21 - Toxidermias Flashcards
Quais são as 2 toxidermias mais comuns?
- Erupção exantemática;
- Urticária.
Definição da OMS de toxidermia grave?
”- se resultar em morte;
- se requer internamento ou prolongamento do internamento;
- se resulta em limitação/ incapacidade persistente ou significativa;
- se for ameaçadora de vida.”
Quais as toxidermias graves? (6)
1 - Anafilaxia;
2- Necrose cutânea induzida por anticoagulantes;
3- Pustulose exantemática aguda generalizada;
4- DRESS;
5- Eritema pigmentado fixo bolhoso generalizado;
6- Síndrome de Stevens-Johnson e Necrólise Epidérmica Tóxica.
Fatores de risco para toxidermias? (4)
- sexo feminino;
- imunossupressão (HIV e TMP-SMX);
- dermatomiosite (+++ hidroxicloroquina);
- genes HLA específicos.
Tipos de toxidermias imunomediadas? (4)
- Tipo 1 (IgE-dependente): urticaria, angioedema, anafilaxia;
- Tipo 2 (citotóxica - Ac contra um Ag): petéquias secundárias a trombocitopenia induzida por fármacos;
- Tipo 3 (dependentes de imunocomplexos): vasculite, soro-like, e alguns tipos de urticária;
- Tipo 4 (retardada - mediada por células): erupção exantemática, fixa, liquenóide, STS e NET. Subtipos:
> reação Th1
> reação Th2 (DRESS)
> reação citotóxica imune (SSJ, NET)
> reação imune de neutrófilos e células T (AGEP)
Mecanismos imunológicos propostos para explicar toxidermias severas? (3)
1- conceito hapteno/ pró-hapteno;
2- reação farmacoimune;
3- interação direta HLA-fármaco.
Mecanismos não imunológicos de toxidermias? (7)
1- overdose; 2- efeitos secundários farmacológicos; 3- toxicidade cumulativa; 4- toxicidade retardada; 5- interação fármaco-fármaco; 6- alterações do metabolismo; 7- exacerbação da doença.
Toxidermias “persistentes”? (4)
1- erupção liquenóide;
2- erupção fotoalérgica;
3- pênfigo foliáceo induzido por fármacos;
4- LE subagudo cutâneo induzido por fármacos.
Existe algum teste para identificar o fármacos responsável?
Com exceção dos ensaios para Acs IgE, não existem testes diagnósticos ou confirmatórios para estabelecer qual o fármacos responsável.
Em que situações se fazem os testes prick e intradérmicos?
Urticaria e angioedema.
Estão contraindicados no SJS/ NET.
Qual é a taxa de recorrência da toxidermia com a re-provocação?
Não é 100%, porque há períodos refratários.
Que atenção deve ser tida se fizer testes prick, intradérmicos ou epicutâneos em erupções morbiliformes por amoxi?
A leitura deve ser tardia.
% de urticária secundária a fármacos?
<10%.
Apresentação clínica do angioedema?
Edema agudo subcutâneo pálido ou rosado, ASSIMÉTRICO, da face.
Pode atingir a orofaringe, laringe e epiglote (disfagia e estridor).
Pode dar edema da parede intestinal (dor abdominal, náuseas, vómitos e diarreia).
50% têm urticária.
Tempo de latencia no angioedema por IECAs?
Pode aparecer entre 1 dia e vários anos após início do fármaco.
FR: afroamericanos, sexo feminino.
Principais fármacos implicados no angioedema?
Penicilinas, IECAs e ARAs, AINEs, Meios de contraste, Ac monoclonais.
Na anafilaxia, doentes medicados com bloqueadores beta podem ter resposta limitada à epinefrina.
V.
Fármacos causadores de urticaria e anafilaxia?
1- penicilinas, 2- cefalosporinas, 3- AINEs, 4- Ac monoclonais, 5- Meios de contraste, 6- Outros (anafilaxia): paracetamol, relaxantes musculares, gadolínio, latex.
Intervalo entre a toma do fármaco e o inicio de urticária ou anafilaxia?
Minutos a horas.
Em que consiste a anafilaxia?
Reação ameaçadora da vida, que ocorre minutos após administração de um fármacos, +++ parentérico.
Caracteriza-se por sinais cutâneos (urticaria e /ou angioedema) e sintomas sistémicos (hipoTA e taquicardia).
Tipos de reações adversas a meios de contraste?
a) iodados
a1) imediatas (<1 hora):
> urticaria (+++ não imunológica), angioedema;
> reação anafilactóide.
a2) tardias (1h a 1 semana):
> erupção morbiliforme;
> AGEP;
> SDRIFE;
> iododermia (também >1 semana).
b) gadolínio
b1) urticária, eritema (raro);
b2) reações anafilactóides, anafilaxia (raro);
b3) fibrose sistémica nefrogénica (se DRC).
Fármacos causadores de erupção exantemática/ morbiliforme? (7)
1- aminopenicilinas; 2- sulfonamidas; 3- cefalosporinas; 4- anticonvulsivantes (aromáticos); 5- alopurinol; 6- abacavir; 7- nevirapina.
Tempo de latência entre a toma do fármaco e início de erupção exantemática?
4-14 dias.
Clínica da erupção morbiliforme?
- máculas, pápulas e/ou lesões urticariformes,
- início no tronco e extremidades superiores, que se pode tornar posteriormente confluente;
- nos membros inferiores distais pode haver aspeto petequial/ purpúrico;
- aspeto mais polimórfico do que exantema vírico;
- pode haver aspeto anular ou alvo atípico (DD eritema multiforme);
- mucosas estão geralmente poupadas;
- frequentemente com prurido e febre baixa.
Após paragem do fármaco, quanto tempo demora a resolver a erupção morbiliforme?
1-2 semanas.
MAS, 1-3 dias depois de parar o fármacos pode haver um aumento na extensão e intensidade.
Histopatologia da erupção morbiliforme?
Inespecífica.
Infiltrado linfocítico intersticial e perivascular superficial ligeiro, com eosinófilos (<70%) e alterações de interface.
DD da erupção morbiliforme?
DD major é o exantema vírico: - Epstein-Barr, - enterovirus, - adenovirus, - HIV inicial, - HHV-6. Aspeto polimórfico, eosinofilia apontam para toxidermia. Adulto: +++ toxidermia. Criança: +++ exantema vírico.
Pode continuar-se o fármaco mesmo com erupção morbiliforme?
Sim, se o fármaco for de extrema importância e não houver substituto adequado. Habitualmente, a erupção desaparece, mas alguns podem ter agravamento progressivo, levando a eritrodermia.
A dessensibilização pode ser tentada em HIV que requer sulfonamida.
Fármacos causadores de DRESS?
- anticonvulsivantes (aromáticos);
- lamotrigina (+++ se combinada com valproato);
- Sulfonamidas;
- Abacavir;
- Alopurinol;
- Dapsona;
- Minociclina;
- Nevirapine.
Critérios J-SCAR de dx de DRESS?
- Rash maculopapular que inicia >3 semana depois de iniciar tx;
- sintomas prolongados após descontinuação do fármaco;
- Febre (>38ºC);
- Alterações hepáticas (ATL> 100U/L) ou alterações de outro orgão (ex: rim);
- Alterações dos leucócitos (pelo menos 1):
a) leucocitose (>11x10^9/L),
b) linfócitos atípicos (>5%);
c) eosinofilia (>1,5x10^9/L); - Linfadenopatia;
- Reativação HHV-6.
DRESS típico: 7/7.
DRESS atípico: primeiros 5/7.
Tempo de latência entre a toma do fármaco e o DRESS?
2-6 semanas.
mais cedo se re-exposição
Clínica do DRESS?
85% com febre.
75% com erupção cutânea.
Começa por ser uma erupção morbiliforme, que posteriormente se torna edematosa, difusa e confluente, com acentuação folicular.
Menos comum: vesículas, pústulas foliculares e não foliculares, eritrodermia, lesões purpuricas.
Face, tronco superior e extremidades são os locais iniciais.
Edema da face é frequente e é o hallmark do DRESS.
Envolvimento das mucosas: se presente, é ligeiro.
Manifestações viscerais: linfadenopatia, envolvimento hepático (80%).
Outras manifestações viscerais do DRESS para além das adenopatias e envolvimento hepático?
1- nefrite; 2- miocardite; 3- pneumonia intersticial; 4- miosite; 5- tiroidite; 6- infiltração cerebral por eosinófilos.
Tempo de evolução do DRESS?
O envolvimento cutâneo e visceral pode persistir por várias semanas ou meses após a suspensão do fármaco, e pode ocorrer o atingimento de locais adicionais (cardíaco, tiróide) semanas ou meses mais tarde, inclusive após desmame dos corticosteróides.
Taxa de mortalidade do DRESS?
2-10%.
Padrões histopatológicos do DRESS?
podem observar-se vários padrões como:
- dermatite de interface (+++),
- eczema,
- AGEP-like,
- eritema multiforme-like.
Diagnóstico diferencial do DRESS? (5)
- infeção vírica aguda,
- erupção morbiliforme,
- síndrome hipereosinofílico,
- linfoma (cel T angioimunoblástico, Sind Sézary),
- pseudolinfoma.
- Outros (Uptodate): SSJ/NET, AGEP, LE cutâneo agudo.
Tratamento do DRESS?
- Suspensão precoce do fármaco.
- Evitar introdução de novos medicamentos.
a) Sem envolvimento severo de orgãos:
- se sem evidência clínica, laboratorial, imagiológica de atingimento renal ou pulmonar, e aqueles apenas com elevação modesta das transaminases (<3xLSN) podem ser tratados sintomaticamente com GCs tópicos alta potência 2-3x/Dia, 1 semana.
b) Envolvimento severo de orgão
- fígado: GC sistémicos não têm benefício! Análises seriadas. Se insuficiência hepática aguda: transplante!
- pulmão (dispneia, hipoxemia, RxT anormal) ou rim creatinina >150% basal e proteinuria ou hematuria):
> 1ª linha: GCs sistémicos (prednisolona 0,5-2mg/kg/dia) até melhoria ou normalização, e depois desmame ao longo de 8-12 semanas.
> 2ª linha: ciclosporina?
(Uptodate)
- em casos ligeiros, mesmo com hepatite ligeira, os GC tópicos alta potência podem ser úteis e levar a menor replicação vírica.
Testes laboratoriais na fase aguda do DRESS?
- hemograma, formula leucocitária, esfregaço de sangue periférico;
- ureia, creatinina, análise sumária urina, ratio proteína:creatinina na urina;
- provas hepáticas, CK, lipase, PCR,
- TSH, FT4 (repete aos 3 meses, 1 ano e 2 anos);
- glucose em jejum (antes de iniciar GC sistémicos).
Testes adicionais:
- ECG, troponinas, ecocardiograma;
- PCR para HHV6, HHV7, CMV, EBV;
- coloração Wright para eosinofilia na urina (antes de iniciar GC);
- ANAs, culturas, serologias Mycoplasma e Chlamydia HAV/ HBV/ HCV (critérios de exclusão no RegiSCAR);
- se suspeita de linfohistiocitose hemofagocítica: ferritina, triglicerídeos, LDH, exame MO.
Fala da doença do Soro Like:
- epidemiologia,
- tempo de latência,
- clínica,
- fármacos causadores,
- diferença em relação à doença do soro “verdadeira”.
- mais comum em crianças. Ocorre em 1/2000 crianças sob cefaclor.
- 1-3 semanas após toma do fármaco.
- febre, artralgias, artrite, exantema (urticariforme, morbiliforme) e adenopatia.
- fármacos causadores: cefaclor (1/2000 crianças); outros: penicilinas, AINEs, bupropion, fenitoína, sulfonamidas, minociclina, propanolol.
- ao contrário da doença do soro “verdadeira” por proteínas não humanas (ex: globulina anti-timócito, tositomumab, infliximab), a hipocomplementémia, imunocomplexos circulantes, vasculite, doença renal estão ausentes.
% de vasculite de pequenos vasos induzida por fármacos?
10%.
Clínica das vasculite pequenos vasos induzida por fármacos?
- pápulas purpúricas (+++ membros inferiores),
- lesões urticária-like, bolhas hemorrágicas, pústulas, necrose digital, úlceras.
- Envolvimento sistémico é muito incomum: febre, mialgias, artralgias, cefaleias.
- Manifestações viscerais: artrite, nefrite, neuropatia periférica, hemorragia GI.
