2.4 PD Behandeling van epilepsie Flashcards
Wat wil er met anti-epileptica op cellulair niveau worden bereikt?
Algemeen:
- Herstellen verstoorde balans tussen excitatie en inhibitie
- Rationale strategie is moeilijk, omdat epileptogenese nog onvoldoende begrepen is
- Zo min mogelijk ingrijpen in het normale synaptische verkeer om bijwerkingen zoveel mogelijk te vermijden
Concreet:
- Langdurige depolarisatie voorkomen
- Hoog-frequent syndroon vuurgedrag voorkomen
Wat zijn de basismechanismen van enkele anti-epileptica?
- (Vrijwel) alle anti-epileptica hebben meerdere aangrijpingspunten
- (Vrijwel) alle voorgeschreven anti-epileptica werken anders
- De bijwerkingen bepalen vaak de keuze
Met anti-epileptica wordt de prikkelbaarheid van neuronen verminderd. Hoe wordt dat gedaan?
1) Modulatie spanningsafhankelijke ionkanalen (Bijvoorbeeld remming Na+, Ca, K-kanalen)
2) Versterken inhibitie (Bijvoorbeeld toename GABA concentratie, stimuleren GABAa receptoren
3) Remmen excitatie
4) Remmen transmitterafgifte
5) Remmen metabolisme
Anti-epileptica hebben meerdere aangrijpingspunten
Welke cyclus doorloopt een natriumkanaal continu?
Na een actiepotentiaal moet een natriumkanaal weer herstellen voordat het beschikbaar is voor de volgende. Dit draagt bij aan de refractaire periode. Hierin is de cel verminderd prikkelbaar (Relatief) niet prikkelbaar (Absoluut)
Cyclus die een natriumkanaal continu doorloop:
1) C: Closed -> Rusttoestand (Dicht), maar beschikbaar voor activatie
2) O: Open -> Geactiveerd (Open)
3) I: Inactivated -> Geïnactiveerd (Dicht)
Hoe verder een cel depolariseert, hoe groter de kans dat natrium of kaliumkanalen open gaan staan
Wat is het effect van fenytoïne/carbamazepine/lamotrigine?
Fentoïne/Carbamazepine/Lamotrigine remmen Na-kanalen door de tijd dat ze openstaan te verminderen door:
- Remmen activatie (Activatie curve naar rechts, cel moet veel depolariseren om Na kanaal te openen)
- Versnelde inactivatie (Verminderde prikkelbaarheid)
- Vertraagd herstel van inactivatie (Langer om volgende actiepotentiaal te creëren)
Ze doen dit onder andere door te binden aan het open kanaal. Met als gevolg een ‘use-dependent block’
Hoe werken use-dependent blocks?
Als een kanaal open staat kan een geneesmiddel (Zoals carbamazepine) erin gaan en in het kanaal binden
Bij epileptica staat kanaal vaak open en kan de medicatie makkelijk naar binnen en werkt dus het beste.
Lokale anesthetica werkt op dezelfde manier.
Wanneer heeft lamotrigine effect?
- Geen effect op een enkele actiepotentiaal (Want is heel kort)
- Wel op refractaire periode
Dit is gunstig, want in normale toestand voor actiepotentiaal heeft het geen effect. Alleen voor de epilepsie die in de refractaire periode een probleem veroorzaakt heeft het een effect.
Wat is een GABAa receptor?
- Het is een chloridekanaal
- Target van onder andere benzodiazepines, alcohol, barbituraten, anesthetica
Wat is het effect van benzodiazepines op GABAa receptorkanaal?
- Toename GABA stromen
- Geen effect bij hoge concentraties agonist -> Verhoogt affiniteit GABA voor de receptor
Cl-kanalen gaan al bij lage concentraties GABA open staan -> Inhibitie
Affiniteit van GABA voor receptor wordt hoger, GABA plakt beter aan receptor, GABA-erge transitie versterkt en is er een verschuiving.
Wat doen Vigabatrine en Tiagabine?
- Vigabatrine remt mitochondriale GABA transaminase (Dus meer GABA in presynaptische uiteinde, meer in vesicle gepompt en meer afgifte van GABA)
- Tiagabine remt GABA transporter (Hierdoor hangt GABA langer in synapsspleet en versterkt hiermee GABAerge transitie)
- Werking van GABA wordt hierdoor versterkt. De inhibitie wordt dan dus ook versterkt en balans tussen excitatie en inhibitie wordt hersteld
Wat doet een EEG?
1) Bepalen van de herhalingsrisico na een eerste aanval
2) Tijdens aanval bepalen of het epileptisch is
3) Epilepsiesyndroom als diagnose
Piekgolf is een teken voor epilepsie
EEG kan ook gebruikt worden om herhalingsrisico te bepalen. Als het te zien is op een EEG is er meer herhalingsrisico (80%)
Voor de lokalisatie of voor specifieke syndromen kan het ook helpen.
Wat zijn de kanttekeningen van een EEG?
- 1% gezonde schoolkinderen heeft een afwezig EEG, maar geen epilepsie
- 3-5% van de kinderen is bekend met ‘Iets’ (Migraine, ADHD, ontwikkelingsachterstand, autisme)
- 0.5% gezonde jong volwassenen
- Bij epilepsie is 40-50% in de eerste keer gevonden
Hoe zit het met de beeldvorming bij epilepsie?
- Niet nodig bij bekend kinderepilepsiesyndroom
- MRI verreweg beter dan CT
- Correleren aan EEG
- Juiste MRI protocol
- Wanneer een radioloog gespecialiseerd in MRI en epilepsie kijkt gaat de sensitiviteit van 39% naar >91%
- Standaard MRI (1.5T MRI) meestal niet adequaat om kleine dysplasie uit te sluiten
Hoeveel procent van de epileptische gevallen is genetisch?
Bij kinderen is 30-40% genetisch
In plaats van Panels wordt nu WGS gebruikt
Hoe gaat de behandeling van epilepsie, dus in welke stappen?
1) Behandeling van een epileptisch insult
2) Voorlichting en leefregels
3) Medicamenteuze onderhoudsbehandeling
- Wanneer starten?
- Welke middel wordt er gekozen?
- Wanneer kan er gestopt worden?
- Ongeveer 2/3 van de patiënten wordt aanvalsvrij op medicatie
Andere opties:
- Epilepsiechirurgie
- Ketogeen dieet
- Nervus vagus stimulatie
- Deep brain stimulation
Wat is de algemene uitleg van de behandeling van een epileptisch insult?
- Rustig blijven
- Tijd opnemen
- Zorgen dat de patiënt zich niet bezeert en bloed of slijm uit de mond kan lopen
- Aanvallen duren meestal niet langer dan 3 minuten
- > 5 minuten -> Dreigende status epilepticus -> Noodmedicatie toedienen
- Bij geen effect 112 bellen
Wat is het protocol voor opname bij status epilepticus?
1) ABC, Glucose, Temperatuur, Vitale functies, NO en O2 geven
2) Midazolam 5 mg IV (0.1 mg/kg) of 10 mg nasaal (0.2 mg/kg) (Bij kinderen doseren op lichaamsgewicht)
3) Korte anamnese, lab, alcohol, ondervoeding? Thiamine IM, Overweeg LP/CT
4) Midazolam 5 mg IV (0.1 mg/kg)
5) Levertiracetam IV (Eerste keuze) of Fenytoine IV of Valproinezuur IV
6) Refractaire status epilepticus, naar de IC
Wat zijn de leefregels bij epilepsie?
Uitleg over epilepsiesyndroom van de patiënt zoals:
- Consequenties voor het dagelijks leven
- Beroepskeuze
- Vrije tijd
- Anticonceptie
- Zwangerschap
- Erfelijkheid
Wat zijn de eisen van rijgeschiktheid voor groep 1 en 2?
Eisen rijgeschiktheid groep 1:
- Eerste insult -> 6 maanden geen rijbewijs
- Eenmalig insult, normaal EEG -> 3 maanden geen rijbewijs
- Meer dan 1 insult -> Jaar aanvalsvrijheid nodig voor rijbewijs
- Bij stoppen medicatie >2 jaar blijft rijbewijs geldig
- Uitzondering -> Uitsluitend in slaap of geen invloed op rijgeschiktheid
Groep 2:
- 10 jaar aanvalsvrij zonder medicatie (Of 5 jaar met 2x EEG en MRI)
Wanneer wordt er niet begonnen met anti-epileptica?
- Koortsstuipen (Mensen alleen gevoelig voor medicatie tijdens koortsperiode)
- Acuut symptomatische aanvallen (Of alleen kortdurend) (Bijvoorbeeld direct letsel, infectie, trauma of bloeding)
- Gelegenheidsinsult
Afweging bij sommige epilepsiesyndromen:
- Rolandische epilepsie/kinderepilepsie met centrotemporale pieken (BCECTS)
- Panayiotopoulos syndroom
- Fotosensibele epilepsie
Wanneer wordt er wel medicatie gestart?
Als de diagnose zeker is
Shared decision making:
- 50% aanvalsvrijheid op eerste middel, 70% op de 2e en 3e middel
- 15% ervaart bijwerkingen
- 1:2000 SUDEP (Plotselinge dood) risico (Kinderen 1:5000)
- Streven naar een monotherapie
Bij epileptische encefalopathie zeker wel behandelen
Hoe wordt er voor een middel gekozen?
Kijken naar:
Karakteristieken van de epilepsie:
- Focaal of gegeneraliseerd
- Etiologie/epilepsiesyndroom
Karakteristieken van de patiënt:
- Leeftijd
- Man/vrouw
- Afkomst
- Vruchtbaarheid
- Co-medicatie
- Nier- of leverproblemen
- Psychiatrie
Wat is de eerste keuze bij focale epilepsie, gegeneraliseerde epilepsie, absences?
Eerste keus bij focale epilepsie:
- Levertiracetam
- Lamotrigine
- Carbamazepine/oxcarbazepine
- Lacosamide
- Valproinezuur
Eerste keus bij gegeneraliseerde epilepsie:
- Levertiracetam
- Lamotrigine
- Valproinezuur
Absences:
- Ethosuximide (Kinderen met absences)
- Lamotrigine
- Valproinezuur
Wat zijn de bijwerkingen van Carbamazepine, Lamotrigine, Benzodiazepine, Levertiracetam, Lacosamide, Vigabatrin?
- Ernstige rash bij Carbamazepine bij 15% (HLA-B*1502, Azië)
- Benzodiazepines: Risico op sufheid, meer slijm/kwijlen
- Levertiracetam: Agressie, boosheid bij daarvoor gevoelige personen
- Lacosamide: Kan soms eufoor gevoel en verslaving geven
- Vigabatrin kan bij langdurige gebruik retina schade geven
