25. Enterocolitis necrotizante Flashcards
¿Qué es la enterocolitis necrotizante?
Sd de inflamación y necrosis intestinal aguda de etiología multifactorial.
¿En qué radica la importancia de conocer y tratar la ECN?
La ECN constituye una emergencia gastrointestinal principalmente en RN prematuros y es uno de los cuadros más importantes de abdomen agudo en RN.
Afecta a:
- 1 a 3 por 1000 RNV.
- Prematuros:
→ 5- 12 % en <1500 gr (RNMBP).
→ 11% aprox en <700 gr. - Mortalidad: 20 – 50%
¿Qué causas existen para el desarrollo de una ECN?
Etiología multifactorial:
– Inmadurez intestinal, especialmente en prematuros (menor motilidad, digestión, absorción y función de barrera).
– Desbalance en el tono de la microvasculatura: favorece factores proisquémicos.
– Colonización microbiana intestinal anormal (es un fx de riesgo alimentar a los prematuros con fórmula, ya que la leche de vaca favorece la colonización bacteriana y altera la flora intestinal)
– Mucosa altamente inmunoreactiva (enterocitos inmaduros sobreexpresan moléculas proinflamatorias)
– Hipoxia - isquemia (pctes con enfermedades que conllevan hipoxia generaliza, incluyendo de tipo mesentérica).
¿Qué sintomatología abdominal y sistémica presentan?
La mayoría de los pacientes están previamente sanos, creciendo y alimentándose, hasta que presentan un cambio repentino en la tolerancia gástrica.
Síntomas y signos abdominales:
→ Distensión
→ Aumento residuos gástricos
→ Dolor a la palpación
→ Vómitos
→ Diarrea
→ Sangrado rectal
→ Contenido bilioso en sonda enteral
→ Eritema de pared, crepitación e induración (en casos más avanzados)
Síntomas y signos sistémicos:
→ Apnea
→ Insuficiencia respiratoria
→ Inestabilidad térmica
→ Hipotensión
¿Qué escala se utiliza para el diagnóstico de ECN y en qué consiste?
Escala de Bell modificada. Esta escala clasifica la ECN en diferentes estadios en base a signos clínicos generales, abdominales y radiográficos.
¿En qué consiste el estadio I y qué signos clínicos se pueden encontrar?
El estadio IA y IB se refiere a la sospecha de ECN.
Signos clínicos: Inestabilidad térmica, apnea, bradicardia, letargo
¿Qué signos abdominales es posible encontrar en el estadio I y cuál es el signo que aumenta la sospecha?
IA: Distensión abdominal, retención gástrica, vómitos, sangre oculta en heces.
IB: Hematoquecia (este signo aumenta la sospecha)
¿Cuál es el signo radiográfico característico del estadio I?
La pérdida del patrón en mosaico, secundario a la dilatación de asas intestinales. Este es un signo precoz y puede ser focal o generalizado.
Otros:
* Estado normal o leve dilatación de las asas intestinales.
* íleo leve.
¿Qué se puede encontrar en la ecografía en casos de ECN en estadio I?
– Engrosamiento parietal >2,6mm
– Aumento de la vascularización al Doppler
¿Qué indica el ESTADIO II?
IIA –> ECN confirmada leve
IIB –> ECN confirmada moderada
¿Cuál es el principal signo radiográfico que aparece en el estadio II y por qué se produce?
La neumatosis intestinal, que se produce por la invasión de bacterias que liberan gas en la pared intestinal.
¿Qué otros signos radiográficos podemos observar en el ESTADIO II?
Aumento del espacio intersasas: Hay líquido libre interasas (ascitis) o engrosamiento de las paredes. Esto se ve como más espacios blancos.
Asas fijas: Se observa cuando al repetir una radiografía después de 1-2 días, un asa se encuentra en la misma posición. Este es un digno muy sugerente de ECN.
Neumoporta: Signo de avance de la enfermedad, NO de mortalidad. Es cuando el gas intramural pasa la circulación portal. Se observa como pequeñas líneas negras en el hígado (debería verse blanco), que corresponde al gas.
¿Qué se puede encontrar en la ecografía en casos de ECN en estadio II?
– Asas dilatadas y pared engrosada
– Aumento de flujo en Doppler color
– Ascitis
– Neumatosis (Se observa como pequeños granitos en una pared irregular, como si tuviera arenilla)
– Neumoporta
¿Cuál es la principal diferencia entre el estadio IIIA y IIIB?
El estadio III hace referencia a una ECN avanzada.
En el estadio IIIA existe una preservación del intestino, mientras que en el estadio IIIB ya se encuentra un intestino perforado.
¿Qué puede aparecer en la Rx que evidencia la perforación intestinal en el estadio IIIB?
Neumoperitoneo –> Resultado de perforación de un asa.
*Importante tener en cuenta que 36-60% de los pacientes con perforación intestinal pueden tener una Rx negativa (tomar varias rx seriadas).
¿Qué signos podemos observar en la ecografía de un ESTADIO III?
- Neumoperitoneo
- Líquido intraabdominal:
→ Colección simple: Sin perforación.
→ Colección compleja: Con perforación. Se pueden ver septos o ecos en suspensión, que corresponde a liquido mezclado con deposiciones. - Adelgazamiento de pared (<1 mm)
¿En qué consiste el drenaje peritoneal?
Se utiliza un drenaje Penrose o dedo guante, reservado para pacientes muy graves que no toleren anestesia y cirugía. Se realiza en la unidad de neo (cuna).
→ Se realiza por lo general en la fosa iliaca derecha con anestesia local.
→ Del drenaje va a salir principalmente aire y líquido.
→ Se pueden dejar dos drenajes, pero con uno basta
→ No se hace casi nunca, en general los pacientes si se pueden operar.
¿En qué consiste la anastomosis primaria y para qué casos se reserva?
En este procedimiento se retiran los segmentos de intestino necróticos o perforados y se unen los segmentos sanos (en la misma cirugía).
Se reserva para lesiones focales y bien delimitadas. Es el procedimiento ideal.
¿En qué consiste la realización de una resección e ileostomía?
En esta se sacan todos los segmentos comprometidos para eliminar el foco infeccioso y se realiza una ostomía en el segmento proximal al daño, luego se espera que el paciente se recupere y en algunos meses se intenta reconstituir el tránsito.
¿En qué consiste el procedimiento ‘‘Clip and Drop’’ y cuál es su objetivo?
En este procedimiento se retiran los segmentos comprometidos y se dejan ligaduras o clips en los segmentos sanos, dejando una obstrucción intestinal a propósito.
Se realiza con el objetivo de volver a operar pronto al paciente (cuando este se encuentra más estable, en 24-48 hrs se reconstituyen los segmentos).
Se realiza en pctes bien graves e inestables (no hay tiempo para anastomosis ni ostomía), donde la enfermedad puede seguir avanzando.
¿En qué casos se realiza una laparotomía contenida (abdomen contenido)?
Se realiza en casos donde no está tan definida la zona comprometida, por lo que se deja el abdomen abierto para luego volver a ingresar en 1-2 días.
Se abre y se deja el abdomen abierto (se deja “cubierto” con plástico, apósito, no se cierra la pared abdominal), y cuando se define bien la zona, se saca y anastomosis. La doc prefiere esto que las ostomías.
IMAGEN: Aquí esta casi todo comprometido. No se puede hacer nada (mal pronóstico: fallecen o se resecciona y quedan con intestino corto, lo cuál igual tiene alta morbimortalidad)
