252 - IRA Flashcards
IRA
- Def IRA
- Valeurs normales : créat / clairance / diurèse
Def IRA
- Si créat antérieure 221 umol/L : ↗min = +20%
Valeurs normales
- Créat : 80-115 μM (H) / 50-90 μM (F)
- Clairance : 90 - 120 mL/min
- Diurèse > 500mL/24h
IRA
- Formule ‘ Cockroft
- Cas ou Cockroft non valable
Cockroft
[ (140 - âge) x poids x A ] / [créat] pl
A = 1.23 chez H / 1.04 chez F
Non valable si :
- Dénutrition sévère ou obésité
- Sujet âgé (> 75ans) + enfant
- IHC
IRA
- Effets IEC-ARA2 + AINS sur rein
IEC - ARA2 : Ø vasoC ‘ Aeff => Ø ↗ Reff => ↘ FG Effet potentialisé si : - sténose ‘ a.rénale - néphroangiosclérose - sujet déshydraté
AINS : Ø Σ Prostaglandines => Ø vadoD Aaff => ↘ FG
IRA
- Etio : IRA obstructive
Pathologies urinaires (sujet jeune)
- Lithiase urinaire (bilatérale ou unilat. sur rein unique)
- Caillotage vésical sur hématurie / bilharziose ou BKu
- Nécrose papillaire
(PNA chz diabétique ou drépanocytose)
Pathologies tumorales (sujet âgé)
- HBP +++
- Cancer ‘ prostate / col utérin / vessie
- Tumeur ‘ voisine: rectum / ovaire / utérus
Pathologie inflammatoire : fibrose
IRA
- Etio : IRA fonctionnelle
Hypovolémie vraie
1) Sd hémorragique ± choc
2) DEC
- Pertes extra-rénales
. cutanée = sudation / brûlures
. dig = vomissements / diarrhées / fistule
. 3ème secteur = péritonite / ascite / pancréatite
- Pertes rénales
. ttt diurétique excessif +++
. polyurie osmotique : diabète / sd levé d’obstacle
. IS / Néphrite interstitielle chronique
Hypovolémie efficace - Mdct IEC-ARA2 / AINS . Hypoprotidémie: SN / IHC / dénutrition . IC congestive: ICD ou ICG . Décompensation oedémato-ascitique sur cirrhose - Etats ‘ choc débutants (avant IRA organique par NTA)
IRA
- Etio : IRA organique
NTA (80%) - Ischémie par choc (x5) ++ . DEC ou hypoTA sévère + persistante . Etat ‘ choc / période post-op - Toxicité tubulaire directe : . Aminosides / AINS / Cisplatine, Ciclosporine, Tacrolimus / PdC / Amphotéricine B - Précipitation intratubulaire : . Myélome : chaines légères d'Ig . Hémolyse : Hb . Rhabdomyolyse : myoglobine . Sd ‘ lyse tumorale: cristaux (uratiques, phosphocalciques) . Mdct: Sulfamides / ARV ou IP / MTX / Acyclovir
Néphropathies glomérulaires aigues - GNA post-infectieuse - GGRP : lupus, cryo, PR - Glomérulonéphrite extra-capillaire (Wegener / polyangéite / Goodpasture)
Néphropathie vasculaire aiguë
- SHU
- Embols ‘ cholestérol
- Infarctus rénal
Néphrite interstitielle aiguë
- Immuno-allergiques ++ = mdct
(Amox, Sulfamides, FQ, AINS)
- Infectieuse: ascendante (pyélo), hématogène (septicémie)
IRA
- IRA obstructive : clinique + paraclinique + PEC (gd principe)
Clinique
- Terrain: atcd ‘ lithiase urinaire / cancer dig ou utérin / tumeur prostatique ou vésicale
- SF: fièvre, AEG / dl lombaire / dysurie / hématurie macro ac caillots
- Diurèse: (!) conservée voire ↗ = polyurie réactionnelle
- Rch: globe vésical / TR (HBP) + TV
Paraclinique
1) Echo rénale + VU en urgence (PMZ)
- Rch DCPC : hydronéphrose +++ / obstacle sur VU
(!) hypotonie possible si installation brutale + oligo-anurie
2) ASP: rch calculs radio-opaques
3) TDM rénale ( !! toxicité PdC)
si suspicion tumeur rétro-péritonéale
PEC
- Dérivation ‘ urines en urgence
- ± apports hydrosodés
IRA
- IRA fonctionnelle : clinique + paraclinique + PEC
Clinique
- Terrain
. Atcd: IC chronique / diabète / diarrhée
. Mdct (PMZ) : AINS / IEC / ARA2
- Examen physique => rch
. Signes ‘ DEC
. Hypovolémie efficace : IC congestive, ascite, SN
. Oedème / fièvre / sd hémorragique / signes ‘ choc…
Paraclinique
- Echo rénale systématique
- Iono-urée-créat S + U (cf)
PEC :
- Restauration ‘ volémie efficace
(solutés salés isotoniques IV ou PO)
- Sd œdémateux : ttt étio ± albumine
IRA
- IRA organique vs fonctionnelle au iono
IRA fonctionnelle vs organique - [urée]p : ↗ / ↗ - [créat]p : N ou ↗ ac < [300 umol/L] / ↗↗ - (urée/créat)p : > 100 / < 50 - FE urée : < 35% / > 35% - [urée] U/P : > 10 / < 10 [créat] U/P : > 30 / < 30 U/P osmoles : >2 / < 2 [Na]u : < 20 mM / > 40 mM FE Na < 1% / > 1-2% [Na]u/[K]u : < 1 / > 1
IRA
- IRA organique : clinique + paraclinique
Clinique (selon étio) :
HTA / oedèmes / protéinurie / hématurie / leucocyturie
Paraclinique
- Echo rénale systématique
- PBR ( !! CI)
. Systématique: NG ou NI
. Ø obligatoire: NV aigue (EC / MAT)
. Inutile: NTA (sauf si persistance ‘ IRA > 4S)
- Si tableau ‘ NTA => bilan étio complémentaire
. Rhabdomyolyse: CPK + ASAT + myoglobine S-U
. Hémolyse: Hb / bilirubine libre + haptoglobine
. Choc: lactates artériels
. Myélome: EPU = pic Ig (!! dissociation BU/ protéinurie /24h)
IRA
- Diag positif + SdG
Diagnostic positif ‘ IR - Diurèse (à quantifier) : oligurie / anurie - Bio : ↗ créatinine+ urée - Calcul ‘ clairance: DFG < 90mL/min (~ [créatinine] >135μM)
SdG +++ => EER ?
- Clinique : anurie / OAP / intox urémique
- Paraclinique
. Hyperkaliémie => iono + ECG
. Acidose métabolique => TA sur iono / [HCO3] < 15 / Ø pH
. OAP hydrostatique => RxT
IRA (résumé)
- Arguments cliniques + paraclinique en faveur de chacune des 3 étio d’IRA
IRA obstructive
- C: globe / TR / colique (BU-douleur)
- PC: écho rénale en urgence (PMZ)
IRA fonctionnelle
- C: DEC-choc / prise mdct / oedème-ascite
- PC: [iono-urée-créat] S+U = indices U/P - Na/K
IRA organique
- C: œdèmes / HTA
- BU ac sédiment = hématurie + protéinurie + leucocyturie
Diagnostic étiologique si organique
- NTA => choc / hémolyse / rhabdomyolyse / toxicité
- NG ou NI => PBR ± bilan complémentaire
- NVA => doppler ‘ a. rénale ± TDM, artériographie…
IRA
- PEC (hors ttt étio)
Hospitalisation systématique
REA si choc ou SdG
PEC mdct +++
- ARRÊT ‘ mdct néphrotoxiques (PMZ)
= AINS / IEC / ARA II / Aminosides / diurétiques / HBPM
- Adaptation ‘ mdct indispensables selon la clairance
- Eviter injection ‘ PdC iodés
EER : cf indications (x6)
Ttt symptomatique (cpl)
1) Ré-équilibration HE - Si - Hyperkaliémie = urgence
. REA / scope ECG / Ø K+
. Kayexalate 15g en IV
. ± Gluconate ‘ Ca si hyperK sévère
- Si acidose métabolique
. Alcalinisation PO si modérée (eau ‘ Vichy)
. Bicarbonates en IV ssi hyperK menaçante
/ pH < 7.2 ac acidose mixte (épuisement) / diarrhées (pertes)
. EER si : surcharge hydro-sodée / état ‘ choc ac acidose lactique / intox
- Si surcharge hydro-sodée
. Hyperhydratation extra¢R (NGA, NVA) : diurétiques ‘ anse
. Hyperhydratation intra¢R : restriction hydrique
± EER si OAP menaçant
2) Maintien ‘ diurèse
- Si hypoTA ou choc
. Remplissage par cristalloïdes: 500ml/15min (obj PAM ≥ 60)
- Si IRA à diurèse conservée
. Apport hydrique suffisant = diurèse + 300-500mL/j
. ± apport ‘ NaCl selon le bilan entrées/sorties
- Si IRA oligo-anurique
. Hydratation par NaCl isotonique
. (!) Diurétiques non indiqués ++
(exception: NTA par toxique/pigments => “laver” les tubules
3) Support nutritionnel / prévention UGD
- Apports caloriques / protéiques / vitamines
- IPP: prévention ‘ ulcères ‘ stress
4) Si rhabdomyolyse
- Hyperhydratation IV
- Alcalinisation ‘ urines
- (!) CI formelle aux mdct néphrotoxiques
EER
IRA
- PEC : ttt étio selon type d’IRA
IRA obstructive
- Drainage ‘ urines en urgence (PMZ)
. Obstacle bas : sondage ou KT
. Obstacle haut : sonde (éviter JJ) ou néphrostomie
- Prévention sd levée d’obstacle +++
. Evacuation lente + fractionnée ‘ urine
. Apports hydrosodés compensatoires
. Surveillance (x2/j) ± correction ‘ trbl HE
- (!) CI formelle aux diurétiques si IRA obstructive
IRA fonctionnelle
- Restauration d’une volémie efficace +++
. Soluté NaCl isotonique IV
. Apport à adapter selon poids / diurèse / PA / FC - Ttt choc ou hypovolémie
- Ttt étio: ex: perfusion d’albumine si SN ou ascite…
IRA organique
- NTA: ttt choc, hémolyse, rhabdomyolyse
- NG aiguë (cf item 264)
- NV aiguë (cf item 134)
- NI aiguë (cf item bonus)
IRA
- Surveillance : IRA + dialyse
IRA
- Clinique: bi-quotidienne
poids / FC / PA / diurèse / OMI / phlébite
- Paraclinique: iono-urée-créat (P + U) / NFS-pl / BU-ECBU
Dialyse
- Efficacité = obj: urée < 5mM / [HCO3-] >18mM
- Tolérance: cpl IRA (cf up) / cpl dialyse (infection, hématome…)
