15.SÍNDROME FEBRIL SIN FOCO Flashcards
Describa brevemente la fisiopatología de la fiebre:
- Estímulo (variable, ej: infecciones, pancreatitis, quemaduras)
- Citoquinas pirógenas
- Modificación set-point hipotalámico
- Núcleos supraópticos
- Respuesta efectora
La fiebre es una respuesta….
FISIOLÓGICA
- No es sinónimo de infección y no necesariamente necesitará un tto especifico (atb, etc.).
¿Cómo se define fiebre?
Temperatura >38°C (variable continua)
¿Cuándo se considera fiebre sin foco?
Cuando pese a una anamnesis y examen físico completos, no se puede determinar lo que está causando la fiebre.
IMPORTANTE: “Estudio y manejo dependerá de la _____ (Estatus inmunológico) y ______ ______”
1) EDAD
2) ASPECTO CLINICO
¿Cuál es la población de mayor riesgo de bacteremia?
RN, bajo los 21 días, al estar con fiebre tienen un 4% de probabilidad que sea una bacteria
¿Cómo se clasifica el síndrome febril sin foco para realizar el enfoque terapéutico y diagnóstico?
Se clasficia según grupo etario:
- RN (<28 días)
- Lactantes 1-2m
- > 2m
¿Por qué es importante para la salud pública hablar de infecciones neonatales?
Porque para la salud pública la mortalidad infantil es un indicador muy importante de la calidad del sistema de salud
¿Cuáles son los principales problemas para el abordaje de la FSF en RN?
- Neonatos son inmunocomprometidos “relativos”
- Síntomas inespecíficos
- Examen físico normal NO descarta IBI (infección bacteriana invasora)
¿Cuál es un sinónimo de la fiebre en RN (<28 días) que se usa frecuentemente en la literatura?
Sepsis neonatal
¿Cómo se clasficica la sepsis neonatal? ¿Qué microorganismos implican dichas clasificaciones?
- Sepsis precoz (<3 días de vida): MO connatales
- Sepsis tardía (>3 días de vida): MO connatales + comunidad + UCIN
Mencione aspectos clínicos de la sepsis neonatal:
- Inestabilidad térmica
- Irritabilidad/poca reactividad
- Mala perfusión
- Taquipnea
- Inapetencia (“rechazo alimentario”)
- Niño reticulado;niño grisáceo
- Distensión abdominal
IMPORTANTE: ¿Cuáles son los principales agentes microbiológicos en la sepsis neonatal?
- S.agalactiae: streptococcus beta hemolítico grupo B
- E.Coli
¿Cuáles son algunos patógenos comunitarios responsables de la sepsis neonatal? ¿Y asociados a atención en salud?
Comunitarios:
- S.pneumoniae
- S.aureus
- Salmonella
- N.meningitidis
Asociados a atención en salud:
- Cándida spp
- Pseudomonas aeruginosa
- Acinetobacter spp
¿Qué microorganismo es específico en RN que pesen menos de 1000gr?
Cándida spp
*Se deja profilaxis para infección invasora
De hecho en HOSCA se usa profiláxis contra este agente
¿Qué exámenes implica el estudio de un RN con fiebre?
- Hemograma
- PCR
- Hemocultivos periféricos
- Orina completa + urocultivo
- Punción lumbar
IMPORTANTE: ¿Cuál es la conducta inmediata frente a un RN febril?
HOSPITALIZAR sí o sí
Realizar estudio completo
Inicio ATB empírico: AMPICILNA + GENTAMICINA
OJO –> “BUEN ASPECTO” de un recién nacido no descarta IBI
¿Cuál es la razón de cada antibiótico usado de forma empírica en el caso de RN febril?
- Ampicilina: cubre S.agalactiae y listeria
- Gentamicina: cubre enterobacterias (y potencia efecto anti-S.agalactiae)
¿A las cuántas horas de no demostrar una infección bacteria se está suspendiendo la terapia ATB habitualmente?
48h
*Lo ideal es modificar lo menos posible el microbioma (reducir exposición).
¿Cuál es el microbioma más saludable?
Aquel que se da en el contexto más natural posible: parto vaginal, LME, no uso de atb
¿Cuándo estaría indicado utilizar un PANEL VIRAL en RN febriles?
Sólo si hay clínica y es temporada de invierno (para suspender ATB y adelantar el alta), porque no se ha demostrado costo-efectividad
¿Qué patologías deben estar presentes dentro del diagnóstico diferencial de RN febril?
- Cardiopatías congénitas
- Hiperplasia suprarrenal congénita clásica
- Errores innatos metabólicos
- Infección herpética
¿Cuál es la conducta frente a una sospecha de una infección herpética?
- Tomar muestras
- Iniciar ACICLOVIR 20mg/Kg cada 8h de forma empírica
¿Cuáles son los 3 síndromes clínicos en los que se expresa la infección herpética en los RN?
- Enfermedad sistémica diseminada
- Meningoencefalitis
- Enfermedad SEM
Mencione circunstancias en las que se debe sospechar una infección herpética en el RN:
- Lesiones en los genitales de la madre al momento del parto
- Lesiones en la piel del niñe
- Daño en el SNC
IMPORTANTE: ¿Cómo es la indicación de hospitalización y ATB en lactantes de 1 a 2 meses febriles?
NO es indicada universalmente
IMPORTANTE: ¿Qué etiología predomina en lactantes de 1-2 meses febriles?
Predominan infecciones de etiología VIRAL
¿Qué conductas se deben tomar para determinar si se debe hospitalizar y dar ATB al lactante de 1-2 meses?
- Comparar niño tóxico vs no tóxico (estado general)
- Escalas de evaluación de riesgo (Rochester) de infección bacteriana
¿Cómo es el VPN y VPP de las escalas de riesgo utilizadas en lactantes de entre 1 a 2 meses y febriles?
VPN: ALTO (si es normal, poco probable que sea una IBI)
VPP: BAJO (pueden generar sobretratamiento)
Si el lactante de entre 1-2 meses, se encuentra activo, rosado, bien perfundido, buen tono y tranquilo, pero con una FSF ¿Qué conducta debemos tomar?
Hemograma + PCR
Orina completa + urocultivo
Si el lactante de entre 1-2 meses, se encuentra activo, rosado, bien perfundido, buen tono y tranquilo, pero con una FSF .
Y con hemograma, biomarcador, orina completa y urucultivo normales ¿Qué conducta debemos tomar?
Manejo ambulatorio
Seguimiento cercano (control en 24 hrs)
Si el lactante de entre 1-2 meses con una FSF .
Y con hemograma, biomarcador, orina completa y urucultivo alterados ¿Qué conducta debemos tomar?
HOSPITALIZAR
ATB empírica
¿Cuál es la terpia ATB empírica en lactantes entre 1 a 2m?
Amoxicilina + aminoglucósido
( niños que no han estado expuestos previamente a ATB y no esta cursando con una meningitis)
¿Cuándo se realiza punción lumbar?
- Todo RN febril
- Sospecha clínica de meningitis
- <3m con sospecha IBI y no tiene foco (descartado con examen de orina previo)
Si se diagnóstica una infección viral ¿existe alto o bajo riesgo de la presencia de una IBI concomitante?
BAJO RIESGO
¿Cuál es la infección bacteriana más habitual?
ITU (principal foco)
Fiebre sin foco >2 meses ¿Cuál es la etiología más frecuente?
Infecciones de causa VIRAL
(igual que en lactante 1-2 meses)
¿Cuál es la conducta adecuada? Ante un lactante >2 meses con FSF pero menor 48h y buen aspecto
Control clínico
Manejo sintomático
¿Cuál es la conducta adecuada frente a un lactante >2m, en el cual persiste la fiebre por más de 48h?
- insista en anamnesis y Ex físico: Ser riguroso
- DESCARTAR ITU CON EXAMEN DE ORINA
¿En qué pacientos sobre todo considero descartar ITU como primera opción?
- Mujer
- Hombre <12m (en especial con fimosis)
- ITU previa o malformación de la VU
¿Cuál es la conducta adecuada frente a un lactante >2m, en el cual persiste la fiebre por más de 48h en el cual el examen de orina no otorga claridad?
Complementar con:
* Hemograma
* PCR
¿Sobre qué nivel de laboratorio se considera descartar neumonía en un lactante >2m con FSF? ¿Cómo se descarta?
Leucocitosis >20.000 cel/mm3, descartar con Rx de tórax
OJO: si en primera instancia el niño presenta síntomas respiratorios se debe descartar en primera instancia.
Si el lactante >2 meses aún no tiene foco clínico, pero tiene buen aspecto y reactantes de fase aguda “bajos” (PCR < 60 mg/L) ¿Qué podría ser? ¿Qué se hace?
Probablemente sea una causa viral no determinada, por lo que se debe vigilar de manera cercana y esperar.
¿Cómo se indica el fármaco antipirético en pediatría?
NO a horario, es decir, se debe indicar en SOS
¿Los antipiréticos previenen convulsiones febriles?
NO
¿Cuál es el fármaco antipirético de primera línea?
PARACTEAMOL 10-12 mg/K
Otro: Ibuprofeno (5-10 mg/kg/dosis)
OJO: Priorizar vía oral por sobre rectal o intravenosa.
¿Las “medidas físicas” para bajar la fiebre funcionan?
Poca evidencia!
¿Qué importancia tiene la epidemiologia local/global?
Que SIEMPRE HAY QUE TENER EN CONSIDERACIÓN LOS BROTES LOCALES Y SU EPIDEMIOLOGÍA LOCAL
¿Qué dicen los diarios y prensa?
¿Cuál es la mayor etiología de FSF en niños?
SIEMPRE VIRAL (en mayores 2m y casos especiales (mujeres, hombres <12m, ITU previa, malformación VU) tener presente el descarte de ITU, pero SIEMPRE VIRAL PRIMERA CAUSA.
Y si hay bacteremia, la primera causa sería ITU.
RESUMEN MANEJO
RN –> Hospitalizar a todos + estudio competo + ATB empírico (ampicilina + gentamicina)
1-2 meses –> Ver estado general y evaluar riesgo (escala rochester) + exámenes (hemograma, PCR, OC, Urocultivo):
* Sin alteraciones: manejo ambulatorio + seguimiento cercano
* Con alteraciones: Hospitalizar + ATB empírico (amox. + aminoglucósido)
>2 meses
* <48 hrs y buen aspecto: Control clínico y manejo sintomático
* Fiebre persiste: Anamnesis y ex riguroso + descartar ITU –> si no hay claridad –> Hemograma + PCR –> si leucocitosis >20.000 descartar NEUMONÍA con rx de tórax
