17 - Hémorragie génitale au cours de la grossesse

Question 1

CAT devant une hémorragie génitale au cours de la grossesse

Answer 1

• urgence ?
• tolérance / HDN
• examen au speculum
  
  • ​abondance
  • origine
• ​échographie foetale
  
  • ​étiologie
  • ​​retentissement
• ​groupe rhésus → gamma-globulines anti-D dans les 72h si rhésus négatif

Question 2

Etiologies de métrorragies au premier trimestre

Answer 2

• GEU +++
• FCS précoce
• menace de FCS
• grossesse intra-utérine évolutive
• saignement idiopathique
• lyse d’un jumeau
• mole hydatiforme

Question 3

Quel bilan devant des métrorragies au premier trimestre ?

Answer 3

• bêta hCG
  
  • ​diminution à 48h = en faveur d’une FCS
  • doublement en 48h = GIU évolutive ou menace de FCS
  • hcG > 100.000 = môle hydatiforme
• échographie pelvienne
  
  • ​sac utérin aplati, hypotonique, sans activité cardiaque = FCS
  • sac intra-utérin avec activité cardiaque +/- image de décollement trophoblastique = GIU intra-évolutive ou menace de FCS
  • image intra-utérine en flocons de neige, ovaires poly kystiques et volumineux = môle hydatiforme

Question 4

PEC d’une FCS < 8 SA

Answer 4

• abstention thérapeutique
  
  • attente expulsion spontanée
  • information de la patiente
  • contrôle échographique à 1 semaine
    
    • ​si pas d’expulsion : traitement médicamenteux ou chir
• ou ​​traitement médicamenteux : misoprostol = Cytotec®
  
  • ​échec de l’expectative à 1 semaine
  • ou désir de la patiente

Question 5

PEC d’une FCS > 8 SA

Answer 5

• ​traitement chirurgical : **aspiration endo-utérine **+ anapath
  
  • FCS > 8 SA
  • ​désir de la patiente
  • ou échec médicamenteux
  • ou FCS hémorragique

Question 6

PEC de métrorragie sur GIU évolutive

Answer 6

• repos
• surveillance : contrôle échographique à 1 semaine

Question 7

PEC de métrorragies sur menace de FCS

Answer 7

• repos
• surveillance : contrôle échographique à 1 semaine

Rappel : menace de FCS si décollement trophoblastique

Question 8

A quoi correspond une môle hydatiforme ?

Answer 8

Môle hydatiforme = dégénérescence kystique des villosités du trophoblaste

Question 9

Examen clinique d’une môle hydatiforme

Answer 9

• signes sympathiques de grossesse exacerbés : vomissements incoercibles, tension mammaire importante (hyperproduction d’hCG qui remplace la progestérone)
• TV :
  
  • ​grande HU
  • utérus mou
  • ovaires gros et sensibles

Question 10

Quel risque est associé à une môle hydatiforme ?

Answer 10

Môle hydatiforme = risque de dégénérescence en choriocarcinome

Question 11

PEC d’une môle hydatiforme

Answer 11

> Môle hydatiforme = risque de dégénérescence en choriocarcinome

> Donc traitement systématique :

• aspiration endo-utérine + anapath
• surveillance : bêta-hCG
  
  • ​si pas de négativation ⇒ choriocarcinome → méthotrexate + acide folique + contraception
  • ​surveillance régulière au moins 1 an
• ​contraception

Question 12

Quelles sont les 6 étiologies de métrorragie au second trimestre de la grossesse

Answer 12

1. FCS tardive +++
2. placenta bas inséré
3. hématome rétro-placentaire
4. hématome décidual marginal
5. idiopathique
6. perte du bouchon muqueux

Question 13

Quels sont les 4 risques liés à des métrorragies au second trimestre ?

Answer 13

1. FCS tardive
2. prématurité
3. mortalité péri-natale
4. RCIU/hypotrophie

Question 14

Quelles sont les 6 étiologies de métrorragies au 3e trimestre ?

Answer 14

1. hématome rétro-placentaire +++
2. placenta praevia (30%)
3. hématome décidual marginal
4. hémorragie de Beckinser
5. rupture utérine
6. perte du bouchon muquex

Question 15

Quel contexte est évocateur d’un hématome rétro-placentaire ?

Answer 15

• contexte hypertensif : HTAG/pré-éclampsie
• clinique :
  
  • ​métrorragies de sang noir de faible abondance
  • douleur brutale “en coup de poignard”
  • hypertonie utérine