05.Hernia inguinal y otros (Dr. La Cruz)

Question 1

¿Cómo se define Hernia?

Answer 1

Protrusión del contenido abdominal a través de orificios naturales en el cuerpo, generalmente recubierto por peritoneo.

Question 2

¿Qué es la hernia inguinal en el niñx?

Answer 2

Protrusión del contenido abdominal a través del Conducto inguinal

Question 3

¿Cuál es la fisiopatología de la hernia inguinal en los niños a diferencia de los adultos?

Answer 3

Son de etiología indirecta, ya que siguen un trayecto como lo es el conducto inguinal.

Question 4

¿Qué es el conducto peritoneo vaginal o conducto de Nuuk?

Answer 4

Una evaginación del peritoneo que ocurre dentro del conducto inguinal cuando el testiculo se encuentra en descenso hacia el escroto (7mo mes).

OJO: este conducto debe cerrarse al momento del nacimiento. Si esto no ocurre de forma adecuada, empieza a haber un aumento de la presión abdominal cuando el niño llora o por pujo, este conducto se vuelve permeable y puede protuir por él peritoneo, colon e inclusive intestino delgado. En una niña puede protruir desde contenido intestinal hasta el ovario, la trompa o inclusive ambos.

Question 5

¿Cuál es la disposición del conducto inguinal? ¿Cuál es el anillo profundo y superficial? ¿Qué pasa a través de él? ¿Qué estructuran lo delimitan?

Answer 5

DISPOSICIÓN
Arriba hacia abajo.
Afuera hacia adentro.
De profundidad hacia a la superficie.

ANILLOS
* Anillo profundo/externo –> alejado de línea media
* Anillo superficial/interno –> cerca de línea media

CONTENIDO
* Hombres –> pasa el conducto espermático
* Mujeres –> pasa ligamento redondo

LIMITES
* Por delante –> aponeurosis del músculo oblicuo mayor
* Por detrás –> fascia transversalis

Question 6

¿Cómo se forma la Hernia inguinal funicular?

Answer 6

Obliteración desde la parte media hacia el testículo, dejando la parte proximal permeable donde se puede introducir contenido abdominal.

Question 7

¿Cómo se produce el Hidrocele comunicante?

Answer 7

Cierre incompleto de la parte media, generando una dilatación a proximal y además permite el paso de líquido desde la cavidad abdominal a la túnica vaginal (C).

También se puede acumular liquido en la túnica vaginal, generando gran compresión sobre el testículo (F).

Question 8

¿Cómo se forma la Hernia inguino-escrotal?

Answer 8

Existe una apertura mayor pasando contenido abdominal al escroto

Question 9

¿Cómo ocurre un Quiste del cordón espermático (varones) o Quiste de Nuuk (mujeres)?

Answer 9

Existe un cierre segmentario del conducto peritoneo vaginal, dejando liquido enquistado en la zona media de este.

Question 10

La permeabilidad del conducto inguinal observado en la imagen es ¿Fisiológico o patológico?

Answer 10

Fisiológico/normal

El conducto peritoneo vaginal se oblitera y a veces queda un poquito de liquido en la túnica vaginal.

Question 11

¿Qué señalan los pacientes en el examen físico?

Answer 11

Padres relatan pelotita en la ingle que luego desapareció

Question 12

¿Qué elementos se pueden encontrar o utilizar en el examen físico?

Answer 12

• Puede no encontrarse la hernia, ya que se redujo de forma espontánea.
• Maniobras de aumento de la presión abdominal para que la hernia protruya.
• Ver, sentir y palpar la zona inguinal. Probablemente no se palpe la hernia, pero si un conducto espermático grueso.

Question 13

¿Cuáles son las características clínicas en caso de hernia inguinal?

Answer 13

↳ Antecedente de tumoración.
↳ Aparición brusca.
↳ Antecedentes de tumoración inguinal – inguinoescrotal – inguinovulvar: Espontánea o medianos esfuerzos.
↳ Visualización y palpación de tumoración.
↳ Dolor.
↳ Vómitos.
↳ Irritabilidad.
↳ Cambios de coloración en piel.
↳ Dependerá del tiempo de evolución (hora crítica 6 horas)

OJO: si la hernia se encuentra atascada por más de 6 horas es casi seguro que ya esta con signos de isquemia.

Question 14

¿Cuáles son los estudios de imágenes disponibles en caso de Hernia inguinal?

Answer 14

↳ Ecografía inguinal: En caso de dudas
↳ RX Abdomen simple de pie AP: Signos de obstrucción intestinal.

Question 15

¿Cuál es la edad en que se debe operar una Hernia Inguinal?

Answer 15

No hay edad. Todas las hernias inguinales al diagnosticarse deben operase

Question 16

¿Cómo es el tratamiento quirúrgico de una Hernia Inguinal?

Answer 16

Ligadura y sección de conducto peritoneo – vaginal o de Nuck a nivel del anillo inguinal profundo. Reduciendo previamente el contenido herniario

DATO: en niñas el saco herniario se puede adherir a la trompa

Question 17

¿Cómo se define Estragulamiento y Atascamiento en contexto de Hernia Inguinal?

Answer 17

• Estrangulación: Cuando existe isquemia del contenido que protruyo por el conducto.
• Atascamiento: Contenido sin signos de isquemia, pero no puede ser reducida.

OJO:
* Se presenta en el 12 – 15% de los casos. En menores de 6 meses alcanza el 31%
* Puede acarrear consecuencias catastróficas como la necrosis intestinal y/u ovárica.

El riesgo de atascamiento vs Estrangulación de una hernia inguinal indirecta es inversamente proporcional a la edad del paciente

Question 18

“El riesgo de atascamiento y/o Estrangulación de una hernia inguinal indirecta es inversamente proporcional a la edad del paciente” ¿Verdadero o falso?

Answer 18

Verdadero. Mientras más pequeño el niño más frecuente es la estrangulación.

Question 19

¿Cuál es el contenido del saco herniario?

Answer 19

Intestino
epiplón
ovario y trompa.

Question 20

¿Cuál es el orden cronológico de la fisiopatología de la hernia inguinal?

Answer 20

1. Edema
2. Isquemia
3. Necrosis.

Question 21

¿Qué se debe hacer en caso de que la hernia inguinal pueda ser reducida de forma manual?

Answer 21

Hospitalizar, y a las 48-72 horas después cuando ya ha disminuido el edema se puede realizar el procedimiento quirúrgico.

Question 22

¿Cuáles son los escenarios posibles de la hernia inguinal?

Answer 22

• Reducción espontánea en las primeras horas.
• Reducción con maniobras suaves de presión: Dependerá de la clínica (cambios de coloración).
• Reducción infructuosa por personal especializado (Atascamiento). No se debe insistir en la reducción manual.
• Cambios en la coloración en piel (Estrangulamiento): ¡¡No realizar reducción!! Se puede provocar una peritonitis

Question 23

¿Cuáles son los diagnósticos diferenciales de la Hernia Inguinal?

Answer 23

El principal: HIDROCELE
1. Hidrocele Tabicado
2. Hidrocele Comunicante
2. Hidrocele Comunicante

Question 24

¿Qué es un hidrocele tabicado?

Answer 24

Cuando el conducto peritoneo-vaginal se cerró rápida e incompletamente y quedó liquido coleccionado en la túnica vaginal. Hay transiluminación (+).

OJO: Normalmente suele desaparece de forma espontánea alrededor de los 9 meses de vida, si no desaparece el paciente debe ser sometido a una operación. Mientras que, si aparece después del periodo neonatal, ese no va a desaparecer de forma espontánea.

Question 25

¿Qué se debe hacer en caso de una Hernia Inguinal complicada? (reducción espontánea, reducción con maniobras, atascamiento/estrangulamiento)

Answer 25

1. Paciente con REDUCCIÓN ESPONTÁNEA en las primeras horas: Derivar a cirujano pediatra en consulta de policlínico, y educación sobre signos de alerta (volumen no se reduce espontáneamente, cambio de coloración, vómitos, etc.)
2. Paciente con reducción mediante MANIOBRAS SUAVES: Hospitalización y resolución quirúrgica dentro de 48 horas. Por lo tanto, derivar a urgencia con cirujano pediatra.
3. Paciente con ATASCAMIENTO Y/O ESTRANGULAMIENTO: Derivar a Urgencia con cirujano pediatra SIN hacer maniobras de reducción manuales.

Question 26

¿Cuáles son las indicaciones de pacientes derivados a urgencia por hernia inguinal complicada?

Answer 26

↳ Régimen cero.
↳ Hidratación parenteral
↳ Sonda nasogástrica en caso de vómitos.

Question 27

¿Cuáles son las complicaciones de Hernia Inguinal?

Answer 27

↳ Necrosis intestinal: Resección intestinal + Anastomosis.
↳ Necrosis de epiplón: Omentectomía.
↳ Necrosis de ovario y trompa: Extirpación → Ooforosalingectomía.
↳ Necrosis testicular: Extirpación → Orquidectomía.

Question 28

¿Cómo se define Fimosis?

Answer 28

Estrechez prepucial que impide retracción sobre el glande.

La fimosis se puede ir pasando espontáneamente antes de los 4 años, ya que se va separando la fascia interior del prepucio de la parte superficial del glande que estaba adherida (fisiológicamente).

Question 29

¿Cuál es la incidencia de Fimosis según la edad de los niñxs?

Answer 29

Va disminuyendo a medida que el niñx crece.
- 80% RN masculinos.
- 10% a los tres años.
- 5% a los 4 años.

Question 30

¿A que edad esta indicada la cirugía en niños con fimosis?

Answer 30

Desde los 4 años!!
Existe indicación de cirugía previa a edad SOLO si presenta complicaciones.

Question 31

¿Cuáles son las complicaciones de las Fimosis? ¿Qué implican?

Answer 31

• Balanitis.
• ITU.
• Dificultad para la micción.
• Parafimosis.

Implican indicación de cirugía en niños menores de 4 años

Question 32

¿Cuáles son los manejos disponibles para fimosis?

Answer 32

• Médico: Esteroide local (Betametasona o Triamcinolona al 1%,) esta se coloca 2 veces al día por 2-3 meses. En caso de fracaso se repite el ciclo una vez más por 2 meses. Si no funciona –> cirugía.
• Quirúrgico:
  ↳ Circuncisión: Resección esférica del prepucio estrecho.
  ↳ Plastia prepucial: incisión longitudinal del anillo prepucial que corresponde a la zona que “ahorca” al glande.

Question 33

¿Qué es una Parafimosis?

Answer 33

Corresponde a una complicación de la Fimosis producida por retracción violenta de un prepucio estrecho por detrás del glande produciendo estrangulamiento a nivel del surco balanoprepucial con edema a nivel del glande y prepucio con dificultad para reducirse.

Question 34

Al realizar una reducción manual ¿Cuáles son los escenarios posibles de una Parafimosis?

Answer 34

Reducción manual positiva –> Circuncisión 1 o 2 meses después.

Reducción manual negativa –> pabellón inmediatamente.

Question 35

¿A qué corresponde la Balanopostitis?

Answer 35

Infección local del glande y prepucio con eritema, dolor y secreción purulenta.

Question 36

¿Cuál es la causa de una Balanopostitis?

Answer 36

Generalmente falta de aseo y fisuras en el prepucio al intentar realizar retracción y rompe las fibras del prepucio que de no tener el cuidado adecuado se infectan.

Question 37

¿Cuál es el manejo de la una Balanopostitis?

Answer 37

• Mejorar condiciones de higiene.
• Antibiótico local-ungüento (Bacitracina) y/o sistémico de acuerdo a la intensidad de la infección.

Question 38

¿Qué hacer en caso de recidivas frecuentes de Balanopostitis?

Answer 38

Derivar a cirujano para circuncisión, ya que esto puede ser factor de riesgo para realizar constantes infecciones urinarias antes de los 4 años.

Question 39

¿Cuáles son las etiologías que se teorizan para Balanopostitis Xerótica Obliterante? (etiología no bien precisada)

Answer 39

↳ Estadio final de la balanopostitis crónica inespecífica.
↳ Autoinmune.
↳ Hormonal.

Question 40

¿Cuál es la clínica de una Balanopostitis Xerótica Obliterante?

Answer 40

• Lesiones blanquecidas apergaminadas.
• Prurito y sensación de quemazón en glande y prepucio.
• Dificultad para la retracción
• Estenosis del meato urinario.

Question 41

¿Cuáles son los hallazgos en la biopsia de la Balanopostitis Xerótica Obliterante?

Answer 41

• Aplanamiento de crestas papilares.
• Atrofia de epidermis.
• Hiperqueratosis: Esclerosis hialina de la dermis papilar con edema e inflamación crónica. Compatible con liquen escleroatrófica.

Question 42

¿Cuál es el tratamiento de la Balanopostitis Xerótica Obliterante?

Answer 42

Circuncisión amplia ya que se extrae bastante tejido e inclusive a veces es necesario realizar una meatotomia.
Se debe solucionar antes de la pubertad (derivar al diagnosticarse).

Question 43

¿A qué corresponden las Sinequias Vulvares?

Answer 43

Coalescencia (fusión) de los bordes libres de labios menores hacía la línea media

Question 44

¿Cuáles son las causas de las Sinequias Vulvares?

Answer 44

• Irritación local (más frecuente)
• Hipoestrogenismo (puede ser fisiológico en las niñas RN)

Question 45

¿Cuál es la complicación de las Sinequias Vulvares?

Answer 45

Retención urinaria local, pudiendo producir uretritis, vaginitis e infecciones urinarias.

Question 46

¿Cuál es el manejo de las Sinequias Vulvares?

Answer 46

• Aplicar medidas de higiene.
• Vaselina local.
• Rara vez quirúrgico.

DATO: Algunos indican pomadas de estrógeno que puede ayudar en los casos de hipoestrogenismo, pero puede generar una coloración oscura de los labios y telarquia (Dr. no recomienda tanto)

Question 47

No olvidar….

Answer 47

Todo aumento de volumen de aparición brusca en región inguinal – inguinoescrotal – inguinovulvar debe ser considerada como hernia inguinal complicada y por lo tanto un diagnóstico oportuno (niveles de Prevención de Leavell y Clark [3er Nivel]) y un tratamiento quirúrgico a tiempo [4to nivel] limitará el daño evitando complicaciones catastróficas.

DATO: prematuridad, procesos respiratorios crónicos (asma) y constipación son factores de riesgo para hacer hernias inguinales.