09. Soziale Phobie

Question 1

Angststörungen: Klassifikation, Definition

Answer 1

Normale Angst:
Angemessene Reaktion (Besorgnis, Unlust) auf tatsächliche, erwartete oder vorgestellte Bedrohung (Auslöser) der körperlichen Unversehrtheit, der Selbstachtung oder des Selbstbildes
► Angst: Allgemeines Gefühl bei erwarteter oder vorgestellter bzw. unklarer/entfernter Bedrohung
► Furcht: Spezifisches Gefühl bei tatsächlicher bzw. klarer/unmittelbarer Bedrohung

Pathologische Angst (Angststörungen):
Unangemessene Reaktion (Besorgnis, Unlust) auf tatsächliche, erwartete oder vorgestellte Bedrohung der körperlichen Unversehrtheit, der Selbstachtung oder des Selbstbildes
– Unangemessene Auslöser, Häufigkeit, Intensität, Dauer / Vermeidungsverhalten
– Schwerwiegende Beeinträchtigung der privaten, sozialen und beruflichen Leistungsfähigkeit und Lebensqualität
– Leid

► Kontinuum von normaler und pathologischer Angst

Question 2

Angst Syndrom (Mehr-Ebenen-Modell)

Answer 2

Emotionale Ebene:
Bedrohung, Angst, Furcht, Panik, Unruhe, Beunruhigung, …

Kognitive Ebene:
Befürchtungen, Vorstellungen, Sorgen, Grübelei, …

Motorische Ebene:
Flucht/Kampf (Mobilisierung/Aktivierung) Totstellen (Immobilisierung/Deaktivierung)

Physiologische Ebene:
Herzrasen, Schwitzen, Zittern, Schwindel, Atemnot, Beklemmung, …

Question 3

Angst Syndrom (3-Ebenen-Modell)

Answer 3

Emotionale Ebene:
Bedrohung, Angst, Furcht, Panik, Unruhe, Beunruhigung, …

Kognitive Ebene:
Befürchtungen, Vorstellungen, Sorgen, Grübelei, …

Motorische Ebene:
Flucht, Kampf, Hilfesuchen, …

Physiologische Ebene:
Herzrasen, Schwitzen, Zittern, Schwindel, Atemnot, Beklemmung, …

Question 4

Angststörungen

Answer 4

• > Objekt- und situations- unabhängige Ängste
• Panikstörung
• Generalisierte Angststörung
• > Objekt- und situations- abhängige Phobien
• Spezifische Phobien
• Agoraphobie
• Soziale Phobie
• > Andere Ängste
• Zwangsstörung
• Posttraumatische Belastungsstörungen

Question 5

Diagnosen (ICD-10)

Answer 5

Phobische Störungen (F40)
– Agoraphobie ohne Panikstörung (F40.00)
– Agoraphobie mit Panikstörung (F40.01)
– Soziale Phobie (F40.1)
– Spezifische Phobie (F40.2)

Andere Angststörungen (F41)
– Panikstörung (F41.0)
– Generalisierte Angststörung (F41.1)
– Angst und depressive Störung gemischt (F41.2)

Zwangsstörung (F42)
– Zwangsstörung: Zwangsgedanken (F42.0)
– Zwangsstörung: Zwangshandlungen (F42.1)
– Zwangsstörung: Zwangsgedanken/-handlungen (F42.2)

Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (F43)
– Akute Belastungsreaktion (F43.0)
– Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1)
– Anpassungsstörung (F43.2)

Question 6

Diagnosen (DSM-IV)

Answer 6

Angststörungen
– Agoraphobie ohne Panikstörung (300.22)
– Soziale Phobie/Soziale Angststörung (300.23)
– Spezifische Phobie (300.29)

– Panikstörung mit Agoraphobie (300.01)
– Panikstörung ohne Agoraphobie (300.21)
– Generalisierte Angststörung (300.02)

Angststörungen
– Zwangsstörung (300.3)

Angststörungen
– Akute Belastungsstörung (308.3)
– Posttraumatische Belastungsstörung (309.81)

Question 7

Soziale Phobie: Deskription

Answer 7

Furcht:
Ausgeprägte anhaltende und übertriebene oder unbegründete Furcht vor Beobachtung, Beurteilung oder Bewertung/Abwertung in sozialen Interaktions- oder Leistungssituationen
– Furcht unabhängig von tatsächlicher sozialer Kompetenz (Kompetenzdefizit bei akuter Angst)
– Furcht abhängig von vermeintlicher (sozialer) Kompetenz

Auslösung:
Auslösung bei tatsächlicher, vorgestellter und/oder erwartete Konfrontation mit sozialen
Interaktions- oder Leistungssituationen
– Möglichkeit der Generalisierung von spezifischen Situationen auf viele unterschiedliche Situationen
– Typische Situationen: Vorträge, Referate, Gespräche, Essen, Einkaufen

Vermeidung:
Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten bei tatsächlicher, vorgestellter und/oder erwarteter Konfrontation mit sozialen Interaktions- oder Leistungssituationen
– Verhalten zum Verhindern, Verringern oder Verstecken von Angstsymptomen
– Typisches Vermeidungsverhalten: Fernbleiben von Unterricht, Absagen von Feiern
– Typisches Sicherheitsverhalten: Auswendiglernen von Wortbeitrag, Auflockern durch Alkohol
► Kurzfristige Verbesserung aber langfristige Verschlechterung der Symptomatik

Einschränkungen
Funktionale Einschränkungen der privaten, sozialen und beruflichen Leistungsfähigkeit und Lebensqualität

Leid
Leid in Abhängigkeit vom Grad der Angst und Vermeidung bzw. der damit einhergehenden Einschränkungen

Question 8

Soziale Phobie: Deskription: Angst Syndrom (Mehr-Ebenen-Modell)

Answer 8

Emotionale Ebene:
Angst vor Beobachtung und Beurteilung des Verhaltens (Leistung, Versagen, Fehler) Angst vor Beobachtung und Beurteilung der Symptome (Schweißflecken, Erröten)

Kognitive Ebene:
Befürchtung von Entwertung, Blamage und/oder Bloßstellung
Abwertung der eigenen Person und Aufwertung anderer Personen
Negative Gedanken und Schemata (Pessimismus/Fatalismus, Katastrophisierung)
Perfektionismus bei gleichzeitiger Insuffizienz (Minderwertigkeit, Selbstzweifel)

Motorische Ebene:
Flucht/Kampf (Mobilisierung/Aktivierung): Sympathikus Aktivierung

Physiologische Ebene:
Herzrasen, Schwitzen, Zittern, Schwindel, Atemnot, Beklemmung, Erröten
– Unterscheidung von selbst- und fremdwahrgenommenen Symptomen
– Überschätzung von fremdwahrgenommenen Symptomen

► Kognitive Symptome als zentraler Motor der Symptomatik

Question 9

Soziale Phobie: Deskription

Situation,Beispiel,Angst,Phobie-Typ

Answer 9

Situation: Interaktionsrelevante Situationen
Beispiel:
Gespräche Treffen Feiern Geburtstage Telefonieren
Angst:
Angst vor Beobachtung
Angst vor Zurückweisung Angst vor Ausschluss
Phobie-Typ:
Soziale Phobie vom Interaktionstyp

Situation: Leistungsrelevante Situationen
Beispiel:
Vorträge
Prüfungen Vorstellungsgespräche Öffentliche Toilette Essen und Trinken
Angst:
Angst vor Beurteilung Angst vor Bewertung Angst vor Blamage Angst vor Zurückweisung
Angst vor Ausschluss
Phobie-Typ:
Soziale Phobie vom Interaktionstyp
► Verstärkung der Angst bei Konfrontation mit unbekannten Personen
► Evolutionär-psychologische Erklärung der Angst (Preparedness): Erhöhte Überlebenschancen in sozialen Gruppen (Symptome als Demuts- und Unterordnungssignale)

Question 10

Soziale Phobie (F40.1, ICD-10)

Answer 10

A
Entweder A1 oder A2
– A1: Deutliche Angst, im Zentrum der Aufmerksamkeit zu stehen oder sich peinlich/beschämend zu verhalten
– A2: Deutliche Vermeidung, im Zentrum der Aufmerksamkeit zu stehen, oder Vermeidung von Situationen, in denen die Angst besteht, sich peinlich/beschämend zu verhalten, Ängste treten in sozialen Situationen auf

B
Mind. zwei allgemeine Angstsymptome in den gefürchteten Situationen, mind. einmal seit Auftreten der Störung
Zusätzlich mindestens eines der folgenden spezifischen Angstsymptome: – Erröten/Zittern
– Angst zu erbrechen
– (Angst vor ) Miktions-/Defäktionsdrang

C
Deutliche emotionale Belastung durch die Angst oder die Vermeidung
Einsicht bzgl. der Übertriebenheit und Unvernünftigkeit der Angst und Vermeidung (Ausnahme: Kinder)

D
Beschränkung der Angst und Vermeidung auf gefürchtete Situation

E
Symptome von A nicht aufgrund von Wahn, Halluzination oder durch Symptome anderer Störungen (organische psychische Störungen, Schizophrenie und verwandte Störungen, affektive Störungen, Zwangsstörung)
Symptome von A nicht aufgrund einer kulturell akzeptieren Anschauung

Question 11

Allgemeine Angstsymptome (F40.0 Kriterium B, ICD-10)

Answer 11

Vegetative Symptome:
Palpitationen, Herzklopfen oder erhöhte Herzfrequenz Schweißausbrüche
fein- oder grobschlägiger Tremor
Mundtrockenheit (nicht infolge Medikation oder Exsikkose)

Thorax und Abdomen Symptome:
Atembeschwerden
Beklemmungsgefühl
Thoraxschmerzen oder -missemfindungen
Nausea oder abdominelle Missempfindungen (z. B. Unruhegefühl im Magen)

Psychische Symptome:
Gefühl von Schwindel, Unsicherheit, Schwäche oder Benommenheit
Gefühl von Unwirklichkeit und Entfremdung (Derealisation, Depersonalisation)
Angst vor Kontrollverlust, verrückt zu werden oder “auszuflippen“
Angst zu sterben

Allgemeine Symptome:
Hitzewallungen oder Kälteschauer
Gefühllosigkeit oder Kribbelgefühl

Question 12

Soziale Phobie/Soziale Angststörung (300.29, DSM-V)

Answer 12

A
Ausgeprägte Furcht oder Angst vor einer oder mehreren sozialen Situationen, in denen die Person von anderen Personen beurteilt werden könnte (Kinder: Angst gegenüber Gleichaltrigen, nicht Eltern)

B
Furcht wegen des eigenen Verhaltens von anderen negativ bewertet zu werden (Angst vor Peinlichkeit, Scham, Zurückweisung, Angst vor Kränkung anderer Personen)
Furcht wegen des Sichtbarwerden der Symptome der Angst von anderen negativ bewertet zu werden (Angst vor
Peinlichkeit, Scham, Zurückweisung, Angst vor Kränkung anderer Personen)

C
Furcht- und Angstreaktion bei fast allen Konfrontation mit den sozialen Situationen (Kinder: Furcht- und Angstreaktion durch Weinen, Wut, Erstarren, Anklammern, Zurückweichen oder Sprechhemmung)

D
Aktives Vermeiden der sozialen Situationen soweit wie möglich Ertragen der sozialen Situationen unter starker Angst oder Furcht

E
Unverhältnismäßige Angst und Furcht in Anbetracht der tatsächlichen Bedrohung durch soziale Situationen Unverhältnismäßige Angst und Furcht in Anbetracht des soziokulturellen Kontexts

F
Anhalten der Angst, Furcht und Vermeidung über mehr als 6 Monate

G
Leid oder Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen und anderen Funktionsbereichen aufgrund der Angst, Furcht und Vermeidung

H
Furcht, Angst und Vermeidung nicht aufgrund einer Substanz oder eines medizinischen Krankheitsfaktors

I
Keine Erklärbarkeit der Furcht, Angst und Vermeidung durch die Symptome anderer psychischer Störungen
(Panikstörung, Körperdysmorphe Störung oder Autismus-Spektrum-Störung)

J
Bei Vorliegen eines medizinischen Krankheitsfaktors:
Kein Zusammenhang zwischen Furcht, Angst und Vermeidung und medizinischen Krankheitsfaktor
Keine Entsprechung des Ausmaßes der Furcht, Angst und Vermeidung mit zu erwartender Furcht, Angst und Vermeidung aufgrund des medizinischen Krankheitsfaktors

Bestimmung des Typus: „Nur in Leistungssituationen“ Triebbefriedigung Abwehr

Question 13

Ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung (F60.6, ICD-10)

Answer 13

G
Allgemeine Kriterien für Persönlichkeitsstörungen

B
Mindestens vier der folgenden Eigenschaften oder Verhaltensweisen
– Andauernde und umfassende Gefühle von Angespanntheit und Besorgtheit
– Überzeugung, selbst sozial unbeholfen, unattraktiv oder minderwertig im Vergleich mit anderen zu sein
– Übertriebene Sorge, in sozialen Situationen kritisiert oder abgelehnt zu werden
– Persönliche Kontakte nur, wenn Sicherheit besteht, gemocht zu werden
Realitätsanpassung
– Eingeschränkter Lebensstil wegen des Bedürfnisses nach körperlicher Sicherheit
– Vermeidung beruflicher oder sozialer Aktivitäten, die intensiven zwischenmenschlichen Kontakt bedingen aus Furcht vor Kritik, Missbilligung oder Ablehnung

Question 14

Allgemeine Kriterien für Persönlichkeitsstörung (F60, ICD-10)

Answer 14

A
Deutliche Unausgeglichenheit in Einstellungen und Verhalten in mehreren Funktionsbereichen (z. B. Affekt, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmen, Denken, zwischenmenschliche Beziehungen)

B
Anhaltende nicht auf Episoden psychischer Krankheiten begrenztes Verhaltensmuster

C
Tiefgreifend gestörtes, in vielen persönlichen und sozialen Situationen eindeutig unpassendes abnormes
Verhaltensmuster

D
Beginn des Verhaltensmuster in Kindheit/Jugend und dauernde Manifestation des Verhaltensmuster im Erwachsenenalter

E
Deutliches subjektives Leid (manchmal auch erst im späteren Verlauf) aufgrund des Verhaltensmuster

F
Deutliche Einschränkung der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit aufgrund des Verhaltensmuster

G
Keine Rückführbarkeit der Störung auf ausgeprägte Hirnschädigung, Hirnerkrankungen oder andere psychische
Störungen

Question 15

Soziale Phobie: Differentialdiagnostik

Answer 15

Psychische Störungen:
Normale Angst (Schüchternheit, Scham) Angststörungen
– Agoraphobie
– Spezifische Phobien
– Posttraumatische Belastungsstörung Persönlichkeitsstörung
– Ängstlich vermeidende Persönlichkeitsstörung Affektive Störungen
– Depressive Störungen
Schizophrenie und schizoaffektive Störungen Substanzmittelmissbrauch/-abhängigkeiten
– Intoxikation
– Entzug

Andere Störungen:
Störungen durch somatische Störung und/oder Medikamente/Drogen

Question 16

Soziale Phobie: Komorbiditäten

Answer 16

Angststörungen (60%):
Agoraphobie mit oder ohne Panikstörung (45%) Spezifische Phobien (60%)
Generalisierte Angststörung
Zwangsstörung
Posttraumatische Belastungsstörung

Essstörungen (60%):
Essstörungen

Affektive Störungen (60%):
Depressive Störungen (eher nach als vor Sozialer Phobie)

Substanzmittelmissbrauch/- abhängigkeit (13-18%):
Substanzmittelmissbrauch/-abhängigkeit (eher nach als vor Sozialer Phobie)

Question 17

Soziale Phobie: Diagnostische Verfahren

Answer 17

Interviews und Checklisten (allgemein):
Strukturiere Klinische Interview für DSM-IV (SKID-I, Wittchen et al., 1997; DSM-IV) Standardisiertes Interviewsystem (DIA-X-CIDI, Wittchen & Pfingster 1997; DSM-IV, ICD-10) Diagnostische Interview für psychische Störungen (DIPS, Margraf et al., 1994; DSM-IV) Internationale Diagnose Checkliste für ICD-10 (IDCL, Hiller et al. 1996; ICD-10)

Interviews (spezifisch):
Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS, Liebowitz, 1987)
Social Phobia and Anxiety Inventory (SPAI, Turner, Stanley, Beidel & Bond, 1989)

Fragebögen (allgemein):
Symptom Check List (SCL-90-R, Franke, 2002) Brief Symptom Inventory (BSI, Franke, 2000)

Fragebögen (spezifisch):
Social Interaction Anxiety Scale (SIAS, Mattick & Clarke, 1998)
Social Phobia Scale (SPS, Mattick & Clarke, 1998)
Social Phobia Inventory (SPIN, Connor et al. 2000)

Question 18

Soziale Phobie: Epidemiologie

Answer 18

► Furcht: F > M, Soziale Phobie: F = M (Leistungs-/Testsituationen, Sprechen in Öffentlichkeit: F > M)
► Doppelt so hohes Erkrankungsrisiko für Frauen als für Männer!
► Volkskrankheit (2014: 9.8 Millionen, 15.3% der deutschen Bevölkerung): Häufigste psychische Störung!

Question 19

Risikofaktoren

Answer 19

Geschlecht:
Weibliches Geschlecht: Frauen > Männer (2:1)
– Stärkster Geschlechtseffekt: Spezifische Phobie
– Schwächster Geschlechtseffekt: Soziale Phobie

Alter:
Panikstörung
– 20-30 Jahre
Generalisierte Angststörung
– Späte Adoleszenz und junges Erwachsenenalter sowie 40. Lebensjahr Soziale Phobie
– Pubertät und Adoleszenz
Spezifische Phobien
– Kindheit und frühe Adoleszenz

Familienstand:
Panikstörung, Agoraphobie, soziale Phobie und spezifische Phobien – Getrennt, geschieden, verwitwet

Question 20

Soziale Phobie: Verlauf (Alter, Ängste)

Answer 20

Alter: Frühes Säuglingsalter (0-6 Monate)
Ängste: Intensive sensorische Reize

Alter: Spätes Säuglingsalter (6-12 Monate)
Ängste: Trennung Fremde

Kleinkinder (2-4 Jahre)
Phantasiegestalten gruselige Filme, Dunkelheit Einbrecher

Frühe Kindheit (5-7 Jahre)
Umwelt (Gewitter) Tiere

Mittlere Kindheit (8-11 Jahre) und Adoleszenz
Soziale Abwertung und soziale Demütigung (Sport, Schule, Äußeres)

► Fehlende Bewältigung kindlicher Ängste als Risikofaktor für Phobien

Question 21

Soziale Phobie: Verlauf

Answer 21

Erstauftreten:
Erstauftreten in Pubertät und Adoleszenz
– Erstauftreten: 10-17 Jahre (Hochrisikoalter)
– Erstauftreten vor 25 Jahre: 90%
– Behandlung meist 10 Jahre nach Erstauftreten: 30 Jahre

Verlauf:
Chronischer Verlauf mit seltenen Spontanremissionen
– Häufig schwankender Verlauf mit zwischenzeitlicher Verbesserung aber mit insgesamt zunehmender Verschlechterung ab 24 Jahre
– Verschlechterung mit steigendem Lebensalter: Zunahme von Angst, Vermeidung und Beeinträchtigung
– Übergang in abhängig-vermeidende Persönlichkeitsstörung mit zunehmender Dauer

Prognose:
Günstige Prognose
– Später Krankheitsbeginn
– Höheres Ausbildungsniveau
– Fehlende psychiatrische Komorbidität

Question 22

Chronifizierung

Answer 22

Soziale Angst
Soziale Vermeidung 
->
Einschränkung:
Sozialen Lernen Sozialen Fertigkeiten
Entwicklung in Schule, Beruf, Beziehung
->
Behinderung:
Schule/Arbeit Sozialkontakte
Beziehungen,
->
Demoralisation:
Depression
Kompensation:
Substanzmissbrauch
->
Eskalation:
Zunahme von Einschränkungen
Abnahme von Lebensqualität

(mit dem alter steigend)

Question 23

Konsequenzen

Answer 23

Leid und Beeinträchtigung:
Persönliches Leid
Einschränkung der privaten, sozialen, familiären und schulischen/beruflichen Leistungsfähigkeit
– Private und soziale Probleme (Isolation, Trennung, Scheidung)
– Schulische/ausbildungsbezogenen Probleme (Noteneinbruch, Ausbildungsabbruch)
– Berufliche Probleme (Kündigung, Arbeitsplatzverlust, Fehlzeiten)
► Kosten für Betroffene und Gesellschaft (Gesundheitssystem, Wirtschaft)

Behandlung:
Keine Behandlung trotz Behandlungsbedürftigkeit und -notwendigkeit wegen Angst vor sozialer Therapie-Situation
► Chronifizierung der Störung

Komorbidtät:
Entwicklung komorbider psychischer Störungen 
– Suchtmittelmissbrauch/-abhängigkeit
– Depressive Störungen
– Angststörungen

Suizidalität:
Suizidgedanken (34%) und Suizidhandlungen (12%)

Question 24

Biologische Faktoren: Gene

Answer 24

Heritabilität:
Variabilität in der moderaten Heritabilität
– Spezifische Phobie, Soziale Angststörung und Generalisierte Angststörung: 20-40%
– Panikstörung: 50 %
Gen x Umwelt-Interaktion: Stärkerer Beitrag von Umwelt als von Genen auf Vulnerabilität

Gene:
Unklarer Beitrag bestimmter Gene auf genetische Disposition für Angststörungen
Beitrag von bestimmten Genen auf genetische Disposition für allgemeine Ängstlichkeit
– 5-HTTPLR, Neuropeptid Y, Chormosom 4q21, Glutaminsäuredekarboxylase-Gen1, … Beitrag von bestimmten Genen auf genetische Disposition für allgemeine Verhaltenshemmung – Dopamin-D2-Rezeptor Polymorphismus

► Aktive und passive Gen x Gen x Umwelt-Interaktionen / Epigenetik
► Beeinflussung bestimmter Funktionen (Informationsverarbeitung, Stressreagibilität) über Veränderung neurobiologischer Systeme (Neurotransmitter, Hormone, Neuroanatomie, Neurophysiologie)

Question 25

Biologische Faktoren: Neurotransmission

Answer 25

GABA:
GABA (in Interaktion Noradrenalin): GABA Transmision-Dysbalance – Störung des Benzodiapzin-GABA-Rezeptor-Komplexes
► Nachweis mittels Benzodiazepine
Angst ↑ Löschung ↓

Glutamat:
Glutamat (in Interaktion Noradrenalin): Glutamat-Transmission-Dysbalance
– Störung des N-Methyl-Asparat (NMDA)-Rezeptor
► Nachweis mittels Glutatmat-Antagonisten (D-Cyloserin)
Angst ↑ Konditionierung ↑ Löschung ↓

Noradrenalin:
Noradrenalin (Locus coerulus): Noradrenalin Transmission-Dysbalance – Störung des Noradrenalin-Rezeptors
► Nachweis mittels Noradrenalin-Agonisten und -Antagonisten
Angst ↑ Konditionierung ↑ Sympathikus ↑

Serotonin:
Serotonin: Serotonin Transmission-Dysbalance
– Störung des Serotonin-Rezeptors
► Nachweis mittels Antidepressiva (SSRI, TZA, MAOI)
Angst ↑ Konditionierung ↑ Sympathikus ↑

► Komplexe Dysbalancen in Neurotransmitter-Systemen (Konzentration, Rezeptordichte/-affinität, Signalkaskaden)
► Beeinflussung bestimmter Funktionen (Informationsverarbeitung, Stressreagibilität) über Veränderung neurobiologischer Systeme (Neuroanatomie, NeuPrrofp.hDyr.sAi.oLlioscghikee)|

Question 26

Biologische Faktoren: Neuroendokrinologie

Answer 26

HPA-Achsen:
Störung der HPA-Achse bei Stress im Sinne eines Hypercortisolismus bei Panikstörung und Sozialer Phobie
– Gestörte Rückkopplungsprozesse (CRH ↑ → ACTH ↑ → COR ↑)
Störung der HPA-Achse bei Stress im Sinne einer Hyper-Transmission von Noradrenalin und Serotonin
– Gestörte Rückkopplungsprozesse (CRH ↑ → ACTH ↑ → COR ↑; CRH ↑ → NA ↑ / 5-HT ↑), teilweise in Interaktion mit AVP
► Nachweis über CRH-Antagonisten
Stress- reagibilität ↑
Angst ↑↓

► Beeinflussung bestimmter Funktionen (Informationsverarbeitung, Stressreagibilität) über Veränderung neurobiologischer Systeme (Neuroanatomie, Neurophysiologie)

Question 27

Biologische Faktoren: Neuropathologie

Answer 27

Amygdala:
Hyperaktivität
– Laterale Amygdala-Kern (LA): Konditionierung der Furchtreaktion unter Noradenalin-Einfluss und Konsolidierung der konditionierten Furchtreaktion über Glutamat (NMDA-Rezeptoren, Long Term Potentation, LTP)
– Zentrale Amygdala Kern (CA): Auslösung der physiologischen, endokrinologischen und behavioralen Furchtreaktion
Angst ↑ Konditionierung ↑ Kampft/Flucht ↑ Totstellen ↑ Regulation ↓

Präfrontaler Cortex:
Hypoaktivität
– Rechter mediale Präfrontale Cortex (mPFC): Hemmung der Amygdala- Aktivität und damit Regulation bzw. Löschung der konditionierten Furchtreaktion (in Interaktion mit Hippocampus)
Angst ↑ Regulation ↓ Konditionierung ↑ Löschung ↓

Hippocampus:
Hypoaktivität
– Löschung der konditionierten Furchtreaktion
– Emotionales Lernen
Angst ↑ Löschung ↓

Insel:
Hyperaktivität
– Physiologische Furchtreaktion
– Interozeptive Wahrnehmung
Angst ↑

Anterior Cinguläre Cortex:
Hypoaktivität
– Regulation der Intensität der Furchtreaktion
Angst ↑

► Dysregulation cortico-limbischer Systeme (PFC ↓ → AMY ↑): Störung der Verarbeitung (AMY ↑) emotional-salienter Reize und Störung der Regulation (PFC ↓) emotional Reaktionen
► Dysregulation limbischer Systeme (AMY ↑, HIP↓): Störung des emotionalen und nicht-emotionalen Lernens
► Dysregulation cortico-limbischer Systeme (PFC ↓, HIP↓ → AMY ↑): Störung der Konditionierung und Löschung
► Beeinflussung bestimmter Funktionen (Informationsverarbeitung, Stressreagibilität) über Veränderung neurobiologischer Systeme (Neuroanatomie, Neurophysiologie)

Question 28

Biologische Faktoren: Neuropathologie 2

Answer 28

Amygdala- Präfrontaler Kortex:
Aktivierung von lateralem Amygdala-Kern (LA) und Präfrontalem Kortex (PFC) bei distaler oder uneindeutiger Bedrohung
► LA-PFC (Vigilanz): Angst und Vermeidung / Hypervigilanz
Angst ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑

Amygdala- Periäquaduktale Grau:
Aktivierung von zentralem Amygdala-Kern (CA) und Periäquaduktalem Grau (PAG) bei proximaler oder eindeutiger Bedrohung
► CA-vlPAG (Aktion): Furcht und Totstellen (Freezing) ► CA-dPAG (Aktion): Furcht und Kampf/Flucht
Furcht ↑ Kampf/Flucht ↑ Totstellen ↑

► Threat Imminence Defensive System (Proximal: PFC ↑ → LA ↑: Vigilanz; Distal: PFC ↓, PAG↑ → CA ↑: Aktion): Angst und Vermeidung / Hypervigilanz oder Furcht und Kampf/Flucht/Totstellen
► Sensitivierung des Threat Imminence Defensive System durch Genetik- und Umweltfaktoren

Question 29

Psychologische Faktoren: Persönlichkeit

Answer 29

Ängstlichkeit:
Allgemeine Ängstlichkeit (Laux, 1966)
– Erhöhte State-Angst
– Erhöhte Trait-Angst
Angst ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑

Neurotizismus:
Dominanz neurotischer und introvertierter Persönlichkeitsmerkmale (Eysenck, 1967)
– Erhöhter Neurotizismus
– Erhöhte Introversion
Angst ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑

Behavioral Activation / Inhibition System (BAS/BIS):
Dysbalance des BAS-BIS Systems (Gray,1970)
– Dominanz des BIS-Systems bzw. BAS-Hypoaktivität
Angst ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑

Temperament:
Verhaltenshemmung (Kogan, 1967)
Soziale Phobie: Schadensvermeidung (Cloninger, 1987)
Angst ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑

Angstsensitivität:
Furcht vor Symptomen der Angst (Taylor et al. 2007), Angst vor der Angst – Angst vor somatischen, kognitiven und sozial auffälligen Symptomen
Angst ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑

Reaktions- dispositionen:
Erhöhte emotionale und physiologische Reaktivität
– Erhöhte autonome Labilität
– Erhöhte Ekelsensitivität
Angst ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑

► Beeinflussung bestimmter Funktionen (Informationsverarbeitung, Stressreagibilität) möglicherweise aufgrund neurobiologisch veränderterer Systeme (Neurotransmitter, Hormone, Neuroanatomie, Neurophysiologie)

Question 30

Psychologische Faktoren: Kognition

Answer 30

Schemata / Grundannahmen:
Negative Informationsverarbeitung, v.a. in Form eines negativen Aufmerksamkeits-, Interpretations- und Erinnerungsbias
– Überwertung negativer Informationen
– Vernachlässigung positiver / realistischer Informationen
– Überschätzung von Bedrohlichkeit
– Ablenkbarkeit und Unaufmerksamkeit
Angst ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑

Attributionsstil:
Negativer Attributionstil (Beck, 1991) / Locus of Control (Rotter, 1967)
– Überschätzung von Bedrohlichkeit
– Unterschätzung von Kontrollmöglichkeiten
Angst ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑

► Beeinflussung bestimmter Funktionen (Aufmerksamkeit, Wahrnehmung, Erinnern, Denken, Planen, Entscheiden, Schlussfolgern) möglicherweise aufgrund neurobiologisch veränderterer Systeme (Neurotransmitter, Hormone, Neuroanatomie, Neurophysiologie)

Question 31

Dysfunktionale Grundannahmen / Kognitive Fehler (Beck)

Answer 31

Absolutes Denken:
Denken in Extremen
„Ich werde keine zweite Chance haben, einen guten Eindruck zu machen.“

Übergeneralisierung:
Schlussfolgerungen aufgrund von Einzelfällen
„Ich habe mich vor dem Professor blamiert. Das gesamte Department wird mich auslachen!“

Selektive Verallgemeinerung:
Beachtung negativer Ereignisse und Missachtung anderer Ereignisse
„Ich kann mich nur daran erinnern, dass alle Studenten mich gelangweilt angeschaut haben.“

Emotionale Beweisführung:
Schlussfolgerung aufgrund von Gefühlen
„Ich fühle mich unwohl, also stimmt was nicht. Alle warten nur darauf, dass ich mich blamiere!.“

Katastrophisierung:
Überbewertung negativer Ereignisse
„Es wäre absolut schrecklich, wenn ich mich
Triebbefriedigung Abwehr
während des Vortrages auch einmal verspreche!“

Personalisierung:
Bezug negativer Ereignisse auf die eigene Person
„Es gab viel Unruhe während des Vortrages. Dass muss daran gelegen haben, dass ich den Vortrag so schlecht gehalten habe.“

Question 32

Psychologische Faktoren: Kognition

Answer 32

Grundannahmen:
Negatives Selbstbild aufgrund von tatsächlicher oder vermeintlicher Diskrepanz zwischen Soll- und Ist-Selbstbild
-Übertrieben hohe Standards (Perfektionismus) und übertrieben hohe Normorientierung (soziale Rollenerwartung)
-Normale/ausreichende oder wegen sozialer Defizite ungenügende Leistung
->Angst bei Diskrepanz zwischen Soll- und Ist-Selbstbild
Angst ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑

Schemata / Attributionsstil:
Negative Informationsverarbeitung, v.a. in Form eines negativen Aufmerksamkeits-, Interpretations- und Erinnerungsbias bzgl. der eigenen und anderen Personen
– Bias bzgl. eigenen Person: Abwertung
– Bias bzgl. anderer Personen: Überhöhung, Bedrohung
► Fokus auf eigene Person (Selbstwahrnehmung, Selbstaufmerksamkeit) und Indikatoren für Abwertung (Leistung, Verhalten, Körpersymptome)
► Mangelnder Fokus auf soziale Situation und damit mangelnde soziale Performanz
► Angst bei Diskrepanz zwischen Soll- und Ist-Selbstbild
Angst ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑

Question 33

Psychologische Faktoren: Lernen

Answer 33

Zwei-Faktoren- Modell (Mowrer, 1947):
Angsterwerb: Lernen durch negative Erfahrungen
– Konditionierungslernen: Klassische Konditionierung vor allem von evolutionär relevanten Reizen (Preparedness Theorie, Seligman, 1971)
– Konditionierungslernen: Operante Konditionierung
Angst ↑ Vermeidung ↑

Three-Pathway- Modell (Rachman, 1977):
Angsterwerb: Lernen durch Erfahrungen, Beobachtung und Instruktionen – Konditionierungslernen
– Modelllernen
– Instruktionslernen
Angst ↑ Vermeidung ↑

Fourth-Pathway- Modell (Poulin & Menzies, 2002):
Angstimmunisierung: Lernen durch Bewältigung negativer Erfahrungen
– Konditionierungslernen: Bewältigung negativer Erfahrungen als Immunisierung gegen genetisch erworbene Furchtdisposition
Angst ↓ Vermeidung ↓
► Beeinflussung möglicherweise aufgrund neurobiologisch veränderterer Systeme (Neurotransmitter, Hormone, Neuroanatomie, Neurophysiologie)

Question 34

Soziale Faktoren: Soziodemographie und Soziale Interaktion

Answer 34

Soziodemographie:
Weibliches Geschlecht Kindheit und Adoleszenz Traumatisierung und Stress

Soziale Interaktion aufgrund von Persönlichkeit:
Interaktionsmuster aufgrund von Persönlichkeit
– Neurotizismus / Introversion / Verhaltenshemmung
– Ängstlichkeit / Angstsensitivität

Soziale Interaktion aufgrund von Entwicklung:
Interaktionsstörungen in der Entwicklung
– Angststörung der Eltern (Modelllernen, Heritabilität)
– Angststörung in Kindheit
– Wenig Wärme und viel Zurückweisung der Eltern
– Viel Strenge und viel Kontrolle (Überprotektion) sowie viel Kritik der Eltern
– Norm- und Leistungsorientierung der Eltern
– Traumatisierung und Stress
– Missachtung, Zurückweisung und Demütigung durch Peergroup

Question 35

Behandlungsstrategien

Answer 35

Pharmakotherapie:
Keine Empfehlung als alleinige Behandlung
– Kurzfristige, aber keine langfristige, Verbesserung der Angst und Furcht
– Keine Verbesserung der Erwartungsangst
– Keine Verbesserung des Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten
– Kein Kompetenzerwerb

Psychotherapie:
Empfehlung als alleinige Behandlung
– Verbesserung der Angst, Furcht und Erwartungsangst
– Verbesserung des Vermeidungs- und Sicherheitsverhaltens – Kompetenzerwerb

Psychotherapie und Pharmakotherapie:
Empfehlung der Kombination bei schweren Störungen (vor allem in Akutphase)
– Gewährleistung der Behandlungsmöglichkeit
– Vorteile der Psychotherapie

Andere Therapien:
Kombination von Psychotherapie mit alternativen Psychopharmaka (D-Cycloserin, Oxytocin, etc.)

Question 36

Behandlungsphasen

Answer 36

Akutphase:
Empfehlung von Psychotherapie mit oder ohne Pharmakotherapie – Erreichen möglichst großer Remission8

Erhaltungsphase (Rückfallprophylaxe):
Empfehlung von Psychotherapie
– Erhalten der Remission und Abwenden eines Rückfalls9

Langzeitphase:
(Rezidivprophylaxe)
Empfehlung von Psychotherapie
– Erhalten der Remission und Abwenden eines Rezidivs10

► Psychotherapie in Akut-, Erhaltungs- und Langzeitphase (Rückfall- und Rezidivprophylaxe): höchste Wirksamkeit (v.a. von Expositionsverfahren im Rahmen der Kognitiven Verhaltenstherapie)

Question 37

Pharmakotherapie: Ablauf

Answer 37

Medikamente:
Bandbreite unterschiedlicher Medikamente – Antidepressiva (SSRI, SNRI, MAOI)
– Benzodiazepine

Auswahl:
Auswahl nach pragmatischen und evidenzbasierten Kriterien
– Wirk- und Nebenwirkungsprofil
– Präferenz/Expertise und Compliance des Patienten

Gabe:
Empfehlung bei Gabe
– 1. Wahl: Antidepressiva: SSRI, SNRI
– 2. Wahl: Antidepressiva: MAOI
– 3. Wahl: Benzodiazepine Vorsicht bei Gabe
– Benzodiazepine: Hohes Abhängigkeitspotential
– Antidepressiva MAOI: Nebenwirkungen

► Evidenz für Empirie geleitetes Vorgehen bei Auswahl und Gabe

Question 38

Pharmakotherapie: Antidepressiva und Benzodiazepine

Answer 38

Antidepressiva:

Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI): Paroxetin (Seroxat)
Sertralin (Zoloft)
Fluvoxamin (Floxyfral)
Citalopram (Seroxat)

Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI):
Venlafaxin (Trevilor)

Monoaminoxidase-Hemmer (MAOI):
Moclobemid (Aurorix)
Phenelzin (Nardil)

Benzodiazepine
Benzodiazepine
Clonazepam (Rivotril)
Alprazolam (Alprazol)

Question 39

Psychotherapie: Ablauf

Answer 39

Verfahren:
Bandbreite unterschiedlicher Verfahren der Kognitiven Verhaltenstherapie – Psychoedukation
– Kognitive Umstrukturierung
– Übungen: Systematische Desensibilisierung / Exposition (in sensu/vivo/virtu) – Kompetenztrainings

Haltung:
Unterstützung des Patienten bei Umsetzung der Verfahren
– Non-direktive Haltung (sokratischer Dialog, geleitetes Entdecken) und systematisches Vorgehen – Vertrauensvolle und belastbare Beziehung (Voraussetzung für Übungen)

Durchführung:
Empfehlung bei Durchführung 
– Psychoedukation
– Kognitiver Umstrukturierung
– Exposition (Vorbereitung/Durchführung)
– Kompetenztraining (optional)

► Evidenz für Empirie geleitetes Vorgehen bei Durchführung

Question 40

Psychotherapie: Kognitive Verhaltenstherapie Psychoedukation, Kognitive Umstrukturierung

Answer 40

Psychoedukation:
Vermittlung von Basiswissen zur Störung
– Information über normale und pathologische Angst (Zweck, Form, Auslöser, Erscheinung)
– Information über Angststörung (Allgemeine Angststörungen, Spezifische Angststörung)
– Erstellung eines allgemeinen Diathese-Stress Modells (Fokus auf Angst/Furcht und Sicherheits- bzw. Vermeidungsverhalten)
– Individualisierung des allgemeinen Diathese-Stress Modells
– Erarbeitung und Ermittlung des Behandlungsprinzips: Konfrontation ohne Sicherheits-und Vermeidungsverhalten zum Erleben von Habituation und zum Widerlegen der zentralen Befürchtung

Kognitive Umstrukturierung:
Korrektur von dysfunktionalen Gedanken und Schemata
– Identifikation dysfunktionaler Gedanken und Schemata
– Überprüfung der Plausibilität dysfunktionaler Gedanken und Schemata mittels Disputation und Experimenten (Rollenspiele, Einzel- und Gruppensitzungen)
– Ersetzung dysfunktionaler Gedanken und Schemata durch funktionale Gedanken und Schemata

Question 41

Psychotherapie: Kognitive Verhaltenstherapie

Answer 41

Exposition I:
Vorbereitung der Exposition
– Motivationale Klärung
– Regelfestlegung (Einhalten von Absprachen, Aufmerksamkeit auf Angst und Furcht, Unterlassung von Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten)
– Expositionsplanung gemäß Angsthierarchie

Exposition II:
Auswahl der Exposition
– Expositionsart: in sensu/vivo/virtu
– Expositionsform: graduiert/massiert
Durchführung der Exposition
– Überprüfung des Angstverlaufs: Habituation innerhalb und zwischen Übungen
– Überprüfung der zentralen Befürchtung: Widerlegung innerhalb und zwischen Übungen
Wiederholung der Exposition
– Konsolidierung der Lernerfahrung zur Rückfall- und Rezidivprophylaxe

Kompetenztraining
Aufbau sozialer, emotionaler und kommunikativer Kompetenzen
Nutzung sozialer, emotionaler und kommunikativer Kompetenzen (Ressourcen)

Question 42

Soziale Phobie: Therapiewirksamkeit

Answer 42

Pharmakotherapie.
Geringe Wirksamkeit von SSRIs und SNRIs

Psychotherapie.
Hohe/Höchste Wirksamkeit von Kognitiver Verhaltenstherapie
– Überlegenheit der Kombination von Kognitiver Umstrukturierung und Exposition gegenüber alleiniger Kognitiver Umstrukturierung sowie gegenüber Sozialem Kompetenztraining

Psychotherapie und Pharmakotherapie:
Mittlere Wirksamkeit der Kombination von Kognitiver Verhaltenstherapie mit SSRI und SNRI
– Ungünstiger Kosten-Nutzen-Faktor sowie Problem von Nebenwirkungen
Unklare Wirksamkeit der Kombination von Kognitiver Verhaltenstherapie mit alternative Psychopharmaka
– Nutzen von stimulierenden Substanzen (Yohimbe, Koffein) zur Erschwerung der Exposition
– Unklarer Nutzen von anderen Substanzen (D-Cyloserin, Oxytocin) zur Verbesserung der Exposition

► Überlegenheit der Psychotherapie gegenüber der Pharmakotherapie und der Kombination von Psychotherapie und Pharmakotherapie