12. Zwangsstörung Flashcards
Diagnosen (ICD-10)
Phobische Störungen (F40) – Agoraphobie ohne Panikstörung (F40.00) – Agoraphobie mit Panikstörung (F40.01) – Soziale Phobie (F40.1) – Spezifische Phobie (F40.2)
Andere Angststörungen (F41)
– Panikstörung (F41.0)
– Generalisierte Angststörung (F41.1)
– Angst und depressive Störung gemischt (F41.2)
Zwangsstörung (F42)
– Zwangsstörung: Zwangsgedanken (F42.0)
– Zwangsstörung: Zwangshandlungen (F42.1)
– Zwangsstörung: Zwangsgedanken/-handlungen (F42.2
Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (F43)
– Akute Belastungsreaktion (F43.0)
– Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1)
– Anpassungsstörung (F43.2)
Diagnosen (DSM-IV)
Angststörungen
– Agoraphobie ohne Panikstörung (300.22)
– Generalisierte Angststörung/Soziale Angststörung (300.23)
– Spezifische Phobie (300.29)
– Panikstörung mit Agoraphobie (300.01)
– Panikstörung ohne Agoraphobie (300.21)
– Generalisierte Angststörung (300.02)
Angststörungen
– Zwangsstörung (300.3)
Angststörungen
– Akute Belastungsstörung (308.3)
– Posttraumatische Belastungsstörung (309.81)
Zwangsstörung: Deskription
Zwangsgedanken
Schuld Religiosität Versündigung Schmutz Verunreinigung Sexualität Aggressivität Tod
Zwangshandlungen
Definition
Normaler Zwang:
Zwanghafte Gedanken und zwanghafte Handlungen
– Zwang als Mittel der Kontrolle und Strukturierung
– Zwangs als Mittel zur Automatisierung
Pathologische Zwang (Angststörungen):
Unangemessene Zwangsgedanken und Zwangshandlungen
– Ungewöhnliche Zwangsthemen
– Unangemessene Häufigkeit, Intensität und Dauer
– Automatische und generalisierte Auslösung
– Mangelnde Kontrollierbarkeit
– Vermeidung der Zwänge bzw. Rückversicherung oder Neutralisierung bei Zwängen
– Beeinträchtigung der privaten, sozialen und beruflichen Leistungsfähigkeit und
Lebensqualität
– Leid
► Kontinuum von normalen und pathologischen Zwängen
Zwangsthemen
Schuld:
„Ich befürchte, ich bin Schuld, dass meine Studenten ihre Abschluss nicht schaffen.“
„Ich muss alle Unterlagen mindestens 50 mal kontrollieren, bevor ich sie den Studenten zu Verfügung stelle.“
Religiosität/Versündigung:
„Ich befürchte, Gott wird mich für meine schmutzigen Gedanken mit Impotenz
bestrafen.“
„Ich muss mindestens einmal pro Stunde beten, um die Strafe abzuwenden.“
Schmutz/Verunreinigung:
„Ich befürchte, ich bekomme Corona, wenn ich die Türklinke berühre.“
„Ich muss die Türklinke dreimal desinfizieren und dann mit einem Stock öffnen.“
Sexualität:
„Ich befürchte, ich werde sexuell erregt und übergriffig, wenn ich mit meiner Tochter kuschle.“ Triebbefriedigung Abwehr
„Ich muss mich Gedichte aufsagen, um mich von der Erregung abzulenken.“
Aggressivität/Tod:
„Ich befürchte, ich werde meinen Mann erstechen, wenn ich ein Messer in der Hand habe.“
„Ich muss mit einem Löffel essen, um nicht in Versuchung zu geraten.“
Zwangsgedanken (obsession)
Art der Gedanken:
Unwillentlich wiederholte aufdrängende unangenehmer Gedanken, Vorstellungen oder innere Impulse bedrohlichen oder beunruhigenden Inhalts (Intrusionen)
– Bewusstheit bzgl. Übertriebenheit der Gedanken
– Klarheit bzgl. der Urheber der Gedanken (selbst/unwillentlich)
– Widerstand gegen Auftreten der Gedanken
Konsequenzen der Gedanken:
Beunruhigung bei Auftreten der Gedanken – Zunahme von Angst
– Zunahme von Ekel, Scham, Schuld, Zweifel, Unwohlsein
Kontrolle der Gedanken:
Kontrolle der Gedanken mit Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten sowie
Neutralisierungsverhalten
– Vermeidung: Meidung von auslösenden Situationen
– Rückversicherung: Verantwortungsabgabe
– Neutralisierung (offen/verdeckt): Ausgleich/Aufhebung der Befürchtung durch Unterdrückung, Ablenkung, Rituale (Gedanken/Handlungen)
Zwangshandlungen (compulsion)
Art der Handlungen:
Willentlich ausgeführte unangenehme ritualisierte Handlungen zum Abwenden einer Befürchtung oder Bedrohung und der damit einhergehenden Beunruhigung (Neutralisierung)
– Bewusstheit bzgl. Übertriebenheit der Handlungen
– Klarheit bzgl. der Urheber der Handlungen (selbst/willentlich)
– Widerstand gegen Ausübung der Handlungen
Konsequenzen der Handlungen:
Beruhigung bei Ausübung der Handlungen
– Abnahme von Angst
– Abnahme von Scham, Schuld, Zweifel, Unwohlsein
Kontrolle der Handlungen:
Kontrolle der Handlungen mit Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten sowie
Neutralisierungsverhalten
– Vermeidung: Meidung von auslösenden Situationen
– Rückversicherung: Verantwortungsabgabe
– Neutralisierung (offen/verdeckt): Ausgleich/Aufhebung der Befürchtung durch
Unterdrückung, Ablenkung, Rituale (Gedanken/Handlungen)
Art des Zwangs (Zwangsgedanken, Zwangshandlungen)
Waschen und Reinigen:
- Zwangsgedanken: Befürchtung von Verunreinigung oder Ansteckung mit einem Krankheitserreger
- Zwangshandlungen: Exzessives Händewaschen, ritualisiertes Duschen, übermäßiges Reinigen von Alltagsgegenständen
Kontrollieren:
-Zwangsgedanken: Befürchtung, durch eigene Nachlässigkeit für eine Katastrophe (Brand, Firmenpleite, Unfall) verantwortlich zu sein
-Zwangshandlungen: Kontrollieren von Elektrogeräten, Schlössern
oder der eigenen Arbeit
Ordnen und Symmetrie:
-Zwangsgedanken:
Befürchtung, dass ein Unglück eintritt, wenn Ordnung nicht hergestellt (magisches Denken)
-Zwangshandlungen: Drang, Gegenstände in einer bestimmten Anordnung oder Symmetrie zu arrangieren
Wiederholen und Zählen:
-Zwangsgedanken: Befürchtung, dass ein Unglück eintritt, wenn das Ritual nicht durchgeführt wird (magisches Denken)
-Zwangshandlungen: Verschiedene alltägliche Handlungen (z. B.
Schlucken) nur in einer bestimmten Anzahl
durchführen
Sammeln und Aufbewahren:
- Zwangsgedanken: Befürchtung, dass diese Gegenstände irgendwann wichtig werden könnten
- Zwangshandlungen: Horten von Zeitungen, Kassenzetteln und anderen Alltagsgegenständen
Waschen und Reinigen:
- Zwangsgedanken: Befürchtung von Verunreinigung oder Ansteckung mit einem Krankheitserreger
- Zwangshandlungen: Exzessives Händewaschen, ritualisiertes Duschen, übermäßiges Reinigen von Alltagsgegenständen
Kontrollieren und Ordnen:
-Zwangsgedanken:
Befürchtung, durch eigene Nachlässigkeit für eine Katastrophe (Brand, Firmenpleite, Unfall) verantwortlich zu sein
Befürchtung, dass ein Unglück eintritt, wenn Ordnung nicht hergestellt (magisches Denken)
Befürchtung, dass ein Unglück eintritt, wenn das Ritual nicht durchgeführt wird (magisches Denken)
Befürchtung, dass diese Gegenstände irgendwann wichtig werden könnten
-Zwangshandlungen:
Kontrollieren von Elektrogeräten, Schlössern
oder der eigenen Arbeit
Drang, Gegenstände in einer bestimmten Anordnung oder Symmetrie zu arrangieren
Verschiedene alltägliche Handlungen (z. B.
Schlucken) nur in einer bestimmten Anzahl
durchführen
Horten von Zeitungen, Kassenzetteln und anderen Alltagsgegenständen
Zwangsstörung
Angst/Ekel/Scham:
Beunruhigung bei Auftreten unwillentlich aufdrängender unangenehmer Gedanken, Vorstellungen oder innere Impulse bedrohlichen oder beunruhigenden Inhalts
Beruhigung beim Ausüben willentlicher unangenehmer Handlungen zum Abwenden einer beunruhigenden Befürchtung oder Bedrohung
Auslösung:
Auslösung bei tatsächlicher, vorgestellter und/oder erwartete Konfrontation mit zwangs-
bezogenen Gedanken oder Situationen
Vermeidung:
Vermeidungs-, Sicherheits- und Rückversicherungsverhalten bei tatsächlicher, vorgestellter und/oder erwarteter Konfrontation mit zwangs-bezogenen Gedanken oder Situationen
– Verhalten zum Verhindern, Verringern oder Vermeiden von Angst- bzw.
Beunruhigungssymptomen
► Kurzfristige Verbesserung aber langfristige Verschlechterung der Symptomatik
Einschränkungen:
Funktionale Einschränkungen der privaten, sozialen und beruflichen Leistungsfähigkeit und Lebensqualität
Leid:
Leid in Abhängigkeit vom Grad der Beunruhigung und Vermeidung bzw. der damit
einhergehenden Einschränkungen
Symptome
Affektive Symptome:
Angst, Ekel, Scham, Schuld, Unruhe, Anspannung, Zweifel, Sorge
Kognitive Symptome:
Zwangsideen, Zwangsgedanken, Zwangsvorstellungen, Intrusionen, Katastrophisierung, Grübeln, Sorgen, Aufmerksamkeits-, Konzentrations- und Denkprobleme,
Entscheidungsprobleme
Motivational- behaviorale Symptome:
Zwangshandlungen, Vermeidungsverhalten, Sicherheitsverhalten, Rückversicherungs- verhalten, Ruhelosigkeit, Anspannung
Somatisch-vizerale Symptome:
Unruhe, Verspannung, Übelkeit, Herzklopfen, Atemschwierigkeiten, Schwitzen
Zwangsspektrum (Hollander, 2013)
Zwanghaft / Risikovermeidend:
- Zwangsstörung
- Hypochondrie
- Körperdysmorphie Störung
- Anorexia nervosa
- Depersonalisationsstörung
Impulsiv / Risikosuchend:
- Borderline Persönlichkeitsstörung
- Paraphilien
- Pathologisches Spielen
- Trichotillomanie
- Tourette Syndrom
Diagnostik: Zwangsstörung (F42, ICD-10)
A:
Zwangsgedanken und/oder Zwangshandlungen für mindestens 2 Wochen an den meisten Tagen
B:
Zwangsgedanken und Zwangshandlungen mit folgenden Merkmalen
– Wahrnehmung als eigene Gedanken/Handlungen angesehen.
– Wiederholende, unangenehm erlebte und als übertrieben oder unsinnig angesehene Gedanken/Handlungen
– Widerstand gegen Ausführung (erfolglos bei mindestens einem Gedanken/einer Handlung)
– Unannehmlichkeit der Gedanken/Handlungen (Abgrenzung von vorübergehender Beruhigung/Erleichterung bei Ausführung)
C:
Leid und/oder Beeinträchtigung der sozialen und individuellen Leistungsfähigkeit (meist aufgrund von Zeitaufwand)
D:
Symptome von A und B nicht aufgrund anderer psychischer Störungen (Schizophrenie und schizophrenieforme
Störungen, affektive Störungen)
E:
Formen der Zwangsstörung: Zwangsstörung mit vorwiegenden Zwangsgedanken (F42.0), Zwangsstörung mit vorwiegenden Zwangshandlungen (F42.1), Zwangsstörung mit Zwangsgedanken und Zwangshandlungen gemischt (F42.2)
Diagnostik: Zwangsstörung (303, DSM-V)
A:
Zwangsgedanken und/oder Zwangshandlungen mit folgenden Merkmale
-A1: Zwangsgedanken mit folgenden Merkmalen
– Wiederkehrende und anhaltende, als aufdringlich und gewollt erlebte und Angst oder Unbehagen auslösende Gedanken
– Widerstand gegen Gedanken in Form von Ignorieren, Unterdrücken oder Neutralisieren
-A2: Zwangshandlungen mit folgenden Merkmalen
– Zwang zur wiederholten Ausübung realer oder mentaler Handlungen
– Ausübung realer oder mentaler Handlungen zur Verhinderung und Verringerung von Angst und Unbehagen oder zum Vorbeugen von gefürchteten Situationen und Ereignissen (ohne realistischen Bezug
B:
Leid oder Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen und anderen Funktionsbereichen (meist aufgrund von
Zeitaufwand, mindestens 1 h pro Tag)
C:
Angst und Sorgen nicht aufgrund einer Substanz oder eines medizinischen Krankheitsfaktors
D:
Keine Erklärbarkeit der Angst und Sorgen durch die Symptome anderer psychischer Störungen
Diagnostik: Zwanghafte Persönlichkeitsstörung (F60.2, ICD-10)
G:
Allgemeine Kriterien für Persönlichkeitsstörungen
B:
Mindestens vier der folgenden Eigenschaften oder Verhaltensweisen
– Gefühle von starkem Zweifel und übermäßiger Vorsicht
– Ständige Beschäftigung mit Details, Regeln, Listen, Ordnung, Organisation oder Plänen
– Übermäßige Gewissenhaftigkeit und Skrupelhaftigkeit
– Unverhältnismäßige Leistungsbezogenheit unter Vernachlässigung bis zum Verzicht von Vergnügen und
zwischenmenschliche Beziehungen
– Übertriebene Pedanterie und Befolgung soziale Konventionen
– Rigidität und Eigensinn
– Unbegründetes Bestehen auf der exakten Befolgung/Einhaltung der eigenen Gewohnheiten oder unbegründete Abneigung gegenüber Abweichungen von den eigenen Gewohnheiten
Diagnostik: Allgemeine Kriterien für Persönlichkeitsstörung (F60, ICD-10)
A:
Deutliche Unausgeglichenheit in Einstellungen und Verhalten in mehreren Funktionsbereichen (z.
B:
Affekt, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmen, Denken, zwischenmenschliche Beziehungen)
B:
Anhaltende nicht auf Episoden psychischer Krankheiten begrenztes Verhaltensmuster
C:
Tiefgreifend gestörtes, in vielen persönlichen und sozialen Situationen eindeutig unpassendes abnormes
Verhaltensmuster
D:
Beginn des Verhaltensmuster in Kindheit/Jugend und dauernde Manifestation des Verhaltensmuster im Erwachsenenalter
E:
Deutliches subjektives Leid (manchmal auch erst im späteren Verlauf) aufgrund des Verhaltensmuster
F:
Deutliche Einschränkung der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit aufgrund des Verhaltensmuster
G:
Keine Rückführbarkeit der Störung auf ausgeprägte Hirnschädigung, Hirnerkrankungen oder andere psychische
Störungen
Zwangsstörung: Differentialdiagnostik: Zwangsstörung (F42)
Psychische Störungen: Normale Zwänge Angststörungen – Generalisierte Angststörungen – Spezifische Phobien – Soziale Phobie Affektive Störungen – Depressive Störungen Somatisierungsstörungen – Hypochondrie – Köperdysmorphe Störung Essstörungen Schizophrenie und schizophrenieforme Störungen
Andere Störungen:
Störungen durch somatische Störung und/oder Medikamente/Drogen
Differentialdiagnose,
Überlappende Merkmale,
Differenzierende Merkmale
-Differentialdiagnose: Generalisierte Angststörung
-Überlappende Merkmale:
Negative Gedanken, Sorgen, Angst
-Differenzierende Merkmale:
Alltägliche Sorgen, Realitätsbezogene Sorgen, Keine ritualisierten Handlungen
-Differentialdiagnose:
Depressive Störung
-Überlappende Merkmale:
Negative Gedanken, Grübeln, Niedergeschlagenheit
-Differenzierende Merkmale:
Niedergeschlagenheit, Interessenslosigkeit Depressivität
Realitätsanpassung
Grübeln über Vergangenes
Grübeln über Versagen, Schuld, Tod Keine ritualisierten Handlungen
-Differentialdiagnose: Hypochondrie -Überlappende Merkmale: Krankheits- und Kontaminationsängste -Differenzierende Merkmale: Überzeugung krank zu sein Sorgen bzgl. eines Bereichs Sorgen bzgl. Gesundheit und Krankheit Wiederholte Arztbesuche Kurzanhaltende Beruhigung nach Arztbesuch Keine ritualisierten Handlungen
-Differentialdiagnose: Körperdysmorphe Störung -Überlappende Merkmale: Andauernde Beschäftigung mit Körper oder Körpermerkmalen Kontrolle und Suche nach Beruhigung -Differenzierende Merkmale: Kognitive Verzerrungen Checking mit kurzfristiger Beruhigung und langfristiger Beunruhigung Geringe Einsicht Gedankenkreisen um eigene Person (nicht Verantwortung für andere Personen)
-Differentialdiagnose:
Essstörung
-Überlappende Merkmale:
Andauernde Beschäftigung mit Essen
-Differenzierende Merkmale:
Kognitive Verzerrungen Somatische Folgeschäden
Essen als (zumindest kurzfristige) Belohnung
-Differentialdiagnose: Impulskontrollstörungen (Dermatillomanie, Trichotillomanie) -Überlappende Merkmale: Stereotype Handlungen -Differenzierende Merkmale: Subjektives Wohlempfinden bei Ausübung der stereotypen Handlungen
-Differentialdiagnose: Schizophrenie -Überlappende Merkmale: Andauernde Beschäftigung mit bestimmten Themen Stereotype Handlungen -Differenzierende Merkmale: Bizarrer Inhalt der Themen (Wahnsystem) Stereotype Handlungen ohne Funktion Ich-Störung Halluzination Wahn Soziale Desintegration
Komorbide Störungen
Psychische Störung (90%):
Irgendeine psychische Störung (90%)
Affektive Störungen (63%):
Affektive Störungen (63%)
Depressive Störungen (30%)
Angststörungen (76%):
Irgendeine Angststörungen (76%) Soziale Phobie
Panikstörung
Impulskontrollstörungen (56%):
Impulskontrollstörungen (56%)
Substanzmittelmissbrauch und – abhängigkeit (39%):
Substanzmittelmissbrauch und -abhängigkeit (39%)
► Zwangsstörung meist später als komorbide Störungen
Zwangsstörung: Diagnostische Verfahren
Interviews und Checklisten (allgemein):
Strukturiere Klinische Interview für DSM-IV (SKID-I, Wittchen et al., 1997; DSM-IV) Standardisiertes Interviewsystem (DIA-X-CIDI, Wittchen & Pfingster 1997; DSM-IV, ICD-10) Diagnostische Interview für psychische Störungen (DIPS, Margraf et al., 1994; DSM-IV) Internationale Diagnose Checkliste für ICD-10 (IDCL, Hiller et al. 1996; ICD-10)
Interviews (spezifisch):
Yale Brown Obessive-Compulsive Rating Scale (Y-BOCS, Goodman et al., 1989)
Fragebögen (allgemein):
Symptom Check List (SCL-90-R, Franke, 2002) Brief Symptom Inventory (BSI, Franke, 2000)
Fragebögen (spezifisch):
Obsessive-Compulsive Inventory – Revised (OCI-R, Foa et al., 2002)
Obsessive Beliefs Questionnaire (OBQ, Ertle et al., 2008)
Hamburger Zwangsinventar – Kurzform (HZI-K, Klepsch et al., 1993)
Risikofaktoren
Geschlecht:
Weibliches Geschlecht: Frauen > Männer (kein statistischer Unterschied!)
Alter:
Adoleszenz und jungem Erwachsenenalter: 20-35 Jahre
– Zwangsgedanken und Zwangshandlungen in der Kindheit: 80%
Familienstand:
Alleinlebend (Ursache-Wirkung?)
Zwangsstörung: Verlauf
Erstauftreten:
Erstauftreten in Adoleszenz und jungem Erwachsenenalter: 20-35 Jahre
– Erstauftreten (schleichender Beginn): 20-35 Jahre (Männer: 19 Jahre, Frauen: 22 Jahre)
– Erstauftreten vor 25 Jahre: 60%
– Erstauftreten nach 35 Jahre: 15%
– Erstauftreten häufig in Reaktion auf belastende Lebensereignisse (z.B. Schwangerschaft)
– Erstauftreten abhängig von Zwang: Waschen (rapide), Kontrollieren (schleichend)
Erstbehandlung:
Behandlung meist 10 Jahre nach Erstauftreten (mit hohen Abbruchraten)
– Mangelnde Behandlungsmotivation aufgrund von Scham (Selbstbehandlung)
– Mangelnde Diagnose der Störung und mangelnde fachspezifische Behandlung
► Fehldiagnosen und Fehlbehandlung
► Erhöhtes Risiko für Chronifizierung und Komorbiditäten
Weiterer Verlauf:
Chronischer Verlauf (9-10 Jahre) mit seltenen Spontanremissionen
– Remission: 25%, Teilremission: 25%, Chronifizierung: 50%
Verbesserung mit steigendem Lebensalter
Konsequenzen
Leid und Beeinträchtigung:
Persönliches Leid
Einschränkung der privaten, sozialen, familiären und schulischen/beruflichen Leistungsfähigkeit (vor allem im Bereich der Partnerschaft)
► Kosten für Betroffene und Gesellschaft (Gesundheitssystem, Wirtschaft)
Behandlung: Späte Behandlung in der fachspezifischen Versorgung ► Fehldiagnosen und Fehlbehandlung ► Belastung des Gesundheitssystems ► Chronifizierung der Störung
Komorbidität:
Entwicklung komorbider psychischer Störungen
– Affektive Störungen (Depressive Störungen)
– Angststörungen (Spezifische Phobien, Soziale Phobie)
– Substanzmittelmissbrauch und -abhängigkeit
Suizid:
Erhöhtes Suizidrisiko
Biologische Faktoren: Gene
Heritabilität:
Variabilität in der moderaten Heritabilität:
– Konkordanzrate bei dizygoten Zwillingen: 21%
– Konkordanzrate bei monozygoten Zwillingen: 52%
Gen x Umwelt-Interaktion: Gleichstarker Beitrag von Umwelt und Genen auf Vulnerabilität
– Gen-Varianz: 48%, Umwelt-Varianz: 52%
– Bedeutsame Umweltereignisse: Infektionen, kritische Lebensereignisse (Schwangerschaft), Geburtskomplikationen
Gene:
Unklarer Beitrag bestimmter Gene auf genetische Disposition für Angststörungen
– SLC6A4, MAO-A, COMT, Chromosom 5, Chromosom 9p24, ECCA-1/SLC1A1, OLIG2, …
Beitrag von bestimmten Genen auf genetische Disposition für allgemeine Ängstlichkeit
– 5-HTTPLR, Neuropeptid Y, Chormosom 4q21, Glutaminsäuredekarboxylase-Gen1, …
► Aktive und passive Gen x Gen x Umwelt-Interaktionen / Epigenetik
► Beeinflussung bestimmter Funktionen (Informationsverarbeitung, Stressreagibilität) über Veränderung neurobiologischer Systeme (Neurotransmitter, Hormone, Neuroanatomie, Neurophysiologie)
Biologische Faktoren: Neurotransmission
GABA/ Glutamat:
GABA und Glutamat: GABA -Glutamat Transmission-Dysbalance – Störung des cortico-striato-thalamo-corticalen Regelkreises
► Nachweis mittels Benzodiazepine
Zwang ↑
Serotonin:
Serotonin: Serotonin Transmission-Dysbalance
– Störung des Serotonin-Rezeptors
– Störung eher im orbitofrono-cingulo-strialen als mesotelenzephalen
Projektionssystem
► Nachweis mittels Antidepressiva (SSRI)
► Nachweis mittels Stimulationstests (Meta-Chlorphenyl-Piperazin, mCPP)
Zwang ↑ Ich-Dystonizität ↑
Dopamin/ Serotonoin:
Dopamin und Serotonin: Dopamin-Serotonin Transmission-Dysbalance
– Störung des Dopamin-Rezeptor
► Nachweis mittels Antidepressiva (SSRI) und Neuroleptika Kombination
Zwang ↑
► Komplexe Dysbalancen in Neurotransmitter-Systemen (Konzentration, Rezeptordichte/-affinität, Signalkaskaden)
► Beeinflussung bestimmter Funktionen (Informationsverarbeitung, Kontrolle) über Veränderung neurobiologischer
Systeme (Neuroanatomie, Neurophysiologie)
Biologische Faktoren: Neuropathologie
Präfrontale Cortex:
Orbitofrontaler Cortex / Anteriore Cinguläre Cortex (OFC/ACC, Hyperaktivität/Hypovolumina): Hyperaktivität (Glutamat-Dysbalance)
– Hyperaktivierung des Thalamus (THA) über Basalganglien (BG): Intrusionen, Hypervigilanz
– Hyperaktivierung des OFC/ACC über THA: Störung der Informationsüberwachung/Fehlerkontrolle und Handlungskontrolle
Kontrolle ↓↑ Überwachung ↑ Intrusionen ↑ Hypervigilanz ↑ Neutralisierung ↑
Basalganglien (Globus Pallidum, GP, Striatum, STR Substantia Nigra, SNR):
Direkter Pfad BG-THA: Hyperaktivität (GABA-Dsybalance)
– STR (Hyperaktivität/Hypervolumina) / GP internus und SNR: Hypoaktivität: Hyper-Desinhibierung des THA
Indirekter Pfad BG-THA: Norm-Aktivität
– STR (Hyperaktivität/Hypervolumina) / GP externus: Inhibition des THA
Intrusionen ↑ Hypervigilanz ↑ Motorik ↑
Thalamus:
THAL (Hyperaktivität/Hypervolumina)
– Hyper-Desinhibierung: Beeinträchtigung der Informationsfilterung
Intrusionen ↑ Hypervigilanz ↑
► Dysregulation cortico-striato-thalamo-corticaler Systeme (PFC/ACC ↑↑ → STR/GPi ↑↑ / GPe↑ → THAL ↑↑):
Störung der Verarbeitung von Informationen (THAPLrof↑. ↑D)r. uA.nLdiscdhekre K| Sotönrturnoglslelehvreon Reaktionen (PFC/ACC ↑↑)
Präfrontale Cortex:
Orbitofrontaler Cortex (Hyper-/Hypoaktivität)
– Lateraler OFC (Hyperaktivität) und Nucleus Caudatus: Inhibition der Motorik
– Medialer OF (Hypoaktivität) und Nucleus Accumbens: Negativer Affekt
– ACC (Hyperaktivität/Hypovolumina): Exzessive Fehlerüberwachung und Handlungskontrolle
Kontrolle ↑ Regulation ↓ Unruhe/Angst↑ Motorik↑ Hypervigilanz ↑ Neutralisierung ↑
Amygdala:
Amygdala: Hyperaktivität
– Hypervigilanz, Negativer Affekt
Unruhe/Angst↑ Hypervigilanz ↑
► Dysregulation cortico-striato-thalamo-corticaler Systeme (PFC/ACC ↑↑ → STR/GPi ↑↑ / GPe↑ → THAL ↑↑): Störung der Verarbeitung von Informationen (THAL ↑↑) und der Kontrolle von Reaktionen (PFC/ACC ↑↑)
► Dysregulation cortico-limbischer Systeme (PFC ↓→ AMY ↑): Störung der Verarbeitung (AMY ↑) emotional-salienter Reize und Störung der Regulation (PFC ↓) emotionaler Reaktionen
Basalganglienerkrankungen, Kennzeichen
Tourette-Syndrom:
Vokale und motorischen Tics Zwangssymptome (50–70 %)
PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections):
Autoimmunreaktion der Hirnsubstanz bei Streptokokken-Infektion im Kindesalter
Zwangssymptome (70 %, mindestens zeitweilig)
Encephalitis Lethargica:
Parkinson Symptome Zwangssymptome
Frontotemporale Demenz:
Degenerative Erkrankung Zwangssymptome
Morbus Wilson:
Degenerative Erkrankung Zwangssymptome
Systemischer Lupus Erythematodes:
Autoimmunerkrankung
Zwangsstörung (32% bei klinischer LE, 10% bei subklinischer LE)
Psychologische Faktoren: Persönlichkeit
Behavioral Activation / Inhibition System (BAS/BIS): Dysbalance des BAS-BIS Systems (Gray,1970) – Überaktivität des Fehlermelde-Systems – Entgleisung des Hemm-Systems – Notwendigkeit von Kontrolle (Zwang) – Fehler im Hemm-System – Wiederholung der Kontrolle Unruhe/Angst↑ Hypervigilanz↑ Zwang ↑
Unsicherheits- toleranz:
Aushalten unklarer/unsicherer Ereignisse und Situationen (Dugas et al., 2004)
– Angst aufgrund von Unklarheit und Unsicherheit
– Kontrolle zum Minimieren der Unklarheiten und Unsicherheiten
Unruhe/Angst↑ Hypervigilanz↑ Zwang ↑
► Beeinflussung bestimmter Funktionen (Informationsverarbeitung, Kontrolle) möglicherweise aufgrund neurobiologisch veränderterer Systeme (Neurotransmitter, Hormone, Neuroanatomie, Neurophysiologie)
Psychologische Faktoren: Kognition
Schemata / Grundannahmen:
Negative Informationsverarbeitung, v.a. in Form eines negativen Aufmerksamkeits-, Interpretations- und Erinnerungsbias
– Überwertung negativer Informationen
– Vernachlässigung positiver / realistischer Informationen
– Überschätzung von Bedrohlichkeit
– Ablenkbarkeit und Konzentrationsschwierigkeiten
– Beeinträchtigung von Kontroll- und Problemlösungsmöglichkeiten
– Beeinträchtigung von Performanz
Unruhe/Angst ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑ Kontrolle ↓ Performanz ↓ Zwang ↑
Attributionsstil:
Negativer Attributionsstil (Beck, 1991) / Locus of Control (Rotter, 1967)
– Überschätzung von Bedrohlichkeit
– Unterschätzung von Kontrollmöglichkeiten
Unruhe/Angst ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑ Zwang ↑
► Beeinflussung bestimmter Funktionen (Aufmerksamkeit, Wahrnehmung, Erinnern, Denken, Planen, Entscheiden, Problemlösen, Schlussfolgern) möglicherweise aufgrund neurobiologisch veränderterer Systeme
(Neurotransmitter, Hormone, Neuroanatomie, NePurof.pDhr.yAs.ioLilsocghkie)| Störungslehre
Dysfunktionale Grundannahmen
Überschätzung der Bedeutsamkeit von Gedanken (Thought- Action-Fusion):
- Herbeiführung von Handlungen durch Gedanken
- Herbeiführung von Ereignissen durch Gedanken
- „Wenn ich daran denke, mein Kind zu töten, werde ich es unweigerlich tun.“
- „Wenn ich daran denke, dass mein Kind einen Unfall baut, wird es einen Unfall bauen.“
Gedankenkontrolle:
Notwendigkeit der Gedankenkontrolle
„Ich darf auf keinen Fall an den Tod denken!“
„Ich muss meine Gedanken unterdrücken!
Perfektionismus:
- Mangelnde Akzeptanz von Fehlern
- Annahme der Vermeidung von Fehlern
- „Ich darf keinen Fehler machen.“
- „Ich kann Fehler verhindern.“
Unvollständigkeits- gefühle / „Nicht-Ganz- Richtig-Erfahrungen (not-just-right- experience):
- Einschätzung von Handlungen oder Ereignissen als unstimmig oder unfertig oder unrichtig
- Einschätzung von Handlungen oder Ereignissen als unrichtig
- „Im Vortrag fehlen noch wichtige Informationen.“
- „Im Vortrag sind immer noch Fehler enthalten.“
Unsicherheitstoleranz:
- Wunsch nach absoluter Sicherheit
- Notwendigkeit absoluter Sicherheit
- „Mein Partner muss absolut treu sein.“
- „Mein Kind muss sicher gebadet werden.“
Gefahrenüberschätzung:
Überschätzung von Gefahren bzw. von Unglück
„Es wird ganz bestimmt bei mir eingebrochen.“
„Mein Kind wird bestimmt einen Unfall bauen.“
Verantwortungsüber- schätzung (inflated responsibility):
Überschätzung von Verantwortung für unkontrollierbare oder nicht verhinderbare Ereignisse
„Ich bin dafür verantwortlich, dass mein Partner seinen Job verliert.“
Psychologische Faktoren: Lernen (Mowrer, 1947; Dollard & Miller, 1950)
Zwang: Lernen durch negative Erfahrungen
– Verknüpfung eines Reizes mit einer negativen emotionalen Reaktion (Angst, Anspannung)
– Auslösung der negativen emotionalen Reaktion bei Konfrontation mit Reiz
– Auflösung der negativen emotionalen Reaktion durch offene Neutralisierung (Handlung)
– Verstärkung der Neutralisierung durch Auflösung der negativen emotionalen Reaktion
Unruhe/Angst ↑ Vermeidung ↑
Zwangs- handlung ↑
► Erklärung von Angst und Anspannung, weniger von Ekel, Scham oder Schuld
► Keine Erklärung von Zwang bei fehlenden negativen Ereignissen
► Keine Erklärung der angstreduzierenden Wirkung von Neutralisierungen
► Erklärung der Aufrechterhaltung, nicht aber Entstehung von Zwangshandlungen
► Keine Erklärung der Aufrechterhaltung oder Entstehung von Zwangsgedanken
Psychologische Faktoren: Kognition (Salkovskis, 1985; Rachman, 1997)
Zwang: Interpretation von Gedanken und
– Unpassende Interpretation normaler Gedanken (Thought-Action-Konfusion, Katastrophisierung)
– Auslösung von negativen emotionalen Reaktionen (Angst, Anspannung, Ekel, Scham, Schuld) durch (Zwangs-)Gedanken
– Neutralisierung der (Zwangs-)Gedanken durch offene/verdeckte Neutralisierung (Gedanken, Handlungen)
– Auflösung der negativen emotionalen Reaktion durch offene/verdeckte Neutralisierung (Gedanken, Handlungen)
– Indirekte Bestätigung der unpassenden Gedanken (Evidenzumkehr, Foa & Kozak, 1986): Ausbleiben der Widerlegung der unpassenden Interpretation (keine korrigierende Lernerfahrung)
Unruhe/Angst ↑ Vermeidung ↑
Zwangs- handlung ↑
Zwangs- Gedanken ↑
► Erklärung von Angst, Anspannung, Ekel, Scham und Schuld
► Erklärung der Aufrechterhaltung und Entstehung von Zwangshandlungen
► Erklärung der Aufrechterhaltung und Entstehung von Zwangsgedanken
Soziale Faktoren: Soziodemographie und Soziale Interaktion
Soziodemographie:
Weibliches Geschlecht Traumatisierung und Stress
Soziale Interaktion aufgrund von Persönlichkeit:
Interaktionsmuster aufgrund von Persönlichkeit
– Neurotizismus / Introversion / Verhaltenshemmung – Unsicherheitstoleranz
Soziale Interaktion aufgrund von Entwicklung:
Interaktionsstörungen in der Entwicklung
– Angststörung der Eltern (Modelllernen, Heritabilität)
– Traumatisierung und Stress
Behandlungsstrategien
Pharmakotherapie: Keine Empfehlung als alleinige Behandlung – Verbesserung der Angst und Anspannung – Verbesserung des Zwangs – Kein Kompetenzerwerb – Hohe Rückfallraten (80%)
Psychotherapie:
Empfehlung als alleinige Behandlung
– Verbesserung der Angst und Anspannung
– Verbesserung des Zwangs – Kompetenzerwerb
Psycho- und Pharmakotherapie:
Keine Informationen bzgl. Empfehlung der Kombination
Weitere Therapie:
Elektrokrampftherapie, transkranielle Magnetstimulation, Tiefhirnstimulation, Neurochirugie
Behandlungsphasen
Akutphase:
Empfehlung von Psychotherapie mit oder ohne Pharmakotherapie – Erreichen möglichst großer Remission8
Erhaltungsphase (Rückfallprophylaxe):
Empfehlung von Psychotherapie
– Erhalten der Remission und Abwenden eines Rückfalls9
Langzeitphase (Rezidivprophylaxe):
Empfehlung von Psychotherapie
– Erhalten der Remission und Abwenden eines Rezidivs10
► Psychotherapie in Akut-, Erhaltungs- und Langzeitphase (Rückfall- und Rezidivprophylaxe): höchste Wirksamkeit (v.a. von Expositionsverfahren im Rahmen der Kognitiven Verhaltenstherapie)
Pharmakotherapie: Ablauf
Medikamente:
Bandbreite unterschiedlicher Medikamente
– Antidepressiva (SSRI, SNRI, TZA)
– Atypische Neuroleptika
Auswahl:
Auswahl nach pragmatischen und evidenzbasierten Kriterien
– Wirk- und Nebenwirkungsprofil
– Präferenz/Expertise und Compliance des Patienten
Gabe:
Empfehlung bei Gabe
– 1. Wahl: Antidepressiva (SSRI)
– 2. Wahl: Antidepressiva (SSRI, TZA) mit oder ohne atypische Neuroleptika
► Evidenz für Empirie geleitetes Vorgehen bei Auswahl und Gabe
Pharmakotherapie: Antidepressiva und Neuroleptika
Antidepressiva: -Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI): Fluvoxamin (Fevarin) Fluoxetin (Fluctin) Sertralin (Zoloft) Citalopram (Cirpamil) itätsanpassung Escitalopram (Cipralex) Paroxetin (Seroxat) -Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI): Venlafaxin (Trevilor) Duloxetin (Cymbalta) -Trizyklische Antidepressive (TZA): Clomipramin (Clomipramin)
Neuroleptika:
-Atypische Neuroleptika:
Risperidon (Riperdal)
Olanzapin (Zyprexa)
Pharmakotherapie: Andere
Benzothiazole:
-Antiglutamterge Benzothiazole:
Riluzol (Rilutek)
Antikonvulsiva:
-Antiglutamterge Antikonvulsiva:
Topiramat (Topamax)
Gabapentin (Neurotin)
Andere:
-NDMA-Glutamat-Rezeptor-Agonisten:
Glycin
Psychotherapie: Ablauf
Verfahren:
Bandbreite unterschiedlicher Verfahren der Kognitiven Verhaltenstherapie – Psychoedukation
– Kognitive Umstrukturierung
– Übungen: Exposition mit Reaktionsverhinderung
– Kompetenztrainings
Haltung:
Unterstützung des Patienten bei Umsetzung der Verfahren
– Non-direktive Haltung (sokratischer Dialog, geleitetes Entdecken) und systematisches Vorgehen – Vertrauensvolle und belastbare Beziehung (Voraussetzung für Behandlung und Übungen)
Durchführung:
Empfehlung bei Durchführung – Psychoedukation
– Kognitiver Umstrukturierung
– Exposition mit Reaktionsverhinderung (Motivationsförderung, Kontrolle verdeckter Neutralisierung)
– Kompetenztraining (optional)
► Evidenz für Empirie geleitetes Vorgehen bei Durchführung
Psychotherapie: Kognitive Verhaltenstherapie mit Exposition
Psychoedukation:
Vermittlung von Basiswissen zur Störung
– Information über normale und pathologische Angst und Zwang (Zweck, Form, Auslöser, Erscheinung)
– Information über Angststörung (Allgemeine Angststörungen, Spezifische Angststörung)
– Erstellung eines allgemeinen Diathese-Stress Modells (Fokus auf Angst/Anspannung und Sicherheits- bzw. Vermeidungsverhalten v.a. in Form von Neutralisierungen)
– Individualisierung des allgemeinen Diathese-Stress Modells
– Erarbeitung und Ermittlung des Behandlungsprinzips: Konfrontation ohne Sicherheits-und Vermeidungsverhalten zum Erleben von Habituation und zum Widerlegen der zentralen Befürchtung (korrigierende Lernerfahrung)
Kognitive Umstrukturierung:
Korrektur von dysfunktionalen Gedanken und Schemata
– Identifikation dysfunktionaler Gedanken und Schemata
– Überprüfung der Plausibilität dysfunktionaler Gedanken und Schemata mittels Disputation und Experimenten
– Ersetzung dysfunktionaler Gedanken und Schemata durch funktionale Gedanken und
Schemata
Psychotherapie: Kognitive Verhaltenstherapie mit Exposition
Exposition I:
Vorbereitung der Exposition
– Motivationale Klärung (Motivationsförderung wegen hoher Abbruchrate)
– Regelfestlegung (Einhalten von Absprachen, Aufmerksamkeit auf Angst und Anspannung, Unterlassung von Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten sowie von Neutralisierungen)
– Expositionsplanung gemäß Angsthierarchie
Exposition II:
Auswahl der Exposition
– Expositionsart: in sensu/vivo/virtu
– Expositionsform: graduiert/massiert
Durchführung der Exposition
– Überprüfung des Angstverlaufs: Habituation innerhalb und zwischen Übungen
– Überprüfung der zentralen Befürchtung: Widerlegung innerhalb und zwischen Übungen
Wiederholung der Exposition
– Konsolidierung der Lernerfahrung zur Rückfall- und Rezidivprophylaxe
Kompetenztraining:
Aufbau sozialer, emotionaler und kommunikativer Kompetenzen
Nutzung sozialer, emotionaler und kommunikativer Kompetenzen (Ressourcen)
Zwangsstörung: Therapiewirksamkeit
Pharmakotherapie:
Wirksamkeit von Antidepressiva (SSRI) mit oder ohne Kombination mit atypischen Neuroleptika
– Hoher Responseraten`(60-80%) mit mittelmäßiger Symptomverbesserung (50%)
– Hohe Rückfallraten (80%)
Psychotherapie:
Hohe Wirksamkeit von Kognitiver Verhaltenstherapie
– Überlegenheit der Kognitiven Verhaltenstherapie gegenüber Wartekontroll- und Placebo-
Kontrolle
– Gleichrangigkeit der Kognitiven Verhaltenstherapie: Kognitive Umstrukturierung ohne Exposition, Kognitive Umstrukturierung mit Exposition, Exposition
– Überlegenheit der Kognitiven Verhaltenstherapie gegenüber der Pharmakotherapie
– Hohe Responserate (50-85%) mit guter Symptomverbesserung
– Hohe Abbruchraten (25-30%)
Psycho- und Pharmakotherapie:
Unklare Wirksamkeit der Kombination von Kognitiver Verhaltenstherapie mit traditionellen oder alternativen Psychopharmaka
► Überlegenheit der Psychotherapie gegenüber der Pharmakotherapie
