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pediatría dui > 01. Neumonía (Dra. Núñez) > Flashcards

01. Neumonía (Dra. Núñez) Flashcards

1
Q

¿Cómo se define neumonía?

A

Compromiso inflamatorio infeccioso del parénquima pulmonar con extensión hasta el nivel alveolar y compromiso variable de la vía aérea distal.

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2
Q

¿A que se refiere la “Neumonía Adquirida en la Comunidad”?

A

Neumonía de etiologías prevalentes en la comunidad.

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3
Q

¿Qué pacientes son excluidos al hacer el diagnóstico de NAC?

A

Pacientes que han estado internados recientemente, en un periodo inferior a 60 días.

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4
Q

¿En qué grupo etario, NAC corresponde a la principal causa de muerte?

A

En niños menores de 5 años.

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5
Q

¿En qué grupo etario, la tasa de hospitalización por NAC es mayor?

A

En lactantes.
* La tasa de hospitalización va disminuyendo a mayor edad.

Esto quiere decir que a menor edad, mayor es el impacto de NAC.

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6
Q

¿Cuáles son los FR para NAC del huésped (7)?

A
  1. < 3 meses
  2. Bajo peso al nacer
  3. Lactancia materna < 3 meses
  4. Desnutrición
  5. Inmunodeficiencias
  6. Enfermedades crónicas (FQ, cardiopatías congénitas, etc.)
  7. Malformaciones de la vía aérea
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7
Q

¿Cuáles son los FR para NAC del ambiente (6)?

A
  1. Madre adolescente
  2. Tabaquismo
  3. Contaminación ambiental
  4. Hacinamiento
  5. Baja escolaridad materna
  6. Asistencia a sala cuna en menores de 5 años
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8
Q

¿Cuál es el agente viral más común en NAC?

A

VRS

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9
Q

¿Cuál es la principal etiología en < 2 años?

A

El 80% es etiología viral

Dato: El resto es causado por bacterias, destacando el Streptococco Pneumoniae (aunque desde la vacuna antineumocócica conjugada, la prevalencia de las neumonías bacterianas ha disminuido).

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10
Q

¿Cuál es la principal etiología bacteriana en RN?

A

S. Agalactiae, seguido de E. Coli y otras enterobacterias.
* Por esta razón, en RN y < 3 meses la primera línea de ATB es distinta.

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11
Q

Patogenia de NAC

A

La patogenia puede darse por 4 mecanismos:
1. Inhalación de agentes infecciosos virales.
2. Colonización bacteriana del tracto respiratorio superior, precedida y facilitada por una infección viral.
3. Diseminación hematógena.
4. Por contigüidad.

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12
Q

¿Cuáles son las defensas mecánicas del huésped? (4)

A
  1. Filtración nasal del aire inspirado
  2. Reflejo epiglótico
  3. Reflejo tusígeno
  4. Barrido ciliar
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13
Q

¿Cuáles son las defensas inmunológicas del huésped? (5)

A
  1. Macrófagos alveolares
  2. Inmunoglobulinas - complemento
  3. Polimorfonucleares
  4. Inmunidad celular
  5. Citoquinas
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14
Q

Describa la fisiopatología de una neumonía viral

A
  1. Compromiso de la vía aérea superior por el virus respiratorio.
  2. Invasión bronquiolar, intersticial y alveolar.
  3. Pérdida de función ciliar, necrosis y daño alveolar.
  4. Obstrucción + atrapamiento aéreo.
  5. Atelectasia y alteración de la relación V/Q.

Dato: Las atelectasias son comunes en neumonías virales.

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15
Q

Describa la fisiopatología de una neumonía bacteriana

A
  1. Invasión alveolar, generalmente precedida por una infección viral.
  2. Multiplicación del agente infeccioso.
  3. Respuesta inflamatoria exagerada, que activa los macrófagos alveolares. Dato: la mayoría de la bacterias son capsuladas, por lo que la respuesta inflamatoria es insuficiente.
  4. Edema, fibrina, eritrocitos y PMN en la vía aérea baja.
  5. Relación mayor del germen con la fagocitosis por los macrófagos alveolares.
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16
Q

¿Cuál es la triada clásica de NAC?

A

Fiebre + tos + dificultad respiratoria

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17
Q

A parte de la tríada clásica, ¿Qué otros sintomas pueden presentarse?

A
  • Polipnea
  • Apnea (importante en < 3 meses)
  • Quejido
  • CEG - astenia - anorexia
  • Cianosis
  • Diaforesis - palidez
  • Dolor hemitórax
  • Dolor abdominal - vómitos
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18
Q

¿Cómo se presenta la neumonía silente en escolares?

A
  • Principalmente dolor abdominal y vómitos. Lo importante es que se presenta sin tos ni dificultad respiratoria (puede haber fiebre).
  • En la Rx se ven condensaciones basales.

La neumonía siliente puede ser un dx diferencial de abdomen agudo!!

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19
Q

¿Quienes tienen mayor riesgo de presentar paro cardiorrespiratorio en relación a la neumonía?

A

Menores de 3 meses (a consecuencia de las apneas)

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20
Q

¿Qué signos vitales se pueden alterar en NAC?

A
  • FC: Taquicardia
  • FR: Taquipnea

Esto se evalúa según el ciclo vital.

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21
Q

¿Qué se debe evaluar mediante inspección?

A
  • Simetría torácica
  • Uso de musculatura accesoria
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22
Q

¿Qué se encuentra a la percusión?

A

Matidez en la zona condensante.

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23
Q

¿Qué se puede encontrar a la auscultación?

A
  • MP disminuido
  • Crépitos finos (principalmente inspiratorios)
  • Broncofonía y soplo tubario (en casos graves de Sd. condensatorios)

Dato: Los crépitos en NAC virales son difusos, en cambio, en NAC bacterianas son localizados.

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24
Q

¿Cuál es la principal etiología de neumonía en lactantes?

A

Virus respiratorio sincicial (VRS)

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25
Q

Extra: Características de la neumonía por VRS

A
  • Tiene escasa inmunidad residual (por ende, hay reinfecciones).
  • Se asocia a brotes epidémicos en invierno.
  • Transmisión por contacto y vía aérea.
  • Cuadro clínico precedido por cuadro viral simple, que empeora en el día 4-5, asociado a más dificultad respiratoria y tos.
26
Q

¿Qué se puede encontrar a la auscultación en neumonía por VRS? ¿Y en una Rx?

A
  • Auscultación: Crépitos difusos y signología obstructiva.
  • Rx: Infiltrados intersticio-alveolares (perihiliares) y atelectasias.

Dato: Los hallazgos en la Rx son típicos de neumonía viral, no solo exclusivo de VRS.

27
Q

VRS

¿Qué se observa en las siguientes RX AP y lateral?

Lactante de 8 meses con VRS
A
  • AP:
    → Infiltrados intersticio-alveolares, perihiliares bilaterales y peribronquiales.
    → Zonas de atelectasia segmentaria (orienta a neumonía viral).
  • Lateral: Zonas de hiperinsuflación.
28
Q

¿Cuál es el agente etiológico de principal gravedad en el lactante?

A

Adenovirus (ADV)

Super dato: La mayoría de las neumonías virales se presentan de la misma forma, a excepción del adenovirus.

29
Q

“El ADV es el agente etiológico de principal gravedad en el lactante, ya que está asociado a secuelas graves”.
¿Cuáles son estas secuelas graves?

A
  1. Bronquiolitis obliterante postinfecciosa (daño pulmonar postviral).
  2. Niños dependientes de ventilador invasivo o no invasivo.
  3. Muerte.
30
Q

¿Cuáles son los serotipos de mayor gravedad de ADV?

A

ADV 3 - 7A - 21

31
Q

¿Por qué el ADV es considerado un simulador bacteriano?

A
  • Porque cursa con fiebre alta, que puede ser persistente (> 5 días), y parámetros inflamatorios elevados.
  • Por ende, es difícil distinguir entre sobreinfección bacteriana y ADV.
32
Q

¿Qué se encuentra a la auscultación y en Rx en neumonía por ADV?

A
  • Auscultación: Sd. de condensación (con foco más localizado o condensante) y sinología obstructiva.
  • Rx:
    → Patrón de neumonía viral (infiltrados intersticiales perihiliares).
    → Puede simular una neumonía bacteriana.
33
Q

¿Qué se observa en esta Rx AP de un paciente con neumonía por ADV?

A
  • Atelectasias segmentarias (forma de cuña).
  • Infiltrados intersticiales alveolares.
  • Zonas condensadas por neumonía multifocal (ej. condensación en lóbulo superior derecho).
  • Densidad de mediastino alterada con focos condensantes.
34
Q

¿Cuál es la principal etiología bacteriana en lactante y pre-escolar (y en todas las edades en vdd)?

A

Neumonía neumocócica

Dato: El 40% de la población infantil es portadora nasal y 95% de los lactantes lo tiene en su microbiota normal. Es por ello que los antígenos en orina (muy ocupados en adultos) NO sirven en niños.

35
Q

¿Qué nos hace sospechar de una neumonía bacteriana?

A

Fiebre y parámetros inflamatorios elevados:
- PCR >90
- Leucocitosis
- Neutrofilia
- VHS elevada

36
Q

¿Qué se encuentra a la auscultación y en Rx en neumonía neumocócica?

A
  • Auscultación: Sd. de condensación localizado.
  • Rx: Foco condensante, broncograma aéreo, bronconeumonía difusa, derrame pleural en neumonías complicadas.
37
Q

¿Qué se observa en la siguiente Rx AP y lateral de tórax de paciente con neumonía neumocócica?

A
  • AP: Silueta cardíaca definida, densidad del mediastino alterada.
  • Lateral:
    → Gran condensación.
    → Zona radiopaca en las bases: Normalmente en la proyección lateral se debe ver un degradado de grises, donde desde el ápice a las bases pulmonares la densidad se vea más radiolúcido (negro).
38
Q

¿Qué se observa en la siguiente Rx AP y lateral de neumonía redonda neumocócica?

A
  • AP: Condensación redonda en base derecha. También se observa broncograma aéreo
  • Lateral: Se ve la condensación claramente, con el degradado de grises totalmente interrumpido.

Las neumonías redondas requieren seguimiento radiológico para descartar que no haya una malformación pulmonar congénita.

39
Q

¿Cuál es la etiología de las neumonías atípicas en niños > 5 años?

A

Bacterias intracelulares: Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae.

La forma de presentación de ambas es muy similar.

40
Q

Describa el cuadro clínico de NAC atípica

A
  • Duración > 1 semana de evolución.
  • Tos paroxística, dolor torácico y crépitos.
  • Usualmente se asocia a brotes familiares o en instituciones cerradas.
  • Ocurre 2-4 semanas post exposición.
41
Q

¿Qué se encuentra a la auscultación y en Rx en neumonía atípica?

A
  • Auscultación: Signología obstructiva y crépitos.
  • Rx: Infiltrado retículo-intersticial desde hilo hacia las bases. Condensación de aspecto atelectásico, derrame pleural en 20% de los casos.
Rx con infiltrado retículo intersticial en los hilios y en el lóbulo superior izquierdo.
42
Q

¿Qué es lo carácterístico en una neumonía atípica?

A

La disociación clínica/radiológica:

  • Clínica de neumonía en ausencia de hallazgos radiológicos:
    → Los infiltrados pueden aparecer a medida que el cuadro evoluciona (si se hace una rx precoz esta sale normal).
    → Inmunocomprometidos pueden presentar neutropenia febril sin foco de condensación en Rx.
  • Hallazgos radiológicos sin clínica sugerente:
    → Neonatos y lactantes < 3 meses con tos que no aparenta ser grave y Rx compatible con NAC.
    → Niños mayores con neumonía silente.
  • Tener presentes otros Dx (atelectasias persistentes, malformaciones pulmonares congénitas, etc.) sobretodo si el cuadro no se resuelve.

Dato: en inmunocomprometidos la Rx es insuficiente, se necesita un scanner.

43
Q

¿Cuáles son criterios de hospitalización? (9)

A
  1. Todo < 3 meses se hospitaliza (por el alto riesgo de apneas y muerte)
  2. Aspecto tóxico
  3. Requerimiento de O2
  4. SBO severo - Distrés respiratorio
  5. No respuesta a tto médico
  6. Neumonía complicada
  7. Comorbilidad importante (ej. cardiopatías, FQ, Sd. de down, etc.)
  8. Condiciones que impidan su monitoreo adecuado (ruralidad, desconfianza en criterio parental)
  9. Intolerancia oral
44
Q

¿Qué examenes de laboratorio se pueden solicitar?

A
  • Hemograma
  • Proteína C reactiva
  • PCR virus respiratorios y bacterias atípicas (biología molecular): método de elección
  • Hemocultivo (no se recomienda de rutina)
  • Serología IgM Mycoplasma
  • Inmunofluorescencia IFI (VRS, influenza)
45
Q

Según laboratorio ¿Qué parámetros sugieren infección bacteriana?

A
  1. Leucocitosis de 20.000 a 30.000 mm3
  2. Neutrofilia: PMN >70% y desviación a izquierda de serie blanca.
  3. PCR >90mg/L (9mg/dL).

Recordar que el ADV aumenta la PCR y provoca leucocitosis.

46
Q

¿Cuál es el examen de laboratorio más sensible y específico para el dx de NAC?

A

PCR de virus respiratorios y bacterias atípicas

47
Q

¿Qué ATB utilizaría en neumonía bacteriana o sobreinfección bacteriana en pacientes hospitalizados?

A
  • Penicilina sódica 100.000 U/kg/día c/6 horas.
  • Ampicilina 100 mg/kg/día c/6 horas.

Dato: La penicilina se usa en pacientes con NAC bacteriana no grave, es decir: sin infección del SNC, no ingreso a UCI, no VMI, no drogas vasoactivas, etc.

48
Q

¿Qué ATB utilizaría en neumonía bacteriana o sobreinfección bacteriana en pacientes que no cumplen criterios de hospitalización?

A

Amoxicilina 50mg/kg/día c/12h por 7 días

49
Q

¿Qué ATB utilizaría en neumonía atípica en preescolares y niños mayores?

A

Azitromicina 10mg/kg/día 1 vez al día por 5 días.

Dato: NO es alternativa en neumonías típicas por su baja sensibilidad a S. Pneumoniae.

50
Q

¿Qué ATB utilizaría en neumonía en < 3 meses?

A

Ampicilina + Aminoglucósidos o cefalosporinas.

51
Q

Si el paciente con NAC bacteriana no presenta mejoría clínica o persiste fiebre después de 48-72 hrs de tto. ¿Cuál es la conducta?

A

Citar al paciente a control. Se debe sospechar:

  • Neumonía complicada
  • Bacteria resistente a ATB
  • Bacteria diferente o no frecuente
  • Otra patología

Toma de Rx y hospitalizar de ser necesario.

52
Q

¿Qué se observa en la siguiente imagen?

A
  • Neumonía complicada con derrame pleural (receso costofrénico derecho borrado).
  • En la eco pleural se observan loculaciones (empiema).
53
Q

¿Qué se observa en la siguiente imagen? ¿Cuál es la conducta?

A
  • Se observa condensación, niveles y capilares.
  • Se puede concluir que el pcte tiene una neumonía necrotizante (estas pueden tener parámetros inflamatorios persistentemente elevados).

Conducta:
* Adecuar ATB (cefotaxima + cloxacilina o clindamicina, para cubrir S. aureus), tomar cultivo.
* El tto puede durar 4-6 semanas.

54
Q

Respecto al derrame pleural, ¿Afecta en el manejo la clasificación de exudado/empiema (criterios de Light)?

A

No existe evidencia de que la clasificación de derrame paranumónico (según criterios de light) guíen una estrategia terapéutica.

Dato: Si hay un derrame pleural significativo hay que puncionar, obtener cultivos y si es que es posible pedir pH, y pruebas para TBC.

55
Q

Con respecto al derrame pleural, ¿Cuál es el único factor significativo para la formación de fibrina?

A

pH < 7,27 de líquido pleural

Dato: pH < 7,1 asociado a 6 veces mayores intervenciones quirúrgicas.

56
Q

Derrame pleural

¿Cuál es el examen imagenológico de elección para evaluar el espacio pleural?

A

Ultrasonido/ecografía pleural

Datos:
* En una Rx es difícil distinguir entre consolidación y líquido pleural. Se puede apoyar con una Rx en decúbito, que es útil para distinguir entre líquido pleural y colección loculada, pero solo se logran ver los derrames >150 ml.
* El scanner no es opción para evaluar espacio pleural, líquido pleural. En neumonía se usa en muy pocos casos y debe ser con contraste (para evaluar perfusión).

57
Q

Derrame pleural

¿Cuándo se debe realizar una toracocentesis?

A
  • Cuando no se tiene eco disponible
  • Cuando Rx muestra un derrame >10mm en la zona del pulmón afectada

Con la toracocentesis se puede realizar un cultivo y dirigir de mejor manera el tratamiento antibiótico.

Dato: Toracocentesis en derrames menores de 10 mm no se realiza de forma rutinaria.

58
Q

Derrame pleural

¿Cuándo se debe instalar un tubo pleural?

A
  • Si hay características de empiema pleural.
  • Si ocasiona dificultad respiratoria (requerimientos de O2, aumento del trabajo respiratorio, etc.).
59
Q

Derrame pleural

¿Qué se debe hacer en una neumonía con derrame complicado con septos/tabiques?

A
  • Instalar drenaje pleural (si hay locaciones hay fibrina)
  • Administración de fibrinolíticos locales por el tubo pleural.
  • VATS (videotoracoscopia)
60
Q

¿Cuál es la primera línea de tto en Chile para NAC bacteriana? ¿Por qué?

aunque depende del grupo etario igual..

A

Penicilina o sus homólogos orales.
* En Chile el neumococo es sensible a penicilina (resistencia de 0-1%)

pediatría dui (25 decks)

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