14. Somatoforme Störungen Flashcards
Klassifikation
Somatoforme Beschwerden: 1. Somatoforme Störungen -Konversions- störungen -Somatisierungs- störungen -> Somatisierungsstörungen Schmerzstörungen Hypochondrie Körperdysmorphe Störung 2. Psychosomatische Störung 3. Somatische Störung
Psychosomatische Störungen und Somatisierungsstörungen
Psychosomatische Störungen:
-Rückführbarkeit körperlicher Symptome auf organische Krankheit
-Entstehung und Aufrechterhaltung körperlicher Symptome aufgrund organischer Prozesse und teilweise aufgrund psychischer Prozesse
-Klassifikation mit Bezug zu organischen Krankheiten
– ICD-10: F54: Psychische Faktoren oder andere Verhaltenseinflüsse bei andernorts klassifizierten Krankheiten
– Beispiele: Colitis ulcerosa, Asthma Bronchiale
Somatoforme Störungen / Somatisierungssstörungen:
-Keine Rückführbarkeit körperlicher Symptome auf organische Krankheit
-Entstehung und Aufrechterhaltung körperlicher Symptome aufgrund psychischer Prozesse (funktionelle Störungen)
-Klassifikation mit Bezug zu psychischen Störungen
– ICD-10 F44-F45: Dissoziative Störungen und Somatoforme Störungen
– Beispiele: Schmerzstörung, Somatoforme Störung
► Hohe Überlappung zwischen psychosomatischen Störungen und Somatisierungsstörungen aufgrund der Annahme
des Zusammenwirkens organischer und psychischer Prozesse bei der Entstehung und Aufrechterhaltung der Störung
► Schwer nachvollziehbare Zuteilung bestimmter Störungen zu den jeweiligen Störungsgruppen
Somatisierungsstörungen Klassifikation
Somatisierungsstörung:
- Somatisierungsstörungen
- Somatisierungsstörung
- Undifferenzierte Somatisierungsstörung
- Somatoforme autonome Funktionsstörung - Schmerzstörungen
- Hypochondrie / Körperdysmorphe Störung
- Konversionsstörungen
- Dissoziative Bewegungs- störungen
- Dissoziative Krampfanfälle
- Dissoziative Sensibilitäts- /Empfindungsstörungen
Symptome
Unerklärliche körperliche Beschwerden:
Multiple, wiederholt auftretende und häufig wechselnde körperliche Symptome über mindestens 6 Monate
Keine Rückführbarkeit der körperlichen Symptome auf organische Krankheit
Wiederholte (negative) medizinische Abklärung:
Intensive Inanspruchnahme des Gesundheitswesens („doctor shopping“)
– Wiederholte Diagnoseklärung
– Wiederholte (unnötige) medizinische Eingriffe
Wiederholte, meist negative, Abklärung einer organischen Krankheit
– Keine medizinische Diagnose für Symptome
– Keine Erklärbarkeit der Symptome durch medizinische Diagnose
– Ausschluss einer strukturellen und Annahme einer funktionellen Störung
Krankheitsverhalten:
Schon- und Vermeidungsverhalten
(Nicht verordnungsgemäße) Einnahme von Medikamenten
Leid und Einschränkungen:
Leid und Einschränkungen im privaten, sozialen und beruflichen Bereich
Unerklärte körperliche Beschwerden
Motorik/Sensorik:
Funktionsstörungen der Motorik – Sensorik/ Sensibilität – Bewusstseinslage
– „Minussymptomatik“: motorische, sensorische/ sensible Funktionsverluste
– „Positivsymptomatik“: qualitativ abgewandelte Bewegungsablaufe mit/ohne verändertes Bewusstsein
Organe:
Organzentrierte Funktionsstörungen (inkl. besonderer autonomer Innervation)
Schmerz/Missempfindungen:
Lokalisierte/generalisierte Schmerzen Dysästhesie, Missempfindungen
Müdigkeit/Erschöpfung:
Allgemeines psychovegetatives Syndrom, Vital Störungen Körperliche/mentale Erschöpfung, Müdigkeit, verringerte Belastbarkeit
Angst/Sorge:
Körperbezogene Ängste, Krankheitsängste, -überzeugungen
Körperliche Beschämung, Überzeugung körperlicher Verunstaltung
Körperliche Beschwerden bei verschiedenen Patientengruppen in der psychosozialen Versorgung
Patienten mit primären psychischen Störungen:
Körperliche Beschwerden bei psychischen Störungen (Depression, Angst, Panik, Posttraumatische Belastungsstörung)
► Darstellende Somatisierung (presenting somatization)
Patienten mit psychosozialen und emotionalen Problemen:
Körperliche Beschwerden bei psychosozialem und/oder emotionalem Stress
► Funktionelle Somatisierung (functional somatization)
Patienten mit wiederkehrenden unerklärten körperlichen Beschwerden:
Inanspruchnahme des Gesundheitswesen zur Abklärung der unerklärten körperlichen Beschwerden
Psychosoziale Behinderung aufgrund der körperlichen Beschwerden ► Funktionelle Somatisierung (functional somatization)
Patienten mit Sorgen über körperliche Beschwerden/Krankheiten oder körperlichen Erscheinungsbild:
Sorgen über mögliche krankheitsrelevante körperliche Beschwerden
Sorgen über körperliches Erscheinungsbild
► Funktionelle Somatisierung (functional somatization)
Psychologie:
Somatisierungsstörung, Psychosomatische Störung, Schmerzstörung, Konversionsstörung
Innere Medizin:
Colon irritabile, funktionelles Syndrom, psychovegetatives Syndrom, psychosomatisches Syndrom, Reizmagen, nervöse Herzbeschwerden
Orthopädie:
Dorsalgien, chronischer Rückenschmerz, Lendenwirbelsäulen-, Brustwirbelsäulen-, Halswirbelsäulensyndrom
Rheumatologie:
Fibromyalgiesyndrom
Gynäkologie/Urologie:
Reizblase, Harndrang, prämenstruelles Syndrom, Menstruationsstörungen, Dyspareunie, Vulvodynie, chronische Unterbauchschmerzen
Neurologie:
Kopfschmerzsyndrome, psychogene Anfälle, funktionelle Sensibilitätsstörungen oder
Nervenentzündungen, Schwindel
Kritik an den Somatisierungsstörungen
Dichotomisierung:
Dichotomisierung hinsichtlich somatoformer/funktioneller und somatischer/struktureller Aspekte Ermittlung psychosozialer Prozesse (Stressoren) und Ausschlusses organischer Prozesse
Klassifikation:
Medizinische Ausschluss-Diagnostik (Minussymptomatik) anstelle von psychologischer Einschluss-Diagnostik (Positivsymptomatik)
– Minussymptomatik: Fehlen organischer Faktoren (strukturelle somatische Störung)
– Positivsymptomatik: Vorliegen psychologischer Faktoren (Wahrnehmungs- und Aufmerksam- keitsverzerrung / Dysfunktionale Annahme und Schemata, Wahrnehmungs-verstärkung von körperliche Symptomen, Intoleranz von körperlichen Symptomen, Hilfesucheverhalten)
Heterogener Klassen mit unscharfen Grenzen (Symptomüberlappung bzw. -komoribidität)
– Unterschiedliche Symptome innerhalb von Klassen (Reliabilitätsmangel)
– Ähnliche Symptome zwischen Klassen (Reliabilitätsmangel)
Abgrenzung der Klassen voneinander und hinsichtlich anderer Klassen (psychische Störungen mit somatischen Syndromen)
Abgrenzung milder von schwachen Klassenausprägungen (Fokus auf Chronifizierung)
Stigmatisierung:
Stigmatisierungspotential von Begriffen wie „somatoform“ oder „Somatisierung“
PDeirasgönnoliscehnke(IiCtsDs-t1ö0r)ungen (F60) Diagnosen (DSM-IV)
Somatoforme Störungen (F45)
– Somatisierungsstörung (F45.0)
– Undifferenzierte Somatisierungsstörung (F45.1)
– Hypochondrische / Körperdysmorphe Störung (F45.2)
– Somatoforme autonome Funktionsstörung (F45.3)
– Anhaltende Schmerzstörung (F45.4)
– Sonstige somatoforme Störung (F45.8)
– NNB somatoforme Störung
Konversionsstörungen (F44.4-7)
– Dissoziative Bewegungsstörungen (F44.4)
– Dissoziative Krampfanfälle (F44.5)
– Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (F44.6)
Neurasthenie (F48.0)
Diagnosen (DSM-IV
Somatoforme Störungen
– Somatisierungsstörung (300.81)
– Undifferenzierte Somatisierungsstörung (300.82)
– Hypochondrische / Körperdysmorphe Störung (300.7)
– Schmerzstörung (3007.8x)
– NNB somatoforme Störung (300.81)
Somatoforme Störungen
– Konversionsstörungen (300.11)
– Konversionsstörungen (300.11)
– Konversionsstörungen (300.11)
Somatisierungsstörung (F45.0, ICD-10)
A
Mindestens 2 Jahre anhaltende Klagen über multiple und wechselnde körperliche Symptome Keine Erklärbarkeit der körperlichen Symptome durch körperliche Krankheit
Keine oder wenig belastende oder besonders anhaltenden vegetativen körperlichen Symptome
B
Leid und wiederholte medizinische Konsultationen/Selbstmedikation infolge ständiger Beschäftigung mit
Symptomen
C
Keine Akzeptanz des Ausschluss körperlicher Ursachen der Symptome bei medizinischen Konsultationen
D
Mindestens 6 Symptome aus unterschiedlichen Gruppen, mindestens zwei verschiedene Gruppen
– Gastro-intestinale Symptome (z.B. Bauchschmerzen, Übelkeit)
– Kardio-vaskuläre Symptome (z.B. Atemlosigkeit, Brustschmerzen)
– Urogenitale Symptome (z.B. Dysurie, Vaginalausfluss) Triebbefriedigung Abwehr
– Haut- und Schmerzsymptome (z.B. Gliederschmerzen, Taubheit)
E
Kein ausschließliches Auftreten der Störung während anderer psychischer Störungen: Schizophrenie oder schizophrenieforme Störung (F2), affektive Störung (F3), Panikstörung (F41.0)
Undifferenzierte Somatisierungsstörung (F45.1, ICD-10)
A
Erfüllung von Kriterium A, C und E der Somatisierungsstörung (F45.0)
B
Unvollständige Erfüllung von Kriterium B und D der Somatisierungsstörung (F45.0)
Somatoforme autonome Funktionsstörung (F45.3, ICD-10)
A
Zuordnung von Symptomen vegetativer Übererregung zu einer körperlichen Krankheit in einem oder mehreren Systemen oder Organen
– Herz- und kardiovaskuläres System
– Obere Gastrointestinaltrakt (Ösophagus und Magen)
– Unterer Gastrointestinaltrakt (Ösophagus und Magen)
– Respiratorisches System
– Urogenitalsystem
B Zwei oder mehr vegetative Symptome – Paliptationen – Schweißausbrüche (heiß oder kalt) – Mundtrockenheit – Hitzewallungen oder Erröten – Druckgefühl im Epigastrium, Kribbeln oder Unruhe in der Magengegend
C
Eines oder mehr Symptome
– Brustschmerzen oder Druckgefühl in der Herzgegend
– Dyspnoe oder Hyperventilation
– Außergewöhnliche Ermüdbarkeit bei leichter Anstrengung
– Aerophagie, Singultus oder brennende Gefühle im Brustkorb oder Epigastrium
– Häufiger Stuhlgang
– Erhöhte Miktionsfrequenz oder Dysurie
– Gefühl der Überblähung oder Völlegefühl
D
Kein Nachweis einer (besorgniserregenden) strukturellen oder funktionellen Störung von Organen oder Systemen
E
Kein ausschließliches Auftreten der Störung während anderer psychischer Störungen: Phobische Störungen
(F40.0- F40.3), Panikstörung (F41.0)
F
Kodierung des Organ oder Organsystems: Herz-Kreislaufsystem (F45.30), Oberes Verdauungssystem (F45.31), Unteres Verdauungssystem (F45.32), Atmungssystem (F45.33), Urogenitalsystem (F45.34), Mehrere Organe und Systeme (F45.37), Sonstige Organe und Systeme (F45.38), NNB Organ oder System (F45.39)
Anhaltende Schmerzstörung (F45.3, ICD-10)
A
Mindestens 6 Monate anhaltende Beschäftigung mit kontinuierlichem, fast täglich auftretenden, schweren und belastenden Schmerz in einem Körperteil
Keine Erklärbarkeit der Schmerzen durch körperliche Krankheit oder körperliche Prozesse
B
Kein ausschließliches Auftreten der Störung während anderer psychischer Störungen: Schizophrenie oder
schizophrenieforme Störung (F2), Somatisierungsstörung (F45.0), undifferenzierte Somatisierungsstörung
(F45.1), hypochondrische Störung (F45.2)
C
Kodierung der Chronifizierung: anhaltende somatoforme Schmerzstörung (F45.40) oder der chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41)
Hypochondrische Störung / Körperdysmorphe Störung (F45.2, ICD-10)
A
Entweder A 1 oder A2
A 1 Mindestens 6 Monate anhaltende Überzeugung des Vorliegens von höchstens zwei klar benannten schweren körperlichen Krankheiten (Hypochondrische Störung)
A 2 Mindestens 6 Monate Beschäftigung mit einer angenommen Entstellung oder Missbildung (Körperdysmorphe
Störung)
B
Andauerndes Leid oder Störung des alltäglichen Lebens aufgrund ständiger Sorge über die Krankheit oder Entstellung/Missbildung
Wiederholte medizinische Konsultationen aufgrund ständiger Sorge über die Krankheit oder Entstellung/Missbildung
C
Keine Akzeptanz des Ausschluss körperlicher Ursachen der Symptome bei medizinischen Konsultationen
D
Kein ausschließliches Auftreten der Störung während anderer psychischer Störungen: Schizophrenie oder schizophrenieforme Störung (F2, v.a. F22), affektive Störung (F3)
Dissoziativer Störungen der Bewegung und Wahrnehmung: Dissoziative Bewegungsstörungen (F44.4, ICD-10)
A
Allgemeine Kriterien A1 und A2 für eine dissoziative Störung (F44)
A1 Keine Erklärbarkeit/Nachweisbarkeit der dissoziativen Symptome durch körperliche Krankheit
A2 Zeitlicher Zusammenhang zwischen dissoziativen Symptomen und belastenden Ereignissen, Problemen oder Bedürfnissen
B
Entweder B1 oder B2
B 1 Kompletter oder teilweiser Verlust der willkürlichen Bewegungs- oder Sprachfähigkeit
B 2 Verschiedene oder wechselnde Grade von Koordinationsstörungen, Ataxie oder Stehunsicherheit
Dissoziativer Störungen der Bewegung und Wahrnehmung: Dissoziative Krampfanfälle (F44.5, ICD-10)
A
Allgemeine Kriterien A1 und A2 für eine dissoziative Störung (F44)
A1 Keine Erklärbarkeit/Nachweisbarkeit der dissoziativen Symptome durch körperliche Krankheit
A2 Zeitlicher Zusammenhang zwischen dissoziativen Symptomen und belastenden Ereignissen, Problemen oder Bedürfnissen
B
Plötzliche unerwartete krampfartige Bewegungen (ähnlich wie epileptische Anfälle) ohne Bewusstseinsverlust
C
Kein Zungenbiss, keine schweren Hämatome oder Verletzungen aufgrund eines Sturzes, keine Urininkontinenz bei B
Dissoziativer Störungen der Bewegung und Wahrnehmung: Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen (F44.6, ICD-10)
A
Allgemeine Kriterien A1 und A2 für eine dissoziative Störung (F44)
A1 Keine Erklärbarkeit/Nachweisbarkeit der dissoziativen Symptome durch körperliche Krankheit
A2 Zeitlicher Zusammenhang zwischen dissoziativen Symptomen und belastenden Ereignissen, Problemen oder Bedürfnissen
B
Entweder B1 oder B2
B1 Teilweiser oder vollständiger Verlust einer oder aller normalen Hautempfindungen an Körperteilen oder am ganzen Körper
B2 Teilweiser oder vollständiger Seh-, Hör- oder Riechverlust
Neurasthenie (F48.0, ICD-10)
A
Entweder A1 oder A2
A1 Anhaltendes und quälendes Erschöpfungsgefühl nach geringer geistiger Anstrengung
A2 Anhaltende und quälende Müdigkeit und Schwäche nach geringer körperlicher Anstrengung
B Mindestens 1 Symptom – Akute oder chronische Muskelschmerzen – Benommenheit – Spannungskopfschmerz – Schlafstörung – Unfähigkeit zur Entspannung – Reizbarkeit
C
Unfähigkeit zur Erholung von der Erschöpfung und Müdigkeit innerhalb eines normalen Erhohlungszeitraums
D
Kein ausschließliches Auftreten der Störung während anderer psychischer Störungen: organisch psychische Störung (F06.6, F07.01, F07.2), affektive Störung (F3), Panikstörung (F41.0), Generalisierte Angststörung (F41.1)
Anmerkung: Seltene Vergabe der Diagnose in westlichen Kulturkreisen
Differentialdiagnostik: Somatisierungsstörungen (F44, F45, ICD-10)
Psychische Störungen: Somatisierungsstörungen Affektive Störungen – Depressive Störungen Angststörungen – Agoraphobie und Panikstörung – Spezifische Phobien – Zwangsstörung – Posttraumatische Belastungsstörung Psychotische Störungen Essstörungen Artifizielle Störungen und Simulation
Andere Störungen:
Störungen durch somatische Störung: Notwendigkeit einer ausführlichen medizinischen Ausschluss-Diagnostik
Störung durch Medikamente/Drogen
Somatisierungsstörung:
Mindestens 6 somatoforme Symptome aus mindestens 2 Symptomgruppen Mindestens 2 Jahre andauernde Symptomatik
Beteiligung psychischer Faktoren an Symptomatik
Undifferenzierte Somatisierungsstörung:
Somatoforme Symptome aus unterschiedlichen Symptomgruppen
Beteiligung psychischer Faktoren an Symptomatik
Realitätsanpassung
Somatoforme autonome Funktionsstörung:
Somatoforme Symptome mit Bezug zu Organen des autonomen Nervensystems Mindestens 2 somatoforme Symptome aus der vegetativen Symptomgruppe Beteiligung psychischer Faktoren an Symptomatik
Schmerzstörung:
Schmerzen in einem oder mehreren Körperteilen
Mindestens 6 Monate andauernde Symptomatik
Beteiligung psychischer Faktoren an Symptomatik
Konversionsstörung:
Veränderung oder Verlust willkürmotorischer Funktionen oder sensorischer Funktionen
Zusammenhang der Symptomatik mit belastenden oder traumatischen Ereignissen
Beteiligung psychischer Faktoren an Symptomatik
Hypochondrie:
Angst vor Krankheit aufgrund fehlerhafter Interpretation körperlicher Beschwerden Fortbestehen der Angst trotz negativer medizinscher Befunde
Mindestens 6 Monate andauernde Symptomatik
Körperdysmorphe Störung:
Beschäftigung mit eingebildetem oder geringfügigem körperlichen Makel
Fortbestehen der Angst trotz negativer medizinscher Befunde
Mindestens 6 Monate andauernde Symptomatik
Differentialdiagnose
Überlappende Merkmale
Differenzierende Merkmale
Differentialdiagnose: Organische Krankheiten Überlappende Merkmale: Körperliche Symptome Wiederholte medizinische Konsultation Differenzierende Merkmale: Rückführbarkeit der körperlichen Symptome auf körperliche Krankheiten
Differentialdiagnose:
Angststörungen
Überlappende Merkmale:
Körperliche Symptome, vor allem aus der Gruppe der vegetativen Symptome
Angst vor körperlichen Symptomen Wiederholte medizinische Konsultation
Differenzierende Merkmale:
Ausschließliches Auftreten der körperlichen
Symptome im Rahmen der Angststörung
(Konfrontation mit angstrelevanten Reizen oder Situationen)
(Erfolgreiche) Kontrolle der körperlichen Symptome durch Sicherheits- und Vermeidungsverhalten
Angst vor körperlichen Symptomen der Angst und nicht einer Krankheit
Differentialdiagnose: Psychotische Störungen Überlappende Merkmale: Körperliche Symptome in Form von Missempfindungen (coenästhetische Halluzinationen) Differenzierende Merkmale: Ausschließliches Auftreten der körperlichen Missempfindungen im Rahmen der psychotischen Störung Bizarrheit der körperl. Missempfindungen Keine Angst vor körperlichen Symptomen
Differentialdiagnose: Depressive Störungen Überlappende Merkmale: Körperliche Symptome, auch aus der Gruppe der vegetativen Symptome Erschöpfung Differenzierende Merkmale: Depressive Symptomatik (Niedergeschlagenheit, Interessensverlust, Antriebsminderung) Keine Angst vor körperlichen Symptomen
Differentialdiagnose: Posttraumatische Belastungsstörung Überlappende Merkmale: Körperliche Symptome, auch aus der Gruppe der vegetativen Symptome Belastende Ereignisse Differenzierende Merkmale: Traumaassoziierte Symptomatik (Vermeid- ung, Wiedererleben, Übererregung) Traumatisierung (häufig schwerer) Keine Angst vor körperlichen Symptomen
Differentialdiagnose: Artifizielle Störungen / Simulation Überlappende Merkmale: Körperliche Symptome Differenzierende Merkmale: Vorteilsnahme aufgrund der körperlichen Symptomen (Berentung, Krankenrolle)
Differentialdiagnose: Zwangsstörung Überlappende Merkmale: Beschäftigung mit körperlichen Merkmalen Differenzierende Merkmale: Ausschließliche Beschäftigung mit körperlichen Merkmalen im Rahmen der Zwangsstörung Rituelle Beschäftigung zur Neutralisation Keine Angst vor körperlichen Symptomen
Differentialdiagnose: Essstörung Überlappende Merkmale: Beschäftigung mit körperlichen Merkmalen Differenzierende Merkmale: Ausschließliche Beschäftigung mit körperlichen Merkmalen im Rahmen der Essstörung Somatische Komplikationen infolge der Essstörung Widerstand gegen medizinische Realitätsanpassung Konsultationen Keine Angst vor körperlichen Symptomen
Diagnostische Verfahren
Interviews und Checklisten (allgemein):
Strukturiertes Klinische Interview für DSM-IV (SKID-I, Wittchen et al., 1997; DSM-IV) Standardisiertes Interviewsystem (DIA-X-CIDI, Wittchen & Pfingster 1997; DSM-IV, ICD-10) Diagnostische Interview für psychische Störungen (DIPS, Margraf et al., 1994; DSM-IV) Internationale Diagnose Checkliste für ICD-10 (IDCL, Hiller et al. 1996; ICD-10)
Interviews (spezifisch):
Somatoform Disorders Schedules (SDS, Hiller & Rief, 1996)
Fragebögen (allgemein):
Symptom Check List (SCL-90-R, Franke, 2002) Brief Symptom Inventory (BSI, Franke, 2000)
Fragebögen (spezifisch): Screening for Somatoform Disorders (SOMS, Rief & Hiller, 2008)
Patient Health Questionnaire (PHQ-15, Kroenke, 2007)
Somatic Symptom Disorder B Criteria Scale (SSD-12, Toussaint et al., 2016) Somatoform Dissociation Questionnaire (SDQ, Nijenhuis, 2004)
Whiteley Index (WI, Pilowsky, 1967)
Abwehr
Scale for the Assessment of Illness Behaviour Scale (SAIB, Rief et al. 2003)
Komorbide Störungen
Affektive Störungen (50%):
Depressive Störung (57.7%) Dysthyme Störung (31.5%) Bipolare Störung (1.4%)
Angststörungen (30%):
Panikstörung (34.3%)
Generalisierte Angststörung (54.4%) Agoraphobie (2.7%)
Spezifische Phobie (34.3%) Zwangsstörung (23.3%)
Substanzabhängigkeit/-missbrauch:
Alkoholabhängigkeit/-missbrauch (26.0%)
Drogenabhängigkeit/-missbrauch (5.5%)
Persönlichkeitsstörungen:
Histrionische Persönlichkeitsstörung: Unklare Komorbidität aufgrund ähnlicher Verhaltensweisen (theatralische, dramatische Darstellung
Selbstunsicher Personlichkeitsstörung:Häufigere Komorbidität
Risikofaktoren
Geschlecht:
Weibliches Geschlecht: Frauen > Männer
Alter:
Frühes Jugendalter und junges Erwachsenenalter (12-30 Jahre)
Ethnie:
Immigranten-Status
Sozioökonomischer Status
Niedriger sozioökonomischer Status Niedriger Bildungsstand / Niedrige Intelligenz
Trauma:
Stress und Belastung
Mangel an sozialer Unterstützung
Psychische Störungen:
Frühere psychische Störungen
Psychische Störungen in der Familie
Somatische Störungen:
Chronische somatische Störungen in der Familie
Verlauf
Auftreten:
Auftreten in der Jugend und frühen Erwachsenenalter (12-30 Jahre)
Behandlung:
Hohe Inanspruchnahme der allgemein-medizinischen Versorgung (Subgruppe von high-utilizers)
– Erfolglose Behandlung bei operativen Eingriffen (75%)
– Erfolglose Behandlung bei medikamentöser Behandlung (60%)
Geringe und späte Inanspruchnahme fachspezifischer Behandlung (meist 3-5 Jahre nach
Erstauftreten)
► Belastung des Gesundheitssystems (high utilizer)
► Chronifizierung der Störung
Verlauf:
Chronischer Verlauf (per definitionem) auch bei Behandlung
– Remission innerhalb von 1 Jahr: 10-30%
– Abnahme der Remissionen
– Abnahme der Lebensqualität
– Zunahme komorbider psychischer Störungen (mit negativen Einfluss auf weiteren Verlauf)
– Keine Zunahme komorbider somatischer Störungen oder der Morbität oder Mortalität
Negative Prognose:
Multiple körperliche Beschwerden
Schmerzstörung
Krankheitsangst und krankheits- bzw. angstbezogenes Sicherheits- und Vermeidungsverhalten
Dysfunktionale Gedanken und Schemata / Attributionsstile (somatisches Krankheitskonzept)
Wiederholte und erfolglose medizinische Konsultationen und Interventionen (v.a. Operationen)
Stress und Traumatisierung im Verlauf
Fehlende Modulation der Beschwerden durch Stress und Traumatisierung (bei Beginn / im Verlauf) Negative Affektivität
Konsequenzen
Leid und Beeinträchtigung:
Persönliches Leid
Einschränkung der privaten, sozialen, familiären und schulischen/beruflichen Leistungsfähigkeit
– Private und soziale Probleme (Isolation, Trennung, Scheidung)
– Schulische/ausbildungsbezogenen Probleme (Noteneinbruch, Ausbildungsabbruch)
– Berufliche Probleme (Kündigung, Arbeitsplatzverlust)
► Kosten für Betroffene und Gesellschaft (Gesundheitssystem, Wirtschaft)
Komorbidität:
Entwicklung komorbider psychischer Störungen
– Affektive Störungen (Depressive Störungen)
– Angststörungen (Spezifische Phobien, Soziale Phobie)
– Substanzmittelmissbrauch/abhängigkeitTriebbefriedigung – Persönlichkeitsstörungen
Suizid:
Erhöhtes Suizidrisiko
Neurobiologische Faktoren
Genetik:
Moderate Heritabilität
– Konkordanzrate für dizygote Zwillinge: 10%
– Konkordanzrate für monozygote Zwillinge: 29%
Unklarer Beitrag bestimmter Gene auf genetische Disposition Gen x Gen x Umwelt Interaktionen / Epigenetik
Neuroendokrinologie:
Störung der HPA-Achse-Reagibilität
– Hypercortisolismus: erhöhte Stressreagibilität, erhöhte Erregung
– Hypocortisolismus: erhöhte Stresswahrnehmung, erhöhte Schmerzempfindung, verstärkte Müdigkeit
Neurotransmission:
Störung der Serotonin-Transmissoion
Immunologie:
Störung der Immunreagibilität
– Erhöhte proinflammatorische Aktivität (möglicherweise verstärkt durch Hypocortisolismus): Müdigkeit, Krankheitsgefühl (Malaise), Verstimmung, kognitive Dsysfunktionen
Psychophysiologie:
Erhöhte psychophysiologische Reagibilität: Verzerrte Wahrnehmung bzw. Interpretation von körperlichen Symptomen
– Erhöhtes psychophysiologisches Aktivitätsniveau
– Erhöhte psychophysiologische Reaktivität bei verminderter
Möglicherweise veränderte psychophysiologische Reagibilität in bestimmten
Organsystemen: Provokation körperlicher Symptome
Neurophysiologie:
Hyeraktivität in der Insel, dem Anterioren Cingulären Cortex und dem somatosensorischen Kortex: Hypersensitivität für körperliche Veränderungen/Symptome (Interozeption)
Psychologische Faktoren
Persönlichkeit:
Negative Affektivität und Neurotizismus: Belastung
– Emotionale und körperliche Belastung
– Eingeschränkte soziale Fähigkeiten und soziale Unterstützung
Alexithymie: Fokus auf körperliche Korrelate von Emotionen und Belastungen
– Eingeschränkte Wahrnehmung und Beschreibung von emotionalen und körperlichen
Reaktionen
– Eingeschränkte Differenzierung von emotionalen und körperlichen Reaktionen
Somatosensorische Verstärkung (somatosensory amplification, Barsky & Wyshak, 1990): Fokus auf körperliche Reaktionen mit nachfolgender negativer Bewertung
– Verstärkte Aufmerksamkeit / Sensitivität für körperliche Reaktionen (HyperInterozeption)
– Verstärkte negative Bewertung von körperlichen Reaktionen (Krankheitsangst,Katastrophisierung)
– Verstärkte Angst mit nachfolgenden verstärkten körperlichen Reaktionen
Kognition:
Dysfunktionale Gedanken und Schemata / Verzerrte Informationsverarbeitung
– Dsfunktionale Krankheits- und Körperbezogene Konzepte
– Organisch-somatische Kausalattributionen: Fokus auf körperliche Reaktionen Katastrophisierung: Gesundheitsbedrohliche Bewertung von körperlichen Reaktionen
– Negative Sicht der eigenen Person und Zukunft: geringe Kontrollerwartungen,
erhöhter Pessimismus
– Somatosensorische Verstärkung: Fokus auf körperliche Reaktionen mit nachfolgender negativer Bewertung
Lernen:
Erwerb von Körper- und Krankheitsbezogenem Erlebens- und Verhaltensweisen durch Modelllernen (Kinder kranker Eltern, Medieneinflüsse)
Aufrechterhaltung von Körper- und KrankheTiritesbbefrziedoiguengnem Erlebens- und Verhaltensweisen durch Verstärkung
– Positive und negative Verstärkung von Krankheitsverhalten (Schonverhalten, Hilfesucheverhalten)
– Mangelnde positive Verstärkung von Gesundheitsverhalten
Dysfunktionale Grundannahmen / Negative Gedanken
Negative Gedanken bzgl. der eigenen Person und der Zukunft:
„Ich bin schwach und muss mich schonen.“
„Es gibt Krebs in meiner Familie. Ich werde bestimmt an Krebs sterben.“
„Ich kann nichts dagegen tun. Das ist eine erblich bedingte
Krankheit.“
Negative Gedanken bzgl. Körper und Krankheiten:
Der Fleck auf meinem Rücken ist bestimmt Hautkrebs.“
„Ich muss meinen Körper schonen, sonst bekomme ich einen Herzinfarkt.“
„Die Gelenkschmerzen sind Vorboten einer Lähmung.“
Psychologische Faktoren
Verhalten: Dysfunktionales Krankheitsverhalten – Schonverhalten – Sicherheits- und Kontrollverhalten (checking, scanning) – Vermeidungsverhalten – Rückversicherungsverhalten / Konsultationen Dysfunktionales Gesundheitsverhalten – Selbstmedikation – Ungesunder Lebensstil
Störungen:
Psychische Störungen (Somatisierung-Depression-Angst-Spirale) – Depressivität: kognitive Verzerrungen, negative Bewertungen
– Angst: kognitive Verzerrungen, negative Bewertungen, körperliche Selbstbeobachtung
Somatische Störungen
Soziale Faktoren
Soziodemographie:
Weibliches Geschlecht: Frauen > Männer
Frühes Jugendalter und junges Erwachsenenalter (12-30 Jahre) Immigranten-Status
Sozioökonomie:
Niedriger sozioökonomischer Status Niedriger Bildungsstand / Niedrige Intelligenz
Soziales Umfeld:
Stress und Traumatisierung Mangel an sozialer Unterstützung
Familiäres Umfeld:
Psychische Störungen in der Familie
Chronische somatische Störungen in der Familie
Mangel an sozialer Unterstützung Stress und Traumatisierung
Behandlungsstrategien
Pharmakotherapie:
Keine Empfehlung als alleinige Behandlung
– Verbesserung von Angst, Depressivität, körperlichen Beschwerden
– Keine Verbesserung von Gesundheits- und Krankheitsverhalten
– Kein Kompetenzerwerb
Psychotherapie:
Empfehlung als alleinige Behandlung
– Verbesserung von Angst, Depressivität, körperlichen Beschwerden
– Verbesserung von Gesundheits- und Krankheitsverhalten – Kompetenzerwerb
Psycho- und Pharmakotherapie:
Möglichkeit der Kombination
– Verbesserung von Angst, Depressivität, körperlichen Beschwerden
– Verbesserung von Gesundheits- und Krankheitsverhalten
– Kompetenzerwerb
Behandlungsphasen
Akutphase:
Empfehlung von Psychotherapie
– Erreichen möglichst großer Remission1
Erhaltungsphase:
(Rückfallprophylaxe)
Empfehlung von Psychotherapie
– Erhalten der Remission und Abwenden eines Rückfalls2
Langzeitphase (Rezidivprophylaxe):
Empfehlung von Psychotherapie
– Erhalten der Remission und Abwenden eines Rezidivs3
► Psychotherapie in Akut-, Erhaltungs- und Langzeitphase (Rückfall- und Rezidivprophylaxe): hohe Wirksamkeit
Pharmakotherapie: Ablauf
Medikamente:
Bandbreite unterschiedlicher Medikamente
– Antidepressiva (SSRI, SNRI, SSNRI, TZA, DSA)
– Johanniskraut
Auswahl:
Auswahl nach pragmatischen und evidenzbasierten Kriterien
– Wirk- und Nebenwirkungsprofil
– Präferenz/Expertise und Compliance des Patienten
Gabe:
Empfehlung bei Gabe
– 1. Wahl: Antidepressiva (SSRI, SNRI, SSNRI)
– 2. Wahl: Antidepressiva (TZA)
Beachtung des Nebenwirkungsprofils von Antidepressiva (SSRI anstelle von TZA)
► Mangelnde Evidenz für Empirie geleitetes Vorgehen bei Auswahl und Gabe
Pharmakotherapie: Antidepressiva und Andere
Antidepressiva: -Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI): Fluvoxamin (Fevarin) Fluoxetin (Fluctin) Sertralin (Zoloft) Citalopram (Cirpamil) Paroxetin (Seroxat) -Selektive Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI): Venlafaxin (Trevilor) -Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI): Mirtazapin (Mirtazapin) -Trizylische Antidepressiva: Opipramol (Opipramol) -Dualserotonerge Antidepressiva: Nefazodon (Nefadar)
Andere:
-Johanniskraut
Johanniskraut
Psychotherapie: Ablauf
Verfahren:
Bandbreite unterschiedlicher Verfahren der Kognitiven Verhaltenstherapie
– Psychoedukation
– Kognitive Umstrukturierung
– Übungen: Verhaltensmodifikation und Physiologiemodifikation
– Kompetenztrainings
Haltung:
Unterstützung des Patienten bei Umsetzung der Verfahren
– Non-direktive Haltung (sokratischer Dialog, geleitetes Entdecken) und systematisches Vorgehen
– Vertrauensvolle und belastbare Beziehung (Voraussetzung für Behandlung und Übungen)
– Berücksichtigung des somatischen Krankheitskonzepts und der somatischen Vorbehandlung
Durchführung:
Empfehlung bei Durchführung – Psychoedukation
– Kognitiver Umstrukturierung (Fokus auf Krankheit und Körper)
– Übungen: Verhaltensmodifikation und Physiologiemodifikation
– Kompetenztraining (optional)
► Evidenz für Empirie geleitetes Vorgehen bei Durchführung
Psychotherapie: Kognitive Verhaltenstherapie
Psychoedukation:
Vermittlung von Basiswissen zur Störung
– Information über somatoforme Störungen (Zusammenwirken somatischer und psychologischer Faktoren, keine Verneinung somatischer Faktoren)
– Erarbeitung und Klärung des Behandlungsziels (Umgang mit körperlichen Beschwerden unter Berücksichtigung somatischer und psychologischer Faktoren)
– Erstellung eines individualisierten Diathese-Stress Modells (Zusammenhang von auslösenden
und aufrechterhaltenden Faktoren mit Fokus auf dysfunktionale Gedanken/Schemata und Sicherheits- und Vermeidungsverhalten)
– Erarbeitung und Ermittlung des Behandlungsprinzips: Abbau von maladaptiven Verhalten und auf Aufbau von adaptiven Verhalten in Bezug auf den Umgang mit körperlichen Beschwerden
Kognitive Umstrukturierung:
Korrektur von dysfunktionalen Gedanken und Schemata (Fokus auf Krankheit und Körper)
Triebbefriedigung Abwehr – Identifikation dysfunktionaler Gedanken/Schemata
– Überprüfung der Plausibilität dysfunktionaler Gedanken/Schemata mittels Disputation und Experimenten
– Ersetzung dysfunktionaler Gedanken/Schemata durch funktionale Gedanken und Schemata
Physiologie Modifikation:
Entspannungstraining (Progressive Muskelrelaxation)
– Wahrnehmung körperlicher Anspannung
– Herbeiführung körperlicher Entspannung Biofeedbacktraining
– Wahrnehmung körperlicher Reaktionen
– Steuerung körperlicher Reaktionen
– Veränderungen dysfunktionaler körperlicher Reaktionen (u.U. über operante Methoden) Achtsamkeitstraining (Konfrontation mit Reaktionsverhinderung)
– Wahrnehmung körperlicher Beschwerden
– Akzeptanz körperlicher Beschwerden ohne Bewertung / Vermeidung
Verhaltens- modifikation:
Abbau von Schon-, Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten
– Erläuterung der symptom-verstärkenden Wirkung des maladaptiven Verhaltens
– Motivation zur Änderung des maladaptiven Verhaltens
– Abbau von maladaptiven und Aufbau von adaptiven Verhalten (u.U. über operante Methoden)
Aufbau der allgemeinen Leistungsfähigkeit (u.U. Bewältigung psychosozialer Belastungsfaktoren)
Kompetenztraining:
Aufbau von sozialen, kommunikativen, emotionalen und interpersonellen Kompetenzen Nutzung von sozialen, emotionalen und interpersonellen Ressourcen
Therapiewirksamkeit
Pharmakotherapie:
Eingeschränkte Wirksamkeit von Antidepressiva (SSRI, SNRI, SSNRI)
Psychotherapie:
Wirksamkeit von Kognitiver Verhaltenstherapie
– Überlegenheit der Kognitiven Verhaltenstherapie gegenüber Wartekontroll- und Placebo- Kontrolle
– Vergleichbare Wirksamkeit verschiedener Methoden der kognitiven Verhaltenstherapie:
kognitive Methoden (Umstrukturierung dsyfunktionaler Kognitionen), operante Methoden (Verstärkung funktionalen Verhaltens) und respondente Methoden (Progressive Muskelrelaxation, Biofeedback)
– Unklarheit bzgl. Überlegenheit der Kognitiven Verhaltenstherapie gegenüber anderen Therapieverfahren
– Unklarheit bzgl. Überlegenheit der Kognitiven Verhaltenstherapie gegenüber der
Pharmakotherapie
Psycho- und Pharmakotherapie:
Unklarheit bzgl. der Wirksamkeit der Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie
► Überlegenheit der Psychotherapie gegenüber der Pharmakotherapie
