11. Generalisierte Angststörung Flashcards
Angststörungen: Klassifikation
Normale Angst:
Angemessene Reaktion (Besorgnis, Unlust) auf tatsächliche, erwartete oder vorgestellte Bedrohung (Auslöser) der körperlichen Unversehrtheit, der Selbstachtung oder des Selbstbildes
– Angst: Allgemeines Gefühl bei erwarteter oder vorgestellter bzw. unklarer/entfernter Bedrohung
– Furcht: Spezifisches Gefühl bei tatsächlicher bzw. klarer/unmittelbarer Bedrohung
Pathologische Angst (Angststörungen):
Unangemessene Reaktion (Besorgnis, Unlust) auf tatsächliche, erwartete oder vorgestellte Bedrohung der körperlichen Unversehrtheit, der Selbstachtung oder des Selbstbildes
– Unangemessene Auslöser, Häufigkeit, Intensität, Dauer / Vermeidungsverhalten
– Schwerwiegende Beeinträchtigung der privaten, sozialen und beruflichen Leistungsfähigkeit
und Lebensqualität – Leid
► Kontinuum von normaler und pathologischer Angst
Angst Syndrom (Mehr-Ebenen-Modell)
Emotionale Ebene:
Bedrohung, Angst, Furcht, Panik, Unruhe, Beunruhigung, …
Kognitive Ebene:
Befürchtungen, Vorstellungen, Sorgen, Grübelei, …
Motorische Ebene:
Flucht/Kampf (Mobilisierung/Aktivierung) Totstellen (Immobilisierung/Deaktivierung)
Physiologische Ebene:
Herzrasen, Schwitzen, Zittern, Schwindel, Atemnot, Beklemmung, …
Angst Syndrom (3-Ebenen-Modell)
Emotionale Ebene:
Bedrohung, Angst, Furcht, Panik, Unruhe, Beunruhigung, …
Kognitive Ebene:
Befürchtungen, Vorstellungen, Sorgen, Grübelei, …
Motorische Ebene:
Flucht, Kampf, Hilfesuchen, …
Physiologische Ebene:
Herzrasen, Schwitzen, Zittern, Schwindel, Atemnot, Beklemmung, …
Diagnosen (ICD-10)
Phobische Störungen (F40) – Agoraphobie ohne Panikstörung (F40.00) – Agoraphobie mit Panikstörung (F40.01) – Soziale Phobie (F40.1) – Spezifische Phobie (F40.2)
Andere Angststörungen (F41)
– Panikstörung (F41.0)
– Generalisierte Angststörung (F41.1)
– Angst und depressive Störung gemischt (F41.2)
Zwangsstörung (F42)
– Zwangsstörung: Zwangsgedanken (F42.0)
– Zwangsstörung: Zwangshandlungen (F42.1)
– Zwangsstörung: Zwangsgedanken/-handlungen (F42.2)
Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (F43)
– Akute Belastungsreaktion (F43.0)
– Posttraumatische Belastungsstörung (F43.1)
– Anpassungsstörung (F43.2)
Diagnosen (DSM-IV)
Angststörungen
– Agoraphobie ohne Panikstörung (300.22)
– Generalisierte Angststörung/Soziale Angststörung (300.23)
– Spezifische Phobie (300.29)
– Panikstörung mit Agoraphobie (300.01)
– Panikstörung ohne Agoraphobie (300.21)
– Generalisierte Angststörung (300.02)
Angststörungen
– Zwangsstörung (300.3)
Angststörungen
– Akute Belastungsstörung (308.3)
– Posttraumatische Belastungsstörung (309.81)
Generalisierte Angststörung: Deskription: Definition
Normale Sorgen:
Furchtsame Erwartungen bzgl. bedrohlicher zukünftiger Ereignisse oder Situationen
– Sorgen als „mentale“ Problemlösung: Kognitive (distanzierte) anstelle emotionaler Auseinandersetzung mit angstbesetzten Ereignissen oder Situationen
– Unterscheidung von Typ-I (Alltags-Sorgen) und Typ-II (Meta-Sorgen) Sorgen
Pathologische Sorgen
(Angststörungen):
Unangemessene furchtsame Erwartungen bzgl. bedrohlicher zukünftiger Ereignisse oder
Situationen
– Angemessener (realistischer) Inhalt der Sorgen
– Unangemessene Häufigkeit, Intensität und Dauer der Sorgen
– Automatische und generalisierte Auslösung der Sorgen
– Mangelnde Kontrollierbarkeit der Sorgen
– Vermeidung der Sorgen bzw.
– Beeinträchtigung der privaten, sozialen und beruflichen Leistungsfähigkeit und
Lebensqualität
– Leid
► Kontinuum von normalen und pathologischen Sorgen
Generalisierte Angststörung: Deskription: Sorgenbereiche
Familie/soziale Beziehungen:
„Mein Ehemann könnte ein Unfall haben!“
„Ich werde heute auf der Party kein guter Gesprächspartner sein!“
Arbeit/Leistung:
„Ich könnte etwas falsch machen und meinen Job verlieren!“ „Ich kann die von mir geforderte Leistung nicht mehr erfüllen!“
Gesundheit:
„Ich selbst oder ein Familienangehöriger könnte schwer erkranken!“ „Ich lebe nicht gesund genug!“
Finanzen:
„Das Geld wird für die Kinder und ihre Zukunft nicht reichen!“
„Ich könnte nicht mehr imstande sein, meine Familie zu ernähren!“
Alltägliches:
„Ich könnte den Bus verpassen und dann zu spät kommen!“
„Ich kaufe bestimmt wieder Schuhe, die nachher nicht passen!“
► Realistische Sorgen, aber übermäßige Häufigkeit, Intensität und Dauer der Sorgen
► Mangelnde Kontrollierbarkeit der Sorgen
Sorgenketten
Sorge #1 „Ich hab Magenschmerzen. Das ist bestimmt ein Geschwür -> Sorge # 2 „Ich kann nicht zum Arzt. Ich muss arbeiten. Ich brauch das Geld.“ -> Sorge # 3 „Ich hab schon soRealitätsanpassung wenig Geld. Meine Rente wird nicht zum Leben reichen“ -> Sorge # 4 „Ich werde in Altersarmut geraten. Ich werde verhungern.“
Generalisierte Angststörung: Deskription:
Typ-I Sorgen (Wells, 1995), Typ-II Sorgen (Wells, 1995)
Typ-I Sorgen (Wells, 1995):
„Schaff ich das mit der Arbeit? Das ist so wenig Zeit. Das wird nicht ordentlich. Das wird dem Chef nicht gefallen.”
„Meine Schwester ist nicht über das Handy erreichbar, hoffentlich ist ihr nichts Schlimmes zugestoßen! Sie hat vielleicht eine Unfall gehabt und leidet fürchterlich.”
„Hoffentlich passiert den Kindern nichts, wenn Sie in der Schule sind.“
Typ-II Sorgen (Wells, 1995):
“Wenn ich mir keine Sorgen mache, werde ich vielleicht böse überrascht.”
“Vor lauter Sorgen kann ich nicht mehr schlafen, finde keine Ruhe mehr, bin nicht mehr leistungsfähig, werde
meinen Job verlieren.”
“Sich so viele Sorgen zu machen ist nicht mehr normal.”
► Unterscheidung von Typ-I (Alltags-Sorgen/Vorsorge) und Typ-II (Meta-Sorgen)
► Unterscheidung von positiven (Sorge ist Vorsorge) und negativen (Sorgen machen krank) Typ-II Sorgen
Generalisierte Angststörung
Angst/Sorge:
Ausgeprägte Angst (frei flottierend) und Sorgen (furchtsame Erwartungen) bzgl. normaler Ereignisse oder Tätigkeiten
– Normaler Inhalt der Sorgen
– Übermäßige Häufigkeit, Intensität und Dauer der Sorgen
– Mangelnde Kontrollierbarkeit Sorgen
Auslösung:
Auslösung bei tatsächlicher, vorgestellter und/oder erwartete Konfrontation mit sorgen- bezogenen Gedanken oder Situationen (keine spezifischen Objekte oder Situationen)
– Automatische Auslösung und Generalisierung der Sorgen (Sorgenketten)
– Typische Auslöser: Nachrichten über Autounfälle, Schilderungen über Krankheiten
Vermeidung:
Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten bei tatsächlicher, vorgestellter und/oder erwarteterKonfrontation mit sorgen-bezogenen Gedanken oder Situationen
– Verhalten zum Verhindern, Verringern oder Vermeiden von Angstsymptomen
– Typisches Vermeidungsverhalten: Übertriebene Vorbereitung, Aufschub von Entscheidungen
– Typisches Rückversicherungsverhalten: Ständiges Nachfragen, Wiederholtes Anrufen
► Kurzfristige Verbesserung aber langfristige Verschlechterung der Symptomatik
Einschränkungen:
Funktionale Einschränkungen der privaten, sozialen und beruflichen Leistungsfähigkeit und Lebensqualität
Leid:
Leid in Abhängigkeit vom Grad der Angst und Vermeidung bzw. der damit einhergehenden Einschränkungen
Symptome
Affektive Symptome:
Ängstlichkeit, Niedergeschlagenheit, Reizbarkeit, Besorgtheit
Kognitive Symptome:
Sorgen (Typ-I, Typ-II), Grübeln, Aufmerksamkeits- und Denkeinengung auf negative Inhalte (Bedrohung), Pessimismus, Katastrophisierung, Aufmerksamkeits-, Konzentrations- und
Denkprobleme, Entscheidungsprobleme,
Motivational- behaviorale Symptome:
Ruhelosigkeit, Anspannung, Vermeidungsverhalten, Sicherheitsverhalten, Rückversicherungsverhalten
Somatisch-vizerale Symptome:
Ermüdbarkeit, Schlafstörungen, Ruhelosigkeit, Schreckhaftigkeit, Verspannung, Übelkeit, Herzklopfen, Atemschwierigkeiten, Schwitzen Triebbefriedigung
Angst Syndrom (Mehr-Ebenen-Modell)
Emotionale Ebene:
Angst, Unruhe, Anspannung
Kognitive Ebene:
Sorgen Grübeln Pessimismus
Motorische Ebene:
Flucht/Kampf (Mobilisierung/Aktivierung): Moderate (!) Sympathikus Aktivierung Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten
Rückversicherungsverhalten
Physiologische Ebene:
Herzrasen, Schwitzen, Zittern, Schwindel, Atemnot, Beklemmung, Erröten
► Kognitive Symptome als zentraler Motor der Symptomatik
Generalisierte Angststörung: Diagnostik: Generalisierte Angststörung (F41.1, ICD-10)
A:
Anspannung, Besorgnis und Befürchtungen in Bezug auf alltägliche Ereignisse und Probleme über mindestens 6 Monate
B:
Mindestens 4 Angstsymptome aus 6 Bereichen
– Vegetative Symptome (z.B. Schweißausbrüche)
– Thorax und Abdomen Symptome (z.B. Beklemmungsgefühle)
– Psychische Symptome (z.B. Angst vor Kontrollverlust)
– Allgemeine Symptome (z.B. Hitzegefühle oder Kälteschauer)
– Anspannung Symptome (z.B. Muskelverspannung)
– Unspezifische Symptome (z.B. Konzentrationsschwierigkeiten)
C:
Keine Erfüllung der vollständigen Kriterien für eine Panikstörung, eine phobische Störung, eine Zwangsstörung
oder eine hypochondrische Störung
E:
Symptome von A und B nicht aufgrund anderer Störungen (organische Krankheit, organische psychische Störung, Störungen durch psychotrope Substanzen)
Allgemeine Angstsymptome (F40.0 Kriterium B, ICD-10)
Vegetative Symptome:
Palpitationen, Herzklopfen oder erhöhte Herzfrequenz Schweißausbrüche
fein- oder grobschlägiger Tremor
Mundtrockenheit (nicht infolge Medikation oder Exsikkose)
Thorax und Abdomen Symptome: Atembeschwerden Beklemmungsgefühl Thoraxschmerzen oder -missemfindungen Nausea oder abdominelle Missempfindungen (z. B. Unruhegefühl im Magen).
Psychische Symptome:
Gefühl von Schwindel, Unsicherheit, Schwäche oder Benommenheit
Gefühl von Unwirklichkeit und Entfremdung (Derealisation, Depersonalisation)
Angst vor Kontrollverlust, verrückt zu werden oder “auszuflippen“
Angst zu sterben
Allgemeine Symptome:
Hitzewallungen oder Kälteschauer
Gefühllosigkeit oder Kribbelgefühl
Generalisierte Angststörung: Diagnostik: Generalisierte Angststörung (300.02, DSM-V)
A:
Übermäßige Angst und Sorgen (furchtsame Erwartungen) bezüglich mehrerer Ereignisse oder Tätigkeiten über mindestens 6 Monate an der Mehrzahl der Tage
B:
Schwierigkeiten bei der Kontrolle der Sorgen
C:
Angst und Sorgen zusammen mit mind. 3 von 6 Symptomen (innerhalb der letzten 6 Monate/Mehrzahl der Tage)
– Ruhelosigkeit
– Leichte Ermüdbarkeit
– Konzentrationsschwierigkeiten oder Leere im Kopf
– Reizbarkeit
– Muskelspannung
Realitätsanpassung
– Schlafstörungen (Ein- oder Durchschlafschwierigkeiten oder unruhiger, nicht erholsamer Schlaf)
D:
Leid oder Beeinträchtigung in sozialen, beruflichen und anderen Funktionsbereichen aufgrund der Angst, Sorgen oder körperlichen Symptome
E:
Angst und Sorgen nicht aufgrund einer Substanz oder eines medizinischen Krankheitsfaktors
F:
Keine Erklärbarkeit der Angst und Sorgen durch die Symptome anderer psychischer Störungen
Generalisierte Angststörung (41.1)
Psychische Störungen: Normale Sorgen Angststörungen – Panikstörung – Agoraphobie – Spezifische Phobien – Soziale Phobie – Zwangsstörung Affektive Störungen – Depressive Störungen Somatisierungsstörungen – Hypochondrie
Andere Störungen:
Störungen durch somatische Störung und/oder Medikamente/Drogen
Generalisierte Angststörung: Differentialdiagnostik
Differentialdiagnose: Panikstörung
Überlappende Merkmale:
Sorge um Gesundheit Sorge um Arbeitsfähigkeit Ängstlichkeit Erwartungsangst
Differenzierende Merkmale:
Panikanfälle
Sorgen bzgl. Panik, Angst und deren Auswirkungen
Differentialdiagnose: Phobien (Agoraphobie, Soziale Phobie, Spezifische Phobie Überlappende Merkmale: Sorge vor Beeinträchtigung durch Ängste Differenzierende Merkmale: Situative Ängste Starkes (offenes) Vermeidungsverhalten Eindeutige Angstauslöser Keine Angst bei fehlendem Auslöser Sorgen bzgl. Panik, Angst und deren Auswirkungen
Differentialdiagnose: Zwänge Überlappende Merkmale: Negative, schwer zu kontrollierende Gedanken Angst Differenzierende Merkmale: Stereotype Gedanken Thematische Gedanken, ich-dyston Rituale Zwangshandlungen
Differentialdiagnose: Depression Überlappende Merkmale: Grübeln Schlafstörungen Müdigkeit Konzentrationsschwierigkeiten Differenzierende Merkmale: Niedergeschlagenheit, Interessenslosigkeit Depressivität Grübeln über Vergangenes Grübeln über Versagen, Schuld, Tod
Differentialdiagnose: Hypochondrie Überlappende Merkmale: Sorgen um Gesundheit Differenzierende Merkmale: Überzeugung krank zu sein Sorgen bzgl. eines Bereichs Sorgen bzgl. Gesundheit und Krankheit Wiederholte Arztbesuche Kurzanhaltende Beruhigung nach Arztbesuch
Differentialdiagnose: Schilddrüsenüberfunktion Überlappende Merkmale: Angst Schlafstörungen Körperliche Symptome der Angst und Anspannung Differenzierende Merkmale: Im Allgemeinen keine Sorgen Organischer Befund
Komorbide Störungen
Psychische Störung (82%):
Irgendeine psychische Störung (82%)
Affektive Störungen (63%):
Depressive Störungen (62%)
Angststörungen (52%):
Irgendeine Angststörungen (52%) Panikstörung (11-27%) Spezifische Phobien (15-56 %) Soziale Phobie (15-56%)
Persönlichkeitsstörungen:
Zwanghafte Persönlichkeitsstörung (34%)
Paranoide Persönlichkeitsstörung (31%) Ängstlich-vermeidende Persönlichkeitsstörung (22%)
Substanzmittelmissbrauch und - abhängigkeit:
Substanzmittelmissbrauch und -abhängigkeit
Generalisierte Angststörung: Diagnostische Verfahren
Interviews und Checklisten (allgemein):
Strukturiere Klinische Interview für DSM-IV (SKID-I, Wittchen et al., 1997; DSM-IV) Standardisiertes Interviewsystem (DIA-X-CIDI, Wittchen & Pfingster 1997; DSM-IV, ICD-10) Diagnostische Interview für psychische Störungen (DIPS, Margraf et al., 1994; DSM-IV) Internationale Diagnose Checkliste für ICD-10 (IDCL, Hiller et al. 1996; ICD-10)
Screening (spezifisch):
Generalized Anxiety Disorder Scale (GAD-7, Löwe et al., 2008)
Fragebögen (allgemein):
Symptom Check List (SCL-90-R, Franke, 2002) Brief Symptom Inventory (BSI, Franke, 2000)
Fragebögen (spezifisch):
Meta-Cognitions Questionnaire (MCQ, Hoyer & Gräfe, 1999)
Penn State Worry Questionnaire (PSWQ, Stöber, 1995)
Worry Domain Questionnaire (WDQ, Joormann & Stöber, 1997)
Risikofaktoren
Geschlecht:
Weibliches Geschlecht: Frauen > Männer (2:1)
– Stärkster Geschlechtseffekt:
Spezifische Phobie:
– Schwächster Geschlechtseffekt: Generalisierte Angststörung
Alter
Spezifische Phobien
– Kindheit und frühe Adoleszenz
Soziale Phobie
– Pubertät und Adoleszenz
Panikstörung
– Späte Adoleszenz und junges Erwachsenenalter: 20-30 Jahre Generalisierte Angststörung
– Späte Adoleszenz und junges Erwachsenenalter: 20-30 Jahre
– Spätes Erwachsenalter: 55-60 Jahre
► Hochrisikoalter: 20-25 Jahre (Ausnahme GAS)
Familienstand:
Panikstörung, Agoraphobie, Generalisierte Angststörung und spezifische Phobien
Prof. Dr. A. Lischke | Störungslehre 46 – Getrennt, geschieden, verwitwet
Generalisierte Angststörung: Verlauf
Erstauftreten:
Erstauftreten in Adoleszenz und jungem Erwachsenenalter sowie in spätem Erwachsenenalter
– Erstauftreten (schleichender Beginn): 20-30 Jahre
– Erstauftreten: 55-65 Jahre (häufigste Störung im späten Erwachsenalter)
Erstbehandlung:
Behandlung meist 10 Jahre nach Erstauftreten: 30 Jahre
– Mangelnde Wahrnehmung der Sorgen als Störung
– Mangelnde Diagnose der Sorgen als Ursache des Problems (Fokus auf Begleitsymptomatik wie
Schlafstörungen und Nervosität)
► Fehldiagnosen und Fehlbehandlung
► Erhöhtes Risiko für Chronifizierung und Komorbiditäten
Weiterer Verlauf:
Chronischer Verlauf mit Schwankungen (waxing and waning) und seltenen Spontanremissionen
Triebbefriedigung Abwehr
– Häufig schwankender Verlauf mit zwischenzeitlicher Verbesserung aber mit insgesamt
zunehmender Verschlechterung
– Verschlechterung mit steigendem Lebensalter
– Moderate Verbesserung nach Behandlung
Prognose: Ungünstige Prognose – Mehrjährige generalisierte Angst – Weibliches Geschlecht – Problematische familiäre Beziehungen – Psychiatrische Komorbidität
Konsequenzen
Leid und Beeinträchtigung:
Persönliches Leid
Einschränkung der privaten, sozialen, familiären und schulischen/beruflichen Leistungsfähigkeit
► Kosten für Betroffene und Gesellschaft (Gesundheitssystem, Wirtschaft)
Behandlung:
Vorwiegende (Fehl-Behandlung) in der hausärztlichen und nicht fachspezifischen
Versorgung
► Fehldiagnosen und Fehlbehandlung
► Belastung des Gesundheitssystems (high utilizer)
► Chronifizierung der Störung
Komorbidität:
Entwicklung komorbider psychischer Störungen
– Depressive Störungen
– Angststörungen (Spezifische Phobien, Soziale Phobie) – Persönlichkeitsstörungen
– Substanzmittelmissbrauch und -abhängigkeit
Biologische Faktoren: Gene
Heritabilität:
Variabilität in der moderaten Heritabilität
– Spezifische Phobie, Soziale Angststörung und Generalisierte Angststörung: 20-40%
– Panikstörung: 50 %
Gen x Umwelt-Interaktion: Stärkerer Beitrag von Umwelt als von Genen auf Vulnerabilität
– Gen-Varianz: 23%, Umwelt-Varianz: 77%
Gene
Unklarer Beitrag bestimmter Gene auf genetische Disposition für Angststörungen
Beitrag von bestimmten Genen auf genetische Disposition für allgemeine Ängstlichkeit
– 5-HTTPLR, Neuropeptid Y, Chormosom 4q21, Glutaminsäuredekarboxylase-Gen1, … Beitrag von bestimmten Genen auf genetische Disposition für Angst verwandte Traits
– 5-HTT, 5-HT1A, MAOA, BDNF, NSPR1, COMT, CHRHR1, RGS2, THBS2, CAMKT
► Aktive und passive Gen x Gen x Umwelt-Interaktionen / Epigenetik
► Beeinflussung bestimmter Funktionen (Informationsverarbeitung, Stressreagibilität) über Veränderung neurobiologischer Systeme (Neurotransmitter, Hormone, Neuroanatomie, Neurophysiologie)
Biologische Faktoren: Neurotransmission
GABA:
GABA (in Interaktion Noradrenalin): GABA Transmission-Dysbalance – Störung des Benzodiazepin-GABA-Rezeptor-Komplexes
► Nachweis mittels Benzodiazepine
Angst/Sorgen ↑ Ruhelosigkeit ↑
Glutamat:
Glutamat (in Interaktion Noradrenalin): Glutamat-Transmission-Dysbalance
– Störung des N-Methyl-Asparat (NMDA)-Rezeptor
► Nachweis mittels Glutatmat-Antagonisten (D-Cyloserin)
Angst/Sorgen ↑ Ruhelosigkeit ↑
Noradrenalin:
Noradrenalin (Locus coerulus): Noradrenalin Transmission-Dysbalance – Störung des Noradrenalin-Rezeptors
► Nachweis mittels Antidepressive (SNRI)
Angst/Sorgen ↑ Ruhelosigkeit ↑ Sympathikus ↑
Serotonin:
Serotonin: Serotonin Transmission-Dysbalance
– Störung des Serotonin-Rezeptors
► Nachweis mittels Antidepressiva (SSRI, TZA, MAOI)
Angst/Sorgen ↑ Ruhelosigkeit ↑ Sympathikus ↑
► Komplexe Dysbalancen in Neurotransmitter-Systemen (Konzentration, Rezeptordichte/-affinität, Signalkaskaden)
► Beeinflussung bestimmter Funktionen (Informationsverarbeitung, Stressreagibilität) über Veränderung neurobiologischer Systeme (Neuroanatomie, Neurophysiologie)
Biologische Faktoren: Neuroendokrinologie
HPA-Achsen:
Störung der HPA-Achse bei Stress im Sinne eines Hypercortisolismus bei Panikstörung, Sozialer Phobie und möglicherweise Generalisierter Angststörung
– Gestörte Rückkopplungsprozesse (CRH ↑ → ACTH ↑ → COR ↑)
Stress- reagibilität ↑
Angst ↑↓
► Beeinflussung bestimmter Funktionen (Informationsverarbeitung, Stressreagibilität) über Veränderung neurobiologischer Systeme (Neuroanatomie, Neurophysiologie)
Biologische Faktoren: Neuropathologie
Amygdala:
Hyperaktivität
Hypokonnektivität mit PFC und ACC Hypovolumina
Angst ↑
Präfrontaler Cortex:
Hyperaktivität
Hypokonnektivität mit PFC und ACC
Sorge ↑
Anteriore Cinguläre Cortex:
Hypoaktivität
Hypokonnektivität mit PFC und ACC
Kontrolle ↓
Default Mode Netzwerk:
Abnormale Akvitität
Sorge ↑
► Unklarer Beitrag bestimmter Hirnregionen zur Ätiologie der Generalisierten Angststörung
► Dysregulation cortico-limbischer Systeme (ACC ↓→ AMY ↑↓): Störung der Verarbeitung (AMY ↑) emotional- salienter Reize und Störung der Regulation (ACC ↓) emotionaler Reaktionen
► Dysregulation des Default Mode Network: Störung reiz-unabhängiger Prozesse (Sorgen ohne auslösende Reize)
► Beeinflussung bestimmter Funktionen (Informationsverarbeitung, Stressreagibilität) über Veränderung
neurobiologischer Systeme (Neuroanatomie, Neurophysiologie)
Biologische Faktoren: Psychophysiologie
Zentrale autonome Nervensystem:
Störung des zentralen autonomen Nervensystems (CAN, Thayer & Lane, 2000)
– Netzwerk von zentralnervösen (präfrontalen und (para-)limbischen Hirnregionen) und autonomen (Sympathikus und Parasympathikus) Strukturen
– Steuerung des Netzwerks durch Vagusnerv über GABA vermittelte tonische vagaler(hemmender) Kontrolle sympathisch-dominierter (aktivierender) Strukturen
► Flexible Anpassung an die Umwelt: Steuerung psychologischer Regulationsprozesse und deren neuronalen und physiologischen Korrelaten (Selbstregulation, Aufmerksamkeit)
► Nachweis per Herzratenvariabilität (HRV): Hohe Flexibilität der Anpassung bei hoher HRV
Störung des zentralen autonomen Nervensystems:
Störung der vagalen Kontrolle (Hemmung) bei Generalisierter Angststörung: Geringe Flexibilität der Anpassung bei niedriger HRV
– Störung präfronaler (PFC, ACC) und (para-)limbischer (AMY) Hirnregionen
– Störungen der GABA-Transmission
► Inflexible Anpassung an die Umwelt: Übersteuerung psychologischer Regulationsprozesse und deren neuronalen und physiologischen Korrelate (Hypervigilanz, Sympathikus- Aktivierung, Unruhe)
Psychologische Faktoren: Persönlichkeit
Ängstlichkeit: Allgemeine Ängstlichkeit (Laux, 1966) – Erhöhte State-Angst – Erhöhte Trait-Angst Angst ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑
Neurotizismus: Dominanz neurotischer und introvertierter Persönlichkeitsmerkmale (Eysenck, 1967) – Erhöhter Neurotizismus – Erhöhte Introversion Angst ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑
Behavioral Activation / Inhibition System (BAS/BIS):
Dysbalance des BAS-BIS Systems (Gray,1970)
– Dominanz des BIS-Systems bzw. BAS-Hypoaktivität
Angst ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑
Temperament:
Verhaltenshemmung (Kogan, 1967)
Angst ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑
Angstsensitivität:
Furcht vor Symptomen der Angst (Taylor et al. 2007), Angst vor der Angst – Angst vor somatischen, kognitiven und sozial auffälligen Symptomen
Angst ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑
Unsicherheits- toleranz:
Aushalten unklarer/unsicherer Ereignisse und Situationen (Dugas et al., 2004)
– Angst aufgrund von Unklarheit und Unsicherheit
– Sorgen zum Abwägen und Abschätzen der Unklarheiten und Unsicherheiten
Angst ↑ Sorgen ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑
Reaktions- dispositionen: Erhöhte emotionale und physiologische Reaktivität – Erhöhte autonome Labilität – Erhöhte Ekelsensitivität Angst ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑
► Beeinflussung bestimmter Funktionen (Informationsverarbeitung, Stressreagibilität) möglicherweise aufgrund neurobiologisch veränderterer Systeme (Neurotransmitter, Hormone, Neuroanatomie, Neurophysiologie)
Psychologische Faktoren: Kognition
Schemata / Grundannahmen:
Negative Informationsverarbeitung, v.a. in Form eines negativen Aufmerksamkeits-, Interpretations- und Erinnerungsbias
– Überwertung negativer Informationen
– Vernachlässigung positiver / realistischer Informationen
– Überschätzung von Bedrohlichkeit
– Ablenkbarkeit und Konzentrationsschwierigkeiten
– Beeinträchtigung von Kontroll- und Problemlösungsmöglichkeiten
– Beeinträchtigung von Performanz
Angst/Sorgen ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑ Kontrolle ↓ Performanz ↓
Attributionsstil:
Negativer Attributionsstil (Beck, 1991) / Locus of Control (Rotter, 1967)
– Überschätzung von Bedrohlichkeit
– Unterschätzung von Kontrollmöglichkeiten
Angst/Sorgen ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑
► Beeinflussung bestimmter Funktionen (Aufmerksamkeit, Wahrnehmung, Erinnern, Denken, Planen, Entscheiden, Problemlösen, Schlussfolgern) möglicherweise aufgrund neurobiologisch veränderterer Systeme (Neurotransmitter, Hormone, Neuroanatomie, Neurophysiologie)
Dysfunktionale Grundannahmen / Kognitive Fehler (Beck)
Absolutes Denken:
Denken in Extremen
„Wenn der Professor mir keine 1.0 gibt, dann bin ich ein Versager.“
Übergeneralisierung:
Schlussfolgerungen aufgrund von Einzelfällen
„Der Professor hat gesagt, dass er meinen
Vortrag nicht gut fand. Er findet bestimmt alle
meine Vorträge nicht gut!“
Katastrophisierung:
Überbewertung negativer Ereignisse
„Ich habe Magenschmerzen, das bedeutet bestimmt, dass ich ein Magengeschwür habe und sterben werde!“
Psychologische Faktoren: Kognition (Dugas et al. 2004, Borkovec et al, 2004; Menning et al., 2002, Wells, 1995)
Wahrnehmung von Gefahr:
Geringe Unsicherheitstoleranz bei unklaren Ereignissen und Situationen
Negativer Informationsverarbeitungbias und negativer Attributionsstil
► Bedrohungsbezogener Aufmerksamkeits-, Interpretations- und Erinnerungsbias
► Überschätzung von Bedrohung und Unterschätzung von Kontroll- und Problemlösungsmöglichkeiten
► Beeinträchtigung von Kontroll- und Problemlösungsmöglichkeiten
Angst/Sorgen ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑ Problemlösung ↓
Reaktion auf wahrgenommene Gefahr:
Sorgen zum Abschätzen von Unklarheit/Unsicherheit (Dugas et al., 2004) Sorgen zum Lösen von Problemen (Dugas et al., 2004)
Sorgen zum Vermeiden von Angst und Erregung (Borkovec et al. 2004) Sorgen zum Regulieren von Angst und Erregung (Menning et al., 2002)
► Sorgen als Problemlösungs-, Vermeidungs- und Regulationsstrategie
► Automatisierung und Generalisierung der Sorgen
► Verlust der Kontrolle über Sorgen (Paradoxe Kontrolle, Wells,1995)
► Wandel der Sorgen vom Problemlöser zum Problemauslöser (Wells, 1995)
Angst/Sorgen ↑ Vermeidung ↑ Vigilanz ↑ Sympathikus ↓ Habituation ↓
Soziale Faktoren: Soziodemographie und Soziale Interaktion
Soziodemographie:
Weibliches Geschlecht Traumatisierung und Stress
Soziale Interaktion aufgrund von Persönlichkeit:
Interaktionsmuster aufgrund von Persönlichkeit
– Neurotizismus / Introversion / Verhaltenshemmung
– Ängstlichkeit / Angstsensitivität – Unsicherheitstoleranz
Soziale Interaktion aufgrund von Entwicklung:
Interaktionsstörungen in der Entwicklung
– Angststörung der Eltern (Modelllernen, Heritabilität)
– Wenig Wärme und viel Zurückweisung der Eltern
– Viel Strenge und viel Kontrolle (Überprotektion)
– Traumatisierung und Stress
Behandlungsstrategien
Pharmakotherapie:
Keine Empfehlung als alleinige Behandlung / häufigste Behandlungsform
– Verbesserung der Angst und Sorge
– Kein Kompetenzerwerb
Psychotherapie:
Empfehlung als alleinige Behandlung
– Verbesserung der Angst und Sorgen – Kompetenzerwerb
Psychotherapie und Pharmakotherapie:
Keine Informationen bzgl. Empfehlung der Kombination
Behandlungsphasen
Akutphase:
Empfehlung von Psychotherapie mit oder ohne Pharmakotherapie – Erreichen möglichst großer Remission8
Erhaltungsphase (Rückfallprophylaxe):
Empfehlung von Psychotherapie
– Erhalten der Remission und Abwenden eines Rückfalls9
Langzeitphase (Rezidivprophylaxe):
Empfehlung von Psychotherapie
– Erhalten der Remission und Abwenden eines Rezidivs10
► Psychotherapie in Akut-, Erhaltungs- und Langzeitphase (Rückfall- und Rezidivprophylaxe): höchste Wirksamkeit (v.a. von Expositionsverfahren im Rahmen der Kognitiven Verhaltenstherapie)
Pharmakotherapie: Ablauf
Medikamente:
Bandbreite unterschiedlicher Medikamente – Antidepressiva (SSRI, SNRI)
– Benzodiazepine
– Neuroleptika
Auswahl:
Auswahl nach pragmatischen und evidenzbasierten Kriterien
– Wirk- und Nebenwirkungsprofil
– Präferenz/Expertise und Compliance des Patienten
Gabe:
Empfehlung bei Gabe
– 1. Wahl: Antidepressiva (SSRI, SNRI)
– 2. Wahl: Antidepressiva (TZA), Neuroleptika, Buspiron
– 3. Wahl: Benzodiazepine, Opipramol Vorsicht bei Gabe
– Benzodiazepine: Hohes Abhängigkeitspotential
► Evidenz für Empirie geleitetes Vorgehen bei Auswahl und Gabe
Pharmakotherapie: Antidepressiva, Antikonvulsiva, Benzodiazepine und Andere
Antidepressiva:
-Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI): Paroxetin (Seroxat), Sertralin (Zoloft), Escitalopram (Cipralex)
-Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI): Venlafaxin (Trevilor), Duloxetin (Cymbalta)
Trizyklische
-Antidepressive (TZA): Opipramol (Opipramol), Imipramin (Tofranil)
Antikonvulsiva:
-Antikonvulsiva: Pregabalin (Lyrica)
Benzodiazepine:
-Benzodiazepine: Clonazepam (Rivotril), Alprazolam (Alprazol)
Andere:
- Serotonin-Agonisten: Buspiron (Buspar)
- Serotonin-Agonisten: Buspiron (Buspar)
- Neuroleptika (2. Generation): Quetiapin (Seroquel)
Psychotherapie: Ablauf
Verfahren:
Bandbreite unterschiedlicher Verfahren der Kognitiven Verhaltenstherapie – Psychoedukation
– Kognitive Umstrukturierung
– Übungen: Systematische Desensibilisierung / Angewandte Entspannung/ Exposition – Kompetenztrainings
Haltung:
Unterstützung des Patienten bei Umsetzung der Verfahren
– Non-direktive Haltung (sokratischer Dialog, geleitetes Entdecken) und systematisches Vorgehen – Vertrauensvolle und belastbare Beziehung (Voraussetzung für Übungen)
Durchführung:
Empfehlung bei Durchführung – Psychoedukation
– Kognitiver Umstrukturierung (Fokus auf Typ-II anstelle von Typ-I Sorgen)
– Angewandte Entspannung und/oder Exposition (Eklektischer Ansatz: Pragmatik vor Logik)
– Kompetenztraining (optional)
► Evidenz für Empirie geleitetes Vorgehen bei Durchführung
Psychotherapie: Kognitive Verhaltenstherapie mit Exposition
Psychoedukation:
Vermittlung von Basiswissen zur Störung
– Information über normale und pathologische Angst und Sorgen (Zweck, Form, Auslöser, Erscheinung)
– Information über Angststörung (Allgemeine Angststörungen, Spezifische Angststörung)
– Erstellung eines allgemeinen Diathese-Stress Modells (Fokus auf Angst/Furcht und
Sicherheits- bzw. Vermeidungsverhalten)
– Individualisierung des allgemeinen Diathese-Stress Modells
– Erarbeitung und Ermittlung des Behandlungsprinzips: Konfrontation ohne Sicherheits-und
Vermeidungsverhalten zum Erleben von Habituation und zum Widerlegen der zentralen Befürchtung (korrigierende Lernerfahrung)
Kognitive Umstrukturierung:
Korrektur von dysfunktionalen Gedanken und Schemata mit Fokus auf negativen Typ-II Sorgen
– Identifikation dysfunktionaler Gedanken und Schemata
– Überprüfung der Plausibilität dysfunktionaler Gedanken und Schemata mittels Disputation und Experimenten Ersetzung dysfunktionaler Gedanken und Schemata durch funktionale Gedanken und Schemata
– Notwendigkeit der Kontrolle von Rückversicherungsverhalten
Exposition I:
Vorbereitung der Exposition
– Motivationale Klärung
– Regelfestlegung (Einhalten von Absprachen, Aufmerksamkeit auf Angst und Furcht, Unterlassung von Vermeidungs- und Sicherheitsverhalten)
– Expositionsplanung gemäß Angsthierarchie
Exposition II:
Auswahl der Exposition
– Expositionsart: in sensu/vivo/virtu (emotional-aktivierende anstelle von kognitiver Exposition)
– Expositionsform: graduiert/massiert
Durchführung der Exposition
– Überprüfung des Angstverlaufs: Habituation innerhalb und zwischen Übungen
– Überprüfung der zentralen Befürchtung: Widerlegung innerhalb und zwischen Übungen
Wiederholung der Exposition
– Konsolidierung der Lernerfahrung zur Rückfall- und Rezidivprophylaxe
Kompetenztraining:
Aufbau sozialer, emotionaler und kommunikativer Kompetenzen
Nutzung sozialer, emotionaler und kommunikativer Kompetenzen (Ressourcen)
Psychotherapie: Kognitive Verhaltenstherapie mit angewandter Entspannung
Psychoedukation:
Vermittlung von Basiswissen zur Störung
– Information über normale und pathologische Angst und Sorgen (Zweck, Form, Auslöser, Erscheinung)
– Information über Angststörung (Allgemeine Angststörungen, Spezifische Angststörung)
– Erstellung eines allgemeinen Diathese-Stress Modells (Fokus auf Angst/Furcht und
Anspannung)
– Individualisierung des allgemeinen Diathese-Stress Modells
– Erarbeitung und Ermittlung des Behandlungsprinzips: Identifizierung der Anzeichen von Angst
und Anspannung und Durchführung von Entspannung zur Verminderung der Anspannung
Angewandte Entspannung I: Vorbereitung der angewandten Entspannung – Motivationale Klärung – Übung der Entspannung – Identifizierung der Anzeichen von Angst und Anspannung mittels Angst- bzw. Anspannungstagebuch
Angewandte Entspannung II:
Durchführung der angewandten Entspannung
– Überprüfung des Anspannung: Entspannung innerhalb und zwischen Übungen Wiederholung der angewandten Entspannung
– Konsolidierung des Entspannungserlebnisses und der Entspannungsfähigkeit zur Rückfall- und Rezidivprophylaxe
Kompetenztraining:
Aufbau sozialer, emotionaler und kommunikativer Kompetenzen
Nutzung sozialer, emotionaler und kommunikativer Kompetenzen (Ressourcen)
Wirksamkeit
Pharmakotherapie:
Wirksamkeit von SSRI (Paroxetin, Escitalopram), SNRI (Venlafaxin, Duloxetin) Wirksamkeit von Antikonvulsiva (Pregabalin)
Psychotherapie:
Hohe Wirksamkeit von Kognitiver Verhaltenstherapie
– Überlegenheit der Kognitiven Verhaltenstherapie gegenüber Wartekontroll- und Common-
Factor-Kontrolle
– Überlegenheit der Kognitiven Verhaltenstherapie gegenüber der Pharmakotherapie
– Vergleichbarkeit von Exposition (Sorgenexposition) und angewandter Entspannung
Psychotherapie und Pharmakotherapie:
Unklare Wirksamkeit der Kombination von Kognitiver Verhaltenstherapie mit traditionellen Psychopharmaka
Unklare Wirksamkeit der Kombination von Kognitiver Verhaltenstherapie mit alternative
Psychopharmaka
► Überlegenheit der Psychotherapie gegenüber der Pharmakotherapie
