13. Terapêutica Cirúrgica no Glaucoma Flashcards
Glaucoma - De forma geral, quais são as indicações para Cirurgia de Glaucoma? (7)
- Progressão com terapêutica médica / LASER máxima tolerada
- PIO alvo NÃO atingida com terapêutica médica / LASER máxima tolerada (mesmo antes de ter sido documentada a progressão)
- Intolerancia aos colírios
- Para evitar colírios (grávidas !)
- Impossibilidade de colocar os colírios
- Má compliance terapêutica
- Glaucoma AVANÇADO
Glaucoma - o que avaliou o estudo Treatment of Advanced Glaucoma Study - TAGS ? Como era o pool de doentes e os tipos de glaucoma? Quais foram os resultados?
Comparou a realização de Trab com Medicação em doentes com Glaucoma Avançado recém diagnosticado
- Vários tipos de glaucoma - GPAA, GNT, GPEX e GP
- Utentes SEM factores de risco para falência de cirurgia
Resultados
- Após 2 anos, SEM diferença na qualidade de vida e nos campos visuais
- PIO bastante MAIS BAIXA no grupo da Trab !!
- Sem wipe-outs após a cirurgia
Glaucoma - O que concluiu o estudo Primary Trabeculectomy VS Tube - PTVT ?
- PIOs idênticas mas com menos fármacos no grupo das Trabs
Glaucoma - Trabeculectomia - qual foi a recomendação do EGS em relação à 1ª linha cirúrgica do glaucoma?
Trab com antimetabolito deve ser considera a terapêutica cirúrgica INICIAL em doentes com Glaucoma de Ângulo Aberto
Glaucoma - Trabeculectomia - Que tipos de glaucoma ou situações podem contraindicar uma Trab? (4 grupos principais)
- G. Neovascular
- G. Uveiticos
- Patologia da conjuntiva
(elevada probabilidade de falência pela resposta cicatricial)
Nestes casos ponderar dispositivos de drenagem posterior ou LASER - Esclera fina / alta miopia
(elevado risco de hipotonia e maculopatia hipotónica)
Nesses casos ponderar EPNP
Glaucoma - Trabeculectomia - Factores de risco para falência? (10)
- Jovens :O
- Raça negra/africanos
- Falência prévia de cirurgia filtrante
- Combinação com Faco (controverso?)
- Uveite/Neovascular
- Tratamento médico a muito longo prazo (pelo estado da conjuntiva)
- Afaquia
- Cirurgia RECENTE (aguardar idealmente 3 meses, mesmo que seja uma FACO)
- Cirurgia prévia complicada
- Cirurgia conjuntival prévia (por exemplo vitrectomia)
Glaucoma - Trabeculectomia - Que medidas se podem fazer para melhorar a superfície ocular antes da cirurgia? (5)
- Limpeza
- Corticoterapia
- Trocar colírios temporariamente por acetazolamida oral
- Parar anticoagulantes
- Usar apraclonidina ANTES da cirurgia (para induzir vasoconstrição)
Glaucoma - Trabeculectomia - MMC - o que é e qual é o mecanismo de acção?
- Actividade antibiótica e antineoplásica :O
- Agente alquilante que faz crosslinking do DNA, INIBINDO a sua replicação e induzindo apoptose celular
- É citotóxico para os fibroblastos e as células vasculares endoteliais, o que faz com que module reação cicatricial
Glaucoma - Trabeculectomia - 5-FU o que é e qual é o mecanismo de acção?
- Análogo da pirimidina que inibe a síntese de DNA por ação na Timidilato sintetase.
- Inibe a proliferação fibroblástica
- Altamente tóxico para a CORNEA
Glaucoma - Trabeculectomia - Precauções a ter com o anti-metabolito? (2)
- Cuidado em doentes JOVENS e ALTOS MIOPES pelo maior risco de HIPOTONIA
- Por SEMPRE antes de ENTRARMOS no olho (mesmo que seja só uma paracentese)
Glaucoma - Trabeculectomia - Antimetabolitos aumentam o risco de que complicações?
- Queratopatia / Defeito epitelial
- Leakage (precoce ou tardio)
- Maculopatia hipotónica
- Vesicula avascular / necrose da vesícula
- Blebite !!
Glaucoma - Trabeculectomia - MMC e 5-FU - usam-se em que concentrações e durante quanto tempo?
- 0,2 a 0,4 mg/mL
- 1-4 minutos
5-FU - 50 mg/mL
- 5 minutos
Glaucoma - Trabeculectomia - O que se dá no pos op? Qual é o papel do cicloplégico?
- Colírio de CCE + ATB +/- cicloplégico
- Cicloplégico diminui o risco de G. Maligno (ponderar em casos com maior risco como Glaucoma de ÂNGULO FECHADO com PIOS altas antes da cirurgia)
- Titulação de corticoides depende da INFLAMAÇÃO, PIO e SEIDEL (pelo menos 3 meses)
Glaucoma - Trabeculectomia - Complicações Precoces? (7)
Hipotonia (com CA baixa ou não)
- Maculopatia Hipotónica (+ idades jovens e escleras finas - esclera tem maior flexibilidade e também enruga)
- Descolamento da coróide (+ idades velhas e esclera dura - esclera já não dobra, só a coroide)
- HTO
- Hifema
- Glaucoma maligno :(
- Edema macular cistóide
Glaucoma - Trabeculectomia - Complicações Tardias? (6)
- Catarata (Trabs são cataratogénicas)
- Hipotonia tardia
- Edema de córnea
- Vesicula encapsulada / quisto - pode dar desconforto
- Leakage da vesícula (aumenta probabilidade de BLEBITE)
- Blebite / Endoftalmite (++ se vesícula FINA, AVASCULAR, QUISTICA ou com Leakage) !!
Glaucoma - Trabeculectomia - Que factores podem levar a perda de AV pós-operatória? (5)
- Maculopatia hipotónica
- EMC
- Wipeout (risco maior para idades avançadas, glaucomas muito avançados, hipotonia precoce ou pico de HTO não detectado)
- Blebite / endoftalmite
- Catarata
Glaucoma - Trabeculectomia - Blebite - pode ser dividida em quantos estadios? O que implica cada um? Como se tratam? Qual é o prognóstico?
1 - ERITEMA à volta da bleb com infiltrado dentro da bleb
2 - Inflamação da câmara anterior
3 - Hipopion ou envolvimento VITREO
Estadios 1-2 podem ser tratados com tratamento tópico (quinolonas / FORTIFICADOS / subconjuntivais
Estadio 3 - antibiótico INTRAVITREO ou Vitrectomia
Estadio 1-2 geralmente tem bom outcome
Estadio 3 tem MAU
Glaucoma - Trabeculectomia - Como se chama a manobra de massajar o globo ocular para baixar a PIO? Em que sitio deve ser feita?
Manobra de Traverso - Massagem realizada posteriormente ao bordo do flap escleral
Glaucoma - Trabeculectomia - Causas de HTO sem vesicula formada com CA formada? (3) O que fazer?
- Obstrução da ostomia
- Flap demasiado apertado
- Viscoelástico retido na ostomia
- Gonioscopia
- Massagem (manobra de Traverso)
- Suturólise / remoção de suturas
Glaucoma - Trabeculectomia - Causas de HTO com CA não formada? (3)
- Bloqueio pupilar
- Glaucoma Maligno
- Descolamento da coróide hemorrágico
Glaucoma - Trabeculectomia - O que fazer perante Glaucoma Maligno?
- anti-HTO supressores da produção
- ATROPINA (cicloplégico)
- MANITOL
- Iridotomia (se suspeitarmos de bloqueio pupilar)
- Irido-hialoido-zonulectomia (por via anterior / posterior)
- Vitrectomia
Glaucoma - Trabeculectomia - O que fazer perante descolamento hemorrágico da coróide? Quando Drenar?
- Anticoagulantes ou antiagregantes devem ser imediatamente interrompidos
- anti-HTO
- A DRENAGEM do sangue deve ser feita em caso de CONTACTO CORNEOLENTICULAR, DOR INTRATÁVEL ou KISSING Choroid
Glaucoma - Trabeculectomia - Causas de HTO com vesicula formada? O que fazer?
- Quisto de Tenon - NEEDLING
Glaucoma - Trabeculectomia - O que define Hipotonia operatória? Que 2 formas de definir existem?
Há 2 classificações:
- Objectiva - PIO < 6 mmHg
- Clinicamente relevante - AV reduzida, maculopatia (pregas e edema do disco) e astigmatismo :O
Glaucoma - Trabeculectomia - Causas Hipotonia com vesicula formada? O que fazer?
- Hiperfiltração
O que fazer? - Reduzir corticoide (pode parecer contraintuitivo, mas é para promover mais cicatrização !!) :O
- Supressão de humor aquoso (também contraintuitivo, mas reduz fluxo pela ostomia e promove cicatrização) :O
- Aplicação de sangue autólogo (funciona como cola biológica)
- Suturas de compressão
Glaucoma - Trabeculectomia - Causas Hipotonia sem vesicula formada? O que fazer?
- Seidel
- Diminuição de produção (Ciclodiálise / hipossecreção)
- Descolamento da coroide
O que fazer?
Seidel - LENTE DE CONTACTO
- Reduzir corticoide (promover cicatrização)
- Cola biológica
- Sutura
Descolamento da coróide - Atropina
- Corticoide
- Tratar a causa
Glaucoma - Trabeculectomia - Needling - o que se deve fazer sempre antes?
Gonioscopia
Glaucoma - Trabeculectomia - Needling - Quando fazer?
- Hipertensão SEM vesicula com FLAP escleral visível (depois de tentar massagem/suturólise, etc)
- Vesiculas quísticas
Glaucoma - Trabeculectomia - Needling - O que é que contraindica a realização?
- Sangue SEM visualização do flap escleral
- Vesiculas MUITO INFLAMADAS
- Vesiculas FINAS e AVASCULARES
Glaucoma - Trabeculectomia - Como abordar uma vesicula com leakage?
- Se for leakage muito discreto (chamada sweating bleb) - pode-se só vigiar
- Se houver seidel efectivo - revisão no bloco
Glaucoma - Trabeculectomia - Needling - com que agulha se faz? o que se deve fazer para evitar descompressão súbita?
- Pode ser feito com agulha de 30G ou 25G
- DESCOMPRIMIR primeiro o olho para EVITAR DESCOMPRESSÃO súbita
Glaucoma - Trabeculectomia - Ex-press - qual era o objectivo inicial? Para que serve neste momento?
- Dispositivo usado numa variação da trabeculectomia
(inicialmente desenvolvido para ser directamente aplicado subconjuntivalmente, mas levava a hipotonia e a EROSAO conjuntival)
Glaucoma - Trabeculectomia - Ex-press - Diferenças nos resultados e complicações?
São semelhantes
Extrusão é rara
(não necessita da realização de Iridectomia)
Glaucoma - EPNP - qual a relação com a vesicula?
- NÃO depende da formação de vesícula :OOO, drenagem ocorre para lago escleral (e para espaço supracoroideu se colocamos implante)
Glaucoma - EPNP - em que grupos de doentes é definitivamente mais segura?
- Mais segura em ALTOS MIOPES e GLAUCOMAS TERMINAIS (menos variação de pressão, com risco menor de wipe-out)
Glaucoma - EPNP - Qual é a principal vantagem para a Trab?
Risco muito menor de complicações, sobretudo infecciosas
Glaucoma - Dispositivos de drenagem posterior - o que limita o fluxo nos não valvulados?
- Fluxo é LIMITADO por CAPSULA que se forma em redor do PRATO do implante
Glaucoma - Dispositivos de drenagem posterior - Indicações principais?
- Casos REFRACTARIOS a cirurgia filtrante
- Conjuntivas MÁS (fibrose, pós VPP)
- G Uveitico
- G Neovascular
- G Traumático
- G Afáquico
- G Pós-QP
Glaucoma - Dispositivos de drenagem posterior - Resultados em comparação com Trab? Que estudo é que os revelou?
- Conseguem pressões idênticas à Trab, mas com MAIS fármacos tópicos, segundo PTVT (primary tube versus Trab), onde foi usado o Baerveldt
Glaucoma - Dispositivos de drenagem posterior - Quais é que existem?
Valvulados - Ahmed
Não-valvulados - Clearpath / Paul / Baerveldt / Molteno
Glaucoma - Dispositivos de drenagem posterior - Como funcionam as válvulas nos valvulados?
- As válvulas são 2 folhetos que se abrem quando pressões excedem 8 mmhg e colapsam quando os valores são inferiores
Glaucoma - Dispositivos de drenagem posterior - Qual foi o estudo que comparou Ahmed com Baerveldt? Quais foram os resultados?
- Baerveldt teve MENOR PIO (13,2 VS 15,8)
- Bearveldt exigem MENOS medicação (1,5 VS 1,9)
- Taxas de Falencia (PIO < 6 ou > 18, ou redução < 20%) foi PIOR na Ahmed (49% VS 37%)
- Perda de visão foi IGUAL
- Complicações SERIAS (complicações que necessitaram re-intervenção ou perda AV > 2 linhas) foram MAIORES na Baeveldt
- Baerveldt foi melhor em TODOS menos nas complicações sérias
Glaucoma - Dispositivos de drenagem posterior - A que distancia do limbo devem ser suturados?
- Prato é fixado a 8-10 mm
Glaucoma - Dispositivos de drenagem posterior - Qual é o calibre da agulha para entrar no olho?
- Entrada no olho pode ser feita com agulha 23G
Glaucoma - Dispositivos de drenagem posterior - O que tem de ser fazer nos não valvulados que não é necessário nos valvulados?
- Os dispositivos NÃO-valvulados exigem que seja feita uma sutura absorvível no tubo, para limitar o fluxo de humor aquoso enquanto não se forma a capsular de ténon à volta do prato :O
Glaucoma - Dispositivos de drenagem posterior - Qual é a consequência do prato da válvula ficar mal preso?
- Os micromovimentos do prato levam a MAIOR cicatrização de conjuntiva e a capsula mais espessa, com valores mais altos de PIO
Glaucoma - Dispositivos de drenagem posterior - Complicações precoces
- Seidel
- CA baixa
- DRENAGEM PERITUBO
- Hifema
- Diplopia !!
Glaucoma - Dispositivos de drenagem posterior - Complicações Tardias
- Diplopia - 5%
- Exposição do tubo ou do prato
- Descompensação corneana
- Endoftalmite (+ se houver exposição do tubo ou prato)
Glaucoma - Dispositivos de drenagem posterior - Quando é que ocorre a fase hipertensiva? A que se deve? Porque é que resolve espontaneamente?
- Ocorre 1-6 semanas após a cirurgia (mais frequente após 1 mês)
- Devido à formação da capsula à volta do dispositivo
- A capsula inicialmente é mais resistente à passagem do humor aquoso, por isso dá esta fase hipertensiva. Com o tempo fica mais permeável e resolve
Glaucoma - Dispositivos de drenagem posterior - Fase hipertensiva - como é que se trata? o que se deve excluir?
- Importante excluir outras possíveis causas como oclusão do tubo
- Tratar com anti-HTOs, massagem ou NEEDLING (casos exuberantes podem precisar de cirurgia para remover a cápsula)
Glaucoma - Cirurgia de catarata na redução da PIO - quais são as taxas de redução? Que estudo avaliou isso?
OHTS
- Comparou os doentes do ramo de controlo que fizeram cirurgia de catarata durante o desenrolar de estudo, com os que não fizeram
- Concluiram que os doentes que fizeram cirurgia de catarata tiveram uma redução de 16,5% da PIO
- Em 40% dos olhos, essa redução foi superior a 20%
Glaucoma - Cirurgia de catarata na redução da PIO - Quais são os mecanismos de redução de PIO?
- Alterações anatómicas da remoção da lente
- Alterações bioquímicas induzidas pela cirurgia
- Irrigação da TM durante a cirurgia
Glaucoma - Cirurgia de catarata na redução da PIO - Qual é a recomendação perante a evidencia disponível, de cirurgia de catarata apenas com o propósito de diminuir PIO?
A evidência NÃO suporta realização de cirurgia do cristalino em doentes com GPAA se não houver critério visual :(
Glaucoma - Cirurgia de catarata na redução da PIO - Em doentes com sinequias anteriores periféricas, o que se pode fazer? Com que instrumentos?
Sinequiolise
- OVD
- Com instrumento afiado
Glaucoma - MIGS - que dispositivos necessitam da formação de uma vesicula de filtração subconjuntival? O que é que isso implica na sua classificação?
- XEN
- Preserflo (requer abertura conjuntival)
Glaucoma - MIGS - que dispositivos são um implante na malha trabecular para fazer bypass à resistência?
- Istent Inject
- Hydrus
Glaucoma - MIGS - que dispositivos servem para fazer goniotomia/trabeculotomia
- Kahook
- Trabectome
- GATT
- OMNI
Glaucoma - MIGS - O que é que se tentou fazer com o LASER excimer?
- Trabeculoplastia LASER EXCIMER
Glaucoma - MIGS - Quais são os dispositivos que fazem Trabeculotomia por viscodilatação?
- OMNI
- Itrack (o falado no capitulo do GPediatrico que faz 360º)
Glaucoma - MIGS - Qual é o dispositivo para drenagem supracoroideia?
- Miniject
Glaucoma - MIGS - Istent Inject - como é a eficácia? Quantos se colocam?
- Resultados foram significativos, mas não foram assim tão expressivos
- Colocam se 2 Istent Injects por olho
Glaucoma - MIGS - Hydrus - como funciona? Como foram os resultados? Em que circunstancias foram estudados os resultados?
- Implantado para atravessar a Malha Trabecular e para DILATAR o canal de Schlemm ao longo de 3 horas
Estudo a 2 anos combinado com cirurgia de catarata VS catarata isolada - Aumentou significativamente a probabilidade de reduzir PIO em > 20% (9,4 mmHg vs 7,4 mmHg)
Glaucoma - MIGS - Trabectome - como funciona? Eficácia?
- Faz ablação da MT e da parede interna do canal de Schlemm por uma peça que usa um ELECTRODO BIPOLAR 550 kHz + portas para dissipar calor e remover detritos
Ainda não se fizeram estudos PROSPECTIVOS
Glaucoma - MIGS - Xen e PreserFlo - Como funcionam? Qual a diferença para um dispositivo de drenagem clássico? Como são os resultados?
- Fazem um shint para o espaço subconjuntival
- Distinguem-se no fundo dos dispositivos de drenagem posterior porque são só um tubo, sem terem prato
Xen
75% dos doentes teve redução ≥ 20% a 1 ano
32% necessitou de revisão cirúrgica
25% teve hipotonia transitória
Complicações semelhantes à trabeculectomia
PreserFlo
80% dos doentes parecem obter PIO < 14 mmHg a partir de um baseline de 25 mmHg :O
