05.Hernia inguinal y otros (Dr. La Cruz) Flashcards
¿Cómo se define Hernia?
Protrusión del contenido abdominal a través de orificios naturales en el cuerpo, generalmente recubierto por peritoneo.
¿Qué es la hernia inguinal en el niñx?
Protrusión del contenido abdominal a través del Conducto inguinal
¿Cuál es la fisiopatología de la hernia inguinal en los niños a diferencia de los adultos?
Son de etiología indirecta, ya que siguen un trayecto como lo es el conducto inguinal.
¿Qué es el conducto peritoneo vaginal o conducto de Nuuk?
Una evaginación del peritoneo que ocurre dentro del conducto inguinal cuando el testiculo se encuentra en descenso hacia el escroto (7mo mes).
OJO: este conducto debe cerrarse al momento del nacimiento. Si esto no ocurre de forma adecuada, empieza a haber un aumento de la presión abdominal cuando el niño llora o por pujo, este conducto se vuelve permeable y puede protuir por él peritoneo, colon e inclusive intestino delgado. En una niña puede protruir desde contenido intestinal hasta el ovario, la trompa o inclusive ambos.
¿Cuál es la disposición del conducto inguinal? ¿Cuál es el anillo profundo y superficial? ¿Qué pasa a través de él? ¿Qué estructuran lo delimitan?
DISPOSICIÓN
Arriba hacia abajo.
Afuera hacia adentro.
De profundidad hacia a la superficie.
ANILLOS
* Anillo profundo/externo –> alejado de línea media
* Anillo superficial/interno –> cerca de línea media
CONTENIDO
* Hombres –> pasa el conducto espermático
* Mujeres –> pasa ligamento redondo
LIMITES
* Por delante –> aponeurosis del músculo oblicuo mayor
* Por detrás –> fascia transversalis
¿Cómo se forma la Hernia inguinal funicular?
Obliteración desde la parte media hacia el testículo, dejando la parte proximal permeable donde se puede introducir contenido abdominal.
¿Cómo se produce el Hidrocele comunicante?
Cierre incompleto de la parte media, generando una dilatación a proximal y además permite el paso de líquido desde la cavidad abdominal a la túnica vaginal (C).
También se puede acumular liquido en la túnica vaginal, generando gran compresión sobre el testículo (F).
¿Cómo se forma la Hernia inguino-escrotal?
Existe una apertura mayor pasando contenido abdominal al escroto
¿Cómo ocurre un Quiste del cordón espermático (varones) o Quiste de Nuuk (mujeres)?
Existe un cierre segmentario del conducto peritoneo vaginal, dejando liquido enquistado en la zona media de este.
La permeabilidad del conducto inguinal observado en la imagen es ¿Fisiológico o patológico?
Fisiológico/normal
El conducto peritoneo vaginal se oblitera y a veces queda un poquito de liquido en la túnica vaginal.
¿Qué señalan los pacientes en el examen físico?
Padres relatan pelotita en la ingle que luego desapareció
¿Qué elementos se pueden encontrar o utilizar en el examen físico?
- Puede no encontrarse la hernia, ya que se redujo de forma espontánea.
- Maniobras de aumento de la presión abdominal para que la hernia protruya.
- Ver, sentir y palpar la zona inguinal. Probablemente no se palpe la hernia, pero si un conducto espermático grueso.
¿Cuáles son las características clínicas en caso de hernia inguinal?
↳ Antecedente de tumoración.
↳ Aparición brusca.
↳ Antecedentes de tumoración inguinal – inguinoescrotal – inguinovulvar: Espontánea o medianos esfuerzos.
↳ Visualización y palpación de tumoración.
↳ Dolor.
↳ Vómitos.
↳ Irritabilidad.
↳ Cambios de coloración en piel.
↳ Dependerá del tiempo de evolución (hora crítica 6 horas)
OJO: si la hernia se encuentra atascada por más de 6 horas es casi seguro que ya esta con signos de isquemia.
¿Cuáles son los estudios de imágenes disponibles en caso de Hernia inguinal?
↳ Ecografía inguinal: En caso de dudas
↳ RX Abdomen simple de pie AP: Signos de obstrucción intestinal.
¿Cuál es la edad en que se debe operar una Hernia Inguinal?
No hay edad. Todas las hernias inguinales al diagnosticarse deben operase
¿Cómo es el tratamiento quirúrgico de una Hernia Inguinal?
Ligadura y sección de conducto peritoneo – vaginal o de Nuck a nivel del anillo inguinal profundo. Reduciendo previamente el contenido herniario
DATO: en niñas el saco herniario se puede adherir a la trompa
¿Cómo se define Estragulamiento y Atascamiento en contexto de Hernia Inguinal?
- Estrangulación: Cuando existe isquemia del contenido que protruyo por el conducto.
- Atascamiento: Contenido sin signos de isquemia, pero no puede ser reducida.
OJO:
* Se presenta en el 12 – 15% de los casos. En menores de 6 meses alcanza el 31%
* Puede acarrear consecuencias catastróficas como la necrosis intestinal y/u ovárica.
El riesgo de atascamiento vs Estrangulación de una hernia inguinal indirecta es inversamente proporcional a la edad del paciente
“El riesgo de atascamiento y/o Estrangulación de una hernia inguinal indirecta es inversamente proporcional a la edad del paciente” ¿Verdadero o falso?
Verdadero. Mientras más pequeño el niño más frecuente es la estrangulación.
¿Cuál es el contenido del saco herniario?
Intestino
epiplón
ovario y trompa.
¿Cuál es el orden cronológico de la fisiopatología de la hernia inguinal?
- Edema
- Isquemia
- Necrosis.
¿Qué se debe hacer en caso de que la hernia inguinal pueda ser reducida de forma manual?
Hospitalizar, y a las 48-72 horas después cuando ya ha disminuido el edema se puede realizar el procedimiento quirúrgico.
¿Cuáles son los escenarios posibles de la hernia inguinal?
- Reducción espontánea en las primeras horas.
- Reducción con maniobras suaves de presión: Dependerá de la clínica (cambios de coloración).
- Reducción infructuosa por personal especializado (Atascamiento). No se debe insistir en la reducción manual.
- Cambios en la coloración en piel (Estrangulamiento): ¡¡No realizar reducción!! Se puede provocar una peritonitis
¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales de la Hernia Inguinal?
El principal: HIDROCELE
1. Hidrocele Tabicado
2. Hidrocele Comunicante
2. Hidrocele Comunicante
¿Qué es un hidrocele tabicado?
Cuando el conducto peritoneo-vaginal se cerró rápida e incompletamente y quedó liquido coleccionado en la túnica vaginal. Hay transiluminación (+).
OJO: Normalmente suele desaparece de forma espontánea alrededor de los 9 meses de vida, si no desaparece el paciente debe ser sometido a una operación. Mientras que, si aparece después del periodo neonatal, ese no va a desaparecer de forma espontánea.
¿Qué se debe hacer en caso de una Hernia Inguinal complicada? (reducción espontánea, reducción con maniobras, atascamiento/estrangulamiento)
- Paciente con REDUCCIÓN ESPONTÁNEA en las primeras horas: Derivar a cirujano pediatra en consulta de policlínico, y educación sobre signos de alerta (volumen no se reduce espontáneamente, cambio de coloración, vómitos, etc.)
- Paciente con reducción mediante MANIOBRAS SUAVES: Hospitalización y resolución quirúrgica dentro de 48 horas. Por lo tanto, derivar a urgencia con cirujano pediatra.
- Paciente con ATASCAMIENTO Y/O ESTRANGULAMIENTO: Derivar a Urgencia con cirujano pediatra SIN hacer maniobras de reducción manuales.
¿Cuáles son las indicaciones de pacientes derivados a urgencia por hernia inguinal complicada?
↳ Régimen cero.
↳ Hidratación parenteral
↳ Sonda nasogástrica en caso de vómitos.
¿Cuáles son las complicaciones de Hernia Inguinal?
↳ Necrosis intestinal: Resección intestinal + Anastomosis.
↳ Necrosis de epiplón: Omentectomía.
↳ Necrosis de ovario y trompa: Extirpación → Ooforosalingectomía.
↳ Necrosis testicular: Extirpación → Orquidectomía.
¿Cómo se define Fimosis?
Estrechez prepucial que impide retracción sobre el glande.
La fimosis se puede ir pasando espontáneamente antes de los 4 años, ya que se va separando la fascia interior del prepucio de la parte superficial del glande que estaba adherida (fisiológicamente).
¿Cuál es la incidencia de Fimosis según la edad de los niñxs?
Va disminuyendo a medida que el niñx crece.
- 80% RN masculinos.
- 10% a los tres años.
- 5% a los 4 años.
¿A que edad esta indicada la cirugía en niños con fimosis?
Desde los 4 años!!
Existe indicación de cirugía previa a edad SOLO si presenta complicaciones.
¿Cuáles son las complicaciones de las Fimosis? ¿Qué implican?
- Balanitis.
- ITU.
- Dificultad para la micción.
- Parafimosis.
Implican indicación de cirugía en niños menores de 4 años
¿Cuáles son los manejos disponibles para fimosis?
- Médico: Esteroide local (Betametasona o Triamcinolona al 1%,) esta se coloca 2 veces al día por 2-3 meses. En caso de fracaso se repite el ciclo una vez más por 2 meses. Si no funciona –> cirugía.
-
Quirúrgico:
↳ Circuncisión: Resección esférica del prepucio estrecho.
↳ Plastia prepucial: incisión longitudinal del anillo prepucial que corresponde a la zona que “ahorca” al glande.
¿Qué es una Parafimosis?
Corresponde a una complicación de la Fimosis producida por retracción violenta de un prepucio estrecho por detrás del glande produciendo estrangulamiento a nivel del surco balanoprepucial con edema a nivel del glande y prepucio con dificultad para reducirse.
Al realizar una reducción manual ¿Cuáles son los escenarios posibles de una Parafimosis?
Reducción manual positiva –> Circuncisión 1 o 2 meses después.
Reducción manual negativa –> pabellón inmediatamente.
¿A qué corresponde la Balanopostitis?
Infección local del glande y prepucio con eritema, dolor y secreción purulenta.
¿Cuál es la causa de una Balanopostitis?
Generalmente falta de aseo y fisuras en el prepucio al intentar realizar retracción y rompe las fibras del prepucio que de no tener el cuidado adecuado se infectan.
¿Cuál es el manejo de la una Balanopostitis?
- Mejorar condiciones de higiene.
- Antibiótico local-ungüento (Bacitracina) y/o sistémico de acuerdo a la intensidad de la infección.
¿Qué hacer en caso de recidivas frecuentes de Balanopostitis?
Derivar a cirujano para circuncisión, ya que esto puede ser factor de riesgo para realizar constantes infecciones urinarias antes de los 4 años.
¿Cuáles son las etiologías que se teorizan para Balanopostitis Xerótica Obliterante? (etiología no bien precisada)
↳ Estadio final de la balanopostitis crónica inespecífica.
↳ Autoinmune.
↳ Hormonal.
¿Cuál es la clínica de una Balanopostitis Xerótica Obliterante?
- Lesiones blanquecidas apergaminadas.
- Prurito y sensación de quemazón en glande y prepucio.
- Dificultad para la retracción
- Estenosis del meato urinario.
¿Cuáles son los hallazgos en la biopsia de la Balanopostitis Xerótica Obliterante?
- Aplanamiento de crestas papilares.
- Atrofia de epidermis.
- Hiperqueratosis: Esclerosis hialina de la dermis papilar con edema e inflamación crónica. Compatible con liquen escleroatrófica.
¿Cuál es el tratamiento de la Balanopostitis Xerótica Obliterante?
Circuncisión amplia ya que se extrae bastante tejido e inclusive a veces es necesario realizar una meatotomia.
Se debe solucionar antes de la pubertad (derivar al diagnosticarse).
¿A qué corresponden las Sinequias Vulvares?
Coalescencia (fusión) de los bordes libres de labios menores hacía la línea media
¿Cuáles son las causas de las Sinequias Vulvares?
- Irritación local (más frecuente)
- Hipoestrogenismo (puede ser fisiológico en las niñas RN)
¿Cuál es la complicación de las Sinequias Vulvares?
Retención urinaria local, pudiendo producir uretritis, vaginitis e infecciones urinarias.
¿Cuál es el manejo de las Sinequias Vulvares?
- Aplicar medidas de higiene.
- Vaselina local.
- Rara vez quirúrgico.
DATO: Algunos indican pomadas de estrógeno que puede ayudar en los casos de hipoestrogenismo, pero puede generar una coloración oscura de los labios y telarquia (Dr. no recomienda tanto)
No olvidar….
Todo aumento de volumen de aparición brusca en región inguinal – inguinoescrotal – inguinovulvar debe ser considerada como hernia inguinal complicada y por lo tanto un diagnóstico oportuno (niveles de Prevención de Leavell y Clark [3er Nivel]) y un tratamiento quirúrgico a tiempo [4to nivel] limitará el daño evitando complicaciones catastróficas.
DATO: prematuridad, procesos respiratorios crónicos (asma) y constipación son factores de riesgo para hacer hernias inguinales.
