09. Soziale Phobie Flashcards
Angststörungen: Klassifikation, Definition
Normale Angst:
Angemessene Reaktion (Besorgnis, Unlust) auf tatsächliche, erwartete oder vorgestellte Bedrohung (Auslöser) der körperlichen Unversehrtheit, der Selbstachtung oder des Selbstbildes
► Angst: Allgemeines Gefühl bei erwarteter oder vorgestellter bzw. unklarer/entfernter Bedrohung
► Furcht: Spezifisches Gefühl bei tatsächlicher bzw. klarer/unmittelbarer Bedrohung
Pathologische Angst (Angststörungen):
Unangemessene Reaktion (Besorgnis, Unlust) auf tatsächliche, erwartete oder vorgestellte Bedrohung der körperlichen Unversehrtheit, der Selbstachtung oder des Selbstbildes
– Unangemessene Auslöser, Häufigkeit, Intensität, Dauer / Vermeidungsverhalten
– Schwerwiegende Beeinträchtigung der privaten, sozialen und beruflichen Leistungsfähigkeit und Lebensqualität
– Leid
► Kontinuum von normaler und pathologischer Angst
Angst Syndrom (Mehr-Ebenen-Modell)
Emotionale Ebene:
Bedrohung, Angst, Furcht, Panik, Unruhe, Beunruhigung, …
Kognitive Ebene:
Befürchtungen, Vorstellungen, Sorgen, Grübelei, …
Motorische Ebene:
Flucht/Kampf (Mobilisierung/Aktivierung) Totstellen (Immobilisierung/Deaktivierung)
Physiologische Ebene:
Herzrasen, Schwitzen, Zittern, Schwindel, Atemnot, Beklemmung, …
Angst Syndrom (3-Ebenen-Modell)
Emotionale Ebene:
Bedrohung, Angst, Furcht, Panik, Unruhe, Beunruhigung, …
Kognitive Ebene:
Befürchtungen, Vorstellungen, Sorgen, Grübelei, …
Motorische Ebene:
Flucht, Kampf, Hilfesuchen, …
Physiologische Ebene:
Herzrasen, Schwitzen, Zittern, Schwindel, Atemnot, Beklemmung, …
Angststörungen
- > Objekt- und situations- unabhängige Ängste
- Panikstörung
- Generalisierte Angststörung
- > Objekt- und situations- abhängige Phobien
- Spezifische Phobien
- Agoraphobie
- Soziale Phobie
- > Andere Ängste
- Zwangsstörung
- Posttraumatische Belastungsstörungen
Diagnosen (ICD-10)
Phobische Störungen (F40) – Agoraphobie ohne Panikstörung (F40.00) – Agoraphobie mit Panikstörung (F40.01) – Soziale Phobie (F40.1) – Spezifische Phobie (F40.2)
Andere Angststörungen (F41)
– Panikstörung (F41.0)
– Generalisierte Angststörung (F41.1)
– Angst und depressive Störung gemischt (F41.2)
Zwangsstörung (F42)
– Zwangsstörung: Zwangsgedanken (F42.0)
– Zwangsstörung: Zwangshandlungen (F42.1)
– Zwangsstörung: Zwangsgedanken/-handlungen (F42.2)
Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (F43)
– Akute Belastungsreaktion (F43.0)
– Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1)
– Anpassungsstörung (F43.2)
Diagnosen (DSM-IV)
Angststörungen
– Agoraphobie ohne Panikstörung (300.22)
– Soziale Phobie/Soziale Angststörung (300.23)
– Spezifische Phobie (300.29)
– Panikstörung mit Agoraphobie (300.01)
– Panikstörung ohne Agoraphobie (300.21)
– Generalisierte Angststörung (300.02)
Angststörungen
– Zwangsstörung (300.3)
Angststörungen
– Akute Belastungsstörung (308.3)
– Posttraumatische Belastungsstörung (309.81)
Soziale Phobie: Deskription
Furcht:
Ausgeprägte anhaltende und übertriebene oder unbegründete Furcht vor Beobachtung, Beurteilung oder Bewertung/Abwertung in sozialen Interaktions- oder Leistungssituationen
– Furcht unabhängig von tatsächlicher sozialer Kompetenz (Kompetenzdefizit bei akuter Angst)
– Furcht abhängig von vermeintlicher (sozialer) Kompetenz
Auslösung:
Auslösung bei tatsächlicher, vorgestellter und/oder erwartete Konfrontation mit sozialen
Interaktions- oder Leistungssituationen
– Möglichkeit der Generalisierung von spezifischen Situationen auf viele unterschiedliche Situationen
– Typische Situationen: Vorträge, Referate, Gespräche, Essen, Einkaufen
Vermeidung:
Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten bei tatsächlicher, vorgestellter und/oder erwarteter Konfrontation mit sozialen Interaktions- oder Leistungssituationen
– Verhalten zum Verhindern, Verringern oder Verstecken von Angstsymptomen
– Typisches Vermeidungsverhalten: Fernbleiben von Unterricht, Absagen von Feiern
– Typisches Sicherheitsverhalten: Auswendiglernen von Wortbeitrag, Auflockern durch Alkohol
► Kurzfristige Verbesserung aber langfristige Verschlechterung der Symptomatik
Einschränkungen
Funktionale Einschränkungen der privaten, sozialen und beruflichen Leistungsfähigkeit und Lebensqualität
Leid
Leid in Abhängigkeit vom Grad der Angst und Vermeidung bzw. der damit einhergehenden Einschränkungen
Soziale Phobie: Deskription: Angst Syndrom (Mehr-Ebenen-Modell)
Emotionale Ebene:
Angst vor Beobachtung und Beurteilung des Verhaltens (Leistung, Versagen, Fehler) Angst vor Beobachtung und Beurteilung der Symptome (Schweißflecken, Erröten)
Kognitive Ebene:
Befürchtung von Entwertung, Blamage und/oder Bloßstellung
Abwertung der eigenen Person und Aufwertung anderer Personen
Negative Gedanken und Schemata (Pessimismus/Fatalismus, Katastrophisierung)
Perfektionismus bei gleichzeitiger Insuffizienz (Minderwertigkeit, Selbstzweifel)
Motorische Ebene:
Flucht/Kampf (Mobilisierung/Aktivierung): Sympathikus Aktivierung
Physiologische Ebene:
Herzrasen, Schwitzen, Zittern, Schwindel, Atemnot, Beklemmung, Erröten
– Unterscheidung von selbst- und fremdwahrgenommenen Symptomen
– Überschätzung von fremdwahrgenommenen Symptomen
► Kognitive Symptome als zentraler Motor der Symptomatik
Soziale Phobie: Deskription
Situation,Beispiel,Angst,Phobie-Typ
Situation: Interaktionsrelevante Situationen
Beispiel:
Gespräche Treffen Feiern Geburtstage Telefonieren
Angst:
Angst vor Beobachtung
Angst vor Zurückweisung Angst vor Ausschluss
Phobie-Typ:
Soziale Phobie vom Interaktionstyp
Situation: Leistungsrelevante Situationen
Beispiel:
Vorträge
Prüfungen Vorstellungsgespräche Öffentliche Toilette Essen und Trinken
Angst:
Angst vor Beurteilung Angst vor Bewertung Angst vor Blamage Angst vor Zurückweisung
Angst vor Ausschluss
Phobie-Typ:
Soziale Phobie vom Interaktionstyp
► Verstärkung der Angst bei Konfrontation mit unbekannten Personen
► Evolutionär-psychologische Erklärung der Angst (Preparedness): Erhöhte Überlebenschancen in sozialen Gruppen (Symptome als Demuts- und Unterordnungssignale)
Soziale Phobie (F40.1, ICD-10)
A
Entweder A1 oder A2
– A1: Deutliche Angst, im Zentrum der Aufmerksamkeit zu stehen oder sich peinlich/beschämend zu verhalten
– A2: Deutliche Vermeidung, im Zentrum der Aufmerksamkeit zu stehen, oder Vermeidung von Situationen, in denen die Angst besteht, sich peinlich/beschämend zu verhalten, Ängste treten in sozialen Situationen auf
B
Mind. zwei allgemeine Angstsymptome in den gefürchteten Situationen, mind. einmal seit Auftreten der Störung
Zusätzlich mindestens eines der folgenden spezifischen Angstsymptome: – Erröten/Zittern
– Angst zu erbrechen
– (Angst vor ) Miktions-/Defäktionsdrang
C
Deutliche emotionale Belastung durch die Angst oder die Vermeidung
Einsicht bzgl. der Übertriebenheit und Unvernünftigkeit der Angst und Vermeidung (Ausnahme: Kinder)
D
Beschränkung der Angst und Vermeidung auf gefürchtete Situation
E
Symptome von A nicht aufgrund von Wahn, Halluzination oder durch Symptome anderer Störungen (organische psychische Störungen, Schizophrenie und verwandte Störungen, affektive Störungen, Zwangsstörung)
Symptome von A nicht aufgrund einer kulturell akzeptieren Anschauung
Allgemeine Angstsymptome (F40.0 Kriterium B, ICD-10)
Vegetative Symptome:
Palpitationen, Herzklopfen oder erhöhte Herzfrequenz Schweißausbrüche
fein- oder grobschlägiger Tremor
Mundtrockenheit (nicht infolge Medikation oder Exsikkose)
Thorax und Abdomen Symptome: Atembeschwerden Beklemmungsgefühl Thoraxschmerzen oder -missemfindungen Nausea oder abdominelle Missempfindungen (z. B. Unruhegefühl im Magen)
Psychische Symptome:
Gefühl von Schwindel, Unsicherheit, Schwäche oder Benommenheit
Gefühl von Unwirklichkeit und Entfremdung (Derealisation, Depersonalisation)
Angst vor Kontrollverlust, verrückt zu werden oder “auszuflippen“
Angst zu sterben
Allgemeine Symptome:
Hitzewallungen oder Kälteschauer
Gefühllosigkeit oder Kribbelgefühl
Soziale Phobie/Soziale Angststörung (300.29, DSM-V)
A
Ausgeprägte Furcht oder Angst vor einer oder mehreren sozialen Situationen, in denen die Person von anderen Personen beurteilt werden könnte (Kinder: Angst gegenüber Gleichaltrigen, nicht Eltern)
B
Furcht wegen des eigenen Verhaltens von anderen negativ bewertet zu werden (Angst vor Peinlichkeit, Scham, Zurückweisung, Angst vor Kränkung anderer Personen)
Furcht wegen des Sichtbarwerden der Symptome der Angst von anderen negativ bewertet zu werden (Angst vor
Peinlichkeit, Scham, Zurückweisung, Angst vor Kränkung anderer Personen)
C
Furcht- und Angstreaktion bei fast allen Konfrontation mit den sozialen Situationen (Kinder: Furcht- und Angstreaktion durch Weinen, Wut, Erstarren, Anklammern, Zurückweichen oder Sprechhemmung)
D
Aktives Vermeiden der sozialen Situationen soweit wie möglich Ertragen der sozialen Situationen unter starker Angst oder Furcht
E
Unverhältnismäßige Angst und Furcht in Anbetracht der tatsächlichen Bedrohung durch soziale Situationen Unverhältnismäßige Angst und Furcht in Anbetracht des soziokulturellen Kontexts
F
Anhalten der Angst, Furcht und Vermeidung über mehr als 6 Monate
G
Leid oder Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen und anderen Funktionsbereichen aufgrund der Angst, Furcht und Vermeidung
H
Furcht, Angst und Vermeidung nicht aufgrund einer Substanz oder eines medizinischen Krankheitsfaktors
I
Keine Erklärbarkeit der Furcht, Angst und Vermeidung durch die Symptome anderer psychischer Störungen
(Panikstörung, Körperdysmorphe Störung oder Autismus-Spektrum-Störung)
J
Bei Vorliegen eines medizinischen Krankheitsfaktors:
Kein Zusammenhang zwischen Furcht, Angst und Vermeidung und medizinischen Krankheitsfaktor
Keine Entsprechung des Ausmaßes der Furcht, Angst und Vermeidung mit zu erwartender Furcht, Angst und Vermeidung aufgrund des medizinischen Krankheitsfaktors
Bestimmung des Typus: „Nur in Leistungssituationen“ Triebbefriedigung Abwehr
Ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung (F60.6, ICD-10)
G
Allgemeine Kriterien für Persönlichkeitsstörungen
B
Mindestens vier der folgenden Eigenschaften oder Verhaltensweisen
– Andauernde und umfassende Gefühle von Angespanntheit und Besorgtheit
– Überzeugung, selbst sozial unbeholfen, unattraktiv oder minderwertig im Vergleich mit anderen zu sein
– Übertriebene Sorge, in sozialen Situationen kritisiert oder abgelehnt zu werden
– Persönliche Kontakte nur, wenn Sicherheit besteht, gemocht zu werden
Realitätsanpassung
– Eingeschränkter Lebensstil wegen des Bedürfnisses nach körperlicher Sicherheit
– Vermeidung beruflicher oder sozialer Aktivitäten, die intensiven zwischenmenschlichen Kontakt bedingen aus Furcht vor Kritik, Missbilligung oder Ablehnung
Allgemeine Kriterien für Persönlichkeitsstörung (F60, ICD-10)
A
Deutliche Unausgeglichenheit in Einstellungen und Verhalten in mehreren Funktionsbereichen (z. B. Affekt, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmen, Denken, zwischenmenschliche Beziehungen)
B
Anhaltende nicht auf Episoden psychischer Krankheiten begrenztes Verhaltensmuster
C
Tiefgreifend gestörtes, in vielen persönlichen und sozialen Situationen eindeutig unpassendes abnormes
Verhaltensmuster
D
Beginn des Verhaltensmuster in Kindheit/Jugend und dauernde Manifestation des Verhaltensmuster im Erwachsenenalter
E
Deutliches subjektives Leid (manchmal auch erst im späteren Verlauf) aufgrund des Verhaltensmuster
F
Deutliche Einschränkung der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit aufgrund des Verhaltensmuster
G
Keine Rückführbarkeit der Störung auf ausgeprägte Hirnschädigung, Hirnerkrankungen oder andere psychische
Störungen
Soziale Phobie: Differentialdiagnostik
Psychische Störungen:
Normale Angst (Schüchternheit, Scham) Angststörungen
– Agoraphobie
– Spezifische Phobien
– Posttraumatische Belastungsstörung Persönlichkeitsstörung
– Ängstlich vermeidende Persönlichkeitsstörung Affektive Störungen
– Depressive Störungen
Schizophrenie und schizoaffektive Störungen Substanzmittelmissbrauch/-abhängigkeiten
– Intoxikation
– Entzug
Andere Störungen:
Störungen durch somatische Störung und/oder Medikamente/Drogen
Soziale Phobie: Komorbiditäten
Angststörungen (60%): Agoraphobie mit oder ohne Panikstörung (45%) Spezifische Phobien (60%) Generalisierte Angststörung Zwangsstörung Posttraumatische Belastungsstörung
Essstörungen (60%):
Essstörungen
Affektive Störungen (60%):
Depressive Störungen (eher nach als vor Sozialer Phobie)
Substanzmittelmissbrauch/- abhängigkeit (13-18%):
Substanzmittelmissbrauch/-abhängigkeit (eher nach als vor Sozialer Phobie)
Soziale Phobie: Diagnostische Verfahren
Interviews und Checklisten (allgemein):
Strukturiere Klinische Interview für DSM-IV (SKID-I, Wittchen et al., 1997; DSM-IV) Standardisiertes Interviewsystem (DIA-X-CIDI, Wittchen & Pfingster 1997; DSM-IV, ICD-10) Diagnostische Interview für psychische Störungen (DIPS, Margraf et al., 1994; DSM-IV) Internationale Diagnose Checkliste für ICD-10 (IDCL, Hiller et al. 1996; ICD-10)
Interviews (spezifisch):
Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS, Liebowitz, 1987)
Social Phobia and Anxiety Inventory (SPAI, Turner, Stanley, Beidel & Bond, 1989)
Fragebögen (allgemein):
Symptom Check List (SCL-90-R, Franke, 2002) Brief Symptom Inventory (BSI, Franke, 2000)
Fragebögen (spezifisch):
Social Interaction Anxiety Scale (SIAS, Mattick & Clarke, 1998)
Social Phobia Scale (SPS, Mattick & Clarke, 1998)
Social Phobia Inventory (SPIN, Connor et al. 2000)
Soziale Phobie: Epidemiologie
► Furcht: F > M, Soziale Phobie: F = M (Leistungs-/Testsituationen, Sprechen in Öffentlichkeit: F > M)
► Doppelt so hohes Erkrankungsrisiko für Frauen als für Männer!
► Volkskrankheit (2014: 9.8 Millionen, 15.3% der deutschen Bevölkerung): Häufigste psychische Störung!
Risikofaktoren
Geschlecht:
Weibliches Geschlecht: Frauen > Männer (2:1)
– Stärkster Geschlechtseffekt: Spezifische Phobie
– Schwächster Geschlechtseffekt: Soziale Phobie
Alter: Panikstörung – 20-30 Jahre Generalisierte Angststörung – Späte Adoleszenz und junges Erwachsenenalter sowie 40. Lebensjahr Soziale Phobie – Pubertät und Adoleszenz Spezifische Phobien – Kindheit und frühe Adoleszenz
Familienstand:
Panikstörung, Agoraphobie, soziale Phobie und spezifische Phobien – Getrennt, geschieden, verwitwet
Soziale Phobie: Verlauf (Alter, Ängste)
Alter: Frühes Säuglingsalter (0-6 Monate)
Ängste: Intensive sensorische Reize
Alter: Spätes Säuglingsalter (6-12 Monate)
Ängste: Trennung Fremde
Kleinkinder (2-4 Jahre)
Phantasiegestalten gruselige Filme, Dunkelheit Einbrecher
Frühe Kindheit (5-7 Jahre)
Umwelt (Gewitter) Tiere
Mittlere Kindheit (8-11 Jahre) und Adoleszenz Soziale Abwertung und soziale Demütigung (Sport, Schule, Äußeres)
► Fehlende Bewältigung kindlicher Ängste als Risikofaktor für Phobien
Soziale Phobie: Verlauf
Erstauftreten:
Erstauftreten in Pubertät und Adoleszenz
– Erstauftreten: 10-17 Jahre (Hochrisikoalter)
– Erstauftreten vor 25 Jahre: 90%
– Behandlung meist 10 Jahre nach Erstauftreten: 30 Jahre
Verlauf:
Chronischer Verlauf mit seltenen Spontanremissionen
– Häufig schwankender Verlauf mit zwischenzeitlicher Verbesserung aber mit insgesamt zunehmender Verschlechterung ab 24 Jahre
– Verschlechterung mit steigendem Lebensalter: Zunahme von Angst, Vermeidung und Beeinträchtigung
– Übergang in abhängig-vermeidende Persönlichkeitsstörung mit zunehmender Dauer
Prognose: Günstige Prognose – Später Krankheitsbeginn – Höheres Ausbildungsniveau – Fehlende psychiatrische Komorbidität
Chronifizierung
Soziale Angst Soziale Vermeidung -> Einschränkung: Sozialen Lernen Sozialen Fertigkeiten Entwicklung in Schule, Beruf, Beziehung -> Behinderung: Schule/Arbeit Sozialkontakte Beziehungen, -> Demoralisation: Depression Kompensation: Substanzmissbrauch -> Eskalation: Zunahme von Einschränkungen Abnahme von Lebensqualität
(mit dem alter steigend)
Konsequenzen
Leid und Beeinträchtigung:
Persönliches Leid
Einschränkung der privaten, sozialen, familiären und schulischen/beruflichen Leistungsfähigkeit
– Private und soziale Probleme (Isolation, Trennung, Scheidung)
– Schulische/ausbildungsbezogenen Probleme (Noteneinbruch, Ausbildungsabbruch)
– Berufliche Probleme (Kündigung, Arbeitsplatzverlust, Fehlzeiten)
► Kosten für Betroffene und Gesellschaft (Gesundheitssystem, Wirtschaft)
Behandlung:
Keine Behandlung trotz Behandlungsbedürftigkeit und -notwendigkeit wegen Angst vor sozialer Therapie-Situation
► Chronifizierung der Störung
Komorbidtät: Entwicklung komorbider psychischer Störungen – Suchtmittelmissbrauch/-abhängigkeit – Depressive Störungen – Angststörungen
Suizidalität:
Suizidgedanken (34%) und Suizidhandlungen (12%)
Biologische Faktoren: Gene
Heritabilität:
Variabilität in der moderaten Heritabilität
– Spezifische Phobie, Soziale Angststörung und Generalisierte Angststörung: 20-40%
– Panikstörung: 50 %
Gen x Umwelt-Interaktion: Stärkerer Beitrag von Umwelt als von Genen auf Vulnerabilität
Gene:
Unklarer Beitrag bestimmter Gene auf genetische Disposition für Angststörungen
Beitrag von bestimmten Genen auf genetische Disposition für allgemeine Ängstlichkeit
– 5-HTTPLR, Neuropeptid Y, Chormosom 4q21, Glutaminsäuredekarboxylase-Gen1, … Beitrag von bestimmten Genen auf genetische Disposition für allgemeine Verhaltenshemmung – Dopamin-D2-Rezeptor Polymorphismus
► Aktive und passive Gen x Gen x Umwelt-Interaktionen / Epigenetik
► Beeinflussung bestimmter Funktionen (Informationsverarbeitung, Stressreagibilität) über Veränderung neurobiologischer Systeme (Neurotransmitter, Hormone, Neuroanatomie, Neurophysiologie)
Biologische Faktoren: Neurotransmission
GABA:
GABA (in Interaktion Noradrenalin): GABA Transmision-Dysbalance – Störung des Benzodiapzin-GABA-Rezeptor-Komplexes
► Nachweis mittels Benzodiazepine
Angst ↑ Löschung ↓
Glutamat:
Glutamat (in Interaktion Noradrenalin): Glutamat-Transmission-Dysbalance
– Störung des N-Methyl-Asparat (NMDA)-Rezeptor
► Nachweis mittels Glutatmat-Antagonisten (D-Cyloserin)
Angst ↑ Konditionierung ↑ Löschung ↓
Noradrenalin:
Noradrenalin (Locus coerulus): Noradrenalin Transmission-Dysbalance – Störung des Noradrenalin-Rezeptors
► Nachweis mittels Noradrenalin-Agonisten und -Antagonisten
Angst ↑ Konditionierung ↑ Sympathikus ↑
Serotonin:
Serotonin: Serotonin Transmission-Dysbalance
– Störung des Serotonin-Rezeptors
► Nachweis mittels Antidepressiva (SSRI, TZA, MAOI)
Angst ↑ Konditionierung ↑ Sympathikus ↑
► Komplexe Dysbalancen in Neurotransmitter-Systemen (Konzentration, Rezeptordichte/-affinität, Signalkaskaden)
► Beeinflussung bestimmter Funktionen (Informationsverarbeitung, Stressreagibilität) über Veränderung neurobiologischer Systeme (Neuroanatomie, NeuPrrofp.hDyr.sAi.oLlioscghikee)|
Biologische Faktoren: Neuroendokrinologie
HPA-Achsen:
Störung der HPA-Achse bei Stress im Sinne eines Hypercortisolismus bei Panikstörung und Sozialer Phobie
– Gestörte Rückkopplungsprozesse (CRH ↑ → ACTH ↑ → COR ↑)
Störung der HPA-Achse bei Stress im Sinne einer Hyper-Transmission von Noradrenalin und Serotonin
– Gestörte Rückkopplungsprozesse (CRH ↑ → ACTH ↑ → COR ↑; CRH ↑ → NA ↑ / 5-HT ↑), teilweise in Interaktion mit AVP
► Nachweis über CRH-Antagonisten
Stress- reagibilität ↑
Angst ↑↓
► Beeinflussung bestimmter Funktionen (Informationsverarbeitung, Stressreagibilität) über Veränderung neurobiologischer Systeme (Neuroanatomie, Neurophysiologie)
Biologische Faktoren: Neuropathologie
Amygdala:
Hyperaktivität
– Laterale Amygdala-Kern (LA): Konditionierung der Furchtreaktion unter Noradenalin-Einfluss und Konsolidierung der konditionierten Furchtreaktion über Glutamat (NMDA-Rezeptoren, Long Term Potentation, LTP)
– Zentrale Amygdala Kern (CA): Auslösung der physiologischen, endokrinologischen und behavioralen Furchtreaktion
Angst ↑ Konditionierung ↑ Kampft/Flucht ↑ Totstellen ↑ Regulation ↓
Präfrontaler Cortex:
Hypoaktivität
– Rechter mediale Präfrontale Cortex (mPFC): Hemmung der Amygdala- Aktivität und damit Regulation bzw. Löschung der konditionierten Furchtreaktion (in Interaktion mit Hippocampus)
Angst ↑ Regulation ↓ Konditionierung ↑ Löschung ↓
Hippocampus: Hypoaktivität – Löschung der konditionierten Furchtreaktion – Emotionales Lernen Angst ↑ Löschung ↓
Insel: Hyperaktivität – Physiologische Furchtreaktion – Interozeptive Wahrnehmung Angst ↑
Anterior Cinguläre Cortex:
Hypoaktivität
– Regulation der Intensität der Furchtreaktion
Angst ↑
► Dysregulation cortico-limbischer Systeme (PFC ↓ → AMY ↑): Störung der Verarbeitung (AMY ↑) emotional-salienter Reize und Störung der Regulation (PFC ↓) emotional Reaktionen
► Dysregulation limbischer Systeme (AMY ↑, HIP↓): Störung des emotionalen und nicht-emotionalen Lernens
► Dysregulation cortico-limbischer Systeme (PFC ↓, HIP↓ → AMY ↑): Störung der Konditionierung und Löschung
► Beeinflussung bestimmter Funktionen (Informationsverarbeitung, Stressreagibilität) über Veränderung neurobiologischer Systeme (Neuroanatomie, Neurophysiologie)
Biologische Faktoren: Neuropathologie 2
Amygdala- Präfrontaler Kortex:
Aktivierung von lateralem Amygdala-Kern (LA) und Präfrontalem Kortex (PFC) bei distaler oder uneindeutiger Bedrohung
► LA-PFC (Vigilanz): Angst und Vermeidung / Hypervigilanz
Angst ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑
Amygdala- Periäquaduktale Grau:
Aktivierung von zentralem Amygdala-Kern (CA) und Periäquaduktalem Grau (PAG) bei proximaler oder eindeutiger Bedrohung
► CA-vlPAG (Aktion): Furcht und Totstellen (Freezing) ► CA-dPAG (Aktion): Furcht und Kampf/Flucht
Furcht ↑ Kampf/Flucht ↑ Totstellen ↑
► Threat Imminence Defensive System (Proximal: PFC ↑ → LA ↑: Vigilanz; Distal: PFC ↓, PAG↑ → CA ↑: Aktion): Angst und Vermeidung / Hypervigilanz oder Furcht und Kampf/Flucht/Totstellen
► Sensitivierung des Threat Imminence Defensive System durch Genetik- und Umweltfaktoren
Psychologische Faktoren: Persönlichkeit
Ängstlichkeit: Allgemeine Ängstlichkeit (Laux, 1966) – Erhöhte State-Angst – Erhöhte Trait-Angst Angst ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑
Neurotizismus: Dominanz neurotischer und introvertierter Persönlichkeitsmerkmale (Eysenck, 1967) – Erhöhter Neurotizismus – Erhöhte Introversion Angst ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑
Behavioral Activation / Inhibition System (BAS/BIS):
Dysbalance des BAS-BIS Systems (Gray,1970)
– Dominanz des BIS-Systems bzw. BAS-Hypoaktivität
Angst ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑
Temperament:
Verhaltenshemmung (Kogan, 1967)
Soziale Phobie: Schadensvermeidung (Cloninger, 1987)
Angst ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑
Angstsensitivität:
Furcht vor Symptomen der Angst (Taylor et al. 2007), Angst vor der Angst – Angst vor somatischen, kognitiven und sozial auffälligen Symptomen
Angst ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑
Reaktions- dispositionen: Erhöhte emotionale und physiologische Reaktivität – Erhöhte autonome Labilität – Erhöhte Ekelsensitivität Angst ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑
► Beeinflussung bestimmter Funktionen (Informationsverarbeitung, Stressreagibilität) möglicherweise aufgrund neurobiologisch veränderterer Systeme (Neurotransmitter, Hormone, Neuroanatomie, Neurophysiologie)
Psychologische Faktoren: Kognition
Schemata / Grundannahmen:
Negative Informationsverarbeitung, v.a. in Form eines negativen Aufmerksamkeits-, Interpretations- und Erinnerungsbias
– Überwertung negativer Informationen
– Vernachlässigung positiver / realistischer Informationen
– Überschätzung von Bedrohlichkeit
– Ablenkbarkeit und Unaufmerksamkeit
Angst ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑
Attributionsstil:
Negativer Attributionstil (Beck, 1991) / Locus of Control (Rotter, 1967)
– Überschätzung von Bedrohlichkeit
– Unterschätzung von Kontrollmöglichkeiten
Angst ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑
► Beeinflussung bestimmter Funktionen (Aufmerksamkeit, Wahrnehmung, Erinnern, Denken, Planen, Entscheiden, Schlussfolgern) möglicherweise aufgrund neurobiologisch veränderterer Systeme (Neurotransmitter, Hormone, Neuroanatomie, Neurophysiologie)
Dysfunktionale Grundannahmen / Kognitive Fehler (Beck)
Absolutes Denken:
Denken in Extremen
„Ich werde keine zweite Chance haben, einen guten Eindruck zu machen.“
Übergeneralisierung:
Schlussfolgerungen aufgrund von Einzelfällen
„Ich habe mich vor dem Professor blamiert. Das gesamte Department wird mich auslachen!“
Selektive Verallgemeinerung:
Beachtung negativer Ereignisse und Missachtung anderer Ereignisse
„Ich kann mich nur daran erinnern, dass alle Studenten mich gelangweilt angeschaut haben.“
Emotionale Beweisführung:
Schlussfolgerung aufgrund von Gefühlen
„Ich fühle mich unwohl, also stimmt was nicht. Alle warten nur darauf, dass ich mich blamiere!.“
Katastrophisierung:
Überbewertung negativer Ereignisse
„Es wäre absolut schrecklich, wenn ich mich
Triebbefriedigung Abwehr
während des Vortrages auch einmal verspreche!“
Personalisierung:
Bezug negativer Ereignisse auf die eigene Person
„Es gab viel Unruhe während des Vortrages. Dass muss daran gelegen haben, dass ich den Vortrag so schlecht gehalten habe.“
Psychologische Faktoren: Kognition
Grundannahmen:
Negatives Selbstbild aufgrund von tatsächlicher oder vermeintlicher Diskrepanz zwischen Soll- und Ist-Selbstbild
-Übertrieben hohe Standards (Perfektionismus) und übertrieben hohe Normorientierung (soziale Rollenerwartung)
-Normale/ausreichende oder wegen sozialer Defizite ungenügende Leistung
->Angst bei Diskrepanz zwischen Soll- und Ist-Selbstbild
Angst ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑
Schemata / Attributionsstil:
Negative Informationsverarbeitung, v.a. in Form eines negativen Aufmerksamkeits-, Interpretations- und Erinnerungsbias bzgl. der eigenen und anderen Personen
– Bias bzgl. eigenen Person: Abwertung
– Bias bzgl. anderer Personen: Überhöhung, Bedrohung
► Fokus auf eigene Person (Selbstwahrnehmung, Selbstaufmerksamkeit) und Indikatoren für Abwertung (Leistung, Verhalten, Körpersymptome)
► Mangelnder Fokus auf soziale Situation und damit mangelnde soziale Performanz
► Angst bei Diskrepanz zwischen Soll- und Ist-Selbstbild
Angst ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑
Psychologische Faktoren: Lernen
Zwei-Faktoren- Modell (Mowrer, 1947):
Angsterwerb: Lernen durch negative Erfahrungen
– Konditionierungslernen: Klassische Konditionierung vor allem von evolutionär relevanten Reizen (Preparedness Theorie, Seligman, 1971)
– Konditionierungslernen: Operante Konditionierung
Angst ↑ Vermeidung ↑
Three-Pathway- Modell (Rachman, 1977): Angsterwerb: Lernen durch Erfahrungen, Beobachtung und Instruktionen – Konditionierungslernen – Modelllernen – Instruktionslernen Angst ↑ Vermeidung ↑
Fourth-Pathway- Modell (Poulin & Menzies, 2002):
Angstimmunisierung: Lernen durch Bewältigung negativer Erfahrungen
– Konditionierungslernen: Bewältigung negativer Erfahrungen als Immunisierung gegen genetisch erworbene Furchtdisposition
Angst ↓ Vermeidung ↓
► Beeinflussung möglicherweise aufgrund neurobiologisch veränderterer Systeme (Neurotransmitter, Hormone, Neuroanatomie, Neurophysiologie)
Soziale Faktoren: Soziodemographie und Soziale Interaktion
Soziodemographie:
Weibliches Geschlecht Kindheit und Adoleszenz Traumatisierung und Stress
Soziale Interaktion aufgrund von Persönlichkeit:
Interaktionsmuster aufgrund von Persönlichkeit
– Neurotizismus / Introversion / Verhaltenshemmung
– Ängstlichkeit / Angstsensitivität
Soziale Interaktion aufgrund von Entwicklung:
Interaktionsstörungen in der Entwicklung
– Angststörung der Eltern (Modelllernen, Heritabilität)
– Angststörung in Kindheit
– Wenig Wärme und viel Zurückweisung der Eltern
– Viel Strenge und viel Kontrolle (Überprotektion) sowie viel Kritik der Eltern
– Norm- und Leistungsorientierung der Eltern
– Traumatisierung und Stress
– Missachtung, Zurückweisung und Demütigung durch Peergroup
Behandlungsstrategien
Pharmakotherapie:
Keine Empfehlung als alleinige Behandlung
– Kurzfristige, aber keine langfristige, Verbesserung der Angst und Furcht
– Keine Verbesserung der Erwartungsangst
– Keine Verbesserung des Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten
– Kein Kompetenzerwerb
Psychotherapie:
Empfehlung als alleinige Behandlung
– Verbesserung der Angst, Furcht und Erwartungsangst
– Verbesserung des Vermeidungs- und Sicherheitsverhaltens – Kompetenzerwerb
Psychotherapie und Pharmakotherapie:
Empfehlung der Kombination bei schweren Störungen (vor allem in Akutphase)
– Gewährleistung der Behandlungsmöglichkeit
– Vorteile der Psychotherapie
Andere Therapien:
Kombination von Psychotherapie mit alternativen Psychopharmaka (D-Cycloserin, Oxytocin, etc.)
Behandlungsphasen
Akutphase:
Empfehlung von Psychotherapie mit oder ohne Pharmakotherapie – Erreichen möglichst großer Remission8
Erhaltungsphase (Rückfallprophylaxe):
Empfehlung von Psychotherapie
– Erhalten der Remission und Abwenden eines Rückfalls9
Langzeitphase:
(Rezidivprophylaxe)
Empfehlung von Psychotherapie
– Erhalten der Remission und Abwenden eines Rezidivs10
► Psychotherapie in Akut-, Erhaltungs- und Langzeitphase (Rückfall- und Rezidivprophylaxe): höchste Wirksamkeit (v.a. von Expositionsverfahren im Rahmen der Kognitiven Verhaltenstherapie)
Pharmakotherapie: Ablauf
Medikamente:
Bandbreite unterschiedlicher Medikamente – Antidepressiva (SSRI, SNRI, MAOI)
– Benzodiazepine
Auswahl:
Auswahl nach pragmatischen und evidenzbasierten Kriterien
– Wirk- und Nebenwirkungsprofil
– Präferenz/Expertise und Compliance des Patienten
Gabe:
Empfehlung bei Gabe
– 1. Wahl: Antidepressiva: SSRI, SNRI
– 2. Wahl: Antidepressiva: MAOI
– 3. Wahl: Benzodiazepine Vorsicht bei Gabe
– Benzodiazepine: Hohes Abhängigkeitspotential
– Antidepressiva MAOI: Nebenwirkungen
► Evidenz für Empirie geleitetes Vorgehen bei Auswahl und Gabe
Pharmakotherapie: Antidepressiva und Benzodiazepine
Antidepressiva:
Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI): Paroxetin (Seroxat)
Sertralin (Zoloft)
Fluvoxamin (Floxyfral)
Citalopram (Seroxat)
Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI):
Venlafaxin (Trevilor)
Monoaminoxidase-Hemmer (MAOI):
Moclobemid (Aurorix)
Phenelzin (Nardil)
Benzodiazepine
Benzodiazepine
Clonazepam (Rivotril)
Alprazolam (Alprazol)
Psychotherapie: Ablauf
Verfahren:
Bandbreite unterschiedlicher Verfahren der Kognitiven Verhaltenstherapie – Psychoedukation
– Kognitive Umstrukturierung
– Übungen: Systematische Desensibilisierung / Exposition (in sensu/vivo/virtu) – Kompetenztrainings
Haltung:
Unterstützung des Patienten bei Umsetzung der Verfahren
– Non-direktive Haltung (sokratischer Dialog, geleitetes Entdecken) und systematisches Vorgehen – Vertrauensvolle und belastbare Beziehung (Voraussetzung für Übungen)
Durchführung: Empfehlung bei Durchführung – Psychoedukation – Kognitiver Umstrukturierung – Exposition (Vorbereitung/Durchführung) – Kompetenztraining (optional)
► Evidenz für Empirie geleitetes Vorgehen bei Durchführung
Psychotherapie: Kognitive Verhaltenstherapie Psychoedukation, Kognitive Umstrukturierung
Psychoedukation:
Vermittlung von Basiswissen zur Störung
– Information über normale und pathologische Angst (Zweck, Form, Auslöser, Erscheinung)
– Information über Angststörung (Allgemeine Angststörungen, Spezifische Angststörung)
– Erstellung eines allgemeinen Diathese-Stress Modells (Fokus auf Angst/Furcht und Sicherheits- bzw. Vermeidungsverhalten)
– Individualisierung des allgemeinen Diathese-Stress Modells
– Erarbeitung und Ermittlung des Behandlungsprinzips: Konfrontation ohne Sicherheits-und Vermeidungsverhalten zum Erleben von Habituation und zum Widerlegen der zentralen Befürchtung
Kognitive Umstrukturierung:
Korrektur von dysfunktionalen Gedanken und Schemata
– Identifikation dysfunktionaler Gedanken und Schemata
– Überprüfung der Plausibilität dysfunktionaler Gedanken und Schemata mittels Disputation und Experimenten (Rollenspiele, Einzel- und Gruppensitzungen)
– Ersetzung dysfunktionaler Gedanken und Schemata durch funktionale Gedanken und Schemata
Psychotherapie: Kognitive Verhaltenstherapie
Exposition I:
Vorbereitung der Exposition
– Motivationale Klärung
– Regelfestlegung (Einhalten von Absprachen, Aufmerksamkeit auf Angst und Furcht, Unterlassung von Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten)
– Expositionsplanung gemäß Angsthierarchie
Exposition II:
Auswahl der Exposition
– Expositionsart: in sensu/vivo/virtu
– Expositionsform: graduiert/massiert
Durchführung der Exposition
– Überprüfung des Angstverlaufs: Habituation innerhalb und zwischen Übungen
– Überprüfung der zentralen Befürchtung: Widerlegung innerhalb und zwischen Übungen
Wiederholung der Exposition
– Konsolidierung der Lernerfahrung zur Rückfall- und Rezidivprophylaxe
Kompetenztraining
Aufbau sozialer, emotionaler und kommunikativer Kompetenzen
Nutzung sozialer, emotionaler und kommunikativer Kompetenzen (Ressourcen)
Soziale Phobie: Therapiewirksamkeit
Pharmakotherapie.
Geringe Wirksamkeit von SSRIs und SNRIs
Psychotherapie.
Hohe/Höchste Wirksamkeit von Kognitiver Verhaltenstherapie
– Überlegenheit der Kombination von Kognitiver Umstrukturierung und Exposition gegenüber alleiniger Kognitiver Umstrukturierung sowie gegenüber Sozialem Kompetenztraining
Psychotherapie und Pharmakotherapie:
Mittlere Wirksamkeit der Kombination von Kognitiver Verhaltenstherapie mit SSRI und SNRI
– Ungünstiger Kosten-Nutzen-Faktor sowie Problem von Nebenwirkungen
Unklare Wirksamkeit der Kombination von Kognitiver Verhaltenstherapie mit alternative Psychopharmaka
– Nutzen von stimulierenden Substanzen (Yohimbe, Koffein) zur Erschwerung der Exposition
– Unklarer Nutzen von anderen Substanzen (D-Cyloserin, Oxytocin) zur Verbesserung der Exposition
► Überlegenheit der Psychotherapie gegenüber der Pharmakotherapie und der Kombination von Psychotherapie und Pharmakotherapie
