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EF - Glaucoma > 13. Terapêutica Cirúrgica no Glaucoma > Flashcards

13. Terapêutica Cirúrgica no Glaucoma Flashcards

1
Q

Glaucoma - De forma geral, quais são as indicações para Cirurgia de Glaucoma? (7)

A
  • Progressão com terapêutica médica / LASER máxima tolerada
  • PIO alvo NÃO atingida com terapêutica médica / LASER máxima tolerada (mesmo antes de ter sido documentada a progressão)
  • Intolerancia aos colírios
  • Para evitar colírios (grávidas !)
  • Impossibilidade de colocar os colírios
  • Má compliance terapêutica
  • Glaucoma AVANÇADO
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Q

Glaucoma - o que avaliou o estudo Treatment of Advanced Glaucoma Study - TAGS ? Como era o pool de doentes e os tipos de glaucoma? Quais foram os resultados?

A

Comparou a realização de Trab com Medicação em doentes com Glaucoma Avançado recém diagnosticado
- Vários tipos de glaucoma - GPAA, GNT, GPEX e GP
- Utentes SEM factores de risco para falência de cirurgia
Resultados
- Após 2 anos, SEM diferença na qualidade de vida e nos campos visuais
- PIO bastante MAIS BAIXA no grupo da Trab !!
- Sem wipe-outs após a cirurgia

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3
Q

Glaucoma - O que concluiu o estudo Primary Trabeculectomy VS Tube - PTVT ?

A
  • PIOs idênticas mas com menos fármacos no grupo das Trabs
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4
Q

Glaucoma - Trabeculectomia - qual foi a recomendação do EGS em relação à 1ª linha cirúrgica do glaucoma?

A

Trab com antimetabolito deve ser considera a terapêutica cirúrgica INICIAL em doentes com Glaucoma de Ângulo Aberto

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Q

Glaucoma - Trabeculectomia - Que tipos de glaucoma ou situações podem contraindicar uma Trab? (4 grupos principais)

A
  • G. Neovascular
  • G. Uveiticos
  • Patologia da conjuntiva
    (elevada probabilidade de falência pela resposta cicatricial)
    Nestes casos ponderar dispositivos de drenagem posterior ou LASER
  • Esclera fina / alta miopia
    (elevado risco de hipotonia e maculopatia hipotónica)
    Nesses casos ponderar EPNP
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6
Q

Glaucoma - Trabeculectomia - Factores de risco para falência? (10)

A
  • Jovens :O
  • Raça negra/africanos
  • Falência prévia de cirurgia filtrante
  • Combinação com Faco (controverso?)
  • Uveite/Neovascular
  • Tratamento médico a muito longo prazo (pelo estado da conjuntiva)
  • Afaquia
  • Cirurgia RECENTE (aguardar idealmente 3 meses, mesmo que seja uma FACO)
  • Cirurgia prévia complicada
  • Cirurgia conjuntival prévia (por exemplo vitrectomia)
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7
Q

Glaucoma - Trabeculectomia - Que medidas se podem fazer para melhorar a superfície ocular antes da cirurgia? (5)

A
  • Limpeza
  • Corticoterapia
  • Trocar colírios temporariamente por acetazolamida oral
  • Parar anticoagulantes
  • Usar apraclonidina ANTES da cirurgia (para induzir vasoconstrição)
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8
Q

Glaucoma - Trabeculectomia - MMC - o que é e qual é o mecanismo de acção?

A
  • Actividade antibiótica e antineoplásica :O
  • Agente alquilante que faz crosslinking do DNA, INIBINDO a sua replicação e induzindo apoptose celular
  • É citotóxico para os fibroblastos e as células vasculares endoteliais, o que faz com que module reação cicatricial
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9
Q

Glaucoma - Trabeculectomia - 5-FU o que é e qual é o mecanismo de acção?

A
  • Análogo da pirimidina que inibe a síntese de DNA por ação na Timidilato sintetase.
  • Inibe a proliferação fibroblástica
  • Altamente tóxico para a CORNEA
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10
Q

Glaucoma - Trabeculectomia - Precauções a ter com o anti-metabolito? (2)

A
  • Cuidado em doentes JOVENS e ALTOS MIOPES pelo maior risco de HIPOTONIA
  • Por SEMPRE antes de ENTRARMOS no olho (mesmo que seja só uma paracentese)
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11
Q

Glaucoma - Trabeculectomia - Antimetabolitos aumentam o risco de que complicações?

A
  • Queratopatia / Defeito epitelial
  • Leakage (precoce ou tardio)
  • Maculopatia hipotónica
  • Vesicula avascular / necrose da vesícula
  • Blebite !!
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12
Q

Glaucoma - Trabeculectomia - MMC e 5-FU - usam-se em que concentrações e durante quanto tempo?

A
  • 0,2 a 0,4 mg/mL
  • 1-4 minutos
    5-FU
  • 50 mg/mL
  • 5 minutos
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13
Q

Glaucoma - Trabeculectomia - O que se dá no pos op? Qual é o papel do cicloplégico?

A
  • Colírio de CCE + ATB +/- cicloplégico
  • Cicloplégico diminui o risco de G. Maligno (ponderar em casos com maior risco como Glaucoma de ÂNGULO FECHADO com PIOS altas antes da cirurgia)
  • Titulação de corticoides depende da INFLAMAÇÃO, PIO e SEIDEL (pelo menos 3 meses)
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14
Q

Glaucoma - Trabeculectomia - Complicações Precoces? (7)

A

Hipotonia (com CA baixa ou não)
- Maculopatia Hipotónica (+ idades jovens e escleras finas - esclera tem maior flexibilidade e também enruga)
- Descolamento da coróide (+ idades velhas e esclera dura - esclera já não dobra, só a coroide)
- HTO
- Hifema
- Glaucoma maligno :(
- Edema macular cistóide

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15
Q

Glaucoma - Trabeculectomia - Complicações Tardias? (6)

A
  • Catarata (Trabs são cataratogénicas)
  • Hipotonia tardia
  • Edema de córnea
  • Vesicula encapsulada / quisto - pode dar desconforto
  • Leakage da vesícula (aumenta probabilidade de BLEBITE)
  • Blebite / Endoftalmite (++ se vesícula FINA, AVASCULAR, QUISTICA ou com Leakage) !!
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16
Q

Glaucoma - Trabeculectomia - Que factores podem levar a perda de AV pós-operatória? (5)

A
  • Maculopatia hipotónica
  • EMC
  • Wipeout (risco maior para idades avançadas, glaucomas muito avançados, hipotonia precoce ou pico de HTO não detectado)
  • Blebite / endoftalmite
  • Catarata
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17
Q

Glaucoma - Trabeculectomia - Blebite - pode ser dividida em quantos estadios? O que implica cada um? Como se tratam? Qual é o prognóstico?

A

1 - ERITEMA à volta da bleb com infiltrado dentro da bleb
2 - Inflamação da câmara anterior
3 - Hipopion ou envolvimento VITREO

Estadios 1-2 podem ser tratados com tratamento tópico (quinolonas / FORTIFICADOS / subconjuntivais
Estadio 3 - antibiótico INTRAVITREO ou Vitrectomia
Estadio 1-2 geralmente tem bom outcome
Estadio 3 tem MAU

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18
Q

Glaucoma - Trabeculectomia - Como se chama a manobra de massajar o globo ocular para baixar a PIO? Em que sitio deve ser feita?

A

Manobra de Traverso - Massagem realizada posteriormente ao bordo do flap escleral

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19
Q

Glaucoma - Trabeculectomia - Causas de HTO sem vesicula formada com CA formada? (3) O que fazer?

A
  • Obstrução da ostomia
  • Flap demasiado apertado
  • Viscoelástico retido na ostomia
  • Gonioscopia
  • Massagem (manobra de Traverso)
  • Suturólise / remoção de suturas
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20
Q

Glaucoma - Trabeculectomia - Causas de HTO com CA não formada? (3)

A
  • Bloqueio pupilar
  • Glaucoma Maligno
  • Descolamento da coróide hemorrágico
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21
Q

Glaucoma - Trabeculectomia - O que fazer perante Glaucoma Maligno?

A
  • anti-HTO supressores da produção
  • ATROPINA (cicloplégico)
  • MANITOL
  • Iridotomia (se suspeitarmos de bloqueio pupilar)
  • Irido-hialoido-zonulectomia (por via anterior / posterior)
  • Vitrectomia
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22
Q

Glaucoma - Trabeculectomia - O que fazer perante descolamento hemorrágico da coróide? Quando Drenar?

A
  • Anticoagulantes ou antiagregantes devem ser imediatamente interrompidos
  • anti-HTO
  • A DRENAGEM do sangue deve ser feita em caso de CONTACTO CORNEOLENTICULAR, DOR INTRATÁVEL ou KISSING Choroid
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23
Q

Glaucoma - Trabeculectomia - Causas de HTO com vesicula formada? O que fazer?

A
  • Quisto de Tenon - NEEDLING
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24
Q

Glaucoma - Trabeculectomia - O que define Hipotonia operatória? Que 2 formas de definir existem?

A

Há 2 classificações:
- Objectiva - PIO < 6 mmHg
- Clinicamente relevante - AV reduzida, maculopatia (pregas e edema do disco) e astigmatismo :O

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25
Q

Glaucoma - Trabeculectomia - Causas Hipotonia com vesicula formada? O que fazer?

A
  • Hiperfiltração
    O que fazer?
  • Reduzir corticoide (pode parecer contraintuitivo, mas é para promover mais cicatrização !!) :O
  • Supressão de humor aquoso (também contraintuitivo, mas reduz fluxo pela ostomia e promove cicatrização) :O
  • Aplicação de sangue autólogo (funciona como cola biológica)
  • Suturas de compressão
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26
Q

Glaucoma - Trabeculectomia - Causas Hipotonia sem vesicula formada? O que fazer?

A
  • Seidel
  • Diminuição de produção (Ciclodiálise / hipossecreção)
  • Descolamento da coroide
    O que fazer?
    Seidel
  • LENTE DE CONTACTO
  • Reduzir corticoide (promover cicatrização)
  • Cola biológica
  • Sutura
    Descolamento da coróide
  • Atropina
  • Corticoide
  • Tratar a causa
27
Q

Glaucoma - Trabeculectomia - Needling - o que se deve fazer sempre antes?

A

Gonioscopia

28
Q

Glaucoma - Trabeculectomia - Needling - Quando fazer?

A
  • Hipertensão SEM vesicula com FLAP escleral visível (depois de tentar massagem/suturólise, etc)
  • Vesiculas quísticas
29
Q

Glaucoma - Trabeculectomia - Needling - O que é que contraindica a realização?

A
  • Sangue SEM visualização do flap escleral
  • Vesiculas MUITO INFLAMADAS
  • Vesiculas FINAS e AVASCULARES
30
Q

Glaucoma - Trabeculectomia - Como abordar uma vesicula com leakage?

A
  • Se for leakage muito discreto (chamada sweating bleb) - pode-se só vigiar
  • Se houver seidel efectivo - revisão no bloco
31
Q

Glaucoma - Trabeculectomia - Needling - com que agulha se faz? o que se deve fazer para evitar descompressão súbita?

A
  • Pode ser feito com agulha de 30G ou 25G
  • DESCOMPRIMIR primeiro o olho para EVITAR DESCOMPRESSÃO súbita
32
Q

Glaucoma - Trabeculectomia - Ex-press - qual era o objectivo inicial? Para que serve neste momento?

A
  • Dispositivo usado numa variação da trabeculectomia
    (inicialmente desenvolvido para ser directamente aplicado subconjuntivalmente, mas levava a hipotonia e a EROSAO conjuntival)
33
Q

Glaucoma - Trabeculectomia - Ex-press - Diferenças nos resultados e complicações?

A

São semelhantes
Extrusão é rara
(não necessita da realização de Iridectomia)

34
Q

Glaucoma - EPNP - qual a relação com a vesicula?

A
  • NÃO depende da formação de vesícula :OOO, drenagem ocorre para lago escleral (e para espaço supracoroideu se colocamos implante)
35
Q

Glaucoma - EPNP - em que grupos de doentes é definitivamente mais segura?

A
  • Mais segura em ALTOS MIOPES e GLAUCOMAS TERMINAIS (menos variação de pressão, com risco menor de wipe-out)
36
Q

Glaucoma - EPNP - Qual é a principal vantagem para a Trab?

A

Risco muito menor de complicações, sobretudo infecciosas

37
Q

Glaucoma - Dispositivos de drenagem posterior - o que limita o fluxo nos não valvulados?

A
  • Fluxo é LIMITADO por CAPSULA que se forma em redor do PRATO do implante
38
Q

Glaucoma - Dispositivos de drenagem posterior - Indicações principais?

A
  • Casos REFRACTARIOS a cirurgia filtrante
  • Conjuntivas MÁS (fibrose, pós VPP)
  • G Uveitico
  • G Neovascular
  • G Traumático
  • G Afáquico
  • G Pós-QP
39
Q

Glaucoma - Dispositivos de drenagem posterior - Resultados em comparação com Trab? Que estudo é que os revelou?

A
  • Conseguem pressões idênticas à Trab, mas com MAIS fármacos tópicos, segundo PTVT (primary tube versus Trab), onde foi usado o Baerveldt
40
Q

Glaucoma - Dispositivos de drenagem posterior - Quais é que existem?

A

Valvulados - Ahmed
Não-valvulados - Clearpath / Paul / Baerveldt / Molteno

41
Q

Glaucoma - Dispositivos de drenagem posterior - Como funcionam as válvulas nos valvulados?

A
  • As válvulas são 2 folhetos que se abrem quando pressões excedem 8 mmhg e colapsam quando os valores são inferiores
42
Q

Glaucoma - Dispositivos de drenagem posterior - Qual foi o estudo que comparou Ahmed com Baerveldt? Quais foram os resultados?

A
  • Baerveldt teve MENOR PIO (13,2 VS 15,8)
  • Bearveldt exigem MENOS medicação (1,5 VS 1,9)
  • Taxas de Falencia (PIO < 6 ou > 18, ou redução < 20%) foi PIOR na Ahmed (49% VS 37%)
  • Perda de visão foi IGUAL
  • Complicações SERIAS (complicações que necessitaram re-intervenção ou perda AV > 2 linhas) foram MAIORES na Baeveldt
  • Baerveldt foi melhor em TODOS menos nas complicações sérias
43
Q

Glaucoma - Dispositivos de drenagem posterior - A que distancia do limbo devem ser suturados?

A
  • Prato é fixado a 8-10 mm
44
Q

Glaucoma - Dispositivos de drenagem posterior - Qual é o calibre da agulha para entrar no olho?

A
  • Entrada no olho pode ser feita com agulha 23G
45
Q

Glaucoma - Dispositivos de drenagem posterior - O que tem de ser fazer nos não valvulados que não é necessário nos valvulados?

A
  • Os dispositivos NÃO-valvulados exigem que seja feita uma sutura absorvível no tubo, para limitar o fluxo de humor aquoso enquanto não se forma a capsular de ténon à volta do prato :O
46
Q

Glaucoma - Dispositivos de drenagem posterior - Qual é a consequência do prato da válvula ficar mal preso?

A
  • Os micromovimentos do prato levam a MAIOR cicatrização de conjuntiva e a capsula mais espessa, com valores mais altos de PIO
47
Q

Glaucoma - Dispositivos de drenagem posterior - Complicações precoces

A
  • Seidel
  • CA baixa
  • DRENAGEM PERITUBO
  • Hifema
  • Diplopia !!
48
Q

Glaucoma - Dispositivos de drenagem posterior - Complicações Tardias

A
  • Diplopia - 5%
  • Exposição do tubo ou do prato
  • Descompensação corneana
  • Endoftalmite (+ se houver exposição do tubo ou prato)
49
Q

Glaucoma - Dispositivos de drenagem posterior - Quando é que ocorre a fase hipertensiva? A que se deve? Porque é que resolve espontaneamente?

A
  • Ocorre 1-6 semanas após a cirurgia (mais frequente após 1 mês)
  • Devido à formação da capsula à volta do dispositivo
  • A capsula inicialmente é mais resistente à passagem do humor aquoso, por isso dá esta fase hipertensiva. Com o tempo fica mais permeável e resolve
50
Q

Glaucoma - Dispositivos de drenagem posterior - Fase hipertensiva - como é que se trata? o que se deve excluir?

A
  • Importante excluir outras possíveis causas como oclusão do tubo
  • Tratar com anti-HTOs, massagem ou NEEDLING (casos exuberantes podem precisar de cirurgia para remover a cápsula)
51
Q

Glaucoma - Cirurgia de catarata na redução da PIO - quais são as taxas de redução? Que estudo avaliou isso?

A

OHTS
- Comparou os doentes do ramo de controlo que fizeram cirurgia de catarata durante o desenrolar de estudo, com os que não fizeram
- Concluiram que os doentes que fizeram cirurgia de catarata tiveram uma redução de 16,5% da PIO
- Em 40% dos olhos, essa redução foi superior a 20%

52
Q

Glaucoma - Cirurgia de catarata na redução da PIO - Quais são os mecanismos de redução de PIO?

A
  • Alterações anatómicas da remoção da lente
  • Alterações bioquímicas induzidas pela cirurgia
  • Irrigação da TM durante a cirurgia
53
Q

Glaucoma - Cirurgia de catarata na redução da PIO - Qual é a recomendação perante a evidencia disponível, de cirurgia de catarata apenas com o propósito de diminuir PIO?

A

A evidência NÃO suporta realização de cirurgia do cristalino em doentes com GPAA se não houver critério visual :(

54
Q

Glaucoma - Cirurgia de catarata na redução da PIO - Em doentes com sinequias anteriores periféricas, o que se pode fazer? Com que instrumentos?

A

Sinequiolise
- OVD
- Com instrumento afiado

55
Q

Glaucoma - MIGS - que dispositivos necessitam da formação de uma vesicula de filtração subconjuntival? O que é que isso implica na sua classificação?

A
  • XEN
  • Preserflo (requer abertura conjuntival)
56
Q

Glaucoma - MIGS - que dispositivos são um implante na malha trabecular para fazer bypass à resistência?

A
  • Istent Inject
  • Hydrus
57
Q

Glaucoma - MIGS - que dispositivos servem para fazer goniotomia/trabeculotomia

A
  • Kahook
  • Trabectome
  • GATT
  • OMNI
58
Q

Glaucoma - MIGS - O que é que se tentou fazer com o LASER excimer?

A
  • Trabeculoplastia LASER EXCIMER
59
Q

Glaucoma - MIGS - Quais são os dispositivos que fazem Trabeculotomia por viscodilatação?

A
  • OMNI
  • Itrack (o falado no capitulo do GPediatrico que faz 360º)
60
Q

Glaucoma - MIGS - Qual é o dispositivo para drenagem supracoroideia?

A
  • Miniject
61
Q

Glaucoma - MIGS - Istent Inject - como é a eficácia? Quantos se colocam?

A
  • Resultados foram significativos, mas não foram assim tão expressivos
  • Colocam se 2 Istent Injects por olho
62
Q

Glaucoma - MIGS - Hydrus - como funciona? Como foram os resultados? Em que circunstancias foram estudados os resultados?

A
  • Implantado para atravessar a Malha Trabecular e para DILATAR o canal de Schlemm ao longo de 3 horas
    Estudo a 2 anos combinado com cirurgia de catarata VS catarata isolada
  • Aumentou significativamente a probabilidade de reduzir PIO em > 20% (9,4 mmHg vs 7,4 mmHg)
63
Q

Glaucoma - MIGS - Trabectome - como funciona? Eficácia?

A
  • Faz ablação da MT e da parede interna do canal de Schlemm por uma peça que usa um ELECTRODO BIPOLAR 550 kHz + portas para dissipar calor e remover detritos
    Ainda não se fizeram estudos PROSPECTIVOS
64
Q

Glaucoma - MIGS - Xen e PreserFlo - Como funcionam? Qual a diferença para um dispositivo de drenagem clássico? Como são os resultados?

A
  • Fazem um shint para o espaço subconjuntival
  • Distinguem-se no fundo dos dispositivos de drenagem posterior porque são só um tubo, sem terem prato
    Xen
    75% dos doentes teve redução ≥ 20% a 1 ano
    32% necessitou de revisão cirúrgica
    25% teve hipotonia transitória
    Complicações semelhantes à trabeculectomia
    PreserFlo
    80% dos doentes parecem obter PIO < 14 mmHg a partir de um baseline de 25 mmHg :O

EF - Glaucoma (14 decks)

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