 0.5g/j (même si Ø HTA +++) - Obj : PA < 130/80 mmHg (en évitant < 110mmHg) (PMZ) 2) Contrôle ‘ protéinurie - Obj: protéinurie < 0.5 g/24h (PMZ) - Restriction modérée = 1g/kg/j ssi stade 3 (!! jamais < 0.7g/kg/j)
Modalités
- IEC pr tout le monde ( sauf D2: ARA2)
. Débutposo basse puis ↑ progressive sur 4S jusqu’à PA cible
- En 2nde I
. Restriction sodée = 100 mmol/j (6g NaCl)
. Asso diurétiques thiazidique/anse
si persistance PA > 13/8
. Add autre anti-HTA (BB ou ICa) si still Ø PA cible . Asso IEC/ARA2 si still prot >0.5g/24h
IRC
- Cpl
Cpl cardiovasculaires
- HTA volo-dépendante +++
(=> régime désodé + diurétiques)
- HVG: IIR à l’HTA / fav par anémie
- Athérosclérose “accélérée”
- Calcifications valvulaires + coronariennes
- Cardiopathie + péricardite urémique (rare)
Cpl hydro-électrolytiques - Bilan hydrosodé . Polyurie à prédominance nocturne . Rétention hydrosodée modérée - Hyperkaliémie (iatrogène = IEC, ARA2, diurétiques \+ acidose métabolique) - Acidose métabolique (par défaut d'élimination ‘ H+) => ↗ catabolisme protéique musculaire => aggravation ‘ lésions d’ostéodystrophie rénale => ↗ risque hyperK
Cpl métaboliques / endoc / nutritionnelles
- Hyperuricémie (asymptomatique)
- Dyslipidémie: HTG ou HC
- Dénutrition: tardive mais fq / FdR ‘ mortalité..
Hématologiques - Anémie NN arégénérative dès stade 3 (par déficit ‘ Σ EPO / précoce) => asthénie / dyspnée => HVG ± angor fonctionnel - Trbl ‘ hémostase (↗ TS) : IRC avancée (méca: thrombopathie urémique) - Déficit immunitaire => vaccins VHB au stade 3B / grippe
Trbl ‘ métabolisme phospho-calcique + osseux - Anomalies ‘ bilan phospho-calcique => HPT IIR: [PTH]pl ↑ . HypoCa (par hypovitaminose D + hyperPh) . HyperPh . Déficit en vit. D (par ↘ activité ‘ enzyme rénale) - Csq = maladie osseuse rénale +++ . Ostéomalacie (secondaire au déficit en vit. D) => ↘ [25OH-vit. D] + [PTH] x3N
IRC
- PEC : prévention ‘ cpl
Cardiovasculaires
- HTA : ttt néphroprotecteur => IEC
- Athérosclérose => PEC FDRCV (tabac +++)
Hydro-électrolytiques - Restriction sodée: < 6g/L (apports hydriques libres) - HyperK => CI alim riches en K ± kayexalate PO - Acidose métabolique < 22mM . Abstention tant que [HCO3-] > 22mM . Alcalinisation par bicar ‘ Ca ou Eau Vichy
Métaboliques / endoc / nutrionnelles
- Hyperuricémie
. Colchicine si goutte
. Allopurinol en prévention ‘ récidive
- Hyperlipidémie
. Limiter les apports en lipides (300mg/j)
. ± Statines
- Dénutrition => suivi par nutritionniste
. Apports caloriques suffisants (> 30kcal/kg/j)
. !! protides /
Hémato - Supplémentation martiale systématique Fumafer 100mg/j (même si Ø anémie) - EPO humaine recombinante . si [Hb] < 11g/dL après ≥ 6S fer . Poso: 2inj/S / objectif = [Hb] 11-12g/dL
Ostéo-articulaires
- Obj : [Ca] N / [Ph] < [PTH] < 9N - Apports en calcium suffisants
(1g/j ; Ø supplémentation)
- Restriction ‘ apports en Ph + chélateurs : carbonate ‘ Ca +++ (Eucalcic) 2-8g/j
- Vit. D: Calcitriol PO si carence
Iatrogènes
- Adapter poso ‘ mdct à élimination rénale
- CI : formelle aux mdct néphrotoxiques +++
± injection ‘ PdC iodé
Ø auto-médication
IRC
- MA
Vaccins: grippe /an ; pneumocoque /5ans ; VHB avant dialyse (PMZ)
Réseau ‘ santé ++ / associations ‘ patients
PEC psycho-sociale
PEC 100% (ALD)
IRC
- Surveillance
Clinique
- Fréquence: /an si modérée ; 4/an si sévère ; /M si IRT
- Etat nutritionnel, poids
- Surchage hydro-sodée, PA
- Rch signes urémiques +++ : asthénie, nycturie, signes dig, polynévrite
Paraclinique
- A chaque cs: iono-créat / NFS / EAL
- /an: PTH / iono U + protéinurie
IRC
- Dialyse : indications + préparation
Indication - Signes cliniques : . Asthénie, altération ‘ qualité ‘ vie, dénutrition . Crampes / insomnies / nausées . Rétention hydrosodée, HTA - Signes bio : . Toxicité urémique majeure (↗ urée+créat) . Vitesse ‘ dégradation du DFG . Trbl HE+AB majeurs
En pratique: envisager dès que IRC sévère (DFG < 30mL/min) progressive
Préparation +++
- Vaccination anti-VHB: dès le stade d’IRC modérée (ID après)
- Préservation ‘ capital veineux
- Préparation d’abord: FAV ou KT tunélisé
- Eradication ‘ foyers infectieux chroniques
- Soutien psy
IRC
- Transplantation rénale : indications + CI + préparation + ttt au décours
Indications = inscription sur liste ‘ transplantation
- A préférer chaque fois que possible +++
- Mêmes que pr dialyse
. Meilleure qualité ‘ vie
. Morbi-mortalité
. ↓ cout très inférieur après 1an
CI
- Absolues: K métastatique / pb psy / cross-match (+)
- Relatives: âge > 70ans / VIH (+) / atcd ‘ cancer multiplication cellulaire (Cellcept)
- Tri-thérapie anti-infectieuse
